Anticoagulants oraux Flashcards
AVK : physiologie ?
= Inhibition compétitive de la vitamine K dans les hépatocytes : 2 familles = coumarinique (warfarine, acénocoumarol) ou dérivé de l’indane-dione (fluidione)
- Baisse de synthèse hépatique des facteurs vitamine-K dépendants : facteurs II, VII, IX et X, protéine C et S
- Forte absorption digestive, forte fixation protéique et métabolisme hépatique : nombreuses interactions
AVK : molécules ?
WARFARINE = Coumadine®
- 1⁄2 vie = 40h
- Durée = 3-5j
- 1 prise/j
- Dose initiale = 5 mg
FLUINDIONE = Previscan®
- 1⁄2 vie = 30h
- Durée = 2-3j
- 1 prise/j
- Dose initiale = 20 mg
ACENOCOUMAROL = Sintrom®
- 1⁄2 vie = 8h
- Durée = 2-3j
- 2 prises/j
- Dose = 4 mg ou 1 mg si Minisintrom®
AVK : indication et contre-indication ?
Indication
- Maladie thrombo-embolique veineuse (TVP, EP)
- FA avec FdR embolique
- IDM compliqué d’un thrombus mural, dysfonction VG
sévère ou dyskinésie emboligène
=> INR cible = 2,5 (2 à 3)
- Prothèse valvulaire mécanique
=> INR = 2,5 à 4,5 selon le type et la position
Contre-indication
- Allergie au médicament
- Insuffisance hépatique sévère
- Grossesse au 1er trimestre (effet tératogène) et allaitement pour la fluindione
- Association : aspirine à forte dose (> 3 g/j), AINS, miconazole, millepertuis, phénylbutazone
- Hémorragie patente
AVK : interactions médicamenteuses ?
Potentialise les AVK :
- Absorption digestive : ralentisseur du transit
- Fixation protéique : AINS ou aspirine à forte dose, sulfamide (antibiotique, ADO…), fibrate, miconazole
- Elimination rénale : probénécide
- Catabolisme hépatique : cimétidine, allopurinol, kétoconazole
- Synthèse des facteurs vitamine K-dépendants :
insuffisance hépatique sévère, AINS, amiodarone,
quinine/quinidine
- Taux de vitamine K : cholestase, antibiothérapie per os (surtout tétracycline, sulfamide), hyperthyroïdie
Inhibe les AVK :
- Absorption digestive : laxatifs, cholestyramine, antiulcéreux
- Catabolisme hépatique : barbiturique, carbamazépine, phénytoïne,méprobamate, rifampicine, griséofulvine, alcool
- Synthèse des facteurs vitamine K-dépendants : Oestrogènes, corticoïdes
- Taux de vitamine K : vitamine K parentérale, aliments riche en vitamine K
AVK : effets indésirables ?
- Risque hémorragique
- Coumariniques : gastralgie, nausée, urticaire, alopécie, ulcération buccale (Sintrom®)
- Embryopathie coumarinique (tous AVK) : aplasie nasale, calcification épiphysaire, retard psychomoteur
AVK : modalités de prescription ?
Avant traitement
- Dépistage trouble de l’hémostase (INR, TCA), coagulation (NFS-plaquettes), insuffisance hépatique ou rénale, carte de groupe sanguin
- Débuter le traitement à 1 cp/j (ou 3/4 de cp si sujet âgé, poids faible, insuffisant hépatique ou rénale) avec dosage de l’INR 2-3 jours après
Relai héparine-AVK
- Introduction précoce des AVK (dès J1) sauf cas particulier
Dosage de l’INR :
- 1er contrôle à 48-72h : recherche d’une hypersensibilité aux AVK => diminuer les doses si INR trop élevé (> 2)
- Contrôle à 3-5 jours puis toutes les 24-48h
Arrêt de l’héparine :
- Après ≥ 5 jours de chevauchement
- Après 2 INR efficaces à 24-48h d’intervalle
Modalités de prescription
- Adaptation posologique par 1/4 de comprimé : dosage de l’INR tous les 2-3 jours, puis toutes les
semaines jusqu’à stabilisation, puis 1 fois/mois
- Contrôle de l’INR si : hémorragie, diarrhée, vomissements, cholestase, introduction d’autres traitements
- Proscrire : injection intramusculaire ou extraction dentaire sous AVK
- Education avec carte de patient sous AVK et carnet
=> depuis 2017, l’ANSM déconseille l’instauration de Fluindione : risque immunoallerfique d’insuffisance rénale dans les 6 mois => pas de remplacement chez les patients bien équilibrés depuis longtemps
AVK : éducation ?
- Surveiller l’apparition de saignements
- Eviter : sports violents, travaux dangereux (scie, tronçonneuse), alcool
- Ne pas modifier ou interrompre le traitement sans avis médical
- Prise médicamenteuse unique, à heure fixe, chaque jour, le soir de préférence
- Proscrire l’automédication par AINS, aspirine, antibiotique, somnifère ou miconazole
- Consommer modérément les aliments riches en vitamine K : choux, épinards, foie…
AVK : risque hémorragique ?
