Farmakologi hjerte-kar Flashcards
Lipidsenkning og -modifisering
Statiner
PCSK9-hemmere
Hemme absorpsjon i tarm: selektiv absorpsjonshemmer, gallesyrebindende resiner
Endre lipidmetabolisme: fibrater, omega-3 (EPA, DHA), nikotinsyre…
Cetrabip: hemmer kolesterol-ester transfer protein. brukes ikke
Antioksidanter: hemmer lipidoksidering?
Statiner
Hemmer HMG-CoA reduktase (HMG-CoA –> mevalonat), øker LDL-R, antiinflammatorisk, stabiliserer plakk?
Hemmer også produksjon av div. hormoner, cellemembran-biogenese, gallesyrer, lipoproteiner m.m. –> bivirkninger
Ulike typer har ulik affinitet og ulik farmakokinetikk
Lovastatin, simvastatin…
Selektiv absorpsjonshemmer (kolesterol), ezetimib
Hemmer kolesterolabsorpsjon fra tarm
Øker LDL-R i lever + kolesterol-metabolisme
Kan brukes med statiner
Gallesyrebindende resiner
Øker kolesterolmetabolisme + LDL-R i lever
PCSK9-hemmer
Hemmer nedbryting av LDL-R –> flere resirkuleres
Dyrt
Alirocumab, evolocumab, siRNA-baserte hemmere
Platehemmere
ASA
ADP-R-antagonister
GP2b/3a-kompleks-antagonister
PDE-hemmer (dipyradimol)
Glyserolnitrat
Omega-3-FA
Prostasykliner
Antikoagulantia
Warfarin
DOAK
Heparin/LWMH
Fibrinolytiske/trombolytiske midler
Vevsplasminogen aktivator - aktiverer plasmin –> fibrinolyse
Obs intrakraniell blødning
Streptokinase, urokinase
Ved akutt STEMI dersom PCI ikke kan utføres og innen 2h fra første legekontakt
Primærprofylakse ved koronarsykdom
Statiner
ASA
Glyserolnitrat
Sekundærprofylakse ved koronarsykdom
Statiner
Dobbel platehemming (ASA + ADP-R-antagonist)
Glyserolnitrat
ASA
Platehemmer
Irreversibel COX1-hemmer via acetylering –> redusert prostaglandin (og -syklin) og TxA2 - ca. 80% av plater må være hemmet for effekt
Høy førstepassasjemetabolisme (til salisylsyre) - har effekt på plater i portasystem - dette hindrer effekt i endotel (prostasyklin gir vasodil.:))
Antitrombosebehandling på arteriesiden (koronar)
ADP-R-antagonister (P2Y12-R-antagonister)
Platehemmer
Hemmer aktivering av GP2b/3a-kompleks (fibrinogen-reseptor)
Økt blødningsrisiko i fht. ASA
Klopidogrel, ticagrelol
Antitrombosebehandling på arteriesiden (koronar)
GP2b/3a-kompleks-antagonister
Platehemmer
Hemmer effekt av GP2b/3a-kompleks (fibrinogen-R)
Antitrombosebehandling på arteriesiden (koronar)
PDE-hemmer (Dipyridamol)
Hemming av PDE øker cAMP i plater –> hemmer aktivering av plater
Hemmer xNP-nedbrytning –> glatt muskelrelax (kar)
Brukes ved hjerneslag (med ASA)
Warfarin
Antikoagulantia
Hemmer vitamin K reduktase
Hemmer produksjon av F2, 7, 9 og 10
Mye interaksjoner (bl.a. kosthold) - CYP3A4
INR kontrolleres regelmessig pga. smal terapeutisk bredde
Individuell dosering
Lang T1/2 –> går greit å glemme en tbl
Vitamin K som antidot
Antitrombosebehandling på venesiden
Heparin
Antikoagulantia, parenteral
Standard
Lavmolekylært (LMWH)
Inaktiverer F2a, 9a, 10a, 11a, 12a m.fl.
