Rettsmedisin Flashcards
Død
Permanent opphør av liv - CNS-aktivitet, spontan åndedrett, spontan blodsirkulasjon
Dødstidspunkt = klokkeslett da hjernedød ble konstantert
Undersøkelse: pupillerefleks, cornearefleks, pust, puls, hudforandringer? - ved nedkjøling må man først varmes opp
Dødsårsak
Hva skjedde
Dødsmåte
Naturlig, drap, selvdrap, ulykke
Dødsmekanisme
Medisinsk årsak
Obduksjon
- Utvendige funn: tøy, skader, kjennetegn, postmortale forandringer (dødsflekker, dødsstivhet, forråtnelse, marmorering, temperatur…)
- Helkropps-CT
- Innvendig undersøkelse: organer, uttak av prøver…
Dødsflekker
1/2-24h etter død
Fikseres etter 12-24h
Dødsstivhet
2-5h etter død
Max etter 12h
Borte etter 1-3d
Feilkilder: ernæring, muskel, temperatur (raskere ved varme), mekanisk håndtering…
Forråtnelse
Marmorering: veldig tydelige kar fordi bakterier som nedbryter vev følger karene
Oppsvulming
Tarm fylles med gass
Temperatur (romtemp. etter ca. 36h) øker noe når forråtnelse setter inn
Biokjemiske metoder for å påvise dødstidspunkt
K+ i corpus vitreum: K+ øker fordi K+ slutter å pumpes inn i celler
Hypoxantin i corpus vitreum: hypoxantin hopes opp når man slutter å puste - metaboliseres ikke lenger til urinsyre
Tommelfingerregel for dødstidspunktsangivelse
Varm + slapp < 3h
Varm + stiv 3-8h
Kald + stiv 8-36h
Kald + slapp > 36h
Rettssystem
Mistenkt: mulighet for at har begått handling
Siktet: politiet kan anvende tvangsmidler og utferdiger en formell siktelse, rett til forsvarer
Tiltalt: påtalemyndigheter har tatt ut tiltale mot en siktet –> reises straffesak for domstol
Tingrett
Lagmannsrett
Høyesterett
Domstol pådømmer straff
Påtalemyndigheter påser at straff gjennomføres
Straffeloven
Nødrett: handling som ellers er straffbar er lovlig ved gevinst>risiko og for å redde
Nødverge: handling som ellers er straffbar er lovlig for å avverge ulovlig angrep, ikke går lenger enn nødvendig, ikke går åpenbart utover hva som er forsvarlig
Forsett: gjøre noe med hensikt
Uaktsomhet: handler i strid med krav til forsvarlig opptreden på et område og som ut fra personlige forutsetninger kan bebreides
Forsømmelse av hjelpeplikt: bot/<6mnd
Hensette/unngår å hjelpe en i hjelpeløs tilstand som man har plikt å ha omsorg for: <3år
Kroppskrenkelse –> bot/<1år
Grov kroppskrenkelse –> <6år
Kroppsskade –> <6år
Grov kroppsskade –> <10år
Betydelig skade: vesentlig svekket sans/organ/kroppsdel, vansiret, livsfarlig/langvarig sykdom, foster, alvorlig psykisk
Drap –> 8-21år
Forbrytelse mot menneskeheten: tortur av person i ens varetekt/ kontroll
Krigsforbrytelse mot en person: grovt krenker en beskyttet persons verdighet ved ydmykende/nedverdigende behandling
Straffeprosessloven
Vitneplikt (unntak: avstand, nær slekt, nekte å svare på spm. hvis medfører risiko for vitnet), bidra til å opplyse de faktiske sidene av en sak
Taushetsplikt bortfall hvis nødvendig for å unngå at uskyldig skal straffes
Sakkyndig: plikt, undersøker person på vegne av en annen arbeidsgiver, må gi sakkyndig erklæring til rettsmedisinsk kommisjon (skriftlig) som skal brukes i retten, benytte sine faglige kvalifikasjoner til å avgi en vurdering i henhold til et mandat
Sakkyndig vitne: privat sakkyndig for 1 part, gir faglige vurderinger, bidra til å opplyse de faktiske sidene av en sak
Rettsmedisinsk obduksjon
Ved skjellig grunn for mistanke om handling som kan medføre frihetsberøvelse kan man underkastes kroppslig undersøkelse når antas å ha betydning for saken
Norsk pasientskadeerstatning (NPE)
Styrke pasientens mulighet til å oppnå erstatning ved påførte skader i helsevesenet
Helsepersonell har plikt å opplyse om dette
Helsepersonelloven
Hensikt: bidra til pasient-sikkerhet, sikre kvalitet i helsetjenesten, tillit til helsetjenesten
Pliktbrudd –> reaksjoner og sanksjoner
Bistandsplikt: foreta blodprøve/annen u.s. ved mistenkt straffbart forhold under ruspåvirkning, kroppsundersøkelse
Plikt til å yte hjelp når påtrengende nødvendig
Plikt til å gjøre nødvendige u.s. ved tvil om påtrengende nødvendig
