Rhumatologie Flashcards
Décrit les liquides synoviaux selon les différents type d’atteinte articulaire
Non-Inflammatoire:
Liquide clair
GB < 2000 mm^3
% PMN < 50%
Inflammatoire/cristaux
Liquide cloudy
GB > 2000-50 000
> 50% PMN
Cristaux si microcristallin (-bérifringent = goutte, + pseudo)
Septique:
Liquide purulent
GB > 50 000
(10k/30k si fungique/mycobact)
PMN > 75 % indique infection
Pas de cristaux (mais peu avoir microcristallin ET infection)
Quelles sont les arthites séropostive
PAR
Lupus
Sclérodermie
Sjogren
Dermatomyosite
Polymyosite
MCTD
Quelles sont les arthrites séronégatives principales?
Arthrite psoriasique
Arthrite associée aux MII
Spondylite ankylosante
Arthrite réactive
Quelles sont les manifestations extra-articulaires cardiaques de la PAR ?
- Péricardite
- Myocardite
- MCAS (PAR = fdr de MCAS)
Quelles sont les manifestations extra-articulaires pulmonaires de la PAR ?
- Fibrose pulmonaire (NSIP/UIP) –> souvent anti-ccp +
- Nodules pulmonaires
- Bronchiolite obliterans
- Épanchement pulmonaire (exsudat stérile avec
hypoglycémie)
Quelles sont les manifestations extra-articulaires hématologiques de la PAR ?
- Anémie inflammatoire
- Thrombocytose réactive
- Syndrome lymphoprolifératif
- Syndrome de Felty (splénomégalie+neutropénie + PAR
séro+)
Quelles sont les manifestations extra-articulaires neurologiques de la PAR ?
- Tunnel carpien (une des premières manifestations)
- Instabilité C1-C2
Que faire avec les agents biologiques si hépatite B postive ?
Si sAg+ et cAb + = traitement antiviral prophylactique pour commencer les biologiques
Si rituximab: prophylaxie pour tous les patients cAb+, même si sAg-
Est-ce qu’on peut partir des biologiques en insuffiance cardiaque?
Non si NYHA 3 ou 4
Est-ce qu’on peut partir du méthotrexate en maladie héptique ?
Seulement si stéatose avec: bilan hépatite N et PAS de fibrose avancée
Quels effets secondaires on doit s’attendre avec le méthotrexate et quel est le suivi paraclinique à faire chez les patients qui en prennent?
E2: Enzymite hépatique, fibrose pulmonaire, ulcères buccaux, pancytopénie, tératogène
(acide folique pour réduire les E2)
Bilans:
Au début: Rxp de base, HBV/HBC, Bilanhep, FSC, créat
q2-4 semaines puis q3mois après 3 mois:
FSC, bilan hep, créat
Quels effets secondaires on doit s’attendre avec le leflunomide et quel est le suivi paraclinique à faire chez les patients qui en prennent?
E2: Hépatotoxicité, GI, myélosuppression, HTA, neuropathie périphérique, tératogène
Suivi:
Baseline: HBV/HBC, Bilanhep, FSC, créat
q2-4 semaines puis q3mois après 3 mois:
FSC, bilan hep, créat
Quels effets secondaires on doit s’attendre avec le hydroxychloroquine et quel est le suivi paraclinique à faire chez les patients qui en prennent?
E2: toxicité rétinienne, rash, photosensibilité, myotoxicité (rare), cardiotoxicité (rare)
Suivi: examen ophtalmo baseline et q 1an
Quels effets secondaires on doit s’attendre avec le sulfasalazine et quel est le suivi paraclinique à faire chez les patients qui en prennent?
E2: GI, rash, céphalées
Contre-indiqué si allergie au sulfa
Suivi:
q2-4 semaines puis q3mois après 3 mois:
FSC, bilan hep, créat
Que faire en présence d’hépatotoxicité 2nd au MTX?
Si légèrement augmenté: réduire la dose
SI >2X LSN: Hold puis reprendre à plus petite dose 1-2 semaines après normalisation
Que faire en présence de cytopénies 2nd au MTX?
Réduire la dose ou cesser selon la sévérité
Que faire en présence de pneumonite 2nd au MTX?