“Samarbeider” med antitrombin 3
Antitrombosebehandling på venesiden
DOAK
Antikoagulantia
Direkte trombinhemmere (F2a) - Dabigatran
Direkte F10a-hemmere (mest brukt) - Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban (Xarelto)
Lite interaksjoner
Standard dosering
Kort T1/2 –> viktig å huske alle tabletter
Utskilles litt via nyrer og litt via lever - “tåler litt organsvikt”
Ikke ved mekanisk hjerteklaff
Kan vurdere effekt ved å se på F10a-aktivitet
Har antidot
Antitrombosebehandling på venesiden
Antifibrinolytiske midler
Hindrer fibrinolyse
Brukes ved økt blødningsfare o.l.
Obs HK
CHA2DS2-VASc
Risiko for hjerneslag
Congestive heart failure
Hypertensjon
Alder > 75
DM
Salg/trombo-embolisme/TIA
Vaskulær sykdom
Alder 65-75
Sex (F)
NORRISK-2
10 års risiko i % for HK-død
Grunnlag for rådgivning til pasient
Hypertensiva-behandling
Førstevalg:
ACEi (-pril)
ARB (-sartan)
b-blokkere (-lol)
Diuretika
Ca2+-antagonister
Kombinasjonspreparater
Annet:
Direkte reninblokkere
a1-blokkere
a1-/b-R-antagonister
a2-R-stimulerende
a-metyldopa
Imidazolin
K+- og Mg2+-sparende diuretika
Nitroprussid
Hydralazin
Prostasykliner
ACEi
Hemmer Ang1 –> Ang2
Arteriedilatasjon pga. red. ang. 2 og symp. og ADH som ville gitt vasokonstriksjon + økt bradykinin som gir dil.
Diurese pga. red. ADH, red. aldosteron
Red. pumpeaktivitet pga. neg. feedback til symp.
Hemmer fibroseutvikling i hjertet
Hjerteavlastning via vasodilatasjon (art. og ven.), symp.-hemmer, red. aldosteron, red. ADH
Hoste, utslett, angioødem m.m. pga. økt bradykinin m.m.
Obs ved NSAIDs: ACEi gir efferent vasodil. + NSAIDs gir afferent vasokonstr. –> red. GFR –> nyresvikt!
Brukes ved hypertensjon
Hjertesvikt
ARB
AT1-R-antagonist (= Ang2-R-antagonist)
Gir samme effekter som ACEi minus økt bradykinin + ingen AT2-blokkasje
Obs ved NSAIDs: ARB gir efferent vasodil. + NSAIDs gir afferent vasokonstr. –> red. GFR –> nyresvikt!
Brukes ved hypertensjon ved mye bivirkninger ved ACEi
Hjertesvikt hvis ikke tåler ACEi/ARNI
Direkte reninblokkere (DRI)
Hemmer renin –> mindre angiotensinogen til Ang1
Ved hypertensjon
Lite brukt
b-blokkere
Red. HR
Red. kontraksjonskraft
Red. NA-produksjon (reduserer positiv feedback) og -frigjøring
Red. renin-frigjøring (pga. red. NA + blokkerer b-R i nyrer)
Har CNS-effekter (hemmer symp. og stim. vagus)
b1-R øker cAMP –> PKA fosforylerer (aktiverer) Ca2+-kanal –> økt kontraksjon - blokkering medfører derfor redusert V-frekvens (AF)
Gir totalt bedre energiforhold i hjertet over tid - hjertet avlastes, beskyttes, repareres og readapteres
Bivirkninger: bradykardi, AV-blokk, forverret hjertesvikt, astma (b2), hypotermi (b2), hypoglykemi (b2), redusert prestasjonsevne
b1-selektive: mindre risiko for astma, hypotermi og hypoglykemi
Brukes ved hypertensjon
Frekvenskontroll + type 2 rytmekontroll ved AF
Hjertesvikt (start low, go slow - effekt langsiktig, kan gi kortsiktig forverring)
Stabil angina
Hjerteinfarkt
a1-blokkere
a1-R gir vasokonstriksjon
Kan brukes ved hypertensjon
Dihydropyridiner
Karspesifikke Ca2+-antagonister
Kar: økt Ca2+ –> calmodulin-aktivering –> MLCK-aktivering –> myosin fosforyleres –> kontraksjon, MLCK deaktiveres av cAMP/cGMP
Red. Ca2+ i glatt muskel (kar)
Arteriodilatasjon
