Samfunnsmedisin, allmennmedisin m.m. Flashcards
Utfordringer i global mental helse
Kulturelle forskjeller
Sosialt determinerte helseproblemer (f.eks pga. fattigdom, konflikter…)
Farmasøytiske bedrifter driver global MH-movement
Global mental helse er en form for psykiatrisk imperialisme (normalfenomener i ikke-vestlige land “psykeliggjøres”)
Sosiale determinanter til psykisk uhelse: fattigdom, kjønn, alder, konflikt/vold/katastrofer, somatisk sykdom, familie og miljø
Psykiatri frem til slutten av 1700-tallet
Sosialt:
Overnaturlige forklaringer
Naturalistiske forklaringer (miljø, ulykker)
Medisinske forklaringer (4 kroppsvæsker)
“Behandling”:
Uttømmingsteknikker
Dårekister
Ytelser til de som sliter: åpent system for allmennheten drevet av kirkene (pengeytelser, omsorg i hospital, rett til å tigge almisser…), lukket system for laugene (gjensidig forpliktelse - arbeid mot bl.a. husly)
Psykiatri på slutten av 1700-tallet
Sosialt:
Gale (besatte) var egen sosial kategori
Medisinsk tilstand
“Behandling”:
Dollhus (oppbevaring)
Svingstoler
Styrtbad
Moral treatment (eksempel –> etterligning)
Psykiatri på 1800-tallet
Sosialt:
Psykiske avvik var uttrykk for sykdom
Arv + miljø
Frederik Holst og Herman Wedel Major kartla forholdene de gale levde under
Sinnssykeloven (1848): grunnlag for medisinsk sinnssykestell, optimisme for moral treatment
Behandling:
Moral treatment
Somatisk terapi: opioider + salver –> kurere, berolige, avlede, styrke, søvn
Psykiatrisk terapi: innleggelse og innordning, arbeid, samvær, utflukter, kaldt og varmt vann, isolasjon, mekanisk tvang –> kurere, avlede, forhindre apati, lære gode vaner
Ytelser til de som strever:
Verdige vs. uverdige trengende
Psykiatri fra slutten av 1800-tallet
Sosialt:
Uhelbredelig
Arv og degenerasjon (hjerneforstyrrelse som forverres hver generasjon)
Redusert profesjonell troverdighet og prestisje
Psykiatri og nevrologi skiller lag
“Behandling”:
Sterilisering (forhindre degenerasjon)
Asyl (oppbevaring)
Psykiatri på 1900-tallet (psykobiologisk terapi)
Sosialt:
Psykofarmaka fikk mye motstand i begynnelsen (“kjemisk lobotomering”) men ga økt behandlingskapasitet og ny selvtillit i legeprofesjon og terapeutisk optimisme, åpnet for psyko- og miljøterapeutiske tilnærminger
Sinnssykeloven –> lov om psykisk helsevern (1961) –> lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (1999/2001)
Behandling:
Mekanisk terapi: sengeleie i vaktsaler, langbad, isolat, belter
Kjemisk terapi: malariaterapi, sovekurer (barbiturater), insulinsjokk (koma), cardiazolsjokk (kjemisk sjokkbehandling)
Kirurgisk terapi: kastrering, defokaliseridng, lobotomi
Elektrisk terapi
Psykoanalyse (60-tallet i Norge)
Psykofarmaka (50-tallet): først antipsykotika, så antidepressiva, så stemningsstabiliserende og angstdempende (benzo) som kom senere (den tverrfaglige perioden)
Ytelser til de som strever (1900): fattigdom er et resultat av sosiale strukturer –> må løses på samfunnsnivå –> sosiale lover, forsikringsordninger, folkepensjon… = starten på velferdsstaten
Push-faktorer ved migrasjon
Krig
Arbeidsløshet
Dårlig levestandard
Forfølgelse
Lav utdanning
Dårlig helsetilbud
Ulykker
Pull-faktorer ved migrasjon
Fred
Jobb
God levestandard
Politisk frihet
Høyere utdanning
Godt helsetilbud
Bedre klima
Opplysninger til journal ved migrasjon
Grunnlag for opphold i Norge (flukt, asylsøker, familiegjenforening, studier, turisme…)
Forholdet til emmigrasjons- og immigrasjonslandets kultur
Språkkunnskaper - tolkbehov?
