Cadre réglementaire du médicament

Question 1

Définition : AMM ?

Answer 1

= Médicament qui, « après vérification des renseignements et documents soumis, a démontré de façon adéquate ou suffisante la qualité, la sécurité et l’efficacité du médicament à usage humain”

Question 2

Définition : Common Technical Document (CDT) ?

Answer 2

= Format commun de dossier servant à la soumission des demandes d’AMM de médicament en Europe, en Amérique du Nord et au Japon : données de qualité pharmaceutique, précliniques et cliniques

Qualité pharmaceutique
= Composition du médicament, méthode de préparation, contrôle des matières premières et des produits intermédiaires, contrôle du produit fini, mesures de stabilité, résultats de biodisponibilité et de bioéquivalence

Données précliniques
= Obtenues sur des cultures de cellules, chez l’animal et in vitro :
- Etude de toxicité par administration unique et réitérée
- Etude des effets sur la reproduction, la toxicité embryo-fœtale et périnatale
- Evaluation du potentiel mutagène et cancérogène
- Tolérance locale
- Données de pharmacocinétique et de pharmacodynamie animale

Pharmacologie clinique

• Pharmacodynamie : relation dose-effet, justification de la posologie et des conditions d’administration ± mécanisme d’action si possible
• Pharmacocinétique
• Etudes d’interaction avec la nourriture et d’autres médicaments
• Etude en population particulière : enfant, insuffisant rénal, polymorphisme…

Expérience clinique
= Données des essais cliniques de phase III et après commercialisation (dans un autre pays)
- Présente séparément les données d’efficacité et de sécurité
=> Toutes les données, publiées ou non, doivent être présentée

Question 3

Agences européennes et françaises : European Medicines Agency (EMA) ?

Answer 3

= Agence décentralisée de l’UE située à Londres : 4500 experts
- Organisés en 7 comités, dont : CHMP (Committee for Medicinal Products for Human use) et PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee)
- Evaluation des demandes d’AMM faites selon la procédure centralisée
- Evaluation selon des procédures de reconnaissance mutuelle et décentralisée
- Arbitrage en cas de désaccord entre les Etats membres sur la demande d’AMM ou d’alerte
sanitaire déclenchée par un Etat membre

Question 4

Agences européennes et françaises : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM) ?

Answer 4

= Etablissement public sous tutelle du ministère chargé de la santé, financé par subvention de l’Etat : prend la suite de l’Afssaps depuis 2011

Missions :
- Offrir un accès équitable à l’innovation pour tous les patients
- Garantir la sécurité des produits de santé tout au long de leur cycle : depuis les essais initiaux jusqu’à la surveillance après mise sur le marché
=> Concerne : médicaments, produits biologiques (dérivés du sang, produits de thérapie cellulaire et génique), dispositifs médicaux thérapeutiques, de diagnostic et autres, produits cosmétiques et tatouage, biocides et produits diététiques destinés à des fins médicales spéciales

Activités

• Evaluation scientifique et technique de la qualité, de l’efficacité et de la sécurité d’emploi des médicaments et produits biologiques
• Pharmacovigilance
• Inspection des établissements et des essais cliniques
• Contrôle des laboratoires et des produits présents sur le marché

Compétences
= Prend des décisions sanitaires pour le compte de l’Etat :
- Octroi, retrait ou suspension d’AMM, ATU et RTU
- Autorisation d’essais cliniques
- Contrôle de la publicité des produits de santé

Question 5

Agences européennes et françaises : agences françaises ?

Answer 5

• ANSM
• HAS : évaluation médicale et économique par la Commission de Transparence (SMR et ASMR)
• Comité économique des produits de santé (CEPS) : fixe les prix des médicaments et les tarifs des dispositifs médicaux à usage individuel prise en charge par l’assurance maladie obligatoire
• Union nationale des caisses de l’assurance maladie (UNCAM) : définit le champ des prestations admises au remboursement et fixe le taux de remboursement
• Ministère chargé de la santé et de la sécurité sociale : décision finale d’AMM française et d’inscription d’un produit de santé au remboursement

Question 6

Procédure d’AMM : française ?