Plikter å foreta kroppslig undersøkelse i straffesak etter anmodning fra påtalemyndigheten
Plikter å foreta kroppslig undersøkelse av insatte etter anmodning fra kriminalomsorg
Taushetsplikt
Unntak taushetsplikt: helsepersonell hvis nødvendig for forsvarlig helsehjelp, opplysningsrett, opplysnings-/meldeplikt
Samtykke: gir opplysningsrett om spesifikke opplysninger til spesifikke personer, begrenset i tid, kan tilbakekalles, kan være indirekte/underforstått (men bør nedtegnes), må være samtykkekompetent
“Oppregningsbestemmelsen”: unntak til taushetsplikt hvis person er allerede kjent med opplysninger, ingen berettighet interesse tilsier hemmelighold, anonymiserte saksopplysninger, tungtveiende private/offentlige interesser tilsier opplysningsplikt, dyremishandling
Nærmeste pårørende: utpekt –> ektefelle –> registrert partner –> ekteskapelig samboerskap –> barn > 18år –> foresatte –> søsken > 18år –> besteforeldre –> andre nære familiemedlemmer –> verge/fremtidsfullmektig med kompetanse på det personlige området
Forsvarlighet: kvalifikasjoner + arbeidets karakter + situasjon, tittelbeskyttelse, tilbakeskuende vurdering av situasjon etterpå, holde seg faglig oppdatert
Sanksjoner: advarsel, suspendere/limitere autorisasjon, erstatningsplikt, straff…
Opplysningsrett: ved samtykke, <16år (12-16år = foreldre trenger ikke info dersom det er tungtveiende årsaker), <18år hvis nødvendig for foreldreansvar, info om avdød til nærmeste pårørende, avdød når vektige grunner taler for det (hensyn til avdødes vilje, type info, pårørende og samfunnets interesser)
Helsepersonell som ikke behandler barn man mistenker blir misbrukt har ikke opplysningsplikt, men har opplysningsrett
Opplysningsplikt: fare for liv/helse –> politi/brannvesen, unaturlig dødsfall –> politi, opplysninger om virksomhet –> tilsynsmyndigheter, melding om betydelig personskade ved helsehjelp, mulig misbruk av medisiner/narkotika blant helsepersonell –> Helsetilsynet, ikke oppfyller helsekrav til førerkort –> statsforvalter (fylkeslege), unngå at uskyldig blir dømt, barnevern ved mishandling/vedvarende alvorlige atferdsvansker, gravid bruker rusmidler –> kommunal helse- og omsorgstjeneste, alvorlig fare for smitte, krav om trygdeytelser (NAV), fødsel, dødsfall…
Forskrift om krav til helsepersonells attester: legeerklæring skal gi tilstrekkelig informasjon til å fylle sin hensikt (ikke unødvendig info), objektiv, ikke fordreie/fortie relevante opplysninger, varsom + nøyaktig + objektiv, pasient + mottaker skal forstå det som står, ved tvil om egen kompetanse må dette fremgå i erklæringen
Oppsummert:
p.2: gjelder de som yter helsehjelp, både handlinger og unnlatelser
p.3: helsehjelp utført av helsepersonell
p.4: faglig forsvarlighet
p.5: bruk av medhjelper
p.6: ressursbruk
p.7: ØHJ
p.8: pliktmessig avhold
p.9: gaver
p.10: info til pasient/pårørende (inkl. barn)
p.13: markedsføring må være forsvarlig, nøktern og saklig
Pasientrettighetsloven
Hensikt: lik tilgang på tjenester, fremme tillit
Rett til å få hjelp selv hvis ikke i stand til å samtykke/motsetter seg behandling (unntak: blod, sultestreik, forlenger dødsprosess)
Rett til å gi anmodning til tilsyn til fylkesmann
Rett til å varsle om alvorlig hendelse (mens helsepersonell har plikt om dette)
Innsynsrett i journal (unntak: fare for liv/helse)
Rett til at info om pasient ikke spres
Krav på informasjon om skade/alvorlige komplikasjoner + hvilke tiltak helse- og omsorgstjenesten vil iverksette for å hindre lignende hendelser skjer igjen
Lov om skifte
Dødsfall skal straks meldes til tingretten, skal også gi beskjed til nærmeste pårørende + lensmann + kommunelege (melder videre til dødsårsakregisteret)
Politi skal opplyses ved unaturlig dødsfall
Skal gi erklæring om dødsfall de blir kjent med i sin virksomhet når har vært tilstede under dødsfall/vært tilkalt for å konstantere dødsfall/pasient har dødd før tilkalt lege ankommer
Helsepersonelloven
Transplantasjonsloven
Kan ikke transplantere før erklært død
Lege som erklærte dødsfallet kan ikke være involvert i transplantasjon