Tidligere erfaring med (norsk) psykiatri/helsevesen
Tidligere ekstreme påkjenninger
Livshendelser relatert til migrasjon (før, under og etter)
Sosial støtte
DSM-5 Cultural Formulation Interview (CFI): 16 spm. for å forstå pasientens kultur (sykdomsperspektiv, betydning av kultur og kontekst i psykiatrisk diagnostikk, hvordan pasient forstår plager + årsak + behandling + prognose), hjelper å bygge terapeutisk allianse
Kulturforskjeller i møte med migranter
Normale kulturelle fenomener kan misforstås som psykose (forfølgelse, overvåkning…)
Stigma, tabu, erfaringer fra hjemland om hvordan psykiatriske pasienter behandles
Mangel på kunnskap om psykiatri –> unngår å bruke psykisk helsevern
Culturebound illnesses
Kultur påvirker kliniske manifestasjoner, relasjon til terapeut og undersøkelsessituasjon, klinisk psykiatrisk praksis, diagnosesystemer
Husk - psykiske helsedimensjoner: biologisk, psykologisk, sosiokulturelt, spirituelt
Ha fokus på pasientens narrativer og symptomsuttrykk
DSM-5 Cultural Formulation Interview (CFI): 16 spm. for å forstå pasientens kultur (sykdomsperspektiv, betydning av kultur og kontekst i psykiatrisk diagnostikk, hvordan pasient forstår plager + årsak + behandling + prognose), hjelper å bygge terapeutisk allianse
Kan bruke kultureksperter!
Folkehelse
Folkehelse er befolkningens helsetilstand og hvordan den fordeler seg i befolkningen
Folkehelsearbeid: samfunnets totale innsats for å forebygge, bedre og fremme befolkningens helse gjennom å svekke faktorer som medfører helserisiko + styrke faktorer som bidrar til bedre helse
Mulige årsaker som kan forklare økningen i andel psykiske lidelser
Status
Økt kunnskap om psykisk helse
SoMe –> eksponering + mindre kommunikasjon
Mindre søvn og hvile
Større ambisjoner
Flere familier oppløses, større avstand mellom generasjoner
Hva kan gjøres forebyggende:
Fysak
Mindre alkohol
Mer søvn
Mindre skjermtid
Større sosialt nettverk
Finne en mening med livet
Ambivalensutforskning (MI)
Krav til god mental helse
Identitet og selvrespekt
Mening med livet
Mestring
Tilhørighet
Trygghet
Deltakelse og involvering
Fellesskap
Sosial støtte
Intervensjoner ved selvmordsfare
Psykoterapi
Medisiner
Pasientsikkerhetstiltak (monitorere suicidalitet, sikkerhetsplan)
Kontinuitet i behandlingen
Kartlegging/screening av selvmordsrisiko (TFASM)
Har du tanker om å ta livet ditt?
Noen gang forsøkt?
Hvor mange ganger (antall)?
Når var sist?
Metode?
Videre til vurdering av risiko hvis svar gir grunn til bekymring
Vurdering av selvmordsrisiko
Samlet vurdering av risikofaktorer og aktuell psykisk status i fht. individuelle og situasjonsmessige forhold i en gitt tidsperiode
Vurderes til ikke forhøyet risiko eller forhøyet risiko
6 dimensjoner:
1. Selvmordstanker: forbigående/vedvarende, klarer å ikke handle? - alvorlighetsgrad går fra ønske om å være død –> aktivt selvmordsønske –> + uttenkt metode –> + beslutning –> + plan
2. Risikosymptomer: alvorlig depresjon, negative emosjoner, rastløshet, psykose, sterk somatisering, søvnforstyrrelser, alkohol-/ruspåvirkning
3. Risikoatferd: forberedelser til selvmord, isolasjon, rus, impulsiv risikoatferd
4. Belastningsfaktorer: negative livshendelser, nylig alvorlig/kronisk diagnose, utløsere av tidligere forsøk, lite sosial støtte, lett tilgjengelig selvmordsmetode, familiehistorikk
5. Risikoforløp: tidligere forsøk, tidligere valgt metode med høy letalitet, mange forverringsepisoder/ innleggelser, svak terapirespons
6. Redusert risiko: god impulskontroll, høy emosjonell toleranse, sosial støtte og tilknytning, god terapeutisk støtte, religion eller annen overbevisning, omsorgsansvar, angst for å dø
Hva gjør man ved akuttpsykiatri
- Samle informasjon: hva har skjedd, selvmordsrisiko, annen sykdom, risikofaktorer, sosial setting, rus…
- Forstå informasjon i henhold til et man vet om psykisk sykdom og pasienten - hva kan dette være?