Answer 6

= Durée totale de 210 jours (± 2 arrêts d’horloge pour laisser le demandeur répondre aux questions)
- Examen de la demande d’AMM par des évaluateurs spécialisés selon le type de produit ± aidé par une
expertise externe de groupes de travail spécialisés
- Rapport examiné par la Commission consultative d’évaluation initiale du rapport bénéfice/risque
- A l’issue de la procédure : conditions de l’AMM inscrites dans le RCP suivant un schéma européen
=> A chaque modification du processus de fabrication du produit ou dans la connaissance ou dans les
conditions d’utilisation du produit (indication, posologie…) : demande de variation d’AMM par le titulaire

Question 7

Procédure d’AMM : européenne ?

Answer 7

Procédure centralisée
= Obligatoire pour les produits de biotechnologies, les nouveaux produits dans certaines indications (diabète…) et éventuellement les produits innovants
- Le CHMP désigne 2 états comme rapporteur et co-rapporteur (reporting member state = RMS), les autres pays sont les pays concernés (concerned member state = CMS)
- Rédaction d’un rapport d’évaluation par les experts des 2 RMS
- Présentation du rapport auprès des CMS, accompagné des principaux éléments du CTD : les
CMS approuvent le rapport ou émettent des objections majeures (qui doivent être résolues pour permettre l’AMM) ou d’autres remarques
- 2 documents à l’issue : RCP et EPAR (European Public Assessment Report)
- Durée : 300 jours maximum (± 2 arrêts d’horloge)
=Q Une fois validée par la commission européenne, l’AMM s’impose à tous les pays de l’UE

Procédure de reconnaissance mutuelle
= Concerne des médicaments déjà autorisés dans un moins un pays de l’UE, pour lesquels le titulaire de l’AMM ou un état membre désire étendre l’AMM aux autres pays
- Demande portée par un seul RMS
- Les CMS examinent la demande et peuvent se retirer en cours de procédure
=> Une fois décidée, l’AMM ne s’impose qu’aux CMS

Procédure décentralisée
= Déclenchée par un industriel : demande concernant un médicament non encore commercialisé en UE, ne passant pas par la procédure centralisée
- Procédure nationale
- En cas de succès : l’AMM ne s’impose qu’aux CMS

=> Toutes les variations effectuées sur un médicament enregistré sont examinées selon la procédure initiale

Question 8

Régulation du médicament : plan européen de RCP ?

Answer 8

1 : Dénomination du médicament (nom commercial)
2 : Composition qualitative et quantitative
3 : Forme pharmaceutique
4 : Données cliniques = indication, posologie, mode d’administration, CI, mises en garde et précautions d’emploi, interactions, grossesse/allaitement, aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines, EI, surdosage
5 : Propriétés pharmacologiques : pharmacodynamiques, pharmacocinétiques, données de sécurité précliniques
6 : Données pharmaceutiques : excipients, incompatibilité, durée de conservation, précautions particulières de conservation, précautions particulières d’élimination
7 : Titulaire de l’AMM
8 : Numéros d’AMM
9 : Date de 1ère autorisation/de renouvellement de l’autorisation
10 : Date de mise à jour du texte

Question 9

Régulation du médicament : réevaluation ?

Answer 9

Réévaluation systématique
= L’AMM initiale n’est valable que 5 ans et doit être renouvelée dans les 5 ans
- Réévaluation du rapport bénéfice/risque : Periodic Benefit-Risk Evaluation Report (PBRER)

Réévaluation à la demande
= En cas de signal de sécurité sur le médicament
- Au niveau européen : réévaluation par l’autorité compétente d’un état membre
- Au niveau français : réévaluation par l’ANSM ± modification, suspension ou retrait d’AMM
=> Si le médicament est commercialisé dans au moins un autre pays de l’UE : réévaluation au sein de
l’EMA par le PRAC et le CHMP, dont les décisions s’imposent aux états membres

Question 10

Régulation du médicament : générique ?

