Sangramentos Na Gestação

Question 1

Quando ocorre a rotura de vasa prévia?

Answer 1

No momento da amniotomia. (Trabalho de parto)

Question 2

Quais são os 2 principais diagnósticos diferenciais de sangramentos de segunda Metade?

Answer 2

DPP e PP.

Obs: em seguida vem a rotura uterina.

Question 3

Quais são os fatores de risco da placenta prévia?

Answer 3

Qualquer agressão endometrial: parto cesárea e curetagem.

Question 4

A partir de qual semana gestacional podemos classificar um quadro de placenta prévia?

Answer 4

28ªsemana.

Question 5

Qual é o fator causal/de risco do descolamento prematuro de placenta?

Answer 5

Hipertensão arterial na gestação.

Question 6

✅Qual é a descrição clássica do abdome de um quadro de descolamento prematuro de placenta?

Answer 6

Dor abdominal + hipertonia uterina + Sofrimento fetal Agudo.

Obs: história clássica de hipertensão…

Question 7

Qual é a diferença da confirmação diagnóstica entre a PP e a DPP?

Answer 7

Na PP utiliza-se uma USG para fechar o diagnóstico. Na DPP o diagnóstico é clinico (sangramento de 2ª metade + hipertonia + sofrimento fetal = fecha o diagnóstico)

Question 8

✅Qual é a conduta obstétrica-padrão para o DPP com feto vivo?

Answer 8

Resolução da gestação. Opta-se pelo PARTO CESÁREA na maioria dos casos de DPP.

Obs: a realização de amniotomia melhora o prognóstico.

🚨conduta em DPP eu avalio o estado fetal. Feto vivo cesárea. Feto morto é um quadro grave! Muitas vezes com coagulopatia associada ao local, por isso não se faz cirurgia. Parto vaginal

Question 9

A quantidade de sangramento deve ser utilizada como parâmetro de gravidade no DPP?

Answer 9

NÃO! Muitas vezes pode ocorrer um pequeno sangramento externo com um grande sangramento retroperitonial.
20% dos quadros não possuem sangramento.

Question 10

O que é a sindrome de distensão segmentar (bandl-frommel)?

Answer 10

• Sinal de IMINÊNCIA de rotura uterina.
  
  • Sinal de bandl: ANEL próximo ou contíguo à cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero.
  • Sinal de frommel: ligamentos redondos retesados e desviados para frente.

Question 11

Cite fatores de risco para a rotura uterina:

Answer 11

Desproporção céfalo-pélvica, partos cesárea**, indução do parto (misoprostol, ocitocina), acretismo placentário.

Question 12

✅Cite contraindicações de indução do parto:

Answer 12

1 cesária prévia contraindica o uso do misoprostol. ✅

2 cesáreas prévias contraindicam a indução do parto.

Question 13

✅Cite os sinais (nomes e definições) de rotura uterina consumada:

Answer 13

✅Fácil palpaçao fetal, sinal de clark (enfisema subcutâneo abdominal),
sinal de reasens (a apresentação uterina regride - ex: +3 para -1)

🚨Conduta? Cesária de urgência.

Question 14

Em um quadro de sangramento no momento da amniotomia associado a um sofrimento fetal grave, devemos pensar em?

Answer 14

Ruptura de vasa prévia.

O que ocorre pois o sangue perdido é do próprio feto, gerando seu sofrimento instantaneo. (Bradicardia)

Question 15

Em quadro de sangramento no momento da amniotomia sem sofrimento fetal, pensar em?

Answer 15

Ruptura do seio marginal.

Question 16

Nos casos de descolamento prematuro de placenta, existe sofrimento fetal agudo em decorrência de:

Answer 16

Hipóxia fetal (por hipovolemia materna).

Question 17

O risco materno no DPP tem relação com o desenvolvimento de qual complicação hematológica?

Answer 17

CIVD.

Question 18

A infiltração sanguínea miometrial após DPP leva a uma desorganização da citoarquitetura muscular e ao “útero de _______”?

Answer 18

Couvelaire.

Question 19

✅✅Gestante de 3º trimestre com sangramento vaginal; o que é PROIBIDO no exame clínico?

Answer 19

Toque vaginal (sem ter certeza da localização da placenta).
Na PP, o toque vaginal, NÃO deve ser realizado pelo risco de piora do sangramento.
✅Deve-se realizar o exame especular,  confirmar o Sangramento, partindo para o USG.

Question 20

Como é o quadro clínico da placenta prévia?

Answer 20

Pensar nos “Is”: sangramento vaginal indolor, intermitente e insidioso.

✅ Hemorragia indolor.

Question 21

Qual é o principal fator de risco para rotura uterina?

Answer 21

“Cicatriz uterina” (Cesárea anterior).

Question 22

Qual patologia da placenta associa-se frequentemente à placenta prévia?

Answer 22

Acretismo placentário.

Question 23

Na ruptura de vasa prévia, o sangramento é de origem?

Answer 23

Fetal.

Question 24

✅Em quadro de investigação abortiva, como diferenciar uma ameaça de um quadro completo, havendo colo fechado?

Answer 24

Pelo exame uterino.
Útero amolecido, aumento, “normal” para uma gestação: ameaça de aborto.
Útero menor, de aspecto mais contraído: pode ser um abortamento completo ou com embrião morto retido.

Question 25

✅✅Qual é o limite de tempo para eu esvaziar o útero em um quadro de aborto?

