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Injuria > Semiología > Flashcards

Semiología Flashcards

1
Q

Para que sirve la Historia Clínica?

A
  • La historia clínica, es un instrumento:
  • Para seguimiento del paciente
  • Para comunicación entre los médicos
  • Para cotejar datos
  • De investigación asistencial y poblacional
  • Económico para documentar la actividad médica
  • Legal
  • Estadístico (enfermedades prevalentes)
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1
Q

Que és la Historia Clínica?

A

La historia clínica es el registro de la información obtenida a
través del interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios
efectuados.

Documento
MÉDICO
CIENTÍFICO
LEGAL

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2
Q

Cómo esta compuesta la HC?

A

I. Datos básicos
* - interrogatorio
* -examen físico
* -examenes complementarios
II. Lista de problemas
- incluye Posibilidad diagnótica
- plan de evolución
III. Notas de Evolución
IV. Indicaciones médicas
V. Notas de Enfermeria y gráficos
VI*. Epicrisis

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3
Q

Orden a seguir en el interrogatorio:

A
  1. Datos personales:
  2. Motivo de consulta:
  3. Enfermedad actual:
  4. Antecedentes personales
  5. Antecedentes familiares
  6. Hábitos
  7. Noción de foco
  8. Anamenis por aparato
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4
Q

Datos personales en la HC

A
  1. Datos filiatorios:
    - Deben anotarse en el encabezamiento. Incluye:
    - nombre y apellido,
    - edad, -sexo, - genero, DNI
    - grupo y factor - estado civil (con pareja mejor prognostico; depresión)
    - domicilio actual y residencias previas
    - ocupación atual y anterior (noción de foco)
    - religión (cuestiones médico legales) y escolaridad

interrogatorio directo o indirecto

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5
Q

Motivo de consulta en la HC

A
  1. Motivo de consulta:
    - Es la razón que lleva al paciente a la consulta
    médica.
    - El signo o síntoma que más preocupa al paciente

según algunos autores debe ser a apenas uno, de acordo con otros todos, queda al criterio del médico

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6
Q

Enfermedad actual en la HC

A

3. Enfermedad actual:
* Es la narración del episodio que motivó
a la consulta.
* Debe ser narrada en forma ordenada y lógica,describiendo CRONOLOGICAMENTE la aparición y evolución de
cada uno de los síntomas.
- ALICIA FREDUSA
-** 1. Característica del síntoma**: por ej. si es dolor indagar sobre localización
e irradiación, calidad, intensidad y severidad, factores que
lo agravan y lo mejoran, carácter temporal y síntomas asociados.
2. Duración total
3. Comienzo: inicio gradual o súbito
4. Curso desde el comienzo: agudo o crónico, recurrente, diario, periódico
o continuo; su progresión y resultados con los tratamientos
efectuados.

TODO DATO POSITIVO
aunque a veces, cuando hay fenomenos de masa se incluye DATOS NEGATIVOS (el pcte no tuvo contacto con infectados)
Importante mencionar si realizo algun estudio complementario

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7
Q

Antecedentes Personales en la HC

A

Antecedentes personales: Episodios médicos sufridos por el
paciente desde el nacimiento
* - enfermedades de la infancia,
* - neoplasias,
* HTA,
* alergias,
* DBT,
* asma,
* dislipemias,
* antecedentes cardiovasculares,
* cirugías y
* consumo de medicamentos ?
* vacunas ?

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8
Q

Antecedentes familiares en la HC

A

Antecedentes familiares: Se preguntará sobre enfermedades
que tengan una vinculación hereditaria o genética.
Se pregunta
sobre familiares de primer y segundo orden (abuelos, padres,
hermanos, hijos). Preguntar: HTA, DBT, asma, alergias,
enfermedades cardiovasculares.