Answer 10

= De même composition qualitative et quantitative en principes actifs, de même forme pharmaceutique et dont la bioéquivalence avec une spécialité de référence est démontrée
- AMM simplifiée après études de biodisponibilités appropriées et demande par un dossier complet
=> Pour les formes injectables ou les médicaments à action locale (pommade…) : les études de
bioéquivalence ne sont pas requises
=> En cas de modification chimiques (sels, esters, éthers, isomères, mélanges d’isomères, complexes ou
dérivés) d’un principe actif : évalués comme de même composition qualitative en principe actif, sauf s’ils présentent des propriétés sensiblement différentes de sécurité ou d’efficacité

Question 11

Régulation du médicament : biosimilaire ?

Answer 11

= Médicaments biologiques, produits à partir d’une cellule ou d’un organisme vivant ou dérivés (anticorps monoclonaux, toxine botulique…) : ne peut être considéré comme un générique
- Nécessite une AMM sur la base de données de qualité, sécurité et efficacité clinique, comparativement au médicament biologique de référence

Question 12

Remboursement du médicament : principes ?

Answer 12

Prise en charge du coût des médicaments par la collectivité nationale
=> L’obtention d’une AMM d’un médicament n’est pas synonyme de remboursement
- Demande de remboursement à la HAS : évaluation par la Commission de Transparence (CT)
- Transmission de l’avis rendu par la CT au Comité économique des produits de santé (CEPS) et à
l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM)
- Décision finale d’inscription au remboursement par les ministres chargés de la santé

Fixation du prix des médicaments
= Intervient après l’évaluation de la prise en charge par la collectivité de la HAS
- Prix d’un médicament « remboursable » : fixé par convention entre la firme et le CEPS
- Prix d’un médicament « non remboursable » : déterminé librement par les pharmaciens d’officine

Question 13

Remboursement du médicament : acteurs ?

Answer 13

Commission de Transparence de la HAS
= Instance scientifique composée de médecins, pharmaciens, spécialistes en méthodologie et
épidémiologie ± évaluateurs externes si besoin
- Evaluation des médicaments ayant obtenu l’AMM si la firme demande une inscription sur la liste des médicaments remboursables
- Avis : SMR (Service médical rendu) et ASMR (Amélioration du service médical rendu)
- Publication d’une information scientifique pertinente et indépendante sur les médicaments

Union nationale des caisses de l’assurance maladie (UNCAM)
= Regroupe les 3 principaux régimes d’assurance maladie : régime général, régime agricole
(RSA) et régime social des indépendants (RSI)
- Définit le champ des prestations admises au remboursement
- Fixe le taux de prise en charge des soins
- Décision du montant des taux de remboursement en s’appuyant sur le SMR attribué par la CT

Comité économique des produits de santé (CEPS)
= Organisme interministériel : placé sous le ministère de l’Economie et des finances, le ministère des Affaires Sociales et de la santé et du ministère du Redressement productif
- Fixe les prix des médicaments et les tarifs des dispositifs médicaux à usage individuel pris en
charge par l’Assurance Maladie obligatoire

Ministère chargé de la santé

• Décision finale d’inscription d’un médicament au remboursement
• Publié au Journal Officiel

Question 14

Remboursement du médicament : évaluation scientifique par la HAS ?

