Sangramentos na gestação Flashcards
Causas de sangramento na 1ª metade da gestação
Abortamento
Doença trofoblástica
Gravidez ectópica
Definição de abortamento
interrupção da gestação <20/22 semanas OU 500g
Tipos de abortamento
Precoce: <12 semanas
Tardio: >12 semanas
Em quais situações é permitido provocar aborto?
risco de vida
estupro
anencefalia
Quais as condições para se realizar abortamento de feto anencéfalo?
2 médicos assinam laudo do USG
feto com > 12 semanas
Quais as condições para se realizar abortamento após estupro?
NÃO PODE exigir nada (BO, perícia)
feto tem que ter < 20 semanas
Causa mais comum de abortamento esporádico
trissomias (16)
Causas mais comuns de abortamentos habituais
- Incompetência istmo cervical: aborto tardio, colo fica curto, dilatação indolor, feto vivo e morfologicamente normal
- SAAF: colo normal, anticorpos +, tromboses, feto morto
Quando corrigir a incompetência istmo cervical? Com qual técnica?
Circlagem Mc Donald (12-16sem)
Quais anticorpos estão presentes na SAAF?
Anticardiolipina
Anticoagulante lúpico
Anti beta 2 glicoproteína 1
Tratamento de SAAF em gestante
AAS + heparina
Clínica e conduta nos abortamentos de colo aberto
Incompleto: útero MENOR e COM RESTOS (endométrio >15mm) - esvaziamento
Inevitável: útero COMPATÍVEL e COM EMBRIÃO - esvaziamento
Infectado: FEBRE, ODOR FÉTIDO, leucocitose - ATB (clinda+genta) + esvaziamento
Clínica e conduta nos abortamento de colo fechado
Completo: útero MENOR e VAZIO (endométrio < 15mm) - orientação
Ameaça: EMBRIÃO VIVO e ÚTERO COMPATÍVEL - REPOUSO e analgésico
Retido (>4sem): EMBRIÃO MORTO e ÚTERO MENOR - esvaziamento
Como realizar esvaziamento de abortamento?
=< 12 semanas: AMIU (miúdo)
>12 semanas sem feto (incompleto): curetagem
>12 semanas com feto (inevitável/retido): misoprostol +- curetagem
Tipos de doença trofoblástica gestacional
Benignas: mola hidatiforme completa e parcial
Malignas: mola invasora, coriocarcionoma, tumor trofoblástico do sítio placentário
Qual o tipo de doença trofoblástica gestacional maligna mais comum?
Mola invasora
Como se formam as molas hidatiformes?
Completa: fecundação de um óvulo sem material genético (é diploide, sptz se divide)
Parcial: 2 espermatozoides fecundam um óvulo (triploide)
Qual mola hidatiforme possui maior chance de malignização?
Completa (20%)
parcial é 5%
Quadro clínico da doença trofoblástica gestacional
Sangramento de repetição, vesículas, hiperêmese, aumento uterino em “sanfona”, hipertireoidismo (hcg mimetiza tsh), hipertensão precoce
Achado USG de doença trofoblástica gestacional
flocos de neve/nevasca
Qual o tratamento da doença trofoblástica gestacional? Quando indicar histerectomia?
Tto: esvaziamento uterino + histopatológico –> vácuo aspiração
histerectomia se prole definida e > 40 anos
Como realizar o controle da cura da doença trofoblástica gestacional? Quais achados sugerem malignização? Se houver achados sugestivos de malignização, como proceder?