Hjernedød må bekreftes av 2 leger - erkjent intrakraniell sykdomsprosess, total bevisstløshet som ikke er medikamentell/pga. nedkjøling, ingen egen åndedrett, opphør av hjernenervereflekser, opphevet blodtilførsel til hjernen
Kan ikke vurderes for transplantasjon før død sikkert vil inntreffe (og livreddende behandling er formålsløs)
Pasient/pårørende må samtykke
Beskrivelse av utvendige skader
Lokalisasjon
Størrelse
Form
Farge
Særegenheter
Hudavskrap
Stump vold
Pga. tangentiell kontakt –> avskrapning av epidemis - kan se skrapretning ut ifra epidermale og terminale tags
Før død: rødbrun, tegninger av små kar i sårbunn
Etter død: lys gulbrun, læraktig
Skrubbsår, kloremerker, risp
Mønstret hudavskrap: dels skrap og dels knusning/dyp blødning
F.eks munning av skytevåpen mot hud, fall mot jernrist
Knusningsskader
Stump vold
Blåmerker:
Pga. skade på kar i hud/underhud
Kan flytte seg med tyngdekraft og tid
Blåfiolett –18-24h–> blåbrun –> grønnbrun –> grønn –> gul
Stempelskade:
Press ca. vinkelrett mot hud
Bitt, negler, renneløkke, slag
Rift
Stump vold
Støt/slag mot hud med underliggende ben
Tangentielt slag med ujevn/spiss gjenstand
Press + drag mot hud
Uttøying av hud
Åpent brudd –> benbiter gjennom hud
Flat gjenstand –> stjerne/bølgeform
Avlang gjenstand –> I/Y-form
Ujevn/spiss gjenstand –> vinklet form
Press + drag –> stor hudlapp er revet løs
Knusningsrift (lacerasjon): hudavskrap + blødning inntil sårkant, tverrgående broer av bindevev + kar + nerver i dypet, ingen skjærelinjer i underliggende ben, intakt hår over sår
Stikksår
Skarp vold
Skarpe, jevne kanter
Kan fortelle om våpenets størrelse, type våpen, bladets avsmalning, bevegelse av kniven, stikkretning, anvendt kraft, ryggens utseende (sagtagget e.l.), skarphet
Kraft: liten/moderat/stor grad
Skjæresår
Skarp vold
Oftest bredest/dypest på midten
Kan være del av stikkskade
Ved selvdrap er det gjerne flere grunnere prøveskjær
Klær er brettet vekk
Huggsår
Skarp vold
Skarpe kanter ofte med smal brem med hudavskrapning
Ofte dype, knust ben…
Plutselig uventet død
Unaturlig
Skal meldes til politi
Hva bør man se etter: koronarsklerose, aortalidelser, lungesykdom, nervesykdom, GI-sykdom…
Unge ved idrett: HCOM (hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati), ARVD (arytmogen høyre ventrikkel-dysplasi), kongenital korona anomali, myocarditt, Marfan, aortaruptur, dilatert kardiomyopati, ledningsfeil, athlete´s heart (utholdenhet –> tykk vegg og stort volum –> økt AF-risiko, styrke –> tykk vegg og lite volum)…
Genetisk testing hvis man ved vanlig obduksjon ikke finner årsak
PUD hos barn utenfor helseinstitusjon skal obduseres
SIDS
SIDS (spedbarnsdød, krybbedød)
Plutselig uventet død under 1 år som forblir uforklart selv etter gjennomgang av sykehistorie, rettsmedisinsk obduksjon og undersøkelse av dødssted
Fatal trekant: sårbart utviklingstrinn (2-6mnd), predisponerende faktorer, utløsende hendelse
Risikofaktorer: sove på mage, overoppheting, røyking i graviditet, samsoving
Forblir PUD selv etter fullstendig u.s.
Gråsone-tilfeller: forhold i omgivelser kan forklare dødsfall, men er ikke sikker årsak (sykdom, ulykke, omsorgssvikt, mishandling, drap)
Fullstendig u.s.: dødssted –> sykehistorie + opplysninger –> utvendig u.s. –> innvendig u.s. –> supplerende u.s. –> rekonstruksjon –> konklusjon (akutt sykdom, ulykke, påført skade, SIDS, usikker)
Dødsstedsundersøkelse: frivillig, <4år, skriftlig samtykke, når det ikke er mistanke om straffbar handling, foreldre hjelper rettsmedisiner å rekonstruere død
Finne dødsårsak, rettssikkerhet, forebygge lignende hendelser
Oppfølging: ivareta foreldre, innledende undersøkelse på sykehus, informere om obduksjon, avtale om oppfølgingssamtale når endelig obduksjonsrapport foreligger
Typer barnemishandling
Fysiske overgrep: aktiv vold som påfører skade
Psykisk mishandling: terrorisering, avvisning, ignorering
Omsorgssvikt: manglende dekning av barnets behov (ikke helsehjelp ved alvorlig/livstruende tilstand, sørger ikke for nødvendig behandling/opplæring av spesielt pleietrengende o.l.)
