Sd Ictérica Flashcards
Qual tipo de bilirrubina é insolúvel?
BI
Qual é o transportador da BI?
Albumina
A BI é eliminada pelo rim ?
Não
Quais as etapas de eliminação da BI pelo fígado?
- Captação
- Conjugação
- Excreção
Em qual etapa a BI é transformada em BD? Através da ação de qual enzima?
Na etapa de conjugação
A glicuroniltransferase transforma BI em BD, que se liga ao ác glicurônico
Qual tipo de bilirrubina é solúvel?
BD
Qual a consequência do acúmulo de sais biliares na pele?
Prurido
O que causa aumento de BI?
Hemólise ou distúrbio no metabolismo da BI
O que causa aumento de BD ?
Colestase ou hepatite
QC se aumento de BI por hemólise?
- palidez
- anemia
- aumento de LDH
- aumento de reticulócitos
- redução de habtoglobina
Diferencie distúrbios do metabolismo da bilirrubina e hemólise
No distúrbio do met da bilirrubina não há hemólise
QC no aumento da BD
- acolia fecal
- colúria
- prurido
Como diferenciar hepatite de colestase?
Solicitar enzimas hepáticas:
- TGO
- TGP
- FA
- gama GT
Como estão as enzimas hepáticas na hepatite?
TGO e TGP aumentadas em 10x
FA e GGT pouco aumentadas (2x)
Como estão as enzimas hepáticas na colestase?
FA e GGT aumentadas em >4x
TGO e TGP tocadas
Como estará TGO e TGP na hepatite viral?
- TGP > TGO
- >1000
Como estarão as enzimas hepática na hepatite alcoólica ?
- TGO > TGP
- > em 2x
O que é Sd de Gilbert?
Ocorre por lentificação da enzima GT, causando aumento de BI
Fatores precipitantes da icterícia na Sd de Gilbert?
- jejum prolongado
- exercício físico intenso
- estresse
QC Sd de Gilbert ? E laboratório?
Olhos e/ou pele amarelada
BD aumentado, mas <4
Tto para Sd de Gilbert?
Controlar fatores precipitantes
O que é Sd deCrigler Najjar?
- mau prognóstico
- redução ou ø de GT
QC da Sd de Crigler Najjar?
- início no 1os 3d de vida
- icterícia precoce no RN
Diferencie Crigler Najjar I de II
- I: total, risco de kernicterus, tto com transplante
- II: parcial, tto com fenobarbital
Doenças do distúrbio do met da bilirrubina que cursam com aumento de BD
- Dubin Johnson
- Rotor
Período de incubação das hepatites A, B, C, D e E
A: 4 sem B: 8-12 sem C: 7 sem D: 8-12 sem E: 5/6 sem
Complicações das hepatites ?
A: colestase
B: fulmine, recorrência, crônica, autoimune
C: recorrência, crônica, autoimune
Características gerais das hepatites
- leucopenia com linfocitose
- necrose periportal/de ponte
Diferencie a necrose hepática da hepatite viral da alcoólica
- viral: periportal/de ponte
- alcoólica: centrolobular -> igual nas hepatites medicamentosa, isquêmica e congestiva
Qual único vírus da hepatite quem tem material genético do tipo DNA?
Hep B
Qual é o marcador indireto da replicação viral na hep B?
HBeAg
O que significa anti HBs + e IgG - ?
Vacinação
O que significa anti HBc + ?
Significa contato com o vírus vivo
Como investigar sorológicamente a hep B?
1º) HBsAg -> se +: tem hepatite aguda ou crônica
2º) anti HBc total ->
* se negativo nunca teve ctt com o vírus
* se positvo já teve contato, mas não sabe quando
3º) anti HBc IgM ->
* se IgM positivo: doença aguda
* se negativo: doença antiga, mas não sabe se já curou ou não
4º) anti HBs ->
* se positivo: já curada
* se negativo: hep B crônica
Como fica a sorologia se hep B mutante pré core?
HBsAg +
anti HBe -
transaminases aumentadas
Cd se oitante pré core?
Solicitar DNA HBV
Sorologia de pct que nunca teve contato e nunca foi vacinado para hep B
HBsAg: - HBeAg: - Anti HBc IgM: - Anti HBc IgG: - Anti HBe: - Anti HBs: -
Sorologia do paciente com hep B aguda?