Dosar B-HCG semanalmente até ter 3 negativos, e, após, mensalmente até 6 meses
Sugere malignização:
- 3 valores e houve aumento (em 2 semanas)
- 4 valores em platô
- 6 meses e ainda +
- Metástases
Se algum desses -> QT (metotrexate)
Orientações após tratamento de doença trofoblástica gestacional
Contracepção hormonal (não pode DIU)
Não engravidar por 6m-1a
Local mais comum de implantação de gestação ectópica
trompa -> REGIÃO AMPULAR
Fatores de risco para gestação ectópica
cx prévia na trompa ectópica prévia DIP endometriose tabagismo DIU (relativo)
Tríade clássica da gestação ectópica
atraso menstrual
dor
sangramento vaginal
Sinais de gestação ectópica rota
choque, sinais de blumberg e proust (abaulamento e dor em fundo de saco)
Diagnóstico de gestação ectópica
útero vazio no USG com B-HCG>1500
Tratamento da gestação ectópica
Expectante: Estabilidade hemodinâmica e B-HCG declinante
Medicamentoso: metotrexate injeção local ou sistêmica
- Obrigatório: estável e íntegra
- Prognóstico: sem BCF, massa <3,5/4cm, B-HCG<5000
- Acompanhamento: B-HCG dias 4 e 7 (tem que cair pelo menos 15%)
Cx conservador: salpingostomia por laparoscopia
- Ectópica íntegra e desejo de gestar
Cx radical: salpingectomia (estável: laparoscopia/instável: laparotomia)
- Ectópica rota e prole completa
Causas de sangramento na 2ª metade da gestação
DPP
Placenta prévia
Roturas: seio marginal, vasa prévia e uterina
Definição de descolamento prematuro de placenta
Descolamento prematuro APÓS 20 SEMANAS
Fatores de risco para descolamento prematuro de placenta
HAS* trauma idade >35a polidramnia gemelaridade drogas (tabaco/cocaína)
Quadro clínico do descolamento prematuro de placenta
Dor Taquissistolia (>5/10min) HIPERTONIA Sofrimento fetal agudo Hemoamnio Sangramento escuro (oculto em 20%)
Como realizar diagnóstico de descolamento prematuro de placenta
DX É CLÍNICO!
NÃO PEDIR USG
Conduta no DPP
DEPENDE DO FETO
Vivo: via + rápida (geralmente cesariana)
- parto iminente: vaginal
Morto: via vaginal (se demorar, cesariana)
Qual a primeira conduta a ser tomada frente ao diagnóstico de descolamento prematuro de placenta?
AMNIOTOMIA
O que é útero de Couvelaire? Qual a conduta?
Apoplexia uteroplacentária
- Massagem + ocitocina
- Sutura B-Lynch
- Ligadura a. hipogástrica/uterina
- Histerectomia subtotal (deixa colo)
Definição de placenta previa
Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo confirmada APÓS 28 SEMANAS
Classificações de placenta previa
Marginal/parcial/total
Fatores de risco para placenta previa
"CIMET" Cesárea/Curetagem Idade > 35a Multiparidade Endometrite Tabagismo \+ Gemelaridade
Quadro clínico da placenta prévia
PREVIA Progressivo Repetição Espontâneo Vermelho vivo Indolor Ausência de hipertonia e sof fetal
Diagnóstico de placenta prévia
Clínica “PREVIA”
Toque? NÃO
Exame especular
USG TV (confirma e classifica)
Conduta na placenta prévia
A TERMO: interrupção
PREMATURO: sangramento intenso - interrupção
discreto - expectante (interna, faz CTC e
depois libera
Via de parto:
- Total: sempre cesariana
- Parcial: maioria cesariana
- Marginal: dependo do sangramento
Complicações da placenta prévia
Prematuridade, apresentação anômala, hemorragia pós parto, infecção puerperal, acretismo
Diagnóstico de acretismo placentário
Pré natal -> USG ou RM
Pós parto -> dificuldade de extração
Indicação de RM para investigação de acretismo placentário
> = 2 CST anteriores c/ placenta prévia
Classificação e conduta no acretismo placentário
- Acreta (até camada esponjosa do endométrio): extração manual
- Increta (até miométrio): histerectomia
- Percreta (>= serosa): histerectomia
Quadro clínico, dx e conduta na rotura de seio marginal
Quadro clínico = da placenta prévia
USG NORMAL
Dx: definitivo após parto (HISTOLÓGICO)
Conduta: acompanhar trabalho de parto
Quadro clínico, dx e conduta na rotura de vasa prévia
Rotura de vasos desprotegidos entre a apresentação e o colo
Sangramento após amniorrexe + SFA
Conduta: cesariana
Quadro clínico, dx e conduta na rotura uterina/iminência de rotura
- Iminência de rotura: SÍNDROME DE BANDL-FROMMEL
- Anel separa corpo do segmento - BANDL
- Ligamento redondo distendido - FROMMEL (lig vem pra fronte)
- Conduta: cesariana - Rotura consumada
- Sinal de CLARK (crepitação na palpação abd - enfisema)
- Sinal de REASENS (subida da apresentação fetal ao toque)
- Fácil palpação de partes fetais
Conduta: histerorrafia ou histerectomia
Estadiamento das neoplasias trofoblásticas gestacionais
I - persistência do b-HCG alterado + confinada ao útero
II - além do útero, mas confinada a pelve
III - metástase pulmonar com ou sem envolvimento uterino, vaginal ou pélvico
IV - metástase pra outros locais (cérebro, fígado, rim, TGI)
