Risques médicamenteux Flashcards
Iatrogénie : généralités ?
Iatrogénie = ensemble des affection déterminées par le médecin (effets indésirables médicamenteux, des agents physiques, des produits non médicamenteux ou des techniques invasives)
- A l’origine de 5% des consultations
- 1ère cause d’hospitalisation = 5 à 10% des hospitalisations
- 4ème cause de mortalité = 5% des hospitalisations
=> Toute prescription ou administration de médicament expose à la survenue d’effets indésirables
=> Tout effet indésirable médicamenteux, quelle que soit sa gravité, doit être déclaré immédiatement au Centre Régionale de PharmacoVigilance (CRPV) : obligation légale
Définitions des différents effets indésirables ?
- Attendu = observé lors des études ou après la mise sur le marchée, généralement mentionné dans le RCP
- Inattendu = non encore rapporté, absent du RCP
- Evitable = avec la prise en compte des contre-indications, des posologies et précautions d’emploi, l’administration et la surveillance du patient : 50% des effets indésirables médicamenteux
- Inévitable = malgré le respect des règles d’emploi
Effet indésirable prévisible : définition ?
= type A “augmented” = lié aux propriétés pharmacodynamiques du médicament : conséquence de l’effet thérapeutique ou d’un effet latéral
- Généralement dose-dépendant et connu dès les essais cliniques
- Survient lors d’un contexte de bon usage ou lors d’une erreur médicamenteuse
Effet indésirable prévisible : définition ?
= type A “augmented” = lié aux propriétés pharmacodynamiques du médicament : conséquence de l’effet thérapeutique ou d’un effet latéral
- Généralement dose-dépendant et connu dès les essais cliniques
- Survient lors d’un contexte de bon usage ou lors d’une erreur médicamenteuse
Effet indésirable non prévisible : définition ?
= type B “bizarre” = dont la survenue ne peut être expliquée par les propriétés pharmacodynamiques du
médicament : immuno-allergique (réaction cutanée, anaphylaxie…) essentiellement
- Inévitable même en contexte de bon usage
Facteurs favorisants des EI médicamenteux : liés au médicament ?
- Caractéristiques pharmacologiques : marge thérapeutique étroite (digitalique, lithium, aminoside…),
longue demi-vie d’élimination (benzodiazépines à demi-vie longue…) - Nombre de médicaments prescrits et administrés : effet cumulatif + interactions médicamenteuses
- Mise sur le marché récente d’un médicament : révélation des effets indésirables rares
Facteurs favorisants des EI médicamenteux : liés au prescripteur ou dispensateur ?
- Connaissance insuffisante du médicament
- Difficulté d’extrapoler en pratique courante les principes d’utilisation établis en essai clinique
- Objectifs et moyens thérapeutiques inadaptés au patient
- Appréciation insuffisante de la comorbidité
- Surveillance insuffisante et harmonisation insuffisante des prescriptions
- Absence de réévaluation de l’ordonnance
Effets indésirables médicamenteux : manifestations ?
=> A évoquer devant toute symptomatologie nouvelle ou aggravée
- Médicaments fréquemment en cause : diurétique, antihypertenseurs, digitaliques, antiarythmiques, anticoagulants, psychotropes (anxiolytiques, antidépresseurs, neuroleptiques), antibiotiques, AINS, insuline, antidiabétiques oraux
EIM fréquents
- Allergiques : cutanés ++
- Digestifs : nausées, vomissements, troubles du transit, atteinte hépatique
- Cardiovasculaires : hypotension artérielle
- Neuropsychiques : somnolence, confusion, troubles de l’équilibre
- Céphalées
EIM graves
- Choc anaphylactique
- Hémorragie
- Insuffisance rénale et/ou hépatique aiguë
- Troubles du rythme ou de la conduction cardiaque
- Syndrome de Lyell
- Atteinte hématologique : neutropénie, thrombopénie
- Troubles hydro-électrolytiques
- Hypoglycémie
Effets indésirables médicamenteux : manifestations ?