Answer 14

=> Avis scientifique évaluant le SMR et l’ASMR du médicament, rédigé par la Commission de Transparence, selon le dossier déposé par la firme et les données scientifiques

Service Médical Rendu
= 4 niveaux de SMR = important, modéré, faible ou insuffisant : correspondant chacun à un niveau de remboursement, selon 5 facteurs
- Rapport bénéfice/risque estimé dans les essais thérapeutiques
- Gravité de la maladie : morbidité, mortalité, handicap
- Nature du traitement : curatif, préventif, substitutif, symptomatique, diagnostique
- Place dans la stratégie thérapeutique et existence d’alternatives : traitement de 1ère intention ou de recours, utilisation seule ou en association
- Impact sur la santé publique : amélioration de la santé de la population, réduction du nombre et de la durée d’hospitalisations, moindre surveillance

Amélioration du SMR
= 5 niveaux d’ASMR : I = majeur, II = important, III = modéré, IV = faible ou V = insuffisant, servant à fixer le prix de vente du médicament
- Selon la valeur ajoutée du médicament en terme d’efficacité et/ou de tolérance, par rapport aux produits présents sur le marché

Question 15

Remboursement du médicament : fixation du prix et du taux de remboursement ?

Answer 15

=> Selon l’avis définitif de la Commission de Transparence, comportant le SMR et l’ASMR

Fixation du taux de remboursement par l’UNCAM
= Définit le taux de remboursement sur la base du SMR et de la gravité de l’affection concernée : habituellement
- SMR important : taux de remboursement = 65%
- SMR modéré : taux de remboursement = 30%
- SMR faible : taux de remboursement = 15%
- SMR insuffisant : avis défavorable au remboursement

Fixation du prix par le CEPS
= Définit le prix, de préférence en accord avec la firme commercialisant le médicament, sur la base de l’ASMR, du prix des médicaments à même visée thérapeutique, des volumes de vente envisagés, de la population cible et des prix pratiqués à l’étranger

Question 16

Remboursement du médicament : ré-évaluation ?

Answer 16

= Régulière, généralement tous les 5 ans, pour réinscription sur la liste des médicaments remboursables
- Selon les nouveaux éléments fournis par la firme sur les études observationnelles en post-AMM

Question 17

Recommandations professionnelles : généralités ?

Answer 17

Recommandations de bonne pratique (RBP) = propositions développées selon une méthodologie rigoureuse, destinées à aider le médecin et le patient à définir les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données
= Rôle de la HAS : de sa propre initiative (auto-saisine) ou à la demande d’un autre organisme (conseil professionnel de spécialistes, collège de bonne pratique, société savante, institution ou agence sanitaire, organisme de santé publique, caisse d’assurance maladie, association de patients…)

Question 18

Recommandations professionnelles : phase de cadrage ?

Answer 18

= Préalable à la RBP : recueil d’informations pour préciser la problématique posée, l’objectif des
recommandations et les améliorations attendues de la qualité et sécurité des soins
- Choix de méthode d’élaboration de la RBP : RPC, RCF ou conférence de consensus
- Réaction de la note de cadrage : contexte, champ de la RBP, modalités de réalisation, mise en œuvre et
diffusion => validée par les instances de validation de la HAS

Question 19

Recommandations professionnelles : recommandations pour la pratique clinique (RPC) ?

Answer 19

• Objectif = rédiger un nombre restreint de recommandations : concises, graduées (en accord
  avec les niveaux de preuve identifiées ou résultant d’un accord d’experts), non ambiguës

Principes

• Participation : professionnels et représentants des patients et usagers concernés
• Transparence : mise à disposition de l’analyse critique de la littérature, des avis du groupe de travail et des cotations et commentaires du groupe de lecture
• Indépendance d’élaboration et gestion des intérêts des experts

Modalités

• Phase de revue des données disponibles par le groupe de travail : rédaction d’un argumentaire scientifique et de propositions de recommandations
• Phase de rédaction initiale par le groupe de travail : rédaction de la version initiale des recommandations à soumettre au groupe de lecture
• Phase de lecture par le groupe de lecture : avis formalisé sur le fond et la forme de la version initiale des recommandations par cotations et commentaires
• Phase de finalisation par le groupe de travail : finalise les recommandations après analyse et discussion des réponses du groupe de lecture