HBsAg: + HBeAg: + Anti HBc IgM: + Anti HBc IgG: - Anti HBe: - Anti HBs: -
Sorologia do paciente com hep B crônica não replicativa?
HBsAg: + HBeAg: - Anti HBc IgM: - Anti HBc IgG: + Anti HBe: + Anti HBs: -
Sorologia do pct com hep B curada?
HBsAg: - HBeAg: - Anti HBc IgM: - Anti HBc IgG: + Anti HBe: + Anti HBs: +
Sorologia do pct que tomou vacina para hep B
HBsAg: - HBeAg: - Anti HBc IgM: - Anti HBc IgG: - Anti HBe: - Anti HBs: +
Porcentagem de pct que fulminam na hep B: RN, cça e adulto
- RN: 90%
- cça: 20 a 30%
- adulto: 1 a 5%
Achados na hepatite B?
- PAN
- GN memBranosa
- gianotti crosti
V ou F: a hepatite B crônica deve passar pela fase de cirrose antes de evolução para carcinoma hepatocelular
Falso, não precisa
Como se trata hepatite B aguda?
Não se trata, só acompanha. Só trata se grave
Como trata hep B grave?
Tenofovir, entecavir
Cd se transmissão vertical da hep B?
Vacina + imunoglobulina -> em sítios diferentes e nas 1as 12hrs
Hepatite B é indica via de parto?
Não, mesmo sendo a pp via de transmissão
Há CI para amamentação na hepatite B?
Não
Cd se G com hepatite B?
Adm tenofovir no 3º trim se HBeAg + e transaminases elevadas
Qual a profilaxia pré exposição para hepatite B?
Vacina, 3 doses (0,2 e 4m)
Esquema especial de vacinação de hep B para imunodeprimidos, DRC e transplantados ?
4 doses duplas
Cd pós exposição de hep B ou pessoa de risco ?
Dosar anti HBs após vacinação
Cd se anti HBs negativo após as 3 doses da vacina?
Se vacinado há <2m: revacinar
Se vacinado há >2m: vacinar 1 dose e reavaliar
Cd se infecção perinatal de hep B?
Adm imunoglobulina
Cd se vit de abuso ou acidente biológico em relação à hep B?
Dosar anti HBs, se fonte + e pessoa neg: imunoglobulina
Cd se imunodeprimido vacinado exposto ao vírus da hep B?
Adm imunoglobulina
O que é a sd colestático ?
Obstrução do trato biliar
No que pensar se aumento de BD?
- Lesão hepatocelular
2. Sd colestática
Qual tipo de lesão hepatocelular que cursa com aumento de BD?
Hepatite
Como diferenciar lesão hepatocelular de sd colestática ?
- hepatite: aumento de TGO e TGP
- sd colestática: aumento de FA e GGT
Quais tipos de obstrução biliar que aumentam a BD?
- doenças calculosas
- neoplasia maligna
- doença autoimune de via biliar
Qual anatomia do sistema biliar ?
Imagem
Qual hormônio responsável pela contração da vesícula biliar após alimentação ?
Colecistoquinina
Qual outra medida deve ser feita ao se retirar a vesícula biliar ?
Ligar o dueto cístico
Qual exame de imagem solicitar se colestase ?
USG de abdômen
Onde provavelmente está o sítio de obstrução se o colédoco está dilatado em toda sua extensão ?
Obstrução na porção distal do colédoco
Onde está a obstrução se colédoco e vesícula não são visualizados e a via biliar intra hepática está dilatada ?
- obstrução dos duetos hepáticos D e E
- não chega bile mais embaixo
Qual a porção de obstrução se dilatação intra e extra hepática ?
Extra hepática
Onde está a obstrução no tumor de Caroli ?
Obstrução intra hepática, com dilatação intra hepática
Qual o tipo de calculo biliar mais comum?
Amarelo
Qual a composição do calculo amarelo? E o preto ?
- amarelo: colesterol
- bilirrubinato de Ca
Qual a característica do cálculo amarelo ?
Ele é radiotransparente, não aparece no RX
Fatores de risco para o cálculo amarelo?
- obesidade
- sexo fem
- dç ileal (Crohn, ressecção)
Onde é formado o cálculo amarelo? E o preto? E o castanho ?
- amarelo: vesícula
- preto: vesícula
- castanho: colédoco
O que pode ocorrer com os cálculos formados na vesícula ?
