Glucocorticoïdes Flashcards
Glucocorticoïdes : généralités ?
- Hydrocortisone : synthèse par les surrénales à raison de 20 mg/jour
- Corticoïdes de synthèse (substitution, hydroxylation) : action anti-inflammatoire, immunosuppressive et anti-allergique
Glucocorticoïdes : physio ?
- Traverse la membrane cellulaire pour se lier au récepteur cytoplasmique, puis migration dans le noyau
- Activité inhibitrice via la réduction de synthèse de NF-κB : IL1, TNF α, interféron γ surtout, et GM-CSF, IL3, 4, 5, 6 et 8
- Diminue la transcription de phospholipase A : chute libération d’acide arachidonique => chute leucotriènes et prostaglandines
- Inhibe l’expression des molécules d’adhérences sur les cellules endothéliales (ICAM-1…)
Glucocorticoïdes : propriétés ?
- Anti-allergique et immunosuppressive : pour des doses plus élevées que la dose anti-inflammatoire
- Action générale (soins palliatifs et soins de support) : antiémétique, orexigène, co-antalgique…
Action anti-inflammatoire
- Cortisone = Cortisone® : durée courte (8 à 12h), 25 mg
- Hydrocortisone = Hydrocortisone® : durée courte (8 à 12h), 20 mg => référence en dose
- Prednisone = Cortancyl® : durée intermédiaire (12 à 36h), 5 mg => action x 4
- Prednisolone = Solupred® : durée intermédiaire (12 à 36h), 5 mg => action x 4
- Methylprednisolone : durée intermédiaire (12 à 36h), 4 mg => action x 5
- Betaméthasone = Celestene® Betnesol® : action longue (36 à 72h), 0,75 mg => action x 25, pas d’action minéralocorticoïdes
- Dexaméthasone = Dectancyl® Decadron® : action longue (36 à 72h), 0,75 mg => action x 30, pas d’action minéralocorticoïdes
Glucocorticoïdes : effets indésirables ?
Hydro-électrolytique
- Hypokaliémie : souvent aux fortes doses
- Rétention hydro-sodée = œdème, HTA : surtout > 20 mg d’équivalent prednisone/jour
Métabolique
- Intolérance au glucose, voire diabète cortico-induit (pouvant persister à l’arrêt)
- Redistribution graisseuse : obésité facio-tronculaire
- Dyslipidémie
Osseuse
- Ostéoporose : perte osseuse de 4 à 10%/an, surtout les 6 premiers mois, essentiellement trabéculaire
- Ostéonécrose épiphysaire aseptique : peut toucher toutes les épiphyses, principalement de la tête fémorale (chez l’adulte) ou des condyles fémoraux (chez l’enfant)
Musculaire
- Myopathie proximale, amyotrophie : remplacement des muscles par un tissu graisseux (pouvant masquer l’amyotrophie), portant surtout sur les quadriceps, avec gêne à la marche et risque de chute
Chez l’enfant
- Retard de croissance avec cassure de la courbe de croissance : diminué par la prise 1 jour/2
Digestive
- Favorise les ulcères gastriques en association aux AINS => IPP discuté si ATCD
- Favorise la perforation colique en cas de diverticulose
Neuropsychique
- Effet psychostimulant, euphorisant : insomnie, agitation motrice, boulimie, hyperactivité
- Décompensation d’état maniaque
- Psychose hallucinatoire
- Etat anxio-dépressif (plutôt au long cours)
Oculaire
- Cataracte : notamment sous-capsulaire postérieure, tardive, possible même à faible dose
- Glaucome chronique
Cutanée
- Acné
- Hématome/ecchymose
- Hypertrichose
- Vergetures abdominales et des cuisses
- Lipomatose ou lipodystrophie épidurale
- Fragilité vasculaire, lésions purpuriques
- Retard de cicatrisation
- Atrophie cutanée
- Folliculite
Génital
- Aménorrhée
- Impuissance
Infectieuse
= Effet immunosuppresseur à partir d’une dose > 20 mg/j d’équivalent prednisone au long cours
- Reviviscence d’infection latente : tuberculose, toxoplasmose, anguillulose, herpès, zona
- Surinfection (masquée par l’effet anti-inflammatoire)
Hématologique
- Hyperleucocytose à PNN avec baisse des éosinophiles et des basophiles
- Lymphopénie transitoire (surtout après bolus de corticoïdes)
Glucocorticoïdes : administration ?
