Ginecologia 2º GQ Flashcards
Pico de incidência HPV
15 a 19 anos
Fatores de risco HPV (5)
- Múltiplos parceiros sexuais
- Início precoce da atividade sexual
- Tabagismo
- Uso prolongado de contraceptivos orais
- Imunodeficiência
Meios de contágio HPV (4)
- Relação sexual
- Através de brinquedos sexuais por contato direto
- Transmissão vertical
- Transfusão sanguínea
Diagnóstico HPV (4)
- Histopatológico com identificação de células induzidas pelo HPV > PADRÃO OURO
- PCR com detecção do DNA do HPV > caro
- Citopatologia > método utilizado no Brasil
- Colposcopia
Padrão ouro do diagnóstico de HPV
Histopatologia com achado de células induzidas pelo HPV
Tratamentos possíveis HPV (4)
- Expectante
- Imunomodulação
- Exérese > método cirúrgico
- Destruição da lesão > por crioterapia ou laser
Lesões induzidas por HPV (4)
- NIV (neoplasia intra-epitelial vulvar)
- NIVA (neoplasia intra-epitelial da vagina)
- CA de vulva
- CA de colo de útero
Quais as causas de NIV?
Em mulheres jovens: HPV
Em mulheres pós menopausa: inflamação crônica ou líquen escleroso
Diagnóstico de NIV (3)
- Anamnese
- Exame físico > inspeção da pele, aplicação de ácido acético (quando causa é HPV) e vulvoscopia
- Biópsia da lesão
Tratamento NIV
NIV I: expectante
NIV II e III: tratamento individualizado > vulvectomia, laser, crioterapia, exérese, imunomodulação
Defina NIVA (neoplasia intra-epitelial de vagina)
- Tumor pré-cancerígeno de vagina, acomete a região intraepitelial
- Bem raro, bem mais raro que NIV
- Geralmente causado pelo HPV
- Acomete mulheres mais velhas, em média 51 anos
Diagnóstico NIVA (4)
- Anamnese
- Exame especular > com viabilização de parede posterior
- Colposcopia: aplicar ácido acético > HPV fica esbranquiçada, responde ao líquido
- Biópsia
Tratamento NIVA
NIVA I: expectante, regride espontaneamente
NIVA II e III: geralmente RT, mas pensar em excisão cirurgica
Defina o CA de vulva
CA não tão comum, geralmente causado pelo HPV e líquen escleroso
Diagnóstico CA de vulva
- Anamnese > prurido, sangramento, nodulações
- Exame físico > palpação inguinal, inspeção e palpação da vulva, vulvoscopia
- Biópsia
Estadio CA de vulva
- Estádio I: Tumor confinado à vulva ou períneo, menor que 2 c
- Estádio II: Tumor confinado à vulva ou períneo, maior que 2 cm
- Estádio III: Tumor com extensão local ou comprometimento de linfonodos
- Estádio IV: Tumor invade estruturas adjacentes ou metástases distantes
Tratamento CA de vulva
- Geralmente exérese > vulvectomia parcial, mas pode precisar total
- RT pode estar adjuvante
Prognóstico CA de vulva
- Chance de cura é grande, maior que 90%, mas depende do estadio e acometimento da lesão
- Seguimento trimestral nos 2 primeiros anos > bimestral nos 5 anos seguintes
Explique o que é a zona de transformação no colo uterino
Primeiro, entendendo que o colo é composto na ectocervice de tecido escamoso e na endocervice de tecido colunar. Por um estímulo hormonal, pode haver ectopia, ou seja, passagem do tecido colunar para a ectocérvice. Gerando uma junção escamo-epitelial nova, enquanto a antiga é “posta para fora”.