Eles podem migrar para a via biliar
Quais cálculos aparecem no RX ?
Preto e castanho
FR para cálculo preto ?
- hemólise
- cirrose
- doença ileal
FR para cálculo castanho ?
- colonização bacteriana por obstrução (cisto, tumor)
- colonização por parasita (Clonorchis sinensis)
V ou F: o RX de abd é o exame inicial na suspeita de cálculo biliar
Falso, como o pp cálculo é o amarelo e este é radiotransparente, o RX não é o 1º exame a ser solicitado
Qual a consequência da estase de bile ?
Multiplicação bacteriana e, assim, formação de cálculo castanho
O que ocorre se o cálculo impactar depois do dueto pancreático ?
Pancreatite aguda -> não faz icterícia
O que é colelitíase ?
Presença de cálculo na vesícula
QC da colelitíase ?
- 80%: assintomático
- 20%: dor < 6hrs
Qual o fator predisponente para a dor na colelitíase ?
Pós libação alimentar
Qual outro sintoma além de dor na colelitíase ?
Nenhum. Dor e mais nada
Qual exame solicitar na colelitíase ?
USG abdominal
Qual achado na colelitíase ?
- sombra acústica posterior
- imagem hiperecogênico
Qual o diag diferencial da colelitíase no USG? Como diferenciar ?
Pólipo de vesícula -> imagem hiperecogênica, mas SEM sombra acústica posterior e o pólipo não se movimenta
Tto da colelitíase ? (Se sintomático e se assintomático)
- sintomático: colecistectomiapor vídeo ou laparoscópica
- assintomático: não operar
Quando operar uma colelitíase assintomática ?
- vesícula em porcelana
- anemia hemolítica
- associação com pólipo
- cálculo > 2,5/3 cm
O que é vesícula em porcelana ? Como ela é vista no USG?
Parede da vesícula é calcificada, olhar imagem
O que é colecistite aguda ?
Inflamação por obstrução duradoura da vesícula (>6hrs)
Qual sinal semiológico encontrado na colecistite aguda ?
Sinal de Murphy +
Como realizar o sinal de Murphy?
Pede para o pct realizar uma inspiração forçada e faz uma palpação no HCD. Haverá parada súbita da inspiração profunda por dor intensa
Há icterícia na colecistite aguda ?
Não, pois a via biliar está livre
QC da colecistite aguda ?
Dor > 6hrs + sinal de Murphy
Qual alteração sistêmica na colecistite aguda ?
Febre + leucocitose + aumento do PCR
Qual o exame de confirmação diagnóstico na colecistite aguda ?
USG abdominal
Qual achado no USG abdominal sugestivo de colecistite aguda ?
- espessamento da parede da vesícula
- líquido peri/ao redor da vesícula
O que são os critérios de Tóquio ?
Suspeita diagnóstica -> sinal local e sistêmico
+
Confirmação de colecistite aguda -> exame de imagem
Tto da colecistite aguda ?
ATB + colecistectomia laparoscópica precoce (até 72h)
Quais agentes devem ser cobertos pelo ATB?
E coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococo -> gram negativos
Cd se caso grave e não há condição de cirurgia para a colecistite aguda ?
Colecistostomia percutânea + ATB
Quais as complicações na colecistite aguda ?
- empiema
- gangrena
Quando pensar em complicação da colecistite aguda ?
Agravamento dos sintomas, evoluindo com febre e aumento da FC
Qual a consequência da gangrena ?
Necrose e posterior perfuração da vesícula, que pode cair na cavidade (e causar peritonite) ou formar fístula (e ir pús para o órgão vizinho)
Exemplo de fístula da vesícula biliar ?
Íleo biliar
O que é a colecistite enfisematosa ?
Infecção da vesícula por Clostridium, bactéria que libera ar no interior e na parede da vesícula
Qual paciente mais acometido por colecistite enfisematosa ?
Homem diabético
Qual achado no USG da colecistite enfisematosa?
Ar na parede (patognomônico) e dentro da vesícula
O que é colecodolitíase ?
Cálculo dentro do colédoco
Tipos de colecodolitíase ?
- primária: formação do cálculo dentro do colédoco
- secundária: formou em outro local e migrou para o colédoco
Há icterícia na colecodolitíase ?
Sim, do tipo colestática
Qual alteração laboratorial da colecodolitíase ?