Systémique :
- Orale : cure courte (< 15 jours) ou prolongée (> 3 mois)
- Bolus IV : 500 à 1000 mg de méthylprednisone sur 3 jours consécutifs
Locale : dermatologique (crème, pommade, lotion), pulmonaire (inhalée), oculaire (collyre), articulaire (infiltration intra- ou péri-articulaire) => dissémination systémique faible
Glucocorticoïdes : bilan pré-thérapeutique ?
- Poids, taille, pression artérielle
- Comorbidité : diabète, maladie psychiatrique, HTA, ulcère gastrique évolutif, épisode infectieux
- Avant traitement prolongé : RP, IDR/Quantiféron, recherche de foyers infectieux, EPS (si séjour en
pays tropical), bilan des FdRCV (glycémie à jeun, bilan lipidique), ECG, ostéodensitométrie
Glucocorticoïdes : modalités de prescription en cure courte ?
= Durée de 5 à 15 jours
- Posologie souvent élevée : 1 à 2 mg/kg/j d’équivalent prednisone
- En 1 prise matinale (diminue le risque d’insomnie) ou 2 prises quotidiennes
- Arrêt brutal sans risque (sauf rebond de la maladie si persistante)
Glucocorticoïdes : modalités de prescription en cure longue ?
= Durée > 3 mois
- Posologie > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone : variable selon l’indication = de 0,1 à 1-2 mg/kg/j
- En 1 prise matinale si possible (diminue l’effet freinateur de l’axe hypothalamo-hypophysaire)
Mesures préventives
- Supplémentation en potassium (1 à 4 g/j) selon la dose et la durée
- Régime hyposodé
- Régime diabétique si patient à risque (atcds familiaux, obésité) : diminuer sucres rapides
- Régime enrichi en laitage et protides
- Activité physique
- Apport calcique suffisant (1 g/jour) ± supplémentation si besoin
- Supplémentation en vitamine D (800 UI/j)
- Biphosphonate chez sujet à risque si corticothérapie > 3 mois et > 7,5 mg/j
- Correction des FdRCV
Modalités d’arrêt
= Décroissance progressive pour éviter une reprise évolutive de la maladie :
- Diminuer de 10 mg tous les 7 à 15 jours à forte posologie
- Puis 5 mg tous les 15 jours à partir de 30 mg/j
- Puis de 2,5 mg tous les 15 jours à partir de 15 mg/j
- Palier à 10 mg
- Puis décroissance lente de l’ordre de 1 mg tous les 15 à 21 jours
Test au Synacthène
= Injection IM ou IV de 250 μg de Synacthène® (ACTH de synthèse) après 1 semaine d’arrêt total des corticoïdes (utilité discutée)
- Elévation de la cortisolémie = double en 1h ou atteint > 580 nmol/L : arrêt possible
- Test négatif : opothérapie substitutive par hydrocortisone
FdR d’insuffisance corticotrope
- Posologie > 7,5 mg/j
- Prise en fin de journée (augmente l’activité freinatrice de l’axe hypothalamo-hyposysaire)
- Durée de traitement (atrophie des surrénales progressive)
- Age : enfant, personnes âgées
- Susceptibilité individuelle
Glucocorticoïdes : interaction ?
- Efficacité diminuée par les inducteurs enzymatiques (rifampicine, phénobarbital, carbamazépine…)
Glucocorticoïdes : mécanisme d’action de l’ostéoporose induite par les corticoïdes ?