Réalisation des groupes
= Désignés par l’organisme promoteur des recommandations
- Sur proposition des parties concernés par le thème : conseils nationaux professionnels de spécialités, organisations professionnelles, associations de
patients ou d’usagers, institutionnels
- Sur les réponses obtenues à l’appel à candidature réalisé en parallèle
=> Le président du groupe de travail ne doit pas avoir de conflit d’intérêt majeur, ne pas être un expert reconnu du sujet, ni avoir réalisé de travail sur le sujet

Question 20

Recommandations professionnelles : recommandations par consensus formalisé (RCF) ?

Answer 20

= Rédaction de recommandations à partir de l’avis et de l’expérience pratique d’un groupe de professionnels sur la conduite à tenir dans un ensemble de situations cliniques

Conditions
= Les recommandations par RPC doivent être privilégiées, sauf si :
- Absence ou insuffisance de littérature de fort niveau de preuve répondant aux questions posées
- Possibilité de décliner le thème en situations cliniques facilement identifiables
- Controverse avec nécessité d’identifier par un groupe indépendant et de sélectionner parmi plusieurs alternatives les situations dans lesquelles une pratique est jugée appropriée

Modalités

• Phase de rédaction de l’argumentaire et des propositions par le groupe de pilotage : à partir de l’analyse critique de la littérature
• Phase de cotation par le groupe de cotation : sélection (vote en 2 tours avec réunion intermédiaire) des propositions à retenir pour rédiger la version initiale des recommandations, selon les niveaux de preuve et l’expérience des membres
• Phase de rédaction des recommandations à partir des résultats de la cotation
• Phase de relecture par le groupe de relecture : avis formalisé sur le fond et la forme de la version initiale des recommandations
• Phase de finalisation par le groupe de pilotage et le groupe de cotation

Groupes

• Groupe de pilotage = 6-8 professionnels ayant une bonne connaissance pratique
• Groupe de cotation = 9-15 professionnels intervenant directement dans leur pratique quotidienne auprès des personnes concernées par la recommandation
• Groupe de relecture = 30-50 personnes concernées par le thème, expertes ou non : avis consultatif, à titre individuel, sans réunion

Question 21

Recommandations professionnelles : conférence de consensus (CdC) ?

Answer 21

= Rédaction des recommandations par un jury de non-experts du thème traité (« candides ») dans le cadre d’un huit-clos de 48h, au terme d’une séance publique

Conditions

• Nombre limité de questions préalablement définies (4 à 6)
• Controverse suscité par les thèmes abordés

Modalités

• Conférence publique : débat par des experts du thème concernant les questions suscitant une controverse
• Discussion des interventions par le jury et le public présent
• Analyse critique des données disponibles mise à disposition au jury par un groupe bibliographique indépendant des experts

Question 22

Recommandations professionnelles : diffusion ?

Answer 22

• Fiche de synthèse
• Recommandations finalisées
• Intégralités de l’argumentaire

Question 23

Recommandations professionnelles : caractéristiques synthétiques RPC, RCF et CdC ?

Answer 23

RPC

• Thématiques larges, avec de nombreuses questions et sous-questions
• Données cliniques disponibles et multiples, dispersée, peu accessible
• Débat public non justifié
• Durée 12 à 18 mois

RCF

• Thématiques facilement déclinable en situations élémentaires
• Données cliniques rares, absentes, insuffisantes ou discordantes, peu adaptées aux situations pratiques
• Controverse nécessitant de formaliser les accords professionnels, Débat public non justifié
• Durée : 6 à 12 mois

CdC

• Thématiques limitées, déclinables en 4 à 6 questions précises
• Données cliniques rares ou absentes, littérature peu abondante
• Controverse majeure avec nécessité d’un débat public
• Durée : 9 à 18 mois

Question 24

Recommandations professionnelles : niveau de preuve ?

