Anti-inflammatoire non stéroïdiens Flashcards
AINS : généralités ?
= ensemble des médicaments symptomatiques inhibiteurs de la synthèse de prostaglandine, par inhibition de Cox
- AINS classiques : aspirine à forte dose (> 500 mg/j), ibuprofène, fénoprofène, kétoprofène, naproxène, diclofénac…
- Inhibiteur sélectif de la Cox1 plaquettaire : aspirine à faible dose (< 300 mg/j), indométacine, piroxicam
- Inhibiteur préférentiel de la Cox2 : célécoxib (voie PO), parécoxib (voie IV), étoricoxib (voie PO), méloxicam
AINS : physiologie ?
Prostaglandines = éicosanoïdes d’action locale, mais de distribution quasi-ubiquitaire
- Synthèse à partir de l’acide arachidonique, issu des phospholipides membranaires grâce à la cyclo-oxygénase (Cox)
Phospholipides membranaires => phospholipase A2 (inhibée par les corticoïdes) => acide arachidonique => lipo-oxygénase => leucotriènes..
Phospholipides membranaires => phospholipase A2 (inhibée par les corticoïdes) => acide arachidonique => cyclo-oxygénase (inhibée par les AINS) => thromboxanes A2, prostaglandines, prostacyclines
Cox1 = physiologique :
- Cyto-protection de la muqueuse gastrique
- Préservation de la fonction rénale
- Production de thromboxane A2 (vasoconstrictive et pro-agrégante) par les plaquettes
Cox2 = rôle pathologique :
- Fièvre, douleur, inflammation, prolifération cellulaire
- En partie bénéfique : fonction rénale, cicatrisation, ovulation…
- Synthèse de prostacycline (vasodilatatrice et antiagrégant) par les cellules endothéliales
AINS : effets ?
- Action antipyrétique : diminue la fièvre, quelle qu’en soit l’origine (infectieuse, inflammatoire, néoplasique)
=> Une diminution de température peut être observée même en l’absence de fièvre (à l’inverse du paracétamol) - Action antalgique : aigu : douleur dentaire, post-opératoire, post-trauma, céphalée, migraines, colique néphrétique… ou chronique : affection rhumatologique dégénérative, douleur néoplasique…
- Action anti-inflammatoire : principalement sur la composante vasculaire de la réaction inflammatoire + action sur les PNN (diminue adhérence, chimiotactisme, agrégation, phagocytose), généralement à posologie plus élevée que l’effet antipyrétique et antalgique
- Action antiagrégant : tous les AINS interfèrent avec la fonction plaquettaire
AINS : voies ?
- Voie générale : voie orale, voie rectale, voie intramusculaire (en contexte d’urgence), ou voie intraveineuse (< 72h)
- Voie locale (gels ou pommades) : soulagement des douleurs liées à une entorse bénigne, une contusion, une tendinite, ou une arthrose de petites articulations => risque d’hypersensibilité locale, voire générale (faible passage systémique)
AINS : pharmacocinétique ?
- Résorption : acide faible lipophile, pic plasmatique atteint en 30 minutes à 2h, retardée par l’alimentation
- Diffusion : fixation forte à l’albumine > 90%
- Métabolisme hépatique en métabolite inactif puis élimination rénale (majoritaire) ou fécale
AINS : demi-vie ?
Courte < 6h
- Kétoprofène
- Furbiprofène
- Ibuprofène
- Fénoprofène
- Acide niflumique
- Acide tiaprofénique
- Diclofénac Voltarène®
- Alminoprofène
- Nimésulide
Intermédiaire 10-18h
- Sulindac
- Naproxène
- Naproxène sodique
- Etodolac
- Méloxicam
Longue > 24h
- Phénylbutazone
- Piroxicam
- Ténoxicam
Libération prolongée
- Indomédacine
- Kétoprofène LP
- Diclofénac LP
AINS : effets indésirables ?
- Digestif
- Troubles digestifs (fréquent, résolutif à l’arrêt) : dyspepsie, gastralgie, nausées, diarrhée
- Ulcération du grêle, du colon avec risque de complications : perforation, hémorragie, anémie
- Oesophagite, poussées de diverticulite si diverticulose => à éviter en cas de MICI
Ulcère gastro-duodénal
- Asymptomatique dans 50% des cas
- Symptomatique, simple ou compliqué (hémorragie, perforation) : 2 à 4 cas/100 patients-années pour les AINS classiques, chute du risque de 50% avec les coxibs
- FdR : Posologie élevée ou association d’AINS, Age > 60 ans, Antécédents d’ulcère gastroduodénal ou d’hémorragie digestive haute, Prise concomitante d’anticoagulant, corticoïdes, antiagrégant ou ISRS, H. pylori, polyarthrite rhumatoïde
=> Prescription associée d’IPP à demi-dose (ou oméprazole pleine dose) en cas de FdR
- Allergie
- Allergie aux AINS : prurit, éruption, stomatite, rhinite, bronchospasme et plus rarement œdème de Quincke, voire choc anaphylactique, syndrome de Stevens-Johnson ou syndrome de Lyell
=> Syndrome de Widal : asthme + polypose naso-sinusienne + allergie aux AINS - Rénal
- IRA fonctionnelle (chute perfusion rénale avec chute DFG par chute synthèse de prostaglandine vasodilatatrice) : dans la 1ère semaine de traitement, réversible à l’arrêt, principalement sur terrain prédisposé (sujet âgé, IRC, déshydratation, régime sans sel, diurétique, IEC/ARA2)
- Rétention hydro-sodée : OMI, HTA, décompensation d’insuffisance cardiaque
- Hyporéninisme-hypoaldostéronisme (sur IRC ou favorisée par les IEC) : hyperkaliémie, hyponatrémie
- Néphropathie glomérulaire : en moyenne après 6 mois de traitement, réversible à l’arrêt
- Néphropathie tubulo-interstitielle allergique : en début de traitement - Cardiovasculaire
- Accident thrombotique (IDM, AVC) : notamment pour les coxibs, chez des patients, risque existant pour tous les AINS (élevé pour le diclofénac, faible pour le naproxène), lors d’une prescription au long cours
- HTA - Gynéco-obstétrique
- Risque tératogène en début de grossesse : contre-indiqué au 1er trimestre (sauf aspirine à faible dose)
- Risque en fin de grossesse : activité tocolytique (retard de l’accouchement), risque de fermeture prématurée du canal artériel et d’insuffisance
rénale fœtale/néonatale à partir du 6ème mois
- Contre-indiqué en cas d’allaitement - Autres
- troubles neurosensoriels : céphalées, vertiges, aocuphènes… (indoliques ++)
- hépatites médicamenteuses allergique ou toxique
AINS : contre-indication ?
