rhumato Flashcards
analyse liquide synovial
non inflammatoire :
- GB < 2000, PMN 50% et pas de cristaux
inflammatoire :
- 10 000 à 100 000, avec > 50 PMN
si goutte :
- birefring = goutte
+ birefring = CPPD
Septique :
- > 50 000 , 10 000 à 30 000 si fongique , > 90% PMN
cause arthrite monoarticulaire aigu
infection, microcristaline, trauma, arthrose
cause arthrite monoarticulaire chronique
athrose, arthrite inflammatoire, infection fongique ou TB’
arthrite polyarticulaire aiguë cause
infection, nouvelle arthrite inflammatoire
arthrite polyarticulaire chronique cause
inflammatoire, microcristalline, réactive, paranéo
arthrite sero positive
PAR
lupus
sclérodermie
dermatomyosite
sjogren
polymyosite
collagénose mixte
arthrite séro-négative
arthrite psoriasis
spondylarthrite ankylosante
arthrite associé aux entéropathie
arthrite réactive
indifférencié
Ac spécifique pour PAR
Anti-CCP 95 % spécificité
syndrome de Felty
PAR séro+ , splénomégalie, neutropénie
quel RX est un black box pour PAR
JAK inhibiteur
tx bridge / symptômatique PAR
Pred
AINS
analgésique
traitement long terme PAR
- DMARD
- faible activité maladie : hydroxychloroquine
- mod à élevé :
MTX en monothérapie - biologique ou small molecule si échec MTX
- inhibiteur TNF + MTX
- si échec : changer biologique ou small molecule
*** Diminuer les doses si faible activité de la maladie ou rémission >/= 6 mois
contre indication anti TNF
insuffisance cardiaque classe III ou IV
hépatite B et PAR
Hepatite B avec AC HBc + , Hbs +
prophylaxie antivirale si sous biologique ou DMARD
Si rituximab = thérapie meme si AC Hbc négatif
effet secondaire MTX
hépatotoxicité , Pancytopénie, No, ulcère buccaux, tératogène, hypersensibilité pulmonaire, alopécie
** ajout acide folique pour diminuer effets secondaires
Bilan :
- hépatite B, hépatite C, FSC, creat, bilan abdo RXP
- creat q 2-4 sem puis q 12 sem après 3 mois
hydroxychloroquine effets secondaires
toxicité rétinienne , rash, photosensibilité, myotoxicité et cardiotoxicité (rare)
Suivi :
- examen opthalmo de base et annuel
leflunomide effets secondaires
hépatotoxicité , myélosuppression, teratogène, sx GI, neuropathie périphérique
Suivi :
- FSC, bilan hépatique, creat, hépatite B, hépatite C,
- creat q 2-4 sem puis q 4 mois après 3 mois
sulfasalazine effets secondaires
toxicité GI, céphalée, rash
** CI si allergie au sulfa
Bilan :
- FSC, bilan abdo, creat q 2-4 sem puis q 4 mois après 3 mois
toxicité au MTX prise en charge
Nausée :
- augmenter acide folique à 5 mg DIE
- IPP ou zantac
- ajouter leucovorin post dose MTX
stomatite:
- augmenter acide folique à 5 mg DIE
- ajouter leucovorin post dose MTX
- diminuer dose si sévère et réfractaire
hépatotoxicité. :
- léger : diminue la dose MTX
- si > 2x LSN : suspendre et reprendre petite dose 1-2 sem après normalisation
Rash :
- diminue dose MTX
- si persiste = cesser
cytopénie :
- diminuer ou cesser
pneumonite :
- cesser et ne pas reprendre
** si ne tolère pas le PO, on peut diviser les doses ou changer pour sc
biologique , risque et bilan de base
risque :
- infection, lupus médicamenteux, réaction cutané, augmente risque de néo dont néo peau (pas mélanome)
Bilan :