Answer 24

= Capacité d’une étude à répondre à la question posée : adéquation du protocole d’étude à la
question posée, existence de biais, adaptation de l’analyse statistique aux objectifs de l’étude et
puissance de l’étude (en particulier la taille)
- Fort niveau de preuve : protocole adapté à la question posée, sans biais majeur, avec une analyse
statistique appropriée et une puissance suffisante
- Niveau de preuve intermédiaire : protocole adapté à la question posée, mais avec une puissance insuffisante et/ou des biais
- Niveau de preuve faible : autres types d’étude

Question 25

Recommandations professionnelles : évidence scientifique ?

Answer 25

= Gradation de l’évidence scientifique : selon l’existence de données de littératures répondant aux
questions posées, leur niveau de preuve et la cohérence de leurs résultats
- Grade A : preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve
- Grade B : présomption scientifique fournie par des études de niveau de preuve intermédiaire
- Grade C : faible niveau de preuve
- Accord d’expert (en l’absence de données scientifiques cohérentes disponibles) : approbation de
≥ 80% des membres du groupe de travail

Question 26

Recommandations professionnelles : système HAS de niveau de preuve et gradation ?

Answer 26

Grade A Niveau 1

• Essais comparatifs randomisés de forte puissance
• Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés
• Analyse de décision fondée sur des études bien menées

Grade B Niveau 2

• Essais comparatifs randomisés de faible puissance
• Etudes comparatives non randomisées bien menées
• Etudes de cohortes

Grade C Niveau 3
- Etudes cas-témoins

Grade C Niveau 4

• Etudes comparatives avec biais importants
• Etudes rétrospectives
• Séries de cas
• Etudes épidémiologiques descriptives

Question 27

Modalités de prescription et délivrance : prescription médicale facultative ?

Answer 27

= Concerne les médicaments pouvant être achetés librement en pharmacie
- En accès libre : non remboursé, prix fixé par le pharmacien
- Délivrés par le pharmacien à la demande du patient : possible prescription médicale ± remboursement
par la Sécurité sociale si délivré sur prescription
=> La quantité délivrée lors d’un seul achat est limitée

Question 28

Prescription médicale obligatoire : généralités ?

Answer 28

= Concerne les médicaments nécessitant une prescription sur ordonnance pour être délivrés
Par un professionnel de santé habilité à prescrire :
- Médecin
- Chirurgien-dentiste
± Dans certaines limites :
- Sages-femmes
- Directeurs de laboratoire d’analyse de biologie médicale

Question 29

Prescription médicale obligatoire : mention obligatoire sur l’ordonnance ?

Answer 29

• Identification complète du prescripteur : nom, qualification, n° d’identification…
• Nom, prénom, âge et sexe du patient ± poids et taille
• Date de rédaction de l’ordonnance
• DCI ± marque ou nom du fabricant ou nom de la spécialité, ou nom commercial du médicament (nom de fantaisie)
• Dosage et forme pharmaceutique
• Posologie et mode d’emploi ± formule détaillée si préparation
• Durée du traitement ou nombres d’unités de conditionnement
• Nombre de renouvellements de la prescription si nécessaire
• Mention « non remboursable » en cas de prescription hors indication thérapeutique remboursable
• Signature du prescripteur

Question 30

Prescription médicale obligatoire : durée de validité d’une ordonnance ?

Answer 30

• Durée limite de 12 mois de traitement

Renouvelable par période maximale : 
- De 1 mois dans le cas général
- De 3 mois pour certains médicaments
- Voire 6 mois : contraceptif oral...
=> L’ordonnance est caduque si non exécutée dans les 3 mois suivant sa réalisation

Question 31

Prescription médicale obligatoire : support de prescription ?