Svak diuretisk effekt
Kan brukes ved hypertensjon
Kan brukes ved infarkt
Koronarsykdom
Diltiazem
Ca2+-antagonister med effekt på hjerte og kar - hindrer økt Ca2+
Hjerte: økt Ca2+ –> troponin-aktivering –> kontraksjon
Kar: økt Ca2+ –> calmodulin-aktivering –> MLCK-aktivering –> myosin fosforyleres –> kontraksjon, MLCK deaktiveres av cAMP/cGMP
Hemmer AV-knute –> langsommere V-frekvens (økt hviletid) pga. langsommere depol. og økt refraktæritet (AF)
Arteriodilatasjon + redusert pumpefunksjon
Svak diuretisk effekt
Obs kan gi reflekstachycardi ved raskt BT-fall –> øk dose langsomt eller gi b-blokker samtidig
Kan brukes ved hypertensjon ved friskt hjerte
Frekvenskontroll + type 2 rytmekontroll ved AF
Koronarsykdom
Verapamil
Ca2+-antagonist med effekt særlig på hjertet, men også kar
Hjerte: økt Ca2+ –> troponin-aktivering –> kontraksjon
Kar: økt Ca2+ –> calmodulin-aktivering –> MLCK-aktivering –> myosin fosforyleres –> kontraksjon, MLCK deaktiveres av cAMP/cGMP
Hemmer AV-knute –> langsommere V-frekvens (økt hviletid) pga. langsommere depol. og økt refraktæritet (AF)
Redusert pumpefunksjon + arteriolodilatasjon
Svak diuretisk effekt
Obs kan gi reflekstachycardi ved raskt BT-fall –> øk dose langsomt eller gi b-blokker samtidig
Kan brukes ved hypertensjon ved friskt hjerte
Frekvenskontroll + type 2 rytmekontroll ved AF
Koronarsykdom
a2-R-stimulerende
Gir “negativ feedback” sentralt
Kan brukes ved hypertensjon
a-metyldopa
Tas opp i nevron og brukes i NA-produksjon –> a-metyl-NA –> stimulerer a2-R på pre- og postsynaptisk nevron –> hemmer symp. + stim. negativ feedback
Kan brukes ved hypertensjon, særlig i graviditet
Imidazolin
Hemmer sympatikus sentralt
Kan brukes ved hypertensjon
Nitroprussid
Øker cGMP –> arteriedilatasjon
Ved hypertensiv krise
Hydralazin/dihydrolazin
Øker cGMP + K+-kanal-åpner –> arteriedilatasjon
Øker symp.?
Korttidsbruk ved malign hypertensjon
Prostasykliner
Øker cAMP
Brukes ved primær pulmonal hypertensjon
Behandling av atrieflimmer
Behandle utløsende/predisponerende faktorer
Antikoagulantia
Frekvenskontroll
Rytmekontroll: hvis <48h/antikoagulert, for å bryte sirkel, elektrokonvertering/medikamentell konvertering, brukes på friske hjerter
Evt. kateterablasjon
Digitalis
Lavdose: Vagus-stimulering –> M2R (Gi) –> aktiverer K+-kanal –> økt re-og hyperpolarisering –> redusert V-frekvens
Gir også sympatikus-hemming
Høydose: hemmer Na/K-ATPase –> økt Na intra –> økt Ca intra –> inotrop effekt - lite brukt
Utskilles via nyrer
Frekvenskontroll ved AF
Kan brukes ved hjertesvikt ved samtidig AF
Adenosin
Virker på a1-R
Kort T1/2
Kan bryte arytmi kortvarig
Flekainid
Na+-kanalblokker –> redusert ledningshastighet i atrier –> sirkel dør ut
OBS kan konvertere AF til atrieflutter + bremse flutter så flere overledes til ventrikler
Klasse 1 rytmekontroll ved AF med friske hjerter
Vernakalant
Multiblokker, særlig effekt på K+-kanaler
Atrieselektiv K+-blokkasje
K+-kanalblokking medfører langsommere repolarisering –> økt refraktærperiode
Kan også påvirke ventrikler –> økt QT-tid (pga. forsinket repolarisering) –> arytmi
Rask effekt
Dyrt
Type 3 rytmekontroll (K+-kanalblokker) ved AF
Amiodaron
Multiblokker - Na+-, K+- og Ca2+-kanaler + b-blokker
Høy I2-innhold –> thyroidea!