Cesser et ne pas reprendre
Quel est le baseline testing avant de partir des biologiques ?
Recherche TB
VHB/VHC
Dans quelles situations est-il controversé d’utiliser des agents biologiques
- NYHA 3-4
- Hépatite active (commencer tx hépatite, consult GI)
- Hx néo solide (consult onco)
- Hx mx lymphoprolif (utiliser rituximab)
- Hx cancer peau (préférence pour Dmards conventionnel)
- Hx infection sérieuse
Comment/quand vacciner les patients qui sont sous traitement immunosuppresseurs ?
Vaccins non-vivants:
MTX: Hold 2 semaines pour influ, continuer idem pour les autres vaccins
Pred: attendre à >20mg/jr
Ritux: mettre tous les vaccins à la date prévu de la prochaine dose puis la retarder de 2 semaines
Autres: continuer idem
Vaccins vivants:
Idéalement les donner 4 semaines avant le début du tx ou bien attendre, mais peuvent être utilisés avec précautions:
Sinon omettre la dose pour la période prévu, et 4 semaines apres
(ex: ritux hold 6 mois avant et 4 semaines après, bio hold 1 prior dosing interval, Jak 1 semaines, DMARDS 4 semaines…etc)
De quel mime de la PAR je parle ici:
PMR like
M=F
Grosses articulations
Séronégatif
eldery onset PAR
De quel mime de la PAR je parle ici:
- Début aigu
- Symétrique
- Polyarticulaire
- Odème
RS3PE: Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
Répond ++ à la pred
Parfois paranéoplasique
De quel mime de la PAR je parle ici:
- Distribution semblable à la PAR
- Ostéphytes “hooked”/crochet
- Déposition CPPD
hémochromatose
Comment se présente l’arthrite virale?
Aigu
Polyarthrite symétrique
Symptômes viraux
rash réticulée si Parvo
(EBV, CMV, HCV peut faire ça aussi)
Quelles sont les caractéristiques cliniques des arthrites séronégatives ?
Forte corrélation: MII, psoriasis, uvéite
Grosses articulations/Asymétrique:
- Spondylite ankylosante
- Arhrite psoriasique
- Arthrite associée au MII type 1 (correl with bowel activity)
Petites articulations/symétriques:
- Psoriasique
- MII type 2 (pas de corrélation avec MII)
Autres: réponses aux AINS, dlr au dos, enthésites, atteinte dermato (Erythema nodosum, Pyoderma gangrenosum (IBD), keratoderma
blennorrhagicum, circinate balanitis (Reactive) skin and nail changes (Psoriasis) )
Quel est le traitement des spondylarthropathies avec atteinte AXIALE ?
1ere ligne AINS
(pas recommandé de mettre de la prednisone)
Step up si: pas de réponse à 2 AINS dose max pour 1 mois ou réponse incomplète en 2 mois
BIOLOGIQUE (pas de DMards)
1. anti-TNF
2. IL-17 inhibitor
3. JAK
Quel est le traitement des spondylarthropathies avec atteinte PÉRIPHÉRIQUE ?
- AINS (utiliser avec précautions si MII)
- DMARDS conventionnel
- Biologiques
Pas de prednisone systémique
Présentation/prise en charge de l’arthrite réactive
Présentation:
- 1jour-4semaines après infection (gastro ou urètre)
- Asymétrique mono/oligo, + au MI
- Peut se chronicisé
- Atteinte des yeux 50-75% du temps
Agents causals: Chlam, Yersina, Shigella, Campylobacter, Salmonelle
Tx: AINS, Dmards si chronique, PAS d’antibio
Quel antibios donner en arthrite septique selon le Gram ?