Answer 31

• Manuscrite ou informatisée
• En double exemplaire : Original pour le patient, Duplicata pour sa caisse d’Assurance maladie

Particulières :

• Ordonnance bizone : pour les prescriptions en ALD
• Ordonnance de médicament ou de produit ou prestation d’exception : pour les médicaments d’exception
• Ordonnance sécurisée : pour les stupéfiants et produits apparentés

Question 32

Prescription médicale obligatoire : médicaments liste II ?

Answer 32

= AINS…
- Automatiquement renouvelable (en l’absence de mention d’une limitation de durée ou de limitation de renouvellement) : valable pendant toute la durée de l’ordonnance

Question 33

Prescription médicale obligatoire : médicaments liste I ?

Answer 33

= Corticoïdes systémiques…
- Non renouvelable en dehors d’une mention spécifique (« à renouveller pendant x mois » ou
« à renouveller x fois ») SAUF contraceptifs oraux (renouvellement pour 6 mois sans mention particulière)

Question 34

Prescription médicale obligatoire : stupéfiants ?

Answer 34

= Morphine...
- Prescription sur ordonnance sécurisée : imprimée sur papier filigrané, comportant un cadre indiquant le nombre de produits prescrits
Ecrit en toutes lettres : 
- Dosage
- Nombre d’unités par prise
- Nombre de prises
- Date

• Durée de prescription limitée : 28 jours (dans le cas général), 14 jours ou 7 jours
• Renouvellement interdit : nécessité d’une nouvelle ordonnance
• Chevauchement de 2 ordonnances interdit : mentionner « en complément de l’ordonnance
  précédente » si rédaction avant la fin de durée couverte par l’ancienne ordonnance
• Dispensation fractionnée par périodes de 7 ou 14 jours ou en une fois (selon mention)
• Délai de carence de 3 jours : après un délai de 3 jours, la pharmacie déconditionne le produit
  et ne dispense que la quantité restante jusqu’à la fin de prescription

Question 35

Contextes particuliers de prescription : hors indication remboursable ?

Answer 35

=> Le remboursement par l’Assurance Maladie n’est pas forcément identique pour toutes les indications d’un même médicament
- Mention « non remboursable » (ou « NR ») ou « en dehors des indications remboursables »

Question 36

Contextes particuliers de prescription : prescription restreinte ?

Answer 36

• Médicaments classés en réserve hospitalière : ne peut être prescrit, délivré et administré que
  dans un établissement hospitalier
• Médicament à prescription hospitalière : ne peut être prescrit que dans un établissement hospitalier, mais peut être délivré en ville
• Médicament à prescription initiale hospitalière : la 1ère prescription ne peut être faite que dans un
  établissement hospitalier, mais l’ordonnance peut être renouvelée en ville
• Médicament à prescription réservée à des médecins spécialistes (à l’hôpital ou en ville) : la prescription initiale ou toutes les prescriptions (selon le médicament) doivent être faites par un médecin spécialiste autorisé

Question 37

Contextes particuliers de prescription : médicament sous surveillance particulière ?

Answer 37

= Nécessite la réalisation de certains examens (fixés par l’AMM)
- Pour certains médicaments : le prescripteur doit mentionner sur l’ordonnance que les examens
ont été effectués et à quelle date
- Pour certains médicaments : le prescripteur doit mentionner sur l’ordonnance que le patient a été
informé des risques et mesures prises pour éviter tout ou partie des risques
=> Exemple = isotrétinoïne : mention « à apposer dans le carnet-patiente » pour les femmes en âge
de procréer

Question 38

Contextes particuliers de prescription : médicaments d’exception ?

Answer 38

= Médicaments particulièrement coûteux, d’indication précise : prise en charge seulement si prescrit dans le respect des indications prévues par la Fiche d’Information Thérapeutique (FIT) produite par la HAS
- Sur une ordonnance de médicament ou de produit et prestation d’exception
- Préciser, si besoin, la prescription dans le cadre d’une ALD sur l’ordonnance d’exception
- Si la prescription est faite pour une indication non prévue par la FIT : sur ordonnance habituelle
avec mention « NR », informer le patient du non remboursement

Question 39

Contextes particuliers de prescription : préparation magistrale ou officinale ?