- Vurdere mulige tolkninger: hva betyr informasjonen, andre muligheter, hva går du for
- Velge tiltak
Rusmisbruker - akutt
Utredning tilsvarer funksjonssvikt hos eldre + husk at det kan være rare mikrober på rare steder
Akutt forvirring er et faretegn
Svingende våkenhet, uklarhet, desorientering, funksjonstap
4AT (alder, fødselsdato, sted, dato) <3
Lindre akutt smerte (kronisk smerte –> fastlege)
ØHJ ved OD(-fare), graviditet, abstinens av benzo/alvorlig alkohol/GHB, akselererende rusing, forkomne, “henger i en tynn tråd” (familie, jobb, bolig…)
Alvorlig alkohol-/benzodiazepin-/GHB-abstinens bør innlegges - fare ved skjelving, kaldsvette, forvirring, hallusinasjoner, pulsøkning, økt blodtrykk, hypertermi, krampeanfall, delirium
Alkohol: tiamin, valproat (antiepileptikum) ved behov, benzo for søvn, Ringer/NaCl ved behov
Årsaker hvorfor ruspasienter oppsøker fastlegen
Hjelp
Trygdeytelser
Medisiner
Fortvilelse over livssituasjon
Ruskontroll (barnevernet o.l.)
Ruskartlegging, fastlege
Hva
Hvor ofte
Hvor mye
Hvordan
Triggere
Modererende faktorer
Varighet
Endringer i mønster
Sosialt nettverk
Rusens funksjon
Konsekvenser av bruk
Brukt annet?
Mental helse
Rusfrie episoder
Behandlingserfaring
Forsøkt å slutte?
Motivasjon for endring og mål
AUDIT/DUDIT kan brukes til screening
TSB (tverrfaglig spesialisert rusbehandling)
Kan henvises av fastlege/ruskonsulent i NAV ved alvorlig ruslidelse
Akuttbehandling/avrusning som krever tett medisinsk oppfølging
Vurdering, utredning og kartlegging av behandlingsbehov
Institusjonplasser/døgnbehandling/dagbehandling/ poliklinikk
Individuell behandling/gruppebehandling
Involvere og hjelpe pårørende
LAR
ROP (rus og psykiatri)
Lavterskel/skadereduksjon
Behandling (spesialisthelsetjenesten)
Rehabilitering (etablerte tiltak i kommune/bydel)
Ved alvorlig psykisk lidelse + rus –> psykisk helsevern
Ved mindre alvorlig psykisk lidelse + rus –> TSB
Henvisning: tentativ diagnose, sosialt, bakgrunn, aktuelt, status presens, medisiner, rusanamnese, henviser vurdering og pasientens ønske/motivasjon for behandling
Rusutløst psykose
Abstinenser ved dempende rusmidler
Under ruspåvirkning av sentralstimulerende
Hallusinasjoner ved hallusinogener
Skal bli betydelig bedre etter 1mnd og helt borte innen 6mnd
Gjentatte episoder –> primærpsykose?