Høy vevsbinding (fettløselig) –> fototoksisk
Reduserer også ventrikulære arytmier - kan brukes på syke hjerter
Rytmekontroll ved AF
Dronedaron
Amiodaron-analog uten høyt I2-innhold
Kan gi leversvikt
Reduserer også ventrikulære arytmier - kan brukes på syke hjerter
Rytmekontroll ved AF, lite brukt
Behandling av hjertesvikt (HFrEF)
Alle:
ACEi/ARNI
b-blokker
MRA
SGLT2-hemmer
Avhengig av situasjon:
ARB
Slyngdiuretika (ved stuvning)
If-hemmer
sGC-stimulator
Digitalis
Utdaterte: hydralazin, isosorbid-dinitrat
Akutt hjertesvikt (“krisebehandling”):
Adrenerge agonister/PDE-hemmer –> økt kontraksjon
Myosin-aktivator - økt kontraksjon uten ATP-forbruk - fremtid?
Morfin ved lungestuvning (gir venøs dilatasjon + symp.-hemmer)
Spironolakton
Ikke-selektiv MRA (aldosteron-antagonist)
Motvirker aldosterons Na+-retensjonseffekt –> diurese
Mindre sympatisk aktivitet i hjertet
K+- og Mg2+-sparende
Redusert remodellering av hjertet
Antiandrogen + østrogen- og gestagen effekt –> bivirkninger
Hypertensiva
Hjertesvikt
Eplerenon
Selektiv MRA (aldosteron-antagonist)
Motvirker aldosterons Na+-retensjonseffekt –> diurese
Mindre sympatisk aktivitet i hjertet
K+- og Mg2+-sparende
Redusert remodellering av hjertet
Hypertensiva
Hjertesvikt
SGLT2-hemmere
Hemmer Na+-glukose-kotransportør i tubuli
Usikkert hvorfor gunstig ved hjertesvikt
UVI
Brukes ved hjertesvikt
ARNI
ARB + neprilysin-hemmer
Neprilysin bryter ned xNPs + bradykinin + adrenomedullin
Bradykinin og adrenomedullin gir bivirkninger
Kan brukes ved hjertesvikt hvis tåler ACEi
If-hemmer (Ivabradin)
Hemmer funny current (“pacemaker-strøm”) –> redusert HF
Kan brukes ved hjertesvikt, hvis bivirkninger/ikke adekvat resultat av b-blokker
sGC-stimulatorer
Økt sGC (løselig guanylyl syklase) –> økt cGMP –> vasodilatasjon
Kan brukes ved hjertesvikt
Hydralazin
Øker cGMP + K+-kanalåpning –> vasodilatasjon
Har blitt brukt ved hjertesvikt
Isosorbid dinitrat
NO-donor –> vasodilatasjon
Har blitt brukt ved hjertesvikt
b-agonister
b2-R i glatt muskel (kar) gir økt cAMP –> relax
Glyseroltrinitrat
NO-donor med kort t1/2
Nedbrytes i tarm og lever
Nedbrytes først til glyseroldinitrat som også har litt effekt
Vene- og arterierelax og økt kollateralflow
Toleranseutvikling - 6h nitratfri/d forebygger
Behandling ved stabil angina
Statiner
ASA
b-blokker
Ca2+-antagonist
ACEi/ARB
Antikoagulantia
Glyserolnitrat
Behandling ved hjerteinfarkt
Fibrinolytiske midler
Statiner
2x platehemmer (ASA + ADP-R-antagonist)
b-blokker
LMWH
Glyserolnitrat
ACEi/ARB
O2 ved metning <90%
Morfin ved behov
Akuttbehandling ved STEMI (infarkt)
MONA-B:
Morfin
O2 ved metning <90%
(Nitrater(?))