Answer 39

=> De plus en plus rarement prescrit, encadré
- Nécessite la mention manuscrite « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités
équivalentes disponibles »

Question 40

Prescription en dehors du cadre de l’AMM : ATU ?

Answer 40

= Utilisation d’un médicament ne disposant pas d’AMM dans un cadre précis : délivrée par l’ANSM, dans le cadre de maladies graves ou rares, en l’absence de traitement approprié, lorsque la mise en œuvre du traitement ne peut être différée
- Disponibles seulement dans les établissements hospitaliers : administré aux patients hospitalisés
ou, dans certains conditions, délivrée aux patients ambulatoires par les pharmacies hospitalières
- Prise en charge par l’Assurance Maladie à 100%
- Le patient doit être informé du caractère exceptionnel du médicament, des bénéfices et des risques, des contraintes, et de la surveillance nécessaire

ATU de cohorte
= Médicaments dont l’efficacité et la sécurité sont fortement présumées par des essais thérapeutiques, ne possédant pas encore d’AMM
- Demandée par le titulaire des droits d’exploitation
- La demande d’AMM doit être déposée (ou la firme doit s’engager à la déposer dans un délai déterminé)
- Concerne un groupe ou un sous-groupe de patients selon des critères définis dans un protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’information
- Surveillance des patients : les informations recueillies sont destinées à l’ANSM et au titulaire des droits d’exploitation

ATU individuelle
= Médicaments dont l’efficacité et la sécurité sont présumées en l’état des connaissances scientifiques
- Demandée par le médecin prescripteur, sous sa responsabilité
- Concerne un patient nommément désigné, ne pouvant participer à une recherche biomédicale

Question 41

Prescription en dehors du cadre de l’AMM : RTU ?

Answer 41

= Prescription non conforme à l’AMM, encadrée par l’ANSM, pour une durée maximale de 3 ans

Conditions :

• Besoin thérapeutique non couvert : aucune alternative thérapeutique disposant d’une AMM ou d’une ATU de cohorte
• Rapport bénéfice/risque présumé favorable
• Transmission des données de suivi à la firme selon les modalités prévues dans le protocole de suivi annexé à la RTU
• Ordonnance avec mention « prescription hors AMM »
• Remboursement possible par l’Assurance Maladie, après avis de la HAS

Question 42

Prescription en dehors du cadre de l’AMM : prescription hors AMM ?

Answer 42

= Médicament prescrit dans une indication non conforme à l’AMM, en l’absence d’alternative
thérapeutique appropriée (AMM ou ATU)
- Nécessité d’informer le patient sur la prescription non conforme à l’AMM, l’absence d’alternative, les bénéfices et risques et les conditions de prise en charge par l’AM
- Ordonnance avec mention « prescription hors AMM »
- Prescription sous la responsabilité du prescripteur, motivée dans le dossier médical du patient

Question 43

Modalités de prescription et délivrance : générique ?

Answer 43

• Substitution : le pharmacien a le droit de délivrer un médicament générique du groupe concerné
• Pour prescrire un médicament sous un nom commercial ou d’une marque particulière, uniquement
  pour des raisons tenant au patient : mention manuscrite « non substituable » en toutes lettres

En cas du refus de la substitution par le patient :
- Doit faire l’avance des frais (refus du tiers-payant)
- Ne sera remboursé que sur le Tarif Forfaitaire de
Responsabilité (TFR) s’il existe

Question 44

Modalités de prescription et délivrance : biosimilaire ?

Answer 44

Substitution possible :
- Seulement si l’indication concernée est partagée par le médicament biologique et le biosimilaire
- Uniquement à l’initiation du traitement
=> Lorsque le traitement par biothérapie a déjà été débuté, l’ANSM recommande de changer le moins possible le médicament