- Risque modéré
= Petite chirurgie (cutanée, cataracte…), soins dentaires, ponctions-biopsies… : possible sans arrêt des AVK, après vérification de l’INR dans les limites basses de la cible - Risque important
=> Objectif d’INR < 1,5 (ou < 1,2 si neurochirurgie)
- FA sans antécédent embolique, MTEV à risque modéré (> 3 mois)
- Arrêt des AVK 3 à 4 jours avant, sans relai pré-opératoire par héparine
- Reprise des AVK dans les 24 à 48h, ou d’une héparine à dose curative si AVK non possibles et risque hémorragique contrôlé
*Valve mécanique FA avec antécédent embolique
MTEV à haut risque (< 3 mois ou récidivante)
- Arrêt des AVK 4 à 5 jours avant
- Relai pré-opératoire par héparine à dose curative le lendemain de l’arrêt : interruption avant geste et reprise > 6h post-opératoire
- Reprise des AVK dans les 24 à 48h si possible
Hémorragie sous AVK : généralités ?
- Incidence : 7,5 à 15%/an, dont 1 à 3% d’hémorragies majeures
- FdR : forte variabilité de l’INR, INR élevé, non observance, longue durée du traitement
- Risque évalué par le score HAS-BLED : risque élevé si ≥ 3
Hémorragie sous AVK : surdosage asymptomatique ?
= INR supérieur à la cible sans manifestation clinique :
- Hospitalisation si FdR : âge, antécédents hémorragique, comorbidité, isolement social
- Consultation au moindre saignement si prise en charge ambulatoire
- INR de contrôle le lendemain
CAT
- INR cible = 2 à 3
- INR < 4: Pas de saut de prise, pas de vitamine K
- INR = 4 à 6 : saut de prise
- INR = 6 à 10 : Arrêt des AVK + vitamine K orale = 1-2 mg
- INR > 10 : Arrêt des AVK + vitamine K orale = 5 mg
INR cible ≥ 3
- INR < 4: Pas de saut de prise, pas de vitamine K
- INR = 4 à 6 : diminution de la dose
- INR = 6 à 10 : Saut de prise + avis spécialisé pour prise éventuelle de vitamine K
- INR > 10 : Avis spécialisé sans délai + hospitalisation
Hémorragie sous AVK : hémorragie non grave ?
- PEC ambulatoire avec traitement de l’hémorragie (épistaxis…)
- CAT identique au surdosage asymptomatique
- Hospitalisation si persistance de l’hémorragie
Hémorragie sous AVK : hémorragie grave ?
≥ 1 critère
- Hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels
- Instabilité hémodynamique : PAS < 90 (ou diminution 40 mmHg), PAM < 60 mmHg, signe de choc
- Nécessité d’un geste hémostatique urgent : chirurgical, radiologique, endoscopique
- Nécessité de transfusion de culot globulaire
- Localisation : intra-crânienne, intra-spinale, intra-oculaire, rétro-orbitaire, hémothorax, hémopéritoine, hémopéricarde, hématome musculaire profond,
syndrome des loges, hémorragie digestive aiguë, hémarthrose
CAT
=> Hospitalisation, traitement du saignement (hémostase) ± culots globulaires si besoin
- Arrêt complet des AVK : objectif d’INR < 1,5
- PPSB humain = CCP (concentré de complexe pro-thrombinique) +/- renouvelé à 30 mins si INR > 1,5
- Vitamine K = 10 mg, par voie oral ou IVL
- Contrôle de l’INR : 30 minutes après le PPSB et 6 à 8h après puis 1 fois/j
- Relai héparine IVSE (avec TCA cible = 1,2 à 1,5) dès que INR < 1,5
AOD : généralités ?
= Inhibition directe et rapide :
- Du facteur II (anti-IIa) : DABIGATRAN
- Du facteur X (anti-Xa) : RIVAROXABAN (Xarelto®), APIXABAN (Eliquis®), EDOXABAN
Elimination rénale :
- Majoritaire (80%) pour le dabigatran
- 30% pour le rivaroxaban et l’edoxaban
- 25% pour l’apixaban
- En 2 prises/jour pour le dabigatran et l’apixaban
- En 1 prise/jour pour le rivaroxaban
AOD : avantages et inconvénients ?
Avantages
- Efficacité très rapide en 2h : ne nécessitant pas d’héparinothérapie préalable
- Efficacité similaire aux AVK avec meilleure tolérance (diminution des hémorragies intracrâniennes)
- Aucune nécessité de surveillance biologique
- Peu d’interactions médicamenteuses, aucune interaction alimentaire
Inconvénients
- Aucun monitoring du degré d’action
- Aucun antidote spécifique (sauf dabigatran)
- accumulation si insuffisance rénale
- augmentation des hémorragies digestives et génitales
AOD : indication et contre-indication ?
Indication
- FA non valvulaire avec score CHADS-VASc ≥ 1
- Prévention primaire de MTEV en chirurgie orthopédique (prothèse de hanche ou de genou ++)
- Traitement curatif des MTEV
- Post-SCA
DABIGATRAN
- prévention MTEV en orthopédie
- FA non valvulaire
- TVP ou EP : après 5-7 jours d’héparine
- pas d’AMM en pos-SCA
RIVAROXABAN
- prévention MTEV en orthopédie
- FA non valvulaire
- TVP ou EP : 15 mg x 2/j pendant 21 jours puis 20 mg/j
- post-SCA
APIXABAN
- prévention MTEV en orthopédie
- FA non valvulaire
- TVP ou EP : 10 mg x 2/j pendant 7 jours puis 5 mg x 2/j
- pas d’AMM en post-SCA
Contre-indication
- Insuffisance rénale sévère < 30 mL/min (sauf apixaban : < 15 ml/min) ou insuffisance hépatique sévère
- Prise concomitante de kétoconazole, antirétroviraux, ciclosporine ou tacrolimus
- Saignement évolutif ou lésion organique susceptible de saigner
- Altération de l’hémostase
- Prothèse valvulaire mécanique