Økt risiko for psykose etter rusutløst psykose
Personlighet
Organisering av tenkning, affekter og atferd som gir retning og sammenheng til en persons liv
Arv og miljø (50/50)
Tradisjoner innenfor personlighetsfeltet
Intra-personlige fenomener: personlighet er et organiserende, integrerende og dynamisk system, sees i lyset av personens historie
Trekk-teorien: OCEAN
Antikkens personlighetsteori
Kroppsvæsker –> personlighet
Egopsykologisk teori om personlighet (Freud)
Ubevisste konflikter fra barndom preger personlighet
Id, ego, superego
Oral (passiv), anal (tvangspreget), fallisk (kompetitiv)
Svekket personlighetsfungering = egosvak
Objektrelasjonsteori om personlighet
Objekt = (våre forestillinger om) andre mennesker
Moden (depressiv): stabile relasjoner, nyansert
Umoden (paranoid): skiftende relasjoner (svart/hvit tenkning), = svak personlighetsfungering
Jungiansk psykologi - teori om personlighet (= Myers Briggs)
Påvirkes av dypereliggende kollektive mønstre + dynamikk i den enkeltes personlighet
Energikilde (I/E)
Primærfokus (S/N)
Beslutningsstil (T/F)
Mestring (J/P)
Tilknytningsteori om personlighet
Emosjonelt bånd er viktig for utvikling av følelsesregulering, forstå mentale tilstander, kommunikasjon
Psykoanalytisk teori om personlighet
Tilknytning som barn –> evne til mentalisering
Kognitiv atferdsterapi
Arbeid med tanker (ABC) og atferd (eksponering o.l.)
Fokus på spesifikke metoder for endring, tidsavgrenset
Trøste <–> forstå <–> endre –> trøste…
A: hendelse/situasjon
B: automatiske tanker
C: følelser/kroppsreaksjon/atferd
D: alternative tanker
Bakgrunn –> hendelse –> tanker <–> følelser <–> kroppslig reaksjon <–> atferd <–> tanker…
Særlig tanker og atferd kan gjøres noe med
Den depressive triade: negativt syn på seg selv, omverdenen, fremtiden
Tankefeller: alt eller intet, diskvalifisere det positive, tankelesing, emosjonell resonnering, personalisering
CBT har særlig fokus på vedlikeholdende faktorer (negative automatiske tanker, atferd) –> få frem doble standarder og utfordre disse (sokratisk utspørring), “omstille” til alternative tanker, se sammenheng mellom atferd-følelser
Angst:
Panikksirkel: trigger/stimulus –> angst –> kroppssymptomer –> katastrofefortolkning av kroppslige symptomer –> trygghetsatferd (kortvarig lindring) eller angst (sirkelen fortsetter)
Panikk: A (situasjon) –> C (følelse) –> C (kroppsreaksjon) –> B (tanke) –> C (handling)
CBT for å eksponere + teste katastrofetanker
Arbeid og psykisk helse
Stadig flere blir uføretrygdede, særlig pga. MH
Psykiske lidelser påvirker utdannelse, jobb, sosialt… og det kan være vanskelig å tilrettelegge fordi symptomer gjerne svinger
Særlig negative symptomer og kognitiv påvirkning påvirker arbeids- og funksjonsevne, og det er lite behandling tilgjengelig for disse
Arbeid gir bedre økonomi, større sosialt nettverk, bedre sosial integrasjon, bedre selvfølelse, mestringsfølelse
IPS (internal placement and support): arbeidstaker plasseres på arbeidsplass - opplæring og arbeid, arbeidsleder blir psykoedukert, god effekt på vedvarende arbeidsevne
Velferdsstaten
Garanterer hjelp ved sviktende helse, sosial nød, inntektstap
Finansieres via skatt
Prinsipper: utjevning, universalitet (mindre stigma hvis alle mottar ytelser), solidaritet, frihet, likhet, likeverd
NAV (arbeids- og velferdsforvaltningen)
Organisering og finansiering av arbeidsmarkedstiltak, trygdeytelser, sosialhjelp - flest mulig i arbeid, hjelp til de som ikke kan
Statlig del: folketrygden, kontantstøtte, barnetrygd
Basert på rettigheter, ikke behovsprøvd
For alle bosatt i Norge
