Obstetrícia Flashcards
Consulta pré-concepcional, o que deve conter (6)
- Anamnese detalhada
- Exame físico
- Hábitos de vida
- Compensar doenças crônicas
- Troca de medicações
- Suplementação de ácido fólico
Consultas MÍNIMAS no pré-natal pelo SUS
6 consultas
1 no 1º T
2 no 2º T
3 no 3º T
Idealmente, como deve ser a recorrência das consultas de pré-natal?
Até 28 semanas: mensal
28 a 36 semanas: quinzenal
36 até o parto: semanal
Fatores que indicam encaminhamento para pré-natal de alto risco (3)
- Doenças maternas
- Intercorrências da gestação
- Antecedentes obstétricos graves
Fatores que NÃO indicam gestação de alto risco necessariamente (4)
- Espaço entre partos muito grande ou pequeno
- Anemia
- ITU
- Idade avançada da mãe
Detalhe anamnese no pré-natal
Anamnese pessoal:
- Hábitos de vida
- Medicações em uso
- Comorbidades
- Alergias
- Procedimentos prévios
Anamnese obstétrica:
- Paridade
- História de parto vaginal ou cesáreo? por quê?
- História de complicação no parto?
- Como foi o puerpério? Amamentou?
IG pela DUM + DPP
Detalhe exame físico no pré-natal
- PA
- Altura, peso e IMC
- Exame da tireoide
- Exame das mamas
- Ausculta cardiopulmonar
- Manobras de Leopold
- Medição da AFU
- Avaliação da vitalidade fetal (Sonar para avaliação do ritmo de BCF)
- Exame ginecológico > aproveitar para fazer citológico e avaliar infecção
- Exame dos membros para avaliar edema
Descreva as manobras de Leopold e os achados na estática fetal
- 1a manobra: avaliar situação > longitudinal ou transverso
- 2a manobra: conferir posição > esquerda ou direita
- 3a manobra: avaliar a apresentação > cefálica, córmica ou pélvica
- 4a manobra: rechaço do bebê para avaliar a altura a depender do plano de DeLee
Descreva o crescimento esperado da AFU com o passar das semanas gestacionais
- Menos de 12 semanas: intrapélvico
- 12 sem: limite superior da sínfise púbica
- 16 sem: entre sínfise e cicatriz umbilical
- 20 sem: cicatriz umbilical
- 40 sem: apêndice xifoide
Qual intervalo gestacional choca com a AFU?
20 a 32 semanas
Exames complementares no pré-natal
1- Primeiro trimestre
2- Segundo trimestre
3- Terceiro trimestre
1º trimestre:
- Hemograma completo
- Glicemia de jejum
- Tipagem sanguínea + fator RH
- Coombs indireto > se fator RH negativo
- Sumário de urina + urocultura
- Sorologia para toxoplasmose
- Sorologia HIV
- VDRL
- HBs-Ag
2º trimestre:
- Glicemia de jejum ou TOTG
3º trimestre:
- Hemograma completo
- Glicemia de jejum
- Sumário de urina + urocultura
- Sorologia para toxoplasmose
- Sorologia HIV
- VDRL
- HBs-Ag
Se VDRL positivo, como proceder? E se negativo?
Se positivo:
- Tratar corretamente gestante e parceria de acordo com a fase da doença
- Refazer VDRL mensalmente > deve ter ao menos 2 frações diminuídas em 4 meses (de 1:64 para 1:16 > diminuindo 2x)
Se negativo:
- Refazer o VDRL no 3º trimestre e no momento do parto
Se fator RH negativo e houver risco de incompatibilidade sanguínea. Como proceder?
Refazer coombs indireto mensalmente
No pré-natal, paciente apresentou bacteinúria, porém está assintomática. Como prosseguir?
Tratar ITU, independente da presença de sintomas, pois está grávida
Paciente, no pré-natal, apresentou Hb de 10 g/dL. Como prosseguir?
Tratar toda Hb abaixo de 11g/dL
como anemia ferropriva, repondo ferro sérico
Quantas USG de pré-natal deve-se fazer no MÍNIMO?