ASA
b-blokker
PCI er å foretrekke, evt. fibrinolytisk behandling
Sekundærprofylakse etter STEMI
Mot plakk: statiner (evt. + ezetimib)
Mot trombose: platehemmer (ASA)
Mot hjertesvikt: b-blokker, ACEi/ARNI, MRA, SGLT2i
Clopidogrel
ADP-R-antagonist
Stor variasjon i effekt i populasjon (enzymer)
Lite brukt
Prasugrel
ADP-R-antagonist, irreversibel
Noe variasjon i effekt i populasjon (aktiveres av en CYP)
Lang effekttid (tar 1/d)
Ticagrelor
ADP-R-antagonist, reversibel
Direktevirkende –> lite variasjon i effekt
Kortere effekt enn prasugrel (må ta 2/d)
Dabigatran
DOAK
2a-hemmer
Rivaroxaban
DOAK
10a-hemmer
Apixaban
DOAK
10a-hemmer
Edoxaban
DOAK
10a-hemmer
Bivalirudin
Antikoagulantia, parenteral
Direkte trombinhemmer
Behandle HFpEF
Behandle årsak
SGLT2i
Medikamentell behandling av koronarsykdom
b-blokker: økt O2-tilbud + mindre O2-behov
Nitrater: kardilatasjon (venøs + arteriell + kollateraler)
Ca2+-kanalblokkere: ikke ved hjertesvikt, gir koronardilatasjon + red. kontraksjonskraft + red. HF m.m.
Morfin og kvalmestillende ved behov
Atropin
Kolinerg blokade
Ved for langsom V-frekvens (for langsom overledning)
Kortvarig behandling
Adenosin-antagonister (teofyllin, koffein…)
Ved for langsom V-frekvens (for langsom overledning)
Kortvarig behandling
a-blokkere
Blokkerer “konstriksjons-reseptor” (a1-R)
Kan forverre hjertesvikt, forbundet med koronare hendelser
Ved hypertensjon, lite brukt
Brukes også ved BPH
Medikamenter ved hypertensjon
- steg:
ACEi/ARB + Ca2+-antagonister/diuretika (tiazider evt. + MRA/amilorid) - steg:
Høyere dose - steg:
ACEi/ARB + Ca2+-antagonister + diuretika - steg: resistent hypertensjon
Gi spironolakton/annen diuretika/a-/b-blokker
b-blokker kan vurderes å legges til ved alle trinn ved indikasjon
Andre mulige medikamenter:
a-metyldopa
Klonidin
Mexonidin
Nitroprussid
a1-/b-R-antagonister (karvedilol/labetalol)
Ved hypertensiv krise (høydose)
Kan gi redusert HF, hypotermi, hypoglykemi…
Tiazider
Arteriolodilatasjon
Mindre blodvolum
Redusert ECV
Ved hypertensjon
Klonidin
Stimulerer a2 presynaptisk –> negativ feedback
Kan gi forbigående økt BT ved IV (fordi a2 –> vasokonstriksjon) eller rask seponering
Ved hypertensjon
Moxonidin
Sympatikus-hemmer
Kan forverre hjertesvikt
Ved hypertensjon
Antihypertensiva ved hjertesvikt
ACEi/ARB
b-blokker
MRA
Tiazid
Ikke Ca2+-antagonister
Ikke a1-blokker
Antihypertensiva ved koronarsykdom
ACEi/ARB
b-blokker
Verapamil
Ikke a1-blokker
Antihypertensiva ved nyresvikt
ACEi/ARB
Slyngdiuretika høydose
Antihypertensiva ved astma
Ikke ikke-selektive b-blokkere
Antihypertensiva ved BPH
a1-blokkere er fordelaktige
Antihypertensiva ved migrene
ACEi/ARB kan være fordelaktig
b-blokker