Folketrygden: alderspensjon, dagpenger, arbeidsledighetstrygd, svangerskaps- og foreldrepenger og engangsstønad, overgangsstønad, sykemelding –> sykepenger/ arbeidsavklaringspenger, uføretrygd, erstatning til etterlatte ved dødsfall, grunnstønad (nødvendige ekstrautgifter ved sykdom), hjelpestøtte (langvarig privat pleie/tilsyn), hjelpemidler, omsorgspenger + opplæringspenger m.m. til pårørende
Kommunal del: sosiale tjenester (+ rus)
Behovsprøvd - sikkerhetsnett når alt annet svikter
Mulighet til å leve selvstendig, overgang til arbeid, økt sosial inkludering, aktiv deltakelse i samfunnet…
Sosialhjelp, økonomisk rådgivning og gjeldsrådgivning, bolighjelp, kvalifiseringsprogram, introduksjonsprogram for flyktninger
Sosialmedisin
Tilpasning av tjenester til pasientens sosiale og medisinske situasjon
Bruke lovverk til å gi best mulig tilbud
Individuell plan
Anamnese: økonomi, bolig, miljø, ernæring, sosialt nettverk, juridisk (problemer?), utdanning, ferdigheter, diskriminering
Hva er vitsen med brukermedvirkning
Egenverdi (hjelp på egne premisser)
Terapeutisk verdi (empowerment)
Forbedre og kvalitetssikre tjenester
Bruker er ekspert på egne vansker
Lovfestet i PBL og HPL
Gode spørsmål: hva er viktigst for deg å få gjort noe med først, viktig for deg i hverdagen, hva skal til for å nå mål, hva trenger du hjelp med
Ansvarsgruppe
Bruker avgjør hvilken informasjon som kan deles og med hvem
Bruker involveres i egen behandling –> trygghet
Samhandling mellom fagfelt sikrer informasjonsflyt av nødvendig informasjon, koordinerte tjenester…
Deltakere blir fastere forpliktet
Fastlege: medisinskfaglig koordinering, følge opp bruker og pårørende før spesialisthelsetjenesten involveres, formidle kontakt med NAV + samarbeid med NAV/ruskontor/boligkontor, evt. medisiner/ legeerklæringer/melding til barnevern/fylkesmann (førerkort), samarbeid med TSB i LAR-behandling
Kommune: økonomisk rådgivning og evt. -nødhjelp, bolighjelp, ruskonsulent
Individuell plan
Pasienter med behov for langvarige koordinerte tjenester har rett til individuell plan
Skal gjenspeile brukerens behov, ønsker og mål
Koordinator har hovedansvar for planarbeid og skal sikre fremdrift i arbeidet
Migrant
Lever midlertidig/permanent i annet land enn fødeland og har fått sosiale bånd der
Flyktning
Tvunget på flukt pga. frykt for forfølgelse
Asylsøker
Flyktet over landegrenser, ikke fått avgjort krav på flyktningstatus (enda)
Statsløs
Ikke anerkjent statsborger i noe land
Født sånn eller blitt sånn
Papirløs migrant
Ikke innvilget asyl (evt. ikke søkt om asyl) og oppholder seg fortsatt i landet
Helsedeterminanter ila. migrasjon
Opprinnelsesland: traumer m.m., språklig/kulturell/ geografisk avstand fra ankomstland, helseatferd, helsesystemets effektivitet
Under reise: leveforhold, lengde, traumer, alene?
Ankomstland: migrasjonspolitikk, helserettigheter, oppholdsstatus, tilgang til velferdstjenester, språk og kultur, oppholdslengde, vold/angrep/utnyttelse i arbeidsmarked
Hjemreise: velferdstjenester i hjemland, gjenværende forhold og kobling til samfunnet, fraværslengde, ny helseprofil
Tverrsnittlige faktorer: alder, kjønn, sosioøkonomisk status
Lovverk og avtaler vedr. migrasjon
Internasjonal humanitærrett: beskyttelse mot væpnet konflikt
Internasjonale menneskerettigheter
Flyktningkonvensjonen
FNs høykommissær for flyktninger: sikre beskyttelse av flyktninger
UN global Compact for Migration and the UN Global Compact on Refugees
Migranter i Norge - helse
Helseundersøkelse ved 3mnd etter ankomst: kartlegging av risiko for TB, tilbud om vaksinasjon, tilbud om testing av HIV og hepatitt og syfilis, kartlegging av evt. psykologiske helseplager og traumer, selvrapportert helse, enkel somatisk u.s.