- aumento de BD
- aumento de FA
- aumento de GGT
V ou F: a estase da bile é sempre a montante da obstrução
Verdade, é sempre antes da obstrução
Qual a característica da icterícia na colecodolitíase ?
Icterícia flutuante, pois o cálculo vai se movendo, possibilitando a drenagem e escoamento da bile
QC da colecodolitíase ?
Icterícia flutuante (intermitente) + vesícula não palpável
Diagnóstico da colecodolitíase ?
USG abdominal
Quais outros exames melhores que a USG para observar colecodolitíase ?
- colangiorressonância -> cálculo fica preto; não usa contraste; não é invasivo
- USG endoscópico -> é mais invasivo
- CPRE -> feito com endoscópico; contraste com coloração retrógrada das VB; a mais invasiva
Qual a característica da CPRE?
Diagnóstico + tto
Quando há alta probabilidade de colecodolitíase ?
- USG com cálculo no colédoco
- colangite aguda (icterícia + febre)
- BT > 4 + colédoco dilatado
Quando há moderada probabilidade de colecodolitíase ?
- idade > 55 anos
- colédoco dilatado
- bioquímica hepática alterada
Quando há baixa probabilidade de colecodolitíase ?
- nenhuma das anteriores
Cd na probabilidade alta, moderada e baixa de colecodolitíase ?
- alta: CPRE
- moderada: colangioRM ou USG endoscópico ou colangiografia intra-operatória
- baixa: não investigar via biliar
Qual o melhor tto para a colecodolitíase ?
CPRE -> esfincterotomia, dilatação papilar com balão, terapia intraductal
O que é a colangite aguda ?
Obstrução da via biliar + infecção
O que é a tríade de Charcot da colangite aguda ?
Febre com calafrio + icterícia colestática + dor abd
O que é a pêntade de Reynolds ?
Tríade de Charcot + queda do sensório + hipotensão
O que é a colangite aguda não grave ? E grave ?
- não grave: tríade de Charcot
- grave: pêntade de Reynolds
Tto na tríade de Charcot ?
ATB + desobstrução eletiva da VB
Tto da pêntade de Reynolds?
ATB + drenagem imediata
Como é feito o diagnóstico na colangite aguda ?
USG, colangioRM, CPRE
Como é feita a drenagem biliar na colangite aguda se obstrução alta ? E se baixa ?
- obstrução alta: drenagem trans-hepática perctânea
- obstrução baixa: CPRE
Quais os tipos de tumor periampular ?
- CA de cabeça de pâncreas
- CA ampola de Vater
- Colangiocarcinoma distal
- CA de duodeno
QC dos tumores periampulares ?
- sd consuptiva (emagrecimento)
- icterícia colestática progressiva
- vesícula distendida/palpável
- vesícula indolor
Como se chama a vesícula palpável e indolor ?
Vesiícula de Courvoisier
V ou F: vesícula de Courvoisier é patognomônico dos tumores periampulares
Verdade
Diagnóstico dos tumores periampulares ?
1º) USG abdominal
2º) po -> TC de abdômen
Tto dos tumores periampulares ?
- curativo é raro
- tto curativo -> cc de Whipple (duodenopancreatectomia)
Há presenvação do piloro na cc de Whipple?
Sim
Qual marcador tumoral da CA de cabeça de pâncreas ?
CA 19.9
QC do CA de cabeça de pâncreas ?
Icterícia progressiva + sd consuptiva
Tipo mais comum de CA de cabeça de pâncreas ?
Adenocarcinoma ductal
Qual característica peculiar do QC de CA da ampola de Vater?
Necroseesporádica -> alívio da icterícia + melena
Qual o tto paliativo dos tumores periampulares ?
Endoprótese (stent) ou derivação bíleo digestiva
O que inferir de uma vesícula “murcha” ?
Ela não está recebendo bile, sendo a obstrução, portanto, mais proximal
No tumor de Klatskin: qual o tipo de dilatação ?
Intra e extra hepática, mais intra
No tumor de Klatskin: onde se localiza o tumor ?
Peri-hilar
No tumor de Klatskin: como está a via biliar ?
- fígado discretamente aumentado de volume
- vesícula de tamanho menor, sem cálculos dentro
- colédoco de calibre normal
No tumor de Klatskin: como estará a VB no USG?
- vesícula murcha
- dilatação da via biliar intra-hepática
No tumor de Klatskin: como é feita a confirmação ?