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9
Q

Hábitos en la HC

A

Hábitos: Se obtiene información sobre hábitos y costumbres:
sueño, diuresis, catarsis, dieta, actividad física, tabaco, medicamentos, hábitos sexuales, alcohol y otras drogas

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10
Q

Noción de foco en la HC

A

Noción de foco: Lugar en el cual se encuentra una infección
y desde el cual puede propagarse. Entendiendo como lugar al
núcleo familiar, una institución, o bien un área geográfica delimitada.
La noción de foco ayuda al diagnóstico de las enfermedades
endémicas como Enfermedad de Chagas, Fiebre hemorrágica
Argentina, Leptospirosis, Hantavirus, etc.
Ej si el paciente vive o vivió o trabaja en el Chaco tiene una
noción de foco positiva para la enfermedad de Chagas. Si un
paciente Caconvive con un familiar con TBC, que es tosedor
crónico, tendrá noción de foco positiva para Tuberculosis.

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11
Q

Anamnesis por aparatos en la HC

A

Permite hacer una revisión completa
de órganos y sistemas. Tiene por finalidad obtener información
que podría haberse pasado por alto. Debe seguir un orden,
preguntando signos y síntomas de piel, cabeza y cuello,
cardiovascular, etc.

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12
Q

Examen físico en la HC

A

Debe seguir un orden, para hacer un examen completo.
Primero:
1. se examina el estado general del paciente,
luego
2. signos vitales,
3. piel y mucosas,
4. cabeza y cuello,
5. tórax,
6. aparatocardiovascular,
7. mamas,
8. abdomen,
9. genitales,
10. ano y tacto rectal,
11. extremidades y neurológico.

El examen físico debe incluir:
inspección, palpación, percusión y auscultación, buscando
signos que ayuden al médico a corroborar o descartar diagnósticos
probables.

Los** exámenes instrumentales** incluyen
* 1. termometría,
* 1. la toma de presión arterial,
* 1. el fondo de ojo,
entre otros.

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13
Q

Exámenes complementarios en la HC

A

parte de la HC se incluye aquellos exámenes
complementarios previos que trae el paciente a la consulta.
Incluye los resultados de:
análisis de laboratorios,
radiografías,
ecografías
u otro estudio realizado por el paciente.

Los exámenes complementarios que solicitará el médico, en
caso de ser necesario, sobre la consulta actual del paciente se
anotaran más adelante una vez planteados los posibles diagnósticos
diferenciales** (PLAN DE EVALUACION)**.

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14
Q

Qué debemos tener en cuenta cuando pedimos en ex. complementario?

A
  • la relación costo beneficio
  • la sensibilidad
  • y especificidad de cada uno.

Siempre debemos comenzar por el más sencillo y menos cruento para el paciente.

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15
Q

ALICIA FREDUSA

A

**A. antiguedad **“hace cuanto duele?”
**L. localización **“donde”
**I. Intensidad **” 1-10, leve, moderada, intensa
C. Caracteristicas “cómo duele?”
**I. Irradiación **“el dolor se desplaza?
A. Atenuantes/Agravantes

FRE. Frequencia: “Cada cuanto aparece el dolor?”
DU. “Cuanto dura cada episódio?”
SA: Síntomas Asociados

16
Q

II - Lista de problemas en la HC

A

Problema es todo aquello que requiere una acción por parte del médico.

pede ser un diagnóstico, pero también un signo, síntoma, síndrome, una situación laboral
o una perdida.

Clasificaremos a los problemas:
* Agudos: menos de 6 meses de duración
* Crónicos, más de 6 meses de duración.

Los crónicos pueden ser:
Activos: son los que influyen activamente en el momento actual
- HTA,
- DBT
Pasivos: son los que no requieren acción inmediata, pero que deben ser tenidos en
cuenta porque afecta el manejo de otros
- antecedentes familiares que podrían tener importancia en el futuro del paciente como HTA fliar,
- antecedentes de cáncer de mama en la madre,
- antecedentes de adicción, de cirugías,
etc).