Answer 25

12 semanas.
Se acontecer antes de 12 semanas: curetagem ou AMIU.
Mais que 12 semanas: sem feto (curetagem), com feto (misoprostol prévio + - curetagem).

✅✅Importante: tem-se então a classificação- Abortamento precoce ( < 12 semanas ) e tardio ( > 12 semanas ).

Question 26

✅Estou diante de um quadro de Sangramento de 2ªmetade, com contração uterina, dor abdominal e sofrimento fetal. Qual a conduta?

Answer 26

O diagnóstico é de descolamento prematuro de placenta (clínico). Realizar amniotomia, melhora o prognóstico, e já encaminhar ao centro cirúrgico para cesariana de emergência.

Question 27

✅Quais são as possíveis apresentações clínicas de abortamento?

Answer 27

✅ < 20 semanas.
COLO ABERTO
-Incompleto (observo um útero menor que o esperado para a IG)
-Inevitável ( observo um útero igual ao esperado para a IG)
-Infectado (atentar-se a situações de manipulação).
COLO FECHADO
-Completo
-Ameaça (houve o sangramento, é o conteúdo está normal)
-Retido

🚨Para eu desconfiar de um aborto incompleto com colo fechado, observo um USG com endométrio bem espesso. (15 mm)

Question 28

✅ Quais situações de aborto eu devo fazer a INtervenção (esvaziamento)? E como ele deve ser realizado?

Answer 28

INevitável
INcompleto
INfectado
✅Divisões: 
< 12 semanas: AMIU (manual intrauterina/ menos invasivo)(ouro) ou Curetagem.
>12 semanas: 
- sem feto: Curetagem 
- Com feto: misoprostol (p/expelir) +- curetagem.

Question 29

✅ Quais são os subtipos de doença trofoblástica?

Answer 29

Benigna
-Mola hidatiforme: completa (46 xx / sem embrião), Parcial (69 xxy)
MALIGNA
Mola invasora (+ invade/ + comum)
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico do sítio placentário

Question 30

✅Qual é o quadro clínico de uma mola hidatiforme? E seu tratamento?

Answer 30

Clínica: Sangramento em maior monta e de repetição, “suco de ameixa”, Vesículas, um útero aumentado (desproporcional à IG), hiperêmese (BHCG, estrogênio)

Tratamento: Esvaziamento uterino (melhor opção é a aspiração) + 🚨Histopatológico (importante para definir o diagnóstico e a propabilidade neoplásica)
✅Histerectomia: Prole definida ou mais de 40 anos. (🚨🚨Inclusive é a idade mais prevalente de mola!!)

Question 31

✅✅Como é realizado um controle de um quadro de mola hidatiforme após seu esvaziamento?

Answer 31

✅Observamos o Bhcg, na sugestão de malignização. Lembrando que o esperado é a queda de seus valores.

• 3 valores de Aumento! (Em 2 semanas)
• 4 valores em Platô (“estabilidade”/+- 10%)
• após 6 meses, ainda positivo (questionável)
• Metástase

🚨Conduta: quimioterapia.

Question 32

✅Como é feito o diagnóstico de gravidez ectópica?

Answer 32

TRÍADE:
Clínica) Dor abdominal + Atraso menstrual + sangramento.
Bhcg) 🚨 > 1500
USG
(✅ BHCG positivo sem ninguém na cavidade uterina? Ectópica)

Question 33

✅Quais são as condutas diante de um quadro de gravidez ectópica?

Answer 33

✅Excessao: Expectante - quadro 🚨assintomático (“estabilidade hemodinâmica”) em que há uma queda gradual do Bhcg.

✅✅Trompa/ectópica rompeu? = Salpingectomia. (Cirúrgica radical)

✅Medicamentoso (metotrexate): 
Critérios: 
- Tem de estar integra.
- sem BCF
- Massa < 3,5 cm
- B-Hcg < 5000
🚨Como eu vejo se deu certo? Avalio o BHCG no 4° e 7° dia. Tem de cair 15%!

Question 34

✅Como é o segmento de um quadro profilático para doença hemolítica perinatal? (Pai rh + e mãe -)

Answer 34

✅Primeiramente se faz o Coombs indireto no primeiro trimestre.
Deu negativo) repete o coombs 28, 32, 36 e 40 semanas.

Deu positivo naturalmente ( em algum momento ): observo a titulação.
- Menor que 1: 16 ( ex: 1:8, 1:4, 1:2) = continuo fazendo a análise mensal.
- Maior que 1:16 (1:32): análise fetal.
✅Importante: deu 1:16 ? Realizo o Doppler!

Question 35

✅ Em um possível quadro de doença hemolítica perinatal, como eu posso investigar a anemia no feto?

Answer 35

✅Primeiramente: Doppler da cerebral média.
-Vou avaliar esse parâmetro: 🚨Velocidade acima de 1,5= encaminho para a cordocentese (avaliação quantitativa hemática no cordão umbilical).

Question 36

✅ Em um provável quadro de hemolítica perinatal, quando eu devo fazer imunoglobulina anti - D?

Answer 36

✅Importante: ela é indicada para coombs negativo! Deu positivo (naturalmente) “já não dá tempo”.

🚨(QUALQUER) Sangramento gestação , exame invasivo ou parto. Ou
🚨28 semanas.

Question 37

✅Qual é a conduta frente uma rotura prematura de membrana amniótica com IG >34semanas?

Answer 37

-Interrupção da gestação: conduta ativa Imediata (indução).

Obs: abaixo de 34, é mais conservadora: avalia-se corticoide.