Seksuelle overgrep
Utnyttelse
Tegn: blåmerker på “myke” områder, skader, sår, arr, ustelthet, dårlig tannstatus, dårlig intimhygiene, ingen god forklaring på disse
Shaken baby syndrom
20-30% av alvorlig hodeskade hos barn
<3år med alvorlig hodeskade og inkomplett sykehistorie
Redusert bevissthet, irritabel, epileptiske anfall, oppkast, endret pustemønster
Hevelser, misfarginger, hudskader, ribbensbrudd, subduralblødning (bilateralt, ofte blandet rtg.-tetthet), retinalblødning (pre-, intra- og subretinalt rom, bilat.), retinoschise, diffust utbredt hjerneskade
DD: blødningsforstyrrelse, osteogenesis imperfecta/ rakitt/osteoporose, stoffskiftesykdom, medfødte misdannelser, meningitt, fødselsskade, tidligere kirurgisk inngrep…
ALT må undersøkes og vurderes
Samtykke forutsetninger
God informasjon
Samtykkekompetanse
Frivillighet
Samtykkekompetanse
> 16år (>18år for plastikkirurgi og sterilisering, >12 år for “mindre alvorlige ting”)
Må forstå hva samtykket omfatter (hvis faller bort - er kun for den GITTE situasjonen)
Kan svinge - bør vurderes når pas. er på sitt beste
Bruker semistrukturerte intervju for å vurdere
FARV - vurdere samtykkekompetanse:
Forstår informasjon
Evne til å anerkjenne informasjonen i egen situasjon
Kan resonnere med relevant info i avveining av ulike behandlingsalternativer
Kan uttrykke et valg
Ved mangel: forhåndsønsker, pårørende, pasientens beste, annet helsepersonell som kjenner pas. bedre
Nærmeste pårørende har rett på aktuell info for best mulig behandling ved manglende samtykkekompetanse (taushetsplikt faller bort)
Bruk av tvang
Skal først tilstrebe frivillighet og tillitsskapende tiltak, finnes alternativer?
I somatikken krever dette motstand
I psykiatrien gjelder dette uansett så lenge pasient ikke er samtykkekompetent, må gjennom psykiatrien før man kan fatte vedtak om tvang
Egne regler for mindreårige i psykiatrien mtp. tvang, kun dekket av nødrett i somatikk mtp. tvang
Psykisk helsevernlov (PHL)
Formål: forsvarlig gjennomføring, menneskerettigheter, rettssikkerhetsprinsipper, forebygge og begrense tvang, selvbestemmelsesrett
Tvungen observasjon: kartlegge om vilkår for tvungent psykisk helsevern foreligger, opptil 10d, kan deretter –> tvungen psykisk helsevern hvis vilkår foreligger
Vilkår: sannsynlig alvorlig sinnslidelse, forsøkt/formålsløst med frivillighet, undersøkt av 2 leger, mangler samtykkekompetanse, nærliggende og alvorlig fare for liv/helse (eget/andres), faglig ansvarlig vurdering
Tvungen psykisk helsevern: undersøkelse, behandling, pleie, omsorg uten samtykke
Vilkår: alvorlig sinnslidelse, betydelig redusert utsikt til helbredelse/vesentlig bedring eller sannsynlig vesentlig forverring i meget nær fremtid eller nærliggende og alvorlig fare for eget/andres liv/helse, forsøkt/formålsløst med frivillighet, mangler samtykkekompetanse, undersøkt av 2 leger, faglig lege foretar vurdering på bakgrunn av legeundersøkelse/tvungen observasjon
Etablering: personlig undersøkelse, skriftlig uttale (legeuttalelse om symptomer og plager), kommunelege kan begjære legeundersøkelse (etter vedtak er nedtegnet)
Vurdering av voldsrisiko: tidligere/aktuell vold/trusler/ rus/alvorlig psykisk lidelse, PF, mangler innsikt i sykdom, mistenksomhet, mangler empati, urealistisk planlegging, fremtidige stressituasjoner
Vilkår for vedtak om undersøkelse og behandling uten samtykke: behandling må være godkjent (registrerte legemidler i registrerte doser o.l.), virkning»ulemper, skal være tilstrekkelig undersøkt, tvang skal med sikkerhet medføre vesentlig bedring/helbredelse, skal være forsøkt hjulpet >4d (unntak: vesentlig helseskade, tidligere behandlingsopplegg, godt kjent pasient), fattes av faglig ansvarlig ASAP
Retten til brukermedvirkning: det kreves at ett av medlemmene i kontrollkommisjonen skal ha bruker- eller pårørendeerfaring, eller har representert pasientinteresser i stilling eller verv
Typer tvangsmidler
Mekanisk: belteseng o.l.
Isolasjon
Korttidsvirkende legemidler (kan ikke bruke f.eks langtidsvirkende antipsykotika)
Kortvarig fastholding
Skal alltid journalføres, også hvis frivillig
I akutte situasjoner skrives journal og vedtak etter akuttsituasjonen
Paternalisme: det beste for pasienten
Individuell paternalisme: tvang anvendes av hensyn til individet selv
Sosial paternalisme: tvang anvendes av hensyn til samfunnsvernet
Vedtaksprotokoller
Tvangsbehandlingsvedtak nedtegnes i blå protokoll + EPJ
Vedtak om tvangsmiddel og -bruk nedtegnes i rød protokoll + EPJ
Vedtak om skjerming nedtegnes i grønn protokoll + EPJ
Sterkt avvikende sinnstilstand (rettspsykiatri)
Psykose e.l.