Nenhum. Não é uma obrigatoriedade, ideal é fazer 1 por trimestre
Descreva a utilidade da USG de 1º trimestre (5)
- Datação
- Nº de embriões e corionicidade
- Localização do(s) embrião(ões)
- Avaliação dos marcadores de aneoploidia > osso nasal, translucência nucal, insuficiência tricúspide, onda A reversa no ducto venoso
- Avaliação do risco de pré-eclâmpsia > pelo Doppler de artéria uterina (com incisura protodiastólica)
Descreva a USG de 2º trimestre (3)
- Confirmar datação correta > pela biometria
- Morfológico completo > buscar mal formações
- Avaliação do colo uterino > pois a espessura define o risco de parto prematuro
Descreva a USG de 3º trimestre (4)
- Avaliar crescimento e peso fetal
- Volume de líquido amniótico
- Posição da placenta
- Avaliar sofrimento fetal com Doppler, se necessário
Vacinação no pré-natal
- Hepatite B (3 doses, se já fez antes, não precisa refazer) > intervalo de 0, 30 e 180 dias
- DT (2 doses, se já fez, não precisa refazer) > intervalo de 30 dias
- DTPa (1 dose) > toda gestante deve fazer
- Influenza (1 dose)
- Covid (4 doses ao total)
Suplementação no pré-natal
Ácido fólico:
- Pré-concepcional, 1º T e 3º T
- Serve para maturação do SNC, fechamento do tubo neural
Sulfato ferroso
- Inicia na 20a semana, pode manter até o puerpério, dose depende do hemograma da gestante
Cálcio:
- Há quem prefira dar só com indicação de profilaxia para pré-eclâmpsia
- Porém hoje pode-se fazer de rotina
Defina os parâmetros da estática fetal
Situação
- Transversa
- Longitudinal
- Oblíqua
Posição
- Direita ou esquerda
- Anterior ou posterior
Apresentação
- Cefálica
- Pélvica
- Córmica
Altura
- Avaliada no Plano de DeLee
- início da descida Plano -3
- Insinuado Plano 0
- Coroando na vulva Plano +3
Variedade de posição
- Pontos de referência variam, se avalia um ponto da mãe e um do bebê para avaliar o sentido da cabeça
Descreva os 4 períodos do parto
- Período de dilatação > fase passiva e fase ativa (dilatação e apagamento iniciados, com contrações cada vez mais rítmicas)
- Período expulsivo > expulsão do bebê, através do triplo gradiente, surge também os puxos e a vontade de defecar. Momento do mecanismo do parto diretamente
- Período de dequitação > saída da placenta, rotação do cordão para saída de todos os restos placentários, depois inspeção da vulva e períneo para buscar lacerações
- Greemberg > primeira hora de vida (Golden Hor)
Explique o mecanismo do parto
- Insinuação > plano 0 de DeLee
- Descida
- Rotação interna > para atingir a variedade de posição OP
- Desprendimento cefálico (deflexão)
- Rotação externa > rotaciona para o lado que estava antes
- Desprendimento dos ombros
Diagnóstico de HAS crônica
PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90
Aferindo 2 vezes em um intervalo de 4h, a aferição deve ser em repouso, paciente sentada, bem encostada, sem roupa justa no braço, etc
Conduta na HAS crônica (7)
- Encaminhar para pré-natal de alto risco
- Dieta hipossódica
- Atividade física
- Controle da PA domociliar e ambulatorial
- AAS e cálcio (profilaxia para pré-eclâmpsia)
- Ajuste de medicações
- Solicitar exames complementares: proteinúria de 24, relação P/C, USG e exames cardíacos (ECG, ECO e fundoscopia)
Critérios de internação de HAS crônica (5)
- Difícil controle pressórico, mesmo com múltiplos fármacos
- Crise hipertensiva
- Emergência hipertensiva
- Evolução para pré-eclâmpsia sobreposta
- Alteração da vitalidade fetal
Defina hipertensão gestacional
HAS a partir da 20a semana gestacional sem sinais de pré-eclâmpsia. Tratamento tende a ser mudança dos hábisto de vida e monitoramento da PA
- Diagnóstico de exclusão!