=> A évoquer devant toute symptomatologie nouvelle ou aggravée
- Médicaments fréquemment en cause : diurétique, antihypertenseurs, digitaliques, antiarythmiques, anticoagulants, psychotropes (anxiolytiques, antidépresseurs, neuroleptiques), antibiotiques, AINS, insuline, antidiabétiques oraux
EIM fréquents
- Allergiques : cutanés ++
- Digestifs : nausées, vomissements, troubles du transit, atteinte hépatique
- Cardiovasculaires : hypotension artérielle
- Neuropsychiques : somnolence, confusion, troubles de l’équilibre
- Céphalées
EIM graves
- Choc anaphylactique
- Hémorragie
- Insuffisance rénale aiguë
- Troubles du rythme ou de la conduction cardiaque
- Syndrome de Lyell
- Atteinte hématologique : neutropénie, thrombopénie
- Troubles hydro-électrolytiques
- Hypoglycémie
Pharmacovigilance : activité clinique des CRPV ?
- Gestion des EIM : aide au diagnostic et à la prise en charge des patients souffrant d’EIM
- Information et formation des professionnels de santé et des patients sur le risque d’EIM
Pharmacovigilance : activité collective des CRPV ?
- Recueil des EIM à partir des notifications spontanées
- Enregistrement, validation et évaluation des EIM
- Participation à la politique de santé publique de lutte contre la iatrogénie (avec l’ARS et l’ANSM) : études de risque, plans de gestion des risques (PGR), appréciation du profil de sécurité d’emploi des
médicaments, prise de mesures correctives (précaution ou restriction d’emploi, contre-indication, voire retrait du produit), communication vers les professionnels de santé et le public
Pharmacovigilance : acteurs ?
- Professionnels de santé : déclaration des EIM aux CRPV
- Patients et associations de patients : déclaration des EIM aux CRPV sans passer par un professionnel de santé
- CRPV = échelon régional
- ANSM = échelon national : veille à la sécurité d’emploi des médicaments, coordonne le système national de pharmacovigilance, évalue les déclarations d’EIM transmis par les CRPV, informe les professionnels
- EMA = échelon européen:
- PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessement Committee)
- CHMP (Comité des médicaments à usage humain) si AMM européenne
- CMDh pour les AMM nationales
Pharmacovigilance : déclaration d’EIM ?
= Obligatoire pour tous les EIM : graves ou non, attendus ou inattendus…
- Par tout professionnel de santé : médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, pharmacien
- Surtout si : EI grave, inattendu ou d’un médicament commercialisé depuis < 5 ans
- Déclaration au CRPV par lettre ou copie des rapports de sortie, fax, mail, fiche Cerfa ou en ligne
Addictovigilance ?
= Surveillance des cas d’abus et de dépendance liés à la prise de toute substance (médicamenteuse ou
non) ayant un effet psychoactif (hors tabac et alcool)
- Centres d’Evaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance et d’Addictovigilance (CEIP-A)
- Déclaration obligatoire pour les professionnels de santé des cas d’abus et de dépendance grave
- Enquêtes annuelles spécifiques : consommation des sujets dépendants (OPEMA, OPPIDUM), ordonnances suspectes (OSIAP), décès liés aux substances (DRAMES)…
Déclaration des cas d’abus et de dépendance
= Obligatoire pour les cas d’abus et de dépendance « graves » : entraînant le décès ou susceptible de mettre la vie en danger, entraînant une invalidité ou une
incapacité, provoquant ou prolongeant une hospitalisation ou ayant un impact sur une grossesse ou son issu
- Déclaration aux CEIP-A
Matério-vigilance ?