Betyr ikke alltid utilregnelig
Sterk bevissthetsforstyrrelse (rettspsykiatri)
Redusert bevissthet
F.eks ved rus
Høygradig psykisk utviklingshemming (rettspsykiatri)
IQ < 60
Vurdering av tilregnelighet
Samlet vurdering av pasientens virkelighetsforståelse i gjerningsøyeblikket
Vurderer da sinnstilstand, bevissthet og om psykisk utviklingshemming
Lege gir samlet symptom- og funksjonsbeskrivelse
Retten avgjør om tilregnelig
Minst 2 spesialister (1 psykiater) representerer retten (rettsoppnevnte sakkyndige), tar utgangspunkt i at tiltalte er psykisk frisk
Undersøker pasient, dokumenter, komparentopplysninger
Kvalitetskontrolleres av DRK
Negativt funn (evt. med usikkerhet) med mindre det er null tvil om at pasient var “psykotisk”
Dom ved strafferettslig særreaksjon
Utilregnelig: tvungen psykisk helsevern, tvungen omsorg (IQ<60)
Tilregnelig: forvaring (max 21år) evt. med minstetid
Tidsubestemt straff: saken revurderes etter x tid
Man kan ha erstatningsansvar (ansvarlig i sivilrettslig hendelse - skadeerstatningsloven) og kan ha rettshandleevne i behold (f.eks kontrakter, kjøp, salg…) selv hvis utilregnelig/”uskyldig” - avgjøres av retten ved tvil
Testament kan erklæres ugyldig ved legeerklæring (f.eks pga. demens, alvorlig sinnslidelse…)
Vergemålsloven
Sørger for at sårbare grupper får (økt) rettssikkerhet
Fremtidsfullmakt: verge plikter at personens ønsker oppfylles - behandling, hvem skal ta seg av økonomi…
Barnevernloven
Omsorgsovertakelse
Plassering i institusjon ved alvorlige atferdsvansker/alvorlig eller gjentatt kriminalitet/ rusmidler
“Hard law”
Lover, forskrifter, konvensjoner…
Er rettslig bindende
Inneholder sanksjoner
Tvangsgjennomføring
“Soft law”
Regler med “retningslinjepreg” - veiledere, rundskriv med anbefalinger…
Legalitetsprinsippet
Myndighetenes inngrep overfor den enkelte må ha grunnlag i lov - Grunnloven
Integritetsvern: torturforbud, frihetsberøvelse må være nødvendig, rett til respekt for privatliv
Materielle regler
Regler som gir rettigheter/pålegger plikter av et visst innhold
F.eks har skadelidte rett til erstatning
Prosessuelle regler
“Fremgangsmåte-regler”
F.eks hvordan utføre en lege-utredning
Rettskilder
Lovgivninger + tolkning av deres formål
Rettspraksis (avgjørelse fra domstol)
Nemndspraksis
Juridisk teori
Rimelighetshensyn
Disse kildene tolkes –> rettsregel –submisjon (application)–> løse konkret sak
Hierarki: grunnloven –> vanlig lov –> forskrift –> rundskriv/veiledere
Helsepersonellnemnda
Klageorgan for helsepersonell “istedenfor” domstol
Gir en rettssikkerhetsgaranti
Helse- og omsorgstjenesteloven
Hensikt: forebygge/behandle/tilrettelegge for mestring av sykdom e.l., trygghet, mulighet til å leve og bo selvstendig, meningsfull tilværelse, kvalitet og likeverd i tilbud, tilgjengelighet til tjenestetilbud, best mulig benyttelse av ressurser
Kommunene skal ved melding fra pårørende om omfattende rusmiddelmisbruk foreta de nødvendige undersøkelser i saken, og vurdere om det skal fremmes sak etter §§ 10-2 eller 10-3. Når saken er utredet, skal den pårørende ha tilbakemelding om dette.