ColangioRM ou TC
No tumor de Klatskin: classificação ?
Classificação de Bismuth
No tumor de Klatskin: classificação de Bismuth ?
- tipo I: CA só pega o dueto hepático comum
- tipo II: pega junção dos hepáticos
- tipo III: A) hepático D /// B) hepático E
- tipo IV: ambos hepáticos
No tumor de Klatskin: qual o prognóstico ?
Muito ruim, geralmente irressecável
Hepatite alcoólica: QC ?
- hepatite -> febre + icterícia + dor abd
- leucocitose
- TGO>TGP (até 400)
- alcoolista crônico
Hepatite alcoólica: tto?
- cessar alcoolismo
- ctc se grave
Sd de Mirizzi: o que é?
Ocorre quando o cálculo impacta no dueto cístico, que faz efeito de massa sobre o dúctil hepático comum
Sd de Mirizzi: complicação ?
Se por > 6h -> colecistite aguda
Sd de Mirizzi: quando pensar ?
Colecistite + icterícia
Sd de Mirizzi: tto?
Colecistectomia
Quais são as dças autoimune de via biliar ?
- Colangite biliar 1ª
2. Colangite esclerosaste 1ª
Dçs autoimunes de via biliar: QC?
- icterícia colestática
- prurido intenso
- cirrose por aumento de sal biliar
Colangite biliar 1ª: onde é a lesão ?
Microscópica, nos duetos do espaço porta
Colangite biliar 1ª: mais comum em homem ou mulheres ?
Mulheres
Colangite biliar 1ª: doenças associadas ?
Artrite reumatoide, sd de Sjogren, Hashimoto
Colangite biliar 1ª: anticorpo ?
Antimitocôndria +
Colangite esclerosante primária: local da lesão ?
Macroscópica, em grandes vasos da VB -> áreas de estenose + áreas de dilatação (“em conta de rosário”)
Colangite esclerosante 1ª: mais comum em homens ou mulheres ?
Homens
Colangite esclerosante 1ª: anticorpo ?
p-ANCA +
Colangite esclerosante 1ª: doença associada ?
Retocolite ulcerativa
Tto das doenças autoimunes da VB ?
Ácido ursodesoxicólico (retarda a evolução), se muito avançado faz tx
Quais são as lesões iatrogênicas das vias biliares ?
- Fístula
- Ligadura
- Estenose cicatricial
Quais lesões iatrogênicas das vias biliares ocorrem no pós op imediato ?
Fístula e ligadura
QC na fístula ?
Dor no QSD + febre + distensão abd + aumento das enzimas hepáticas + ausência de icterícia
QC da ligadura ?
Icterícia importante + dor abd no QSD
QC na estenose cicatricial ?
Icterícia progressiva
Tto se lesões iatrogênicas das vias biliares percebidas no ato cirúrgico ?
Sutura SEM tensão
Tto se lesões iatrogênicas das vias biliares percebidas após ato cirúrgica ?
- fístula: drenagem percutânea + CPRE com esfincterotomia + stent no colédoco
- estenose cicatricial: stent na via biliar
Em que pct ocorre pp a colecistite aguda alitiásica ?
Pct na UTI, pct grande queimado
QC da hepatite fulminante ?
- encefalopatia hepática (hipoatividade e confusão mental)
- aumento acentuado da TGO e TGP
Se na colecistectomia videolaparoscópica eletiva ocorrer derrame de bile para a cavidade estéril há necessidade de ATBterapia ?
Não, não precisa nem de ATB profilaxia
O que pensar se colecistectomia recente + icterícia no pós op?
Lesão iatrogênica de VB ou cálculo residual
Cd se cálculo residual ?
CPRE com retirada do cálculo ou papilotomia endoscópica
Quais possíveis complicações da CPRE?
- Perfuração duodenal (náusea, vomito, PCR aumentado)
- Sgto da papilotomia
- Colangite
- Pancreatite aguda
Cd se colecistectomia com perfuração duodenal ?
Suporte + ATB + jejum + nutrição parenteral
Cd se gestante de 32sem + colecistite aguda ?
Cirurgia, quanto maior a IG, menor o risco de óbito fetal
O que é sd de Bouveret ?
- igual íleo biliar, mas a impactação/obstrução é mais alta
- o cálculo impacta no duodeno ou piloro
- 2ário à formação de fístula biliodigestiva