Gram+ (communauté): ancef (cefazolin)
Gram + (noso): vanco
BGN: ceftri + antipseudo si fct de risque
BGP (neissera): ceftri + tx chlam
Gram avec rien: ceftri + vanco
Présentation et prise en charge de l’arthrite secondaire à la gono
2 syndromes:
1. Triade: Tenosynovite, Lésion peau vésiculopapuleuse, polyarthrite migratoire SANS arthrite purulente
- Arthrite purulente sans lésion peau (tx + long)
Traitement:
Ceftriaxone
Test pour chlamydia et tx si + (doxy)
Présentation et prise en charge de l’arthrite secondaire au lyme
Présentation:
- Arthralgie + myalgies (aigu)
- si late onset (>6mois): oligoarthrite avec synovite, surtout au genou
Tx:
- Atb X 28 jours (doxy ou amox)
- Échec au tx avec synovites sévère = ceftri 2-4sem
- Si encore arthrite post atb = consult rhumato pour dmards (ne pas répéter atb)
Présentation de la pseudogoutte
Plusieurs présentations:
- acute mono/oligo arthrite
- PAR like
- OA avec CPPD (localisation atypique: poignet, coude, genou lat)
- Crowned dens: dlr au niveau du cou avec marqueurs inflammatoire augm +/- fièvre
- Tendinite calcifiante de l’épaule (arthropathie destructive calcifiante de l’épaule, chez les femmes âgées)
Causes secondaires de pseudogoutte
- HypoT4
- HypoMg
- HypoPo
- Hémochromatose
- Hyperpara
- wilson
Quels sont les critères pour initier un traitement chronique pour la goutte et avec quoi ?
Critères:
- 2 attaques et plus par année
- Tophi
- Érosions
- 1 attaque +: IRC 3+, acide urique >535, lithiase
Avec:
Allopurinol à titrer pour acide urique <356 ou <300 si tophi (Consider testing HLA-B*5801 in Southeast Asian and African Canadian patients at increased risk)
Febuxostat si ne peut pas prendre allopurinol
Quels sont les critères pour le lupus?
Critère d’entrée = FAN > 1:80
Fièvre
Hémato
- Leucopénie: GB<4.0
- Thrombocytopénie <100
- Hémolyse
Neuropsy
- Délirium
- Psychose
- Convulsions
Dermatologique
- Alopécie
- Ulcère buccaux
- Lupus discoide
- Lupus cutané aigu
Cardiopulmonaire
- Péricardite
- Épanchement pleural
MSK
- Arthrite
Rénal
- Protéinurie >0,5g/24h
- Néphrite lupique classe 2 ou 5
- Néphrite lupique classe 3 ou 4
Labos
- Anticorps antiphospho
- C3/C4 abaissée
- Anti-DsDNA ou Anti-Smith
Prise en charge du lupus
Grosso modo:
-HCQ pour tout le monde
- Ajout de MTX/AZA/MMF/benilumab/anifrolumab si ne répond pas au plaquenil
- Cyclophosphamide ou Rituximab si atteintes d’organes life threatenig
- IECA si prot >0,5g/24h
Prévention:
- vaccins
- Crème solaire
- santé osseuse
- Arrêt tabagique
- PAP annuel
Critères de syndrome antiphospholipide?
Microvascular
- Livedo racemosa or vasculopathy
- ApL nephropathy (TMA)
- Pulmonary hemorrhage
- myocardial disease
- adrenal hemorrhage or micro-thrombosis
Prise en charge du SAPL
Thrombotique:
- Coumadin
HIgh risk profile sans thrombose:
- Anticoagulant lupique ET double/triple +
- Aspirine à vie
- HCQ chez pt lupique + SAPL
SAPL catastrophique (thrombose dans > 3 organes)
- Anticoagulation full dose
- Pred haute dose + PLEX ou IVIG
- Eculizumab (surtout si PTT)
Quels traitements anti-lupiques sont considérés safe durant la grossesse?
Steroids
hydroxychloroquine
azathioprine
tacrolimus
cyclosporin
Petite vignette sur le Sjogren de trucs importants à savoir: présentation, mx associées, diagnostic
Présentation:
- xérostomie, kératoconjonctivite, oedème glande salivaire
Arthritis, vasculitis, demyelinating neuropathy, glomerulonephritis, tubulointerstitial nephritis causing
renal tubular acidosis
Dx:
- Anti-Ro Anti-La
- Bx et autres tests que ça me tente pas d’apprendre
Mx associées:
- PAR/Lupus
- 40X plus de risque d’avoir un lymphome à c B
Présentation et sérologie associée à la sclérodermie
Diffuse:
- sclérodermie cutanée en haut des genoux et avant-bras
- Touche au moins un organe interne
Cutanée limitée/CREST:
- Calcinose, Raynaud, Eosophagus, Sclérodactylie,
Télangiectasies
Sérologie:
- Anti-centromère
- Anti-Scl70
Décrit les complications de la sclérodermie
Crise rénale sclérodermique
- Associé aux anticorps RNAP3
- Risque augmentée avec la prednisone
- IRA progressive + HTA + protéinurie légère (+AEC/dyspnée)
- Tx = captopril
Hypertension pulmonaire
- Plus commun dans la sclérodermie limitée
- BNP/écho/TFR annuellement chez les sclérodermiques
Fibrose pulmonaire
- Plus commun dans la maladie diffuse
GAVE
- Gastric antral vascular ectasia
- Saignement qui peut être life threatening
Quelles sont les causes secondaires de Raynaud?