- hépatite B, hépatite C , TB test cutané ou interferon ou RXp
Ne pas donner si :
- IC classe III ou IV
- hépatite aiguë
- syndrome lymphoprolifératif (utiliser rituximab)
- néo solide
- néo peau (DMARD preferred)
- infection sévère
test tuberculose avant biologique
test cutané tuberculine ou interferon
- si négatif = débuter biologique
- si positif –> RXP (si haut risque faire RXP même si négatif)
–> négatif : TB latente (1 mois de tx)
–> positif –> culture expecto si positif traitement complet et si négatif 1 mois de tx
recommandation vaccin
- influenza annuel
- pneumoncoque si < 65 ans et immunosupprimé
- tetanos
- hépatite A et B si à risque exposition
- zona , on donne shingrix qui est non vivant
*** attention si on donne un vivant atténué, c’est au moins 4 semaines avant biologique - HPV
grossesse et biologique/DMARD
prégrossesse :
MTX : cesser 1 à 3 mois avant
Cesser Leflunomide
diminuer pred à < 20
grossesse :
- seulement hydroxychloroquine, SSZ et biologique
post partum :
- pas de MTX ou leflunomide en allaitement
- sulfazalazine ok en allaitement
Homme en préconception :
- cyclophosphamide et thalidomide à éviter
traitement spondylarthrite séronégative avec atteinte axiale
physio, exercice et arrêt tabagique
1er ligne : AINS
***PAS DE CORTICO
On change de traitement si échec à 2 AINS sur 1 mois ou réponse incomplète à 2 AINS sur 2 mois
1er ligne : anti TNF (etanercept, infliximab, adalimumab (humira) etc
2ème ligne : inhibiteur de IL-17 (secukinumab)
3ème ligne : inhibiteur de JAK , tafacitinib
traitement spondylarthrite séronégative avec atteinte périphérique
AINS
- si AS, arthrite réactive
- MII : faire attention
- arthrite psoriasis : sx seulement
GLUCOCORTICO
- PAS de systémique
- infection intra articulaire
DMARD
- MTX, sulfasalazine
BIOLOGIQUE
Anti-TNF : surtout si uvéite/MII
IL-17 : ne pas donner en MII
agent causal arthrite réactive
C. trachomatis
yersinia
salmonella
shigella
campylobacter
traitement arthrite réactive
AINS, cortico intra articulaire
DMARD si récidivent ou chronique
***PAS ATB sauf si évidence infection active
germe fréquent arthrite septique
staph aureus # 1
salmonelle en ostéomyélite et arthrite septique associée à anémie falciforme #1
traitement arthrite septique
gram + communauté = cefazoline
gram + hopital = vanco
bacille gram - = ceftri + antipseudo si FR (DM, hopital, UDIV)
gram - cacci (neisseria) = ceftri
si rien sur gram, vanco + ceftri
arthrite gono
triade : tenosynovite + lésion vésicopapulaire + polyarthrite migratoire non purulent
arthrite purulente sans atteinte cutanée
Tx clamydia si + ou empiriquement aussi (doxy ou 1 dose azithro)
traitement arthrite maladie Lyme
doxy ou amoxil x 28 jours
si échec , traitement ceftri 2 à 4 sem
arthrite microcristaline - goutte
goutte : urate de sodium (birefringent -, jaune)
FR : augmentation urée , médicaments (thiazide, faible dose ASA, allopurinol, pyrazinamide, diète avec bière, viande rouge, H, femme post ménopause, obésité
Tx : AINS, colchicine, pred si récurrent IL-1 (Anakinra)
Allopurinol (overlap thérapie pour 3 à 6 mois)
- 2 crises et plus / année
- tophi
- arthropathie
on pourrait en donner si
- IRC stade 3 et plus
- acide urique > 535
- urolithiaise