§ 10-2.Tilbakehold i institusjon uten eget samtykke - når andre tiltak ikke har hatt effekt, inntil 3mnd, vedtak treffes av fylkesnemnda
§ 10-3.Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelavhengige
Tilsyn (i helseinstitusjon)
Helsedirektoratet lager lover
Helsetilsynet sørger for at lover opprettholdes
Helsetilsynsloven: styrke sikkerhet og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten, øke tillit til H-O
Lovlighetskontroll: sjekker at helsepersonell/virksomhet følger helselovene + følger deres rolle og ansvar
Utføres av ekstern instans
Er der for å sørge for at det er trygt og forsvarlig
Statens helsetilsyn: overordnet tilsynsmyndighet
Fylkesmann: lokal tilsynsmyndighet, utreder saker de får inn (må svare på alle klager), oppretter evt. idividsak som går videre til statens helsetilsyn hvis vurderes til å gi reaksjon
Virksomhet: plikter å besvare og følge opp klager + vurdere tiltak for bedre kvalitet og pasientsikkerhet
Helsepersonell: plikter å bidra med opplysninger i saken men ikke å vurdere egen skyld, skriftlig orientering om opprettelse av tilsynssak, journalføringsplikt, mulighet for bistand og hjelp, krav til ivaretakelse (“second victim”), kan søke om å få tilbake autorisasjon ved tap
Unaturlig dødsfall
Ulykker
Arbeidsulykker
Dødsfall i fengsel
Plutselig og uventet død
John/Jane Doe
Medisinske feil
Drap
Selvdrap
Undersøkelse av fornærmet
Frivillig
Informert samtykke
Rapport blir straffesaksmateriale
Bevissikring på politiets initiativ (SPL)
Undersøkelse av siktet
Ikke frivillig
Beslutning om kroppslig undersøkelse må foreligge før undersøkelsen
Bevissikring på politiets initiativ (SPL) - bistandsplikt (HPL) - uten samtykke kan u.s. bare undersøkes etter kjennelse av retten (evt. ordre fra påtalemyndigheten) - unntak ved nær slekt og egen pasient
Sakkyndig
Utøver oppdrag i henhold til mandat - forteller hvem som tildeles oppdrag, hva slags oppdrag, hva som ønskes besvart, identitetsinformasjon, aktuell hendelse, kort oppsummering om hendelsesforløpet
Mandat skal foreligge før u.s.
Skal ivareta oppdragsgivers interesse
Pas. må gjøres oppmerksom på rolle
For skadedokumentasjon, oppkomstmekanisme, aldersbestemmelse, farepotensiale, varige men?, sporsikring, referanse-DNA-sikring, “oversette” journal
Ofte ved voldsforbrytelser, sexforbrytelser, uavklarte hendelser (funnet skadet person e.l.), ulykker, tortur
Sakkyndig erklæring (rettsmedisinsk erklæring): svarer på mandat ut ifra underlagsmateriale, for å brukes i retten, prosedyrer og funn skal kunne reproduseres og etterkontrollenes (ta bilder!), skal sendes til DRK, krav til habilitet
Røykforgiftning
CO: 10-45% er forgiftning, >45% er dødelig, vanligste dødsårsak ved brann
Cyanider, CO2, svovelholdige gasser…
Sot i luftveier, lyserøde dødsflekker, lyserosa muskulatur
1* forbrenning
Epidermis - rødt, intakt
2* forbrenning
Dermis - rødt, blemmer, vått, varige arr
3* forbrenning
Subcutis - blek og reaksjonsløs (smertefri), substanstap, koagulasjonsnekrose, frastøtning av hud, varige arr
(4* forbrenning: forkulling av hud og bløtvev)
Skålding
Varm væske
Rennespor/skarp kant til hud som ikke har vært eksponert
Temperatur og varighet
Identifiering av døde - visuell gjenkjennelse
Pårørende
Identifisering av døde - politifaglig/ rettsmedisinsk identifikasjon
Minst 1 hovedkriterie:
1. Fingeravtrykksundersøkelse (registrerte fingeravtrykk/fra avdødes gjenstander)
2. Odontologisk identifisering (rtg. + AM vs PM)
3. DNA-profilering (prøver fra foreldre/ barn/søsken evt. fra personens hårbørste e.l.)
+
Minst 1 sidekriterie:
1. Kriminaltekniske funn: klær, smykker, ID-papirer, hårfarge, størrelse på øreflipper, tatovering, nesens form, arr…
2. Medisinske funn: proteser/skruer, sykelige forandringer, anatomiske data…
Sammenligner AM vs. PM (ante- vs. post-mortem) opplysninger
Gjøres når avdøde ikke er gjenkjennbar - ulykker/ massekatastrofer…
Kvelning
Hindret gassutveksling i lunger og perifere vev
Mekanisk/kjemisk/drukning
Symptomer:
1. Dyspne-stadiet: lufthunger, panikk, økt puls og BP, sløret bevissthet
2. Krampe-stadiet: nedsatt bevissthet, konvulsjoner, urin og avføring
3. Apne-stadiet: pustestans, hjertearytmi, sirkulasjonssvikt
4. Terminal-stadiet: sirkulasjonsstans
Forløpet kan være ultrakort (O2-tom atmosfære, aspirasjon, drukning…)/ lengre forløp/”kronisk” forløp (lungesykdom o.l.)
Mekanisk kvelning
Ytre sperre (plastpose, pute…)
Indre sperre (blokkerer strupehode/svelg/luftrør…)
Omsnøring av hals
Sammenklemming av thorax/ traumatisk asfyksi (ofte arbeidsulykker, ofte svær cyanose, petekkier øvre bryst)
Bevegelseshinder
Henging
Komplett/inkomplett
Komprimerer arterier og vener, mekanisk påvirkning av sinus caroticus, luftveisobstruksjon, skade på medulla oblongata/-spinalis
Jo kraftigere rykk, jo større skade på halsen
Oftest selvmord, evt. ulykker (barn, autoerotikk), sjelden mord
Opphengt etter døden?