Absolue
- Allergie (dont syndrome de Widal)
- Grossesse > 24 SA et allaitement
- Insuffisance hépatique ou rénale sévère
- Insuffisance cardiaque sévère
- Ulcère gastroduodénal évolutif ou saignement digestif non exploré
- Coagulopathie constitutionnelle ou acquise
Relative
- Antécédent d’ulcère gastroduodénal ou RGO sévère
- Néphropathie ou insuffisance rénale
- Age > 70 ans
- Asthme
- MICI
- AVK, antiagrégant plaquettaire
- Méthotrexate
- Eruption fébrile de l’enfant (varicelle : risque de syndrome de Reye)
Spécifiques aux coxibs
- Antécédents cardiovasculaire : insuffisance cardiaque congestive (NYHA 2 à 4), cardiopathie ischémique, artériopathie périphérique, atcd d’AIT/AVC
- Célécoxib, parécoxib : allergie aux sulfamides
- Célécoxib : femme en âge de procréer sans contraception efficace (tératogène)
- Etorixocib : HTA non contrôlée
AINS : modalités de prescription ?
=> Choix de l’AINS : selon le profil de sécurité d’emploi et les facteurs de risque individuels du patient
- En cure courte pour le traitement des douleurs aiguës
- Posologie antalgique inférieure à la posologie anti-inflammatoire
Indications
- AINS hors liste (faiblement dosés, sans ordonnance) : traitement symptomatique des affections douloureuses ou fébriles en automédication
- AINS de liste 2 : traumatologie (entorse), ORL et stomatologie (sinusite, otite, douleur dentaire),
gynécologie (dysménorrhée primitive, ménorragie fonctionnelle), urologie (colique néphrétique), états
fébriles
- Autres AINS de liste 1 : affections rhumatologiques douloureuses ou invalidantes (rhumatisme inflammatoire aiguë ou chronique, arthrose, tendinite, bursite, radiculalgie aiguë)
- Phénylbutazone (liste 1) : accès microcristallins, poussées aiguës de rhumatismes articulaires (durée < 7
jours), spondylarthropathie inflammatoire après échec d’autres AINS peu prescrit en pratique
Précautions
- Dose et durée minimale
- Patient à risque digestif (> 65 ans, antécédent d’ulcère gastroduodénal, traitement anticoagulant) : coxib ou association à un IPP (lansoprazole, oméprazole) ou au misoprostol (prostaglandine de synthèse)
- Arrêter le traitement et consulter si : signes d’alertes digestifs, rénaux (oligurie, prise de poids rapide) ou cutanéo-muqueux
Surveillance
- Clinique : PA, épigastralgie, symptômes digestifs, manifestations cutanées (souvent durant le 1er mois)
- Contrôle dans les jours suivant l’introduction : INR si AVK, PA si antihypertenseur, lithémie, créatininémie et diurèse si risque rénal, état cardio-pulmonaire si insuffisant cardiaque
AINS : famille chimique des AINS ?
Salicylés :
- acide acétylsalicylique
- acétylsalicylate de lysine (Aspegic)
- carbasalate calcique
Acide arylcarboxylique : acide tiaprofénique, fénoprofène, flurbiprofène, ibuprofène, kétoprofène, naproxène sodique, nabumétone, étodalac, diclofénac, alinoprofène, acéclofénac
Acide anthranilique ou fénamate : acide niflumique
Coxibes : célécoxib, étoricoxib
Oxicams : meloxicam, piroxicam, tenoxicam
Indoliques : indométacine, sulindac
AINS : interactions médicamenteuses ?
Interactions pharmacocinétiques
- nombreux AINS : digoxine, lithium, aminoglycosides, méthotrexate forte dose => diminution de l’excrétion rénale => risque de toxicité
- aspirine forte dose : warfarine, acetazolamide, acide valproïque => potentialisation de l’anticoagulant, diminution de la sécrétion tubaire rénale, inhibition de l’oxydation
- dérivés de l’aspirine (salicylés) : phénytoïne, acide valproïque, acétazolamide => compétition sur les sites de fixation protéique plasmatique
Interaction pharmacodynamique
- Tous AINS : bbloquant, IEC, diurétique => réduction de l’effet anti-HTA, réduction de la natriurèse et de ala diurèse
- Tous AINS : anticoagulant => risque de saignement digestif
- Tous AINS : alcool => risque de saignement en particulier gastroduodénal
- Tous AINS : ciclosporine => potentialisation de la néphrotoxicité
- Salicylés : sulfonylurées => augmentation des effets hypoglycémiques