- activation des ostéoclastes : augmente la résorption osseuse
- diminution de l’action des ostéoblastes : diminue la formation
- diminution de l’absorption intestinale de calcium et sa résorption tubulaire
- diminution de la transformation de la vitamine D en composé actif : chute hydroxylation en 25 OHD3 avec hyperparathyroïdie réactionnelle
- augmentation du catabolisme azoté et diminution de la trame protéique de collagène, surtout au niveau de l’os trabéculaire (vertébral)
Dermocorticoïdes : généralités ?
- Activité anti-inflammatoire : vasoconstriction avec diminution de la perméabilité capillaire, diminution de la margination et de la diapédèse des leucocytes, diminution de la phagocytose et de la libération d’enzymes lysosomiales
- Activité anti-proliférative sur les cellules épidermiques, kératinocytes, mélanocytes, cellules de Langerhans et fibroblastes
- Activité immunosuppressive locale
Dermocorticoïdes : classification de Mckenzie ?
= Selon l’activité vasoconstrictive cutanée (corrélée à l’activité anti-inflammatoire)
Classe 4 = Très fort
- Clobétasol propionate
- Béthaméthasone dipropionate
Classe 3 = Fort
- Béthaméthasone valérate et dipropionate
- Désonide
- Difflucortolone valérianate
- Difluprednate
- Fluticasone propionate
- Hydrocortisone acéponate et butyrate
Classe 2 = Modéré
- Béthamétazone valérante
- Désonide
- Difluprenate
- Fluocortolone
- Triamcinolone acétonide
Classe 1 = Faible
- Hydrocortisone
Dermocorticoïdes : indication et contre-indication ?
Indication
- Eczéma : dermatite atopique, eczéma de contact
- Psoriasis localisé
- Lichen
- Lichénification
- Prurigo
- Pemphigoïde bulleuse
- Lupus érythémateux chronique
- Cicatrice hypertrophique et chéloïde
- Vitiligo
- Pelade
Contre-indication
- Dermatose infectieuse
- Acné
- Rosacée
Dermocorticoïdes : biodisponibilité ?
Galénique
- Pommade et émulsion : excipient gras, accroissant la pénétration par effet occlusif
- Crème : bonne pénétration avec effet occlusif moindre
- Gels semi-solides
Site
= Influence la pénétration : par rapport à l’avant-bras
- Très faible au niveau de la plante des pieds et de la paume des mains
- Forte au niveau du cuir chevelu et du visage
- Très forte au niveau des paupières et du scrotum
Autres
- Occlusion par pansement : renforce la pénétration
- Age : absorption plus importante chez le nouveau-né et moindre chez le sujet âgé
- Type de dermatose : absorption plus importante en cas d’altération de la barrière cutanée (eczéma…)
Effet réservoir
= Accumulation dans la couche cornée avec relargage progressif : 1 application/jour suffisante
=> Sauf en cas d’altération de la couche cornée : 2 applications/jour en cas de pemphigoïde bulleuse
Dermocorticoïdes : règle de prescription ?
Classe
- Adaptée à l’indication et à la localisation
Galénique
- Crème (à privilégier car plus agréable à appliquer)
- Pommade : en cas de lésion sèche, squameuse et kératosique
- Gel, lotion : adapté aux plis et aux zones pileuses
- Shampoing, mousse : adapté au cuir chevelu et aux muqueuses
Quantité
- Règle de 3 : 20 à 30 g/jour pour 100% de la surface corporelle => adapté à la surface atteinte
- Unité phalangette : dernière phalange de l’index (1,25 g) = 2 paumes de main de surface corporelle
Durée
- Dermatose aiguë : application pendant quelques jours puis arrêt brutal après guérison
- Dermatose chronique : arrêt progressif en espaçant les applications pour éviter un effet rebond