**1. Lista problemas agudo x crónicos (pasivos,activos)
2. Planteo diagnostico:
- Posibles diagnósticos a los que se arriba con todos los datos anteriores.
3. Plan de evaluación y tratamiento: **
- examenes complementarios que solicite el médico + tratamiento

17
Q

III - Notas de evolución en la HC

A
  • Paciente hospitalizado: consiste en la evaluación diaria de su evolución Paciente ambulatorio: se evaluará en las consultas posteriores.

Las notas de evolución se dividen en 3 componentes (SOP):
**1. Datos subjetivos: **
descripción de la evolución de los síntomas según el paciente.
2. Datos objetivos:
hechos detectados en el examen físico.
3. Plan:
Incluirá las medidas terapéuticas, exámenes complementarios y educación del paciente que se irán solicitando de acuerdo a la evolución.

18
Q

IV. Indicaciones médicas en la HC

A

IV. Indicaciones médicas
Son las **indicaciones que el médico deja establecidas para el
personal paramédico: **Ordenes generales, plan de hidratación,
medicamentos

19
Q

Notas de enfermería y gráficos
(hojas de rutas)

A

Son distintos parámetros que se evalúan por parte de enfermería en forma diaria
* diuresis,
* pulso,
* presión arterial,
* temperatura,
* etc.).

Para esto son útiles las **hojas de ruta, **que son hojas diseñadas para medir aquellos ítems considerados importantes para el manejo de la información para la cual fue diseñada.

También pueden ser utilizadas por el médico en situaciones clínicas que requieran **monitoreo de múltiples datos
de laboratorio y tratamiento. **

Permite una comparación rápida
de todos los datos que se quieren evaluar.

20
Q

Epicrisis en la HC

A

Es el resumen de toda la información obtenida en la HC: signo sintomatología, antecedentes, hábitos, diagnóstico, exámenes
complementarios, diagnóstico y tratamiento de alta.historia clínica.

  • Se usa en la historia clínica de internación y
  • se realiza al** momento del alta o fallecimiento del paciente.**
21
Q

Historia clínica orientada a problemas (HCOP)

A

La Historia Clínica Orientada a Problemas (HCOP), desarrollada por el Dr. J. Weed en 1969,** organiza la información clínica de manera eficiente al centrarse en los problemas del paciente**, a diferencia de los registros cronológicos tradicionales. Este enfoque permite una evaluación dinámica, actualizando la lista de problemas (agudos y crónicos, activos o pasivos) en cada consulta, y facilita un seguimiento ordenado de la evolución de cada problema.

  • Elementos principales de la HCOP:
  • Datos personales.
  • Lista de problemas:
  • Planes de manejo:
    Por cada problema identificado, se elabora un plan
  • Notas de evolución:

Se utilizan las notas SOAP, que organizan la información según:
S: Subjetivo (lo que el paciente reporta).
O: Objetivo (hallazgos del examen físico y resultados de pruebas).
A: Análisis o evaluación (interpretación del clínico sobre el problema).
P: Plan (acciones futuras para abordar el problema).

22
Q

Valor predictivo positivo (VPP)
Valor predictivo negativo (VPN)

A

Valor predictivo positivo (VPP): Probabilidad de que un individuo con un signo o prueba positiva realmente tenga la enfermedad.

Valor predictivo negativo (VPN): Probabilidad de que un individuo con una prueba negativa esté realmente sano.

23
Q

En el interrogatorio clínico, es importante considerar las siguientes variables:

A
  • Edad: La edad condiciona diferencias en aspectos fisiológicos, anatómicos y de prevención de la salud. En niños, el interrogatorio puede dirigirse a familiares o al niño, si puede colaborar, mientras que en adolescentes y adultos mayores se deben abordar temas específicos como cambios corporales, relaciones sociales o posibles deterioros cognitivos y sensoriales.