On vise allopurinol < 356
** Attention risque hypersensibilité test HLA-B *5801 chez patient sud est de l’asie ou canadien adrican
arthrite microcristaline - pseudogoutte
cristaux rhomboïde positivement birefringent (bleu)
associé avec arthrose, hypot4, hypoMg, hypoPO4, hémochromatose (2, 3 MCP et IPP), hyper PTH, wilson
tendinite calcifié, épaule de milwaukee
ANA pour lupus
sensibilité 96,1 %
peu spécifique
si ANA + DDX :
- lupus, sclerodermie, lupus médicamenteux, dermatomyosite, polymiosite, hépatite auto-immune, MII, PBC, hépatite C, parvos virus, TB etc
anti DNA
spécifique ++ mais pas sensible
on peut le prendre pour suivre l’activité de la maladie avec le C3-C4
Anti-Sm
spéficique mais pas sensible
anti histone
lupus induit par un médicament
anti-RNP
Dx MCTD (connectivite mixte)
anti-ro (SSA)
risque de bloc congénitale et lupus cutané néonatal et sjogren
anti-La
sjogren
néphrite lupique classe III/IV
hématurie, protéinurie, HTA, IRA
tx aiguë : pulse pred + 1 autre agent (cyclophosphamide, MMF) + hydroxychloroquine
IECA si protéinurie
tx chronique : HCQ + MMF + petite dose pred
** Si enceinte changer MMF pour azathioprine
néphrite lupique classe V
IECA , TA < 130/80 et hydroxychloroquine
si > 3g/jour :
- induction : pred + MMF ou cyclophosphamide ou ritux ou AZA
- maintenance : HCQ + MMF ou AZA
traitement lupus sans atteinte rénale
symptômes légers (arthrite légère, rash, plaquette 50-100)
HCQ, +/- cortico PO ou IM + topique pour rash
traitement lupus sans atteinte rénale
symptômes modérés (arthrite PAR like, vasculite cutanée, plaquette 20-50, sérosite)
HCQ +/- cortico +/- MTX/AZA
traitement lupus sans atteinte rénale
symptômes sévères (atteinte d’organe, plat < 20, AIHA)
HCQ +/- cortico +/- MTX ou cyclophosphamide
diagnostic syndrome anti-phospholipide
clinique 1 critère :
- thrombose vasculaire ou fausse couche >/= 1 10 sem de gestation ou un bb prmaturé < 34 sem 2nd prééclampsie/insuffisance placentaire ou >/= 3 fausse couche < 10 semaines sans explication
laboratoire :
- 2 résultats positifs à 12 sem d’intervalle (dans les 5 ans de l’évènement clinique)
- AC lupique (prédicteur le plus fort pour thrombose)
*** Attention ACO/parfois héparine interfère dans test
- Ac anticardiolipine
- AC anti-B2 glycoprotéine
lupus médicamenteux
ANA + , ANtiDNA - , Anti histone +
rx fréquents : hydralazine, procainamide, inhibiteur TNF, isoniazid
shrinking lung
faiblesse diaphragme avec une baisse du volume pulmonaire
syndrome de sjogren AC
Anti-Ro, Anti-LA, FR, ANA
** augmente risque lymphome cellule B
sclerodermie AC + symptômes
C: calcinose
R : Raynaud
E : esophageal dysfunction
S : sclérodactyly
T : telangiectasie
* 5% HTAP
Anti-centrometre (plus associé au CREST)
anti Scl-70/topo I (plus diffus)
crise rénale sclérodermique
HTA, IRA mais pas de protéinurie/hématurie
Tx : captopril
dermatomyosite AC
anti-Jo1
anti- Mi2
Anti-NXP2 et anti-TIF1 alpha (associé avec néo++)
dermatomyosite traitement
1er ligne :
- pred haute dose
MTX ou AZA
HCQ traitment de la peau
MMF ou cyclo si ILD
Sévère ou réfractaire :
- IVIG et rituximab
myosite autoimmune nécrosante AC
anti-HMG co reductase
** ro paranéo
vasculite petits vaisseaux
- cryoglobulinémie