Diagnóstico de pré-eclâmpsia
HAS + proteinúria ≥ 300mg ou P/C ≥ 0,3
OU
HAS + lesão de órgão alvo
- Renal: Creatinina ≥ 1,2 OU 2x o valor basal
- Hepática: TGO / TGP > 70 ou dor epigástrica
- Neurológica: alteração neurológica
- Edema pulmonar
- Plaquetopenia (< 100.000) ou hemólise
Conduta pré-eclâmpsia SEM sinais de gravidade
- Controle da PA
- Manter anti-hipertensivo
- Monitoramento laboratorial > hemograma, creatinina, bilirrubina, TGO
Sinais de gravidade na pré-eclâmpsia
Pico hipertensivo
OU
Lesão de órgão alvo
- Fígado (TGO aumentado)
- Rins (proteinúria ou creatinina bem aumentada)
- Edema pulmonar
- Sinais de lesão do SNC
- Plaquetopenia ou hemólise
Conduta na pré-eclâmpsia de alto risco (6)
- Internamento
- Controle do pico hipertensivo > hidralazina EV ou nifedipino VO
- Sulfato de magnésio
- Atentar-se para sinais de eclâmpsia
- Corticoterapia (se < 34 semanas)
- Avaliar possibilidade de interrupção de gestação
Meta de parto na pré-eclâmpsia
Sem sinais de gravidade: 37 semanas
Com sinais de gravidade: 34 semanas
Via de parto pode ser vaginal
Profilaxia de pré-eclâmpsia
AAS
- Iniciar a partir das 12 semanas, no máximo 20 semanas
- Suspender com 34 semanas
Cálcio
- Do 1º T até o final da gestação
Indicação de profilaxia de pré-eclâmpsia
1 fator de alto risco OU 2 de risco moderado
Alto risco:
- Diabetes
- HAC
- Gestação múltipla
- História de pré-eclâmpsia
- Doença renal
- Doenças autoimunes
- Gestação com FIV recorrente
Moderado risco:
- Nuliparidade
- História familiar de pré-eclâmpsia
- Idade > 35 anos
- Gravidez prévia por desfecho adverso
- Intervalo > 10 anos entre duas gestações
Indicação sulfato de magnésio
Gestantes com pré-eclâmpsia de alto risco, iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia
Defina iminência de eclâmpsia
Paciente geralmente com história de pré-clâmpsia com clínica de agravamento:
1. Epigastralgia
2. Cefaleia frontal e intensa
3. Alterações visuais
Conduta na iminência de eclâmpsia
- Internamento
- Sulfato de magnésio
- Anti-hipertensivo de ação rápida
- Avaliar vitalidade fetal
- Avaliar interromper gestação
Defina eclâmpsia
Convulsões tônico-clônicas na gestação, geralmente após história de pré-clâmpsia
Manejo ABCDEFG da eclâmpsia
- A > garantir via aérea, aspirar VA com cânula de Guedel
- B > suporte ventilatório com O2
- C > estabelecer 2 acessos venosos
- D > prevenção de Dano cerebral: MAGNÉSIO + ANTI-HIPERTENSIVO EV
- E > exame clínico e complementar
- F > avaliar vitalidade Fetal (BCF, cardiotoco, USG e corticoide se indicação)
- G > interromper gravidez
Puerpério imediato e tardio da paciente com pré-eclâmpsia
Imediato:
- Manter magnésio por 24h
- Manter anti-hipertensivo inicialmente
- PA a cada 4h
- Manter em observação por 3 dias
- Reavaliar em 7 dias
Tardio:
- Orientar sobre mudanças no estilo de vida
- Planejamento reprodutivo
- Repetir exames complementares
- Avaliar vitalidade cardiovascular
- Avaliar necessidade de anti-hipertensivo continuado
Diagnóstico síndrome HELLP
Diagnóstico laboratorial de complicação da pré-eclâmpsia, exige a presença desses 3 achados:
- Hemólise
- Aumento das enzimas hepáticas
- Plaquetopenia
Vale salientar que isolados já são indicação de pré-eclâmpsia de alto risco
Defina abortamento
Interrupção da gestação com eliminação de um aborto (< 20 semanas gestacionais ou < 500g)
Principais causas de sangramento de 1º trimestre (5)
- Gestação ectópica
- Perda gestacional precoce
- Sangramento de implantação
- Ameaça de aborto
- Doença cervical, vaginal ou uterina
Qual a causa de sangramento de 1º T mais grave?
Gestação ectópica > é uma situação de ameaça a vida, por isso é o primeiro diagnóstico a ser excluído, por mais que não seja a causa mais comum (cerca de 2%)
Anamnese no sangramento de 1º T (3)
- Volume, duração e intensidade do sangramento
- Acompanhado de dor? Como e onde?
- Elimina tecido? Se sim, trouxe?
- História obstétrica > buscar história de ectópica ou de perda gestacional
- Buscar fatores associados a ectópica > DIPA, FIV, cirurgia anexial
Exame físico no sangramento de 1º T (5)
- ABCDE se necessário, para avaliar estabilidade
Exame físico completo: - Sinais vitais > FC, PA, FR, temperatura, saturação, enchimento capilar
- Mucosas
- Exame do aparelho cardiovascular
- Exame do abdome (ausculta, percussão e palpação, obs: primeiro palpar quadrante menos doloroso)
- Exame obstétrico
Exame físico genital em sangramento de 1º T
1- Inspeção
2- Exame especular:
- Buscar fonte do sangramento > mais comum pólipo, mioma ou ectrópio
- Retirar restos celulares, se houverem > para enviar para exame histológico
3- Toque vaginal:
- Avaliar orifício cervical interno > se está aberto ou fechado, pois pode indicar aborto
- Buscar sinais de gravidez ectópica
Dor em hipogástrio sugere —–
Dor em fossa ilíaca sugere —–
- Dor em hipogástrio sugere perda gestacional precoce
- Dor mais lateralizada sugere gestação ectópica
Exames complementares no sangramento de 1º T
Beta HCG
- Em gestações saudáveis, o Beta tende a dobrar nas primeiras 48h
- Enquanto nas ectópicas, aumenta menos
- Já no aborto ou prognóstico negativo, pode até diminuir o Beta HCG anterior
USG transvaginal
- Avaliar útero e anexos, buscar gestação e avaliar viabilidade
Defina perda gestacional precoce e tardia
- Perda gestacional precoce: < 12 semanas (bem mais frequente, cerca de 80%)
- Perda gestacional tardia: > 12 semanas
Defina os tipos de aborto:
1- Ameaça de aborto
2- Aborto inevitável
3- Aborto retido
4- Aborto infectado
5- Aborto incompleto
6- Aborto completo
1- BCF presente, colo fechado, sangramento genital discreto
2- BCF ausente, colo aberto, sangramento genital intenso e cólica contínua
3- BCF ausente, colo fechado, Beta já diminuído
4- BCF ausente, colo parcialmente fechado, com saída de pús, febre materna e sinais de infecção. Exige intervenção imediata!