Nesse local de chegada de tecido colunar no escamoso, ocorre uma zona de transformação, com multiplas respostas imunes para reorganizar o colo
Por que o CA de colo, muitas vezes acontece na ZT e a progressão da doença
A zona de transformação é uma zona de grande metaplasia, com ação microcelular muito intensa, com isso a chance de uma produção clonal de células pré-cancerígenas aumentam > gerando a neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) > que progride para o CA de colo
Tripé diagnóstico do CA de colo de útero
- Citologia oncótica > se bem aplicado, mostrará área de metaplasia suspeita
- Colposcopia > com espéculo, visualização do colo (talvez até com colposcópio) e aplicação de ácido acético > se corar, é indicativo de HPV
- Biópsia
Recentemente foi acrescentando um método eficiente porém caro: Teste de HPV
Tratamento CA de colo de útero
Estadio 1: Histerectomia > SEM RADIAÇÃO
Estadio 2: Histerectomia > SEM RADIAÇÃO
Estadio 3: QT
Estadio 4: QT paliativa
Estadiamento do CA de colo de útero
Estadio 1: Restrito ao cérvix
Estadio 2: Atinge a vagina, porém limita-se a 2/3 superior da vagina
Estadio 3: Atinge toda a vagina, podendo acometer linfonodo e comprometer função renal
Estadio 4: Atinge órgãos alvo e evolui para metástase a distância
Indicações de citologia
- Pessoa com útero, que já teve relação sexual
- Com > 25 anos < 64 anos
- Anualmente, após dois resultados negativos, passar para trienal
- Grávidas devem fazer regularmente, pós menopausa também
- Histerectomizadas (quando total) não precisam fazer a citologia
- Imunossuprimidas devem fazer semestral inicialmente
Paciente pós menopausa com sangramento. O que pensar? Como agir?
- Na maioria das vezes, será um sangramento em decorrência da atrofia endometrial pelo hipoestrogenismo da menopausa
- Porém, sempre há a possibilidade de ser hiperplasia endometrial
Então, em 100% dos casos deve-se pedir USG transvaginal
Defina hiperplasia endometrial
É a proliferação aumentada de células endometriais, basicamente pelo estímulo de estrogênio sem a compensação da progesterona
O que seria uma hiperplasia endometrial com atipia?
Achados histopatológicos de:
- Núcleos aumentados e hipercromáticos
- Relação glândula / estroma acima de 50%, ou seja, com mais celulas glandulares
Causas de hiperplasia endometrial na menacme e na menopausa
Menacme:
- Hiperestrogenismo > nuliparidade, menarca precoce, SOP, tumores estimuladores de estrógeno
- Fatores imunológicos
Menopausa:
- Tumor
- TRH sem equilíbrio de progesterona
Diagnóstico de hiperplasia endometrial
- Inicialmente, fazer sempre USG transvaginal
- Se o endométrio na menopausa apresentar > 5mm, solicitar biópsia
- A biópsia trará sinais ou não de atipia
Padrão ouro da biópsia de endométrio
Através da histeroscopia
Se não for possível fazer pela histeroscopia, qual pode ser uma alternativa para biopsiar a paciente com SUA pós menopausa?