= Signalement et évaluation des incidents pouvant survenir lors de l’utilisation d’un dispositif médical (DM mis sur le marché avec un marquage CE selon les directives européennes)
Déclaration
= Obligatoire pour tout incident ou risque d’incident grave ayant entraîné ou susceptible d’entraîner la mort ou la dégradation grave de l’état de santé d’un patient, d’un utilisateur ou d’un tiers mettant en cause un dispositif médical
- Déclaration au responsable local (correspondant local de MV) et à l’ANSM
± Déclaration au CRPV si inclut un produit médicamenteux (stent actif…)
Pharmacovigilance : imputabilité ?
= Analyse individuelle pour une notification donnée du lien potentiel entre l’utilisation du médicament et la survenue d’un effet indésirable médicamenteux : méthode probabiliste
Imputabilité intrinsèque (I)
- Chronologie (C) : délai d’apparition de l’événement indésirable (challenge), évolution en cas d’interruption du traitement (dechallenge) et éventuelle réapparition des symptômes en cas de reprise du traitement (rechallenge)
- Sémiologie (S) : symptomatologie évocatrice, facteur favorisant la survenue d’un effet indésirable, absence d’autre étiologie évidente après bilan, résultant d’un éventuel examen complémentaire pertinent et fiable pour juger de la responsabilité du médicament
Score : I0 (paraissant exclue), I1 (possible), I2 (plausible), I3 (vraisemblable), I4 (très vraisemblable)
Imputabilité extrinsèque
= Analyse des données extérieures : publication de cas similaires, notifications antérieures de PV
- Score bibliographique (B) : B0 (aucune mention antérieure) à B4 (effet notoire, largement décrit)
Contrefaçon des médicaments : définition ?
Médicaments falsifiés = produits « travestis » prenant le nom de marque ou à consonance proche, le même conditionnement et la même présentation qu’un vrai médicament
=> En cas de suspicion de contrefaçon : déclaration au CRPV
Contrefaçon des médicaments : cadre ?
- Généralement dans les pays en voie de développement, avec une incidence croissante : 20 à 30% du marché en Afrique sub-saharienne et Asie du Sud-Est
- Touche aussi les pays développés, notamment où les soins sont mal remboursés (Etats-Unis…) : anticancéreux, immunosuppresseurs, facteurs de croissance…
- Au sein de l’UE : trafic lié aux différences de prix ou de remboursement entre les Etats membres
- Vente sur Internet : marché en expansion, concerne principalement des médicaments pour troubles de l’érection, perte de poids… en Europe, près de 50% des médicaments vendus sur Internet (hors sites légaux) sont des faux
Contrefaçon des médicaments : risque ?
- Absence de principe actif (60% des cas) : non traitement
- Sous-dosage en principe actif : échec thérapeutique
- Survenue de résistances : antibiotiques, antirétroviraux, antipaludéens…
- Présence de composés toxiques : éthylène glycol…
Erreur médicamenteuse : définition ?
= événement évitable, résultant d’un dysfonctionnement non intentionnel durant le processus de soin : peut survenir à toutes les étapes du circuit du médicament (prescription, dispensation, administration…)
=> Les erreurs médicamenteuses ayant entraîné un effet indésirable doivent être déclarées auprès du CRPV
=> Les erreurs médicamenteuses n’ayant pas entraîné d’effet indésirable peuvent être déclarées directement au Guichet erreurs médicamenteuses de l’ANSM
Erreur médicamenteuse : type ?
- Avérée : administration d’un médicament à la place d’un autre, d’une dose ou par une voie incorrecte, selon un mauvais schéma thérapeutique…
- Potentielle : erreur interceptée avant l’administration du produit
- Latente : observation témoignant d’un danger potentiel pour le patient (risque d’erreur)
Erreur médicamenteuse : prise en charge ?
- Diagnostic de l’erreur médicamenteuse
- Traitement des conséquences si erreur médicamenteuse avérée
- Prévention de la récidive : analyse a posteriori de l’erreur au sein d’un groupe de gestion du risque (RMM)