5- BCF ausente, colo aberto, com saída de restos gestacionais ou placentários, gera cólicas intensas e sangramento contínuo e crescente
6- BCF ausente, colo fechado, útero pequeno, sem sinais de gestação anterior
Causas de restrição do crescimento intraútero (4)
- Comorbidades maternas > hipertensão, DM tipo 1
- Uso de iatrogênicos, principalmente cigarro
- Malformações congênitas
- Infecções congênitas
Diagnóstico de RCIU
Clínico:
- Crescimento abaixo do percentil 10, principalmente com interrupção brusca do crescimento
- Não haver aumento da AFU de 1cm por semana ou não haver aumento do peso
USG
- Relação CA/CF
- Relação CA/CC
A partir da 20a semana gestacional, o RCIU entra em sofrimento. Descreva
Com diminuição da difusão placentária, haverá centralização, ou seja, vasodilatação das artérias do SNC e vasoconstrição das artérias periféricas do corpo, para irrigar as áreas nobres.
Com a diminuição de sangue passando pela placenta, haverá menos sangue chegando ao SNC, mesmo com o limite máximo de vasodilatação, o sangue passa a nem chegar. Levando a uma falha da centralização > inversão da pulsatilidade: A. umbilical > A. cerebral média
Como avaliar a vitalidade do bebê em sofrimento fetal? (4)
- Mobilograma > método não preciso, porém útil de avaliar mobilidade fetal através da contagem de movimentos
- Cardiotografia convencional > FC no momento de maior pressão, durante contração uterina medida através do Sonar
- Cardiotocografia computadorizada
- Perfil biofísico fetal
- Dopplervelocimetria (A. umbilical > A. cerebral média > Ducto venoso)
Tipos de desaceleração na cardiotocografia
- Desaceleração fisiológica ou precoce > normal, ocorre antes da contração por compressão do colo na apresentação cefálica, diminuindo rapidamente sua FC
- Desaceleração tardia > patológica, associada a hipóxia, ocorre por desacereração logo após a contração
- Desaceleração variável ou umbilical > pode ocorrer independente da contração, por compressão do cordão umbilical. Em V significa que recuperou logo, em W siginifica que tentou, mas teve mais dificuldade re recuperar, sinal de prolapto de cordão
O que seria uma boa cardiotocografia? (o desejado)
- FC entre 110 e 160
- Boa aceleração
- Sem desacereração tardia ou variável
1- Defina o perfil biofísico fetal.
2- Descreva como realizar o mapeamento de cada parâmetro.
3- Cite quais são variáveis de curta duração e quais são de longa duração) > aguda x crônica
1- É um método de dar uma “nota” a vitalidade fetal, porém hoje não tem tanto indício de utilidade
2- Será definido por:
- FC > delimitada pela cardiotocografia
- Movimentos respiratórios > USG
- Movimentos de mobilidade fetal > USG
- Tonicidade > USG
- Volume de líquido amniótico > USG
3- Curta duração: FC, movimentos respiratórios, corpóreos e tônus
Longa duração: volume de líquido amniótico
Melhor momento para interrupção da gestação
Durante a centralização fetal
Como a dopplervelocitometria define o prognóstico da gestação com sofrimento fetal?
- A. umbilical acima do percentil 95 (está com resistência aumentada, IP aumentado) > aguardar até 37 semanas
- A. umbilical com diástole zero > aguardar até 32-34 semanas
- A. umbilical com diástole reversa > aguardar até 30-32 semanas
O que define a interrupção da gestação é o comprometimento de ducto venoso. Se onda A atingir zero ou Onda A reversa > sofrimento fetal grave, interromper a gestação