Funn: V-formet snørefure, oppsvulmet tunge, petekkier (pga. venøs okklusjon), brudd nakke/hals, dødsflekker bekken og ned (komplett)
Kjemisk kvelning
O2-fattig atmosfære
Giftige gasser (røyk o.l.) - kan påvirke pustemekanisme og gassutveksling/ -transport
Strangulering
Omsnøring uten tyngdekraft (hender, snor, hender + snor, arm…)
Komprimerer arterier + vener, refleksmekanismer pga. sinus caroticus, luftveiskompresjon
Merker på hals (blåmerker, naglemerker, snørefure…), petekkier (øyne, munn, ansikt, bak ører), bevissthetstap, urin/avføring, ubehag/smerte ved svelging, hes, blødninger i halsens bløtdeler, brudd hals/nakke
Drukning
Nedsenkning i flytende medium så luftveier blokkeres –> kvelning, væske- og elektrolyttforstyrrelser
Skumdott –> var i live da kom under vann
Oftest ulykke, selvmord, sjelden drap
Forstørrede + marmorerte + uelastiske lunger, magesekk full av vann, pleuravæske, væske i bihuler
HLR kan maskere funn, jo lenger tid jo mindre typiske funn
“Tørrdrukning”: larynxspasme –> “tørt” tross i live da nedsenket
Er det påvist sykelige forandringer som kan forklare drukning? Alkohol/ annen påvirkning - og hvilken grad?
Forgiftninger - dødsfall
- Høypotente opioider: legemidler > heroin
- Kombinasjon av flere stoffer (obs benzo, alkohol, opioider) - benzo er ofte tilleggsårsak ved forgiftning
TCA har flest dødsfall blant antidepressiva, men er sjeldent
Barbituater farligere enn benzo
Forgiftninger - klinikk
Voldtekt: ønsker pasient å anmelde? blodprøve, urinprøve, gyn.us.
Rusutløst psykose: blodprøve, spytt, urin, hår
Amfetamin
THC
Kokain
LSD
Sårbarhet + eksponering
Ikke straffefritak hvis straffbar hendelse pga. selvpåført rus
Rus i trafikken
Ikke oppfylt helsekrav - påvirker kjøreevne:
Alkohol - 30% av trafikk-dødsfall
Amfetamin
Benzo (ikke tilvendt, tilvendt kan også gi noe påvirkning av kjøreevnen men kan kjøre på noen premisser)
THC
Opioider (ikke tilvendt)
Alkohol (og andre illegale rusmidler): helsekrav oppfylt etter 6mnd der månedlig oppfølging viser avholdenhet
Benzo - helsekrav oppfylt:
Okazepam og diazepam (visse doser)
Zopiklon > 8h siden og viss dose
Zolpidem >8h siden og viss dose
Nitrazepam >8h siden og viss dose
Ikke oppfylt ved andre midler
Obs: må redusere dose hvis bruker mer enn 1 type
Opioider - helsekrav oppfylt:
Medisinsk indikasjon
>1u etter siste doseøkning
<300mg morfinekvivalenter PO
Langtidsvirkende
>8h siden inntak av ekstra dose korttidsvirkende opioid
Konsentrasjonsgrenser sammenlignes med BAC (alkohol):
<0,2promille = OK
0,2-0,5 = bot
0,5-1,2 = betinget fengsel + inndratt førerkort
>1,2 = ubetinget fengsel
Unntak hvis forskrevet av lege + er innenfor det som oppfyller helsekrav + konsentrasjon tilsvarer forskrevet dose
Vitne
Vitneplikt (SPL)
Hva man har sett/hørt/tenkt/følt/ ment om et konkret forhold (ingen vurderinger)
Plikter å fortelle sannheten
Taushetsplikt faller bort hvis nødvendig for å forebygge at uskyldig blir straffet (SPL)
Sakkyndig vitne: oppdragsgivers interesse skal ivaretas
Mandat
Forteller hvem som tildeles oppdrag, hva slags oppdrag, hva som ønskes besvart, identitetsinformasjon, aktuell hendelse, kort oppsummering om hendelsesforløpet
Mandat skal foreligge før u.s.
Oppdrag utøves i henhold til mandatet
Hva det kan gjelde:
Ytre seg om fakta
Undersøkelse og vurdere evt. funn opp mot hendelsesforløp
“Oversette” pasientjournal
Vurdere tidligere diagnose/behandling utført av kollega ved mistenkt uhell/feil/ forsømmelse
Prøvetaking
Nærskudd
Noen mm-1m unna huden
Innskuddsåpning med kontusjonsring og sot rundt - ved vinklet skudd vil sot-“hale” være på samme side av innskuddsåpningen som våpenet
Kontaktskudd
Berører hud
Innskuddsåpning med kontusjonsring, ingen sot (gått inn i hud) - unntak hvis vinklet skudd, da sees sot på motsatt side av våpenet
Ofte merke av munningen på huden
Innskuddsåpning
Sirkulær
Kontusjonsring: hud strekkes
Forbrent sone
Kruttrester
Sot
Evt. ben har hull med størst diameter inn mot kroppen
Utskuddsåpning
Oppflerret
Ingen kontusjonsring
Evt. ben har hull med størst diameter vekk fra kroppen
Hulrom etter skudd
Permanent: skuddkanal
Temporært: trykkbølge fra kule river opp og ødelegger vev rundt skuddkanal som så klapper sammen
Fragmentering av kulen gir større hulrom
Raskere kule gir større temporært hulrom (?) og tregere kule gir større permanent hulrom (?)