- vasculite à IgA
- vasculite urticarienne Hypocomplément
- Anti-GBM
- ANCA
- polyangéïte microscopique
- GPA
- EGPA
vasculite moyens vaisseaux
polyartérite noueuse
kawasaki
vasculite larges vaisseaux
Takayasu
artérite à cellules géantes
vasculite taille variable
Behcet
cogan
thromboangiitis obliterans
artérite à cellule géante LR symptômes
Symptômes :
plus haut LR claudication machoire à 4,2 suivi diplopie à 3,4
EP :
pulsation artère temporal (Beaded)
Si VS normale, ro vu LR 0,2
traitement artérite cellule géante
symptômes visuels ou ischémie neuro :
- pulse de pred x 3 jours puis 1 mg/kg/jour + tocilizumab
Pas de sx visuels :
- pred 1mg/kg + toci
extracranial : pred + toci ou MTX
ASA su critical ou flow limité dans les carotide
après 1 mois sevrage pred
traitement PMR
pred 12,5 à 20 mg/jour x 2 à 4 sem puis diminuer sur 1-2 mois
si échec au tx –> MTX
PAN traitement
associé hépatite B : cortico + tx hépatite B +/- plex
si idiopathique :
- si non sévère : pred, MTX ou AZA
- si sévère : pulse solumedrol 500 à 1000 mg IV x 3 à 5 jours puis 1mg/kg/jour + cyclophosphamide x 3 à 6 mois puis AZA/MTX en maintenance
traitement GPA induction
si sévère : pulse pred x 3 à 5 jours puis pred PO avec rituximab
si échec rituximab : cyclophosphamide (sauf si creat > 354, direct cyclo avant rituximab)
Si non sévère : pred + MTX
traitement GPA maintenance
sévère :
- pred + rituximab (q4 à 6 mois) > MTX ou AZA
non sévère :
- continuer meme qu’induction sauf si cyclo changer pour MTX, rituximab, AZA
rechute :
- si pas de rituximab –> ritux
- si sous rituximab –> cyclo
Si réfractaire :
- changer pour l’autre et ajout IVIG
*** ajoute septra pour tous les patients sous rituximab ou cyclo
traitement EPGA - thérapie induction
non sévère :
- gluco + mepolizumab
sévère :
- gluco pulse puis pred PO avec cyclophosphamide > rituximab
traitement EPGA - thérapie maintient
sévère :
- gluco + MTX ou AZA ou MMF
si récidive sévère :
- si induit avec cyclo –> rituximab
- si induit avec rituximab –> cyclo
si récidive non sévère :
- ajout mepolizumab
vasculite cryoglobunémique -type
type 1 : monoclonal (MGUS, MM, LLC, WM)
type 2 et 3 : secondaire (Hep C, B, VIH etc) collagénose ou syndrome lymproprolifératif
vasculite cryoglobunémique - traitement associé hépatite C
associé à hépatite c :
- léger /mod : anti-viral tx +/- cortico
—> maintenance : antiviral - sévère :
–>induction : Ritux + cortico
–> maintenance : antiviral - life treatening :
–>induction : Ritux ou cyclo + cortico + PLEX
–> maintenance : antiviral
vasculite cryoglobunémique - traitement
- léger /mod : tx causes ou pred +/- colchicine
- sévère :
–>induction : Ritux + cortico
–> maintenance : cause sous jacent + plus petite dose immunosup - life treatening :
–>induction : Ritux > cyclo + cortico + PLEX
–> maintenance : cause sous jacent + plus petite dose immunosup
fibromyalgie, test normal pour DX
FSC, CRP, VS, CK, TSH
tx : duloxetine, amitriptyline, gabapentin
cible TA pour diminuer risque CV en lupus
< 130/80
tx avec HCQ permet diminuer evenement CV
SAPL
ASA pour asx avec AC + et haut risque
AC et maladie associé
voir diapo 98
maladie de still - traitement
léger : AINS
mod à sev : pred ou anakinra