Através do Pipelle, mas também poderia ser feita uma curetagem
Tratamento hiperplasia endometrial
Sem atipia:
DIU hormonal
Com atipia:
- Prole definida > HTA com ou sem salpingooforectomia + coleta de lavado peritoneal
- Deseja gestar > DIU hormonal + biópsia trimestral
Diferencie tipos 1 e 2 de CA de endométrio
Tipo 1 (carcinoma endometrióide)
- Bem mais comum
- Menos agressivo, progressão mais lenta, bom prognóstico
- Estrogênio-dependente
Tipo 2:
- Mais agressivo, progressão mais rápida
- Não é estrogênio-dependente
Fatores de risco CA de endométrio (10)
- Obesidade
- TRH sem reposição de progesterona
- Menarca precoce, menopausa tardia
- Nuliparidade
- Uso de tamoxifeno
- Hiperplasia endometrial atípica
- DM
- Parentes de primeiro grau com CA de endométrio
- Síndrome de Lynch
- Síndrome de Cowden
Fatores de proteção CA de endométrio (5)
- Multiparidade
- Prática de exercício físico e dieta
- Gestação em idade avançada
- Amamentação
- Contracepção combinada ou só de progesterona
Diagnóstico CA de endométrio
- USG transvaginal com alteração
- Biopsiar
- Biópsia com atipia e fatores de risco
- RNM / TC / PET-CT
Estadiamento CA de endométrio
Estadio 1: confinado ao corpo do útero
Estadio 2: confinado ao útero, atinge o estroma cervical
Estadio 3: invasão local e/ou regional (sem atingir vascularização)
Estadio 4: invasão de outros órgãos e/ou metástase
Tratamento CA de endométrio
- Estadio 1, pode-se considerar tratamento farmacológico com DIU hormonal e biópsia trimestral > não precisa de RT
- Estágio 2, pode precisar de HTA bilateral > porém não precisa de RT
- Estágio 3 e 4, pode-se pensar em associar a HTA a RT
Paciente com CA de endométrio, quando pensar em fazer HTA + RT
Estágios mais avançados, estadio I e II NÃO precisa de radioterapia
Defina climatério e menopausa
Climatério: período de transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo, marcado por sinais e sintomas comuns (um pouco antes e um pouco depois da menopausa)
Menopausa: diagnóstico retrospectivo, de ausência de menstruação nos últimos 12 meses. É marcado por uma data
Defina menopausa precoce e tardia
Precoce: 40 anos para baixo
Tardia: 55 anos para cima
Fisiologia associada a menopausa
- Diminuição de inibina B > não recebe o feedback, porque o FSH não chega no pico, já que tem poucos polículos
- Assim, o FSH aumenta > mas com o estradiol baixo, nem sempre haverá pico de LH e estímulo ovulatório
Sinais e sintomas da menopausa (9)
- Sintomas vasomotores
- Irregularidade menstrual
- Síndrome genitourinária da menopausa
- Distúrbio do sono
- Alteração de humor
- Alteração congnitiva
- Alteração da pele e fâneros
- Alterações ósseas e articulares
- Alterações cardiovasculares e metabólicas
Propedêutica do climatério (4)
- Diagnóstico clínico
- Rastreamento > CA de mama, CA de colo de útero, CA colorretal e CA de ovário/endométrio (se indicado)
- Promoção em saúde
- Pensar em TRH
Qual a janela de oportunidade de terapia de reposição hormonal?
Até 60 anos OU até 10 anos de menopausa
Exames antes de iniciar TRH (3)
- Perfil lipídico
- Glicemia de jejum
- Mamografia
Indicações de TRH (4)
- Sintomas vasomotores
- Síndrome genitourinária
- Prevenção da osteoporose
- Insuficiência ovariana prematura (antes dos 40 anos) > com irradiação pélvica é ainda pior
Contraindicações de TRH (4)
- CA sensível a estrogênio (mama, endométrio, etc) > pensar em via vaginal
- Sangramento vaginal inexplicável
- Cardiopatia
- Doença hepática > pensar em via vaginal
Vias de TRH
Estrogênio
- Oral > alguns efeitos colaterais
- Transdérmica > gel/adesivo
- Vaginal
Associar estrogênio a progesterona p/ proteção endometrial
- Oral sequencial ou contínuo
- DIU
- Etc
Fisiopatologia da osteoporose na menopausa
- RANK L + RANK promovem juntos a sobrevida dos osteoclastos
- OPG inibe o osteoclasto
- Na menoupausa há menos OPG, por isso há menos inibição dos osteoclastos > levando a mais reabsorção óssea
Propedêutica da osteoporose na menopausa
Densitometria óssea
- Abaixo dos 65 anos: se fator de risco associado
- Acima dos 65 anos: todos
Para diagnosticar:
- Normal: >= -1
- Osteopenia: -1 < T-score < -2,5
- Osteoporose: >= 2,5
Tratamento da osteoporose na meopausa
- Tratamento não farmacológico:
atividade física, dieta, etc - Tratamento farmacológico:
Anti-catabólico > preferência é bisfosfonato