* Sexo: En mujeres, se investiga sobre aspectos reproductivos (menarca, ciclos, embarazos, etc.), además de enfermedades más prevalentes según el sexo.**

  • Procedencia: El lugar de origen influye en factores culturales, dietéticos y predisposición genética (ej., talasemia en mediterráneos).
  • * Religión: Aporta pautas culturales, como hábitos alimenticios o procedimientos médicos específicos.
  • Medio ambiente: Factores como residencia o trabajo pueden estar asociados a patologías endémicas (ej., chagas, hidatidosis).
  • Tipo de paciente: La HC de pacientes internados se centra en el episodio agudo y es más detallada, mientras que la de pacientes ambulatorios incluye información inicial más amplia y es actualizada en consultas posteriores.
  • Informatización: En muchos centros, las historias clínicas digitales permiten mayor precisión y seguridad jurídica.
24
Q

Sensibilidad y especificidad de un examen

A

Sensibilidad y especificidad son conceptos clave para interpretar signos, síntomas y pruebas diagnósticas:

  1. Sensibilidad:
  • Es la capacidad de un signo, síntoma o prueba para identificar correctamente a quienes tienen la enfermedad (pocos falsos negativos).
  • Un signo sensible aparece con frecuencia en una enfermedad. Ejemplo: la fiebre es sensible para neumonía, pero poco específica.
  • Un signo extremadamente sensible puede descartar un diagnóstico si está ausente.

* 2. Especificidad:*

  • Es la capacidad de un signo o prueba para identificar correctamente a quienes no tienen la enfermedad (pocos falsos positivos).
  • La ausencia de un signo específico confirma la salud. Ejemplo: el tercer ruido cardíaco aumenta la especificidad para insuficiencia cardíaca.

Ejemplos prácticos:

VDRL: Altamente sensible para sífilis (detecta muchos casos), pero poco específica (puede dar positivo en otras enfermedades).
Signo de descompresión: Patognomónico para peritonitis (alta especificidad).

25
Q

História clínica individual y familiar

A

Historias clínicas se localizan en** carpetas familiares **donde se hace e familiograma están todos los integrantes de la familia del grupo familiar y después en cada apartado la historia clínica de individual

26
Q

Historia clínica familiar

A

Definición:
Registro que incluye información sobre el estado de salud y antecedentes médicos de los miembros de la familia del paciente, con** énfasis en enfermedades genéticas, hereditarias o ambientales.**

27
Q

Familiograma

A

Representación gráfica y simbólica de la estructura familiar

Objetivo:
- organizar relaciones entre los miembros de una familia, us antecedentes de salud, y la presencia de enfermedades hereditarias o condiciones patológicas.

  • Uso del familiograma:
    Identificación de riesgos hereditarios: Ayuda a detectar patrones de enfermedades genéticas o hereditarias dentro de la familia.
  • Evaluación en genética médica: Es esencial para realizar estudios genéticos y proporcionar asesoramiento a las familias sobre la herencia de ciertas condiciones.
  • En salud mental: Puede ser utilizado para evaluar antecedentes de trastornos mentales o psicológicos dentro de la familia.
  • Historia clínica: Es una herramienta fundamental en la historia clínica para los médicos, pues permite comprender mejor los antecedentes familiares y prever riesgos para los pacientes.
28
Q

HC ambulatoria x HC internación

A

1. Historia Clínica Ambulatoria
- pacientes que acuden a consultas externas o servicios ambulatorios sin necesidad de hospitalización.]
- se enfoca en episodios individuales de atención médica, con un registro más simple y puntual.
- Exploración física dirigida al motivo de consulta o área afectada.
- Pueden derivarse a otros especialistas en consultas separadas.
- No suelen incluirse Notal de enfermeria, salvo en casos específicos. y ni Plan de alta

2. Historia Clínica de Internación un paciente internado ingresado a un hospital o clínica
- requiere un seguimiento exhaustivo y continuo del paciente, con mayor detalle y la participación de múltiples profesionales.
- - Exploración física completa y detallada
- Evolución diaria documentada por médicos, enfermeros y otros especialistas.
- Interconsultas documentadas dentro de la misma historia clínica durante la hospitalización.
- NOTAS DE ENFERMERIA Y PLAN DE ALTA

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