Skademekanismer ved eksplosjon
Primære skademekanismer:
Trykkbølge kan gi mekanisk skade på vev og celler (særlig lunger, øre… - der det er overgang mellom vev med ulik tetthet)
Eksplosjonsvind kan rive av lemmer
Termisk skade
Sekundære skademekanismer: spredning av splinter/prosjektiler, gir typisk mest skade
Tertiære skademekanismer: offer kastes mot omgivelser
Seksuell omgang
Samleie og -lignende forhold
Seksuell handling
Beføling av kjønnsorgan/bryster
Seksuelt krenkende atferd
Blotting, få noen til å kle av seg, tilrop, digitalt…
Voldtekt
Skaffer seg selv eller en annen seksuell omgang vha. vold/trusler, evt. med noen som ikke er i stand til å gi samtykke
Seksuell omgang/handling med en under 14 år
Opptil 10 år i fengsel
Voldtekt samleie: penetrasjon med penis, gir 3-15år
Grov voldtekt: gruppevoldtekt, særlig smertefull/krenkende måte, medfører død/betydelig skade (inkluderer SOI), gjentatte overgrep, gir opptil 21år
Straff avgjøres ut ifra grad av kontakt, grad av vold/skade, alder, overmaktsforhold, familieforhold
Sårbare: barn, PU, prostituerte, flyktningerm trafficking, kulturer med barneekteskap/kjønnslemlestelse
Helsevesenets rolle ved seksuelle overgrep
Medisinsk: skader, smitte, graviditet, ruspåvirkning, somatisk, henvisning videre?
Psykososialt: trygghet, psykisk status, ruspåvirkning, oppfølging tilpasset pasienten, bidra med bistandsadvokat, assistere opp mot politi, bistand eiendeler og hjemreise, støtte til pårørende, legeerklæring til skole/NAV…
Rettsmedisinsk: sporsikring kropp (kroppsåpninger, negler, hud) og klær (ferskvare), skadeinspeksjon og inspisere hele kroppsoverflaten, rettstoksikologi, dokumentere funn (bilder m.m.), tolke funn, rettsmedisinsk erklæring
OBS SAMTYKKE for alt man gjør
OBS forurensning - frivillig samleie den siste uka?
Undersøkelse av barn er spesialistoppgave
Undersøkelse ved mistanke om brudd på menneskerettigheter
Rettsmedisiner uavhengig av staten
Påvise dødsårsak og -måte, identifisere ofre, dokumentere tortur-skader, evaluere dokumentasjoner
Minnesota-protokoll
Istanbul-protokoll (levende torturofre)
FNs verdenserklæring
9 konvensjoner som er rettslig bindende - inkl. torturkonvensjonen
30 artikler
Kun stater kan dømmes - Den internasjonale menneskerettighetsdomstolen
Tortur
Bevisste handlinger som gir en person alvorlig fysisk/psykisk smerte for å få info/true/straffe personen/en tredjeperson, utført av/på vegne av en offentlig tjenesteperson/annen som opptrer i embetets medfør
Metoder:
Stump vold
Stillingstortur
Brannskader
Seksualisert vold
Klemskader
Kjemiske stoffer
Forhold i cellen
Deprivasjon av normale sensoriske stimuli
Elektrisk tortur
Asfyksi
Ofte brukes flere metoder
Når er gjerningsmann utilregnelig
Under 15 år
Psykotisk
Psykisk utviklingshemmet i høy grad
Har en sterk bevissthetsforstyrrelse som ikke skyldes selvforskyldt rus
Påtalemyndigheter
Politiet: forseelsessaker, enklere saker
Statsadvokaten: de fleste andre saker
Riksadvokaten: de alvorligste sakene
Påser at straffen vedtatt av domstolen gjennomføres
Død i trafikken
Skal obduseres for å dokumentere skader + rus + dødsårsak og å vurdere omstendigheter og skademekanisme, pårørende kan nekte
Selvmord, hjerte, ulykke, annen sykdom, ubestemmelig årsak
Medfører hode-/nakkeskade, brystskade, abdomenskade, drukning, asfyksi, brann, komplikasjoner (f.eks sepsis) –> død
Påkjørsel: crusfraktur, thoraxskader, hodeskader
Overkjørsel: knusningsskader, decollement (lagvis avrivning av hud/muskel)
I bil: stump vold (desellerasjon, treffer ratt e.l.), hodeskader, nakkeskader, bruddskader (obs aorta)
Hvor alvorlige skadene blir avgjøres bl.a. av type kollisjon (front, bak, side), hastighet, biltype, truffet gjenstand, plassering, helse før ulykke…