-SSc
-MCTD
- Lupus
- HypoT4
- Carcinoid
-PCC HBV, HCV, ParvoB19
-Heme malignancy
Quel est le diagnostique différentiel des myopathies?
- Médicaments et ROH
- Myopathie inflammatoires
(DM, polymyosite, Myosite à corps d’inclusion, Immune Mediated Necrotizing Myopathy) - Infection : HIV, influenza, EBV, CMV
- Pyomyosite
- Myopathie 2nd à l’hypothyroïdie
- Électrolytes (hypoK, hypoPo)
- Génétique
Quelle est la présentation de la dermatomyosite/polymyosite ?
Faiblesse musculaire: insidieuse, proximal>distal, flexeur du cou
Cardiaque: myocardite, arythmies
Pms: HTP, fibrose
Dermato: papule de gottron, signe du châle, rash heliotrope, mains de mécanicien, odème des ongles
Anticorps classique = Anti-Mi2
** rechercher cancer**
Présentation et anticorps du syndrome anti-synthétase
Présentation aigue, symptômes consititutionnels, fibrose pulm rapidement prog
Raynaud, mains mécaniciens, ulcères, arthrite
Anticorps classique = Anti-Jo1
Quels sont les anticorps de myosites fortement associés aux cancers?
Anti-NXP2 and Anti-TIF1-ɣ Antibodies
Quelle est la prise en charge de la DM/PM ?
1ère ligne:
- Stéroïdes haute dose
- + MTX/AZA
- HCQ pour manifestations peau
- Cyclo/MMF pour si fibrose pulmonaire
Réfractaire ou sévère
IVIG ou rituxan
Dépistage cancer chaque année pour au moins 5 ans
Caractéristiques de la myosite à corps d’inclusion
Chez les personnes plus âgées (myostite la + freq chez 60 ans et plus)
M>F
Insidieux
** Distal > proximal**
Atteinte faciale souvent
CK peu élevées
Répond peu au tx, PAS d’immunosuppression
Caractéristiques de la
Immune Mediated Necrotizing Myopathy (IMNM)
- Myopathie sévère
- CK très élevées
- Persiste après arrêt de la statine
- HmG-coa-réductase +
- Pas de manifestations cutanées
- R/O syndrome paranéo
Quelle est la classifications des vasculites ?