Tuberkulosekontroll: ASAP hvis fra område med høy forekomst, obligatorisk, ØHJ for diagnose og behandling ved mistanke
Vaksinasjon: <2 år = barnevaksinasjonsprogrammet, <15 år = MMR ved ankomst, voksen = MMR innen 3 mnd
Healthy migrant –> exhausted migrant
Minoritetsstress
Særlig asylsøkere, flyktninger, EØS-migranter, papirløse, utsatte for menneskehandel og enslige mindreårige er sårbare grupper
Ingen oppholdstillatelse - rettigheter
PBH: vurdering fra spesialisthelsetjenesten
ØHJ
Helsehjelp som er helt nødvendig og ikke kan vente
Psykiatrisk hjelp ved alvorlig fare for eget/andres liv/helse
Svangerskapsavbrudd
Nødvendig helsehjelp før og etter fødsel
Smittevernloven: smittevernhjelp
Helsehjelp i fengsel
FNs barnekonvensjon: staten er forpliktet til å sørge for at barn ikke blir diskriminert
Ikke rett til fastlege
Må gjøres kjent med sine rettigheter, taushetsplikt og helsevesenets organisering
Legehjelp til de uten oppholdstillatelse
Legeforeningen: rett til helsehjelp må ta utgangspunkt i individets behov, ikke innvandringsregulerende hensyn
Etiske regler for leger: skal verne pasientens helse, hjelpe syke å gjenvinne helse og friske til å bevare den, helbrede + lindre + trøste, har et ansvar også hvis avslår behandling
ØSK (FNs konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter): myndigheter plikter å skape vilkår som trygger alle legebehandling og pleie under sykdom
Barrierer i tilgang til likeverdige helsetjenester
Fremmedspråk (bruk tolk!)
Manglende kunnskap og kompetanse om helseutfordringer blant innvandrere hos helsepersonell
Opplevd diskriminering og rasisme fra helsepersonell
Stigma knyttet til psykiske helseplager
Løsninger: tolk, mer kunnskap, kulturell ydmykhet og medmenneskelighet, antirasistisk praksis, godt samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste
5 komponenter ved stigmatisering
- Merking av sosialt relevante forskjeller
- Stereotypisering
- “Oss og dem”
- Diskriminering og tap av status
- Er knyttet til sosial, kulturell, økonomisk eller politisk makt
Henvisning til TSB
Rushistorie: opioidbruk, urinprøver, diagnosekriterier, varighet, tidl. behandlingserfaring, alder, screeningfunn (DUDIT)
Sosial situasjon: bolig, pårørende, økonomi m.fl.
Helsemessige forhold: somatisk/ psykiatrisk, labratorieprøver (inkl. HCV, HIV…), AUDIT/DUDIT-resultater
Funksjonsbeskrivelse ved henvisningstidspunkt: jobb, utdanning, familie
Diagnosekriterier: hvilke kriterier for avhengighet synes pasienten å oppfylle?
Motivasjon og målsettinger: aktuelle faktorer som har ført til søkning nå?
Henviserens vurdering av behandlingsbehov og evt. -type, og pasientens ønsker
Henvisningen skal vurderes innen 10 virkedager (pasient <23 år), og 30 dager for andre pasienter
Utforske pasientens forståelse av lidelse
Hva kaller du sykdommen din?
Hva tror du har forårsaket den? Hvorfor tror du den begynte nå (eller tidligere)?
Hva tror du sykdommen din gjør med deg?
Hvordan virker den?
Hvor alvorlig er den?
Vil den være kort eller langvarig?
Hva slags behandling tror du at du trenger?
Hva håper du å oppnå ved behandlingen her?
Hva er de største problemene som sykdommen har medført for deg? Hva er du mest redd for når det gjelder sykdommen din?
Brief intervention
“Øyeåpner” før kronifisering av avhengighet
F.eks: “jeg ser at PEth er forhøyet, noe som kan være pga. et forhøyet alkoholinntak. La oss måle igjen om 4 uker”
Evt. MI 1-4 sesjoner
Elementer i brief intervention - FRAMES:
Feedback: risiko av alkoholproblemer
Responsibility: individet har ansvar for forandring
Advice: å gi råd om reduksjon eller veiledning til å endre seg
Menu: gi flere strategier for forandring
Empati
Self-effiacy: at misbrukeren skal gjøre forandring
Mål: redusert/kontrollert konsum
Antipsykiatri (klinisk iatrogenese)
1900-tallet
Tenkte at behandling (medisiner o.l.), leger og sykehus var patogent
Psykisk lidelse var en logisk reaksjon på en “gal verden” (omstendigheter)
Opphørte på 70-tallet pga. ekstremisme + ny styrke bak biologiske tilnærminger
Har medført kritiske holdninger til psykiatri og “offentliggjorde” psykiatrien