Gros vaisseaux:
- Takayasu
- Artérite à cellules géantes
Vaisseaux moyens:
- Polyartérite noueuse
- KAwasaki
Petits vaisseaux à complexes immunes:
- IgA
- Cryo
- Hypocomplément urticaire vasculitis
Petits vaisseaux à ANCA
- Polyangite microscopique
- Granulomatose avec polyangite
- Eosinophilic granulomatis avec polyangite
Caractéristiques des différentes vasculites à vaisseaux moyens
Polyartérite noueuse
- HBV
- Artérite mésentérique
- Neuropathie
- Symptômes B
- Orchite
Kawasaki
- BB
Thromboangiitis obliterans (Buerger’s)
- Homme fumeur
- Claudication main/pied
Caractéristiques des différentes vasculites à petits vaisseaux
Polyangite microscopique (MPA)
- p-ANCA
- Pms-reins
- Neuropathie périphérique
Granulomatose avec polyangite (GPA)
WEGENER
- C-ANCA (anti PR3)
- pms-reins
- Polype nasaux
Eosinophilic granulomatis avec polyangite (EGPA)
Churg-Strauss
- P-ANCA (MPO)
- Eosinophiles
- Asthme
- Atteinte cardiaque
IgA (Henoch-Schonlein)
- Peau, rein, GI
Anti-GBM
- Pms-rein classique, tx = plex
Cryo
- néo membrano-prolif
- Hep C
Vasculite leucoklastique
- 2nd rx
Prise en charge de la PAN
Pas sévère = GC + MTZ ou AZA
Sévère = GC IV + cyclo puis AZAouMTX pour maintenance
Prise en charge de la GPA/MPA
Induction (sévère, atteinte organes cibles):
- Pulse stéroides ET Rituximab
(Cyclo si échec ou si GN MP et créat >354)
Induction non sévère
- Stéroides + MTX
PLEX seulement si anti-GBM concomittant
Maintenance:
Sévère: GC taper + Rituximab (q4-6 months) > MTX or AZA > MMF or Leflunomide
Non-sévère:
MTX, MMF, or AZA
Rechute:
Si pas ss ritux pour maintenance = ritux
Si ss ritux = CYC
Maladie réfractaire:
Switch si réfractaire au CYC ou ritux (donner l’autre)
IVIG
Traitement de la eGPA
Sévère:
Induction avec Gluco IV + Ritux ou CYC
Maintenance avec AZA/MMF/MTX ET GC
Non sévère:
Induction avec GC ET Mepolizumab > MTX or AZA or MMF > Cyclophosphamide or Rituximab
Maintenance avec mepolizumab
Rechute:
Sévère induit avec CYC = Ritux
Sévère induit avec Ritux = CYC
Pas sévère ss MTX/AZA/MMF/GC, ajouter mepolizumab
Five-Factor Score should be used to guide therapy
- Proteinuria >1g/day
- Creatinine > 138.7 umol/L
- GI tract involvement
- Cardiomyopathy
- CNS involvement
Score >1 = severe disease
Quelles sont les 3 types de cryoglobulinémie ?
Type 1: Monoclonal (souvent IgM)
- Vu dans les maladies clonales hématologiques
(MM, MGUS, CLL, WM)
- Manifestations cliniques secondaires à occlusion de petits et moyens vaisseaux
Type 2: Polyclonal IgG ou monocolonal immunoglobulines
- Peut être secondaire à une infection chronique (HepC, HepB, endocardite), connectivite ou maladies lymphoproliférative
- Manifestations 2nd à vasculites des petits vaisseaux
Type 3: Polyclonal IgM
- Facteur rhumatoïde contre les immunoglobulines polyclonales
Quelles sont les manifestations cliniques de la cryoglobulinémie ?
Léger-Modérée: Lésions cutanées non-ulcérantes (purpura, acrocyanose, livedo reticularis), neuropathie périphérique, arthrite
sévère: ulcère cutané, neuropathie débilitante, GN avec IRA ou syndrome néphrotique
Life Threatening: Rapidly progressive GN, CNS involvement, intestinal ischemia, alveolar hemorrhage
Quel est le traitement de la cryoglobulinémie ?
Type1 : Référence en hémato, tx la maladie ss-jacente +/- PLEX
Type 2/3:
VHC +:
Traitement antiviral pour tous
Mod-Sév : peut ajouter GC ou ritux
Life-Threatening: GC + Ritux + PLEX
VHC -:
Non-Severe: GC, colchicine
Severe: GC +/- Ritux
Life-Threatening: GC + Ritux +Plex
Quels sont les critères diagnostiques de la maladie de Still ?
2 critères majeurs et au moins 5 au total:
Majeurs:
- Fièvre >39, >1 semaine
- Arthrite > 2semaines
- Rash
- Leucocytose > 10 000
- > granulocytes
Mineurs:
- Mal de gorge
- ADNP
- Hépatomégalie ou splénomégalie
- Bilan hépatique anormal
- FAN et FR négatif
Ferritine souvent augmentée 5X LSN, R/O autre cause
Traitement de la maladie de Still
Léger: (fièvre, rash, arthralgie légère, no MAS) =
AINS
Sévère:
clinically significant serositis, moderate to severe polyarthritis, persistent high fevers despite NSAIDs, and internal organ involvement
Pred ou anakinra
Si MAS (life threating, syndrome hémophag):
Anakinra, etoposide + steroid
