gastro Flashcards
hépatite A
maladie transmission fecale-oral
tx de support
Vaccin indication. :
- voyage pays endémique
- maladie hépatique chronique
- UDIV
- MSM
- plasma
- travailleur zoo ou vétérinaire
Peut aussi avoir vaccin post exposition
hépatite B
Sérologie avec infection aigu récente
HbsAG +
reste négatif
hépatite B
Sérologie chronique
HbsAG +
anti-HBc +
Peut aussi avoir Anti-HBe ou AgHBE
ADN HBV
hépatite B
Sérologie vaccin
Anti-HBs > 10 000
hépatite B
Sérologie période fenetre
anti HBc +
anti HBc IgM +
anti HBe + parfois
hépatite B
Sérologie infection aiguë
HbsAG +
Anti-HBc +
anti-HBc IgM +
Hbe Ag +
anti-HBs -
Lorsque le aigu se résout , HbsAG - et sur une courte période Anti-HBs - aussi puis devient + si immunisation ou recovery
hépatite B
Sérologie immun mais exposé
AC Hbs +
AC Hbc +
AC Hbe +
facteurs augmentent le risque de cirrhose avec hépatite B
âge avancé, homme, immunosupprimé, co infection à hépatite C, VIH, hépatite D, ROH, syndrome métabolique
augmentation importante des ALT, AST, temps prolongé pour la séroconversion AC Hbe , génotype C
facteurs augmentent le risque de CHC avec hépatite B
âge avancé, homme, immunosupprimé, co infection à hépatite C, VIH, hépatite D, ROH, syndrome métabolique , tabac, aflatoxin ingestion, histoire familiale, sub-saharan africa
augmentation importante des ALT, AST, temps prolongé pour la séroconversion AC Hbe , génotype C, cirrhose
suivi hépatite B
de base : EP, ALT, Gb, Creat, HBV DNA, sérologie Hbe , fibroscan et hépatite D/VIH et à risque
au suivi : ALT, HBV DNA q 6 à 12 mois et refaire fibroscan si persistante ALT augmenté ou du HBV DNA
surveillance CHC pour hépatite B
critères
écho (PAS AFP) q 6 mois si :
- cirrhose
- asian M > 40 ans et F > 50 ans
- africain > 20
- histoire familiale premier degré
- si coinfectin VIH à partir de 40 ans
qui on traite en hépatite B
- cirrhose + ALT > 2 LSN
** si fibrose stade > 1 et AND HBV > 2000 = traitement cas par cas - manifestation extra hépatique
- Ag Hbe + avec augmentation ALT , AND HBV > à 20 000
- Ag Hbe - avec augmentation ALT , AND HBV >/= à 2000
- grossesse (3ème trimestre et ADN > 200 000)
** On donne au bb vaccin + immunoglobuline
** On traite pas une infection aigu
traitement hépatite B
1er ligne ; tenofovir , entecavir (lamivudine)
Peg interferon seulement si AND bas , ALT haut et non cirrhotique HbeAG + et ne peut pas utiliser en cirrhose décompensée
augmentation du risque de cirrhose en hépatite C
âge avancée, Homme, coinfection hépatite B ou VIH, obésité, DB, NASH, abus ROH
augmentation du risque de CHC en hépatite C
cirrhose ou maladie hépatique concomitante qui accélère la fibrose
atteinte extra hépatique de l’hépatite C
auto-immune : thyroïde, myasthénie grave, sjogren
rénal : MPGN> membraneuse
dermato : porphyria cutanea tarda, leukocytoclastic vasculite
cryoglobulinémie, lymphome, anémie auto-immune, PTI et diabète
traitement hépatite C
sofosbuvir/velpatasvir
glecaprevir/pibrentasvir
traitement hépatite ROH
prednisolone 40 mg x 28 jours si MDF >/= 32 ou MELD > 20
Pourrait NAC si hépatite sévère , pourrait diminuer mortalité à 30 jours
Si MELD >/= 21 considérer greffe
traitement NASH
si Bx + : pioglitazone/vit E
sinon perte de poids de 3 à 5 %
indication traitement varice oesophagienne
petites varices. :
- bas risque = OGD q 1-2 ans
- haute risque (CHILD C, stigmata) = BB et pas de controle OGD
Varice moyenne à large :
- BB ou ligature
ascite test pour réponse aux diurétiques / restriction Na
collecte urinaire 24h si PAS sur diurétique :
- si Na < 78 mmol : compliant
- si Na > 78 mmol : non compliant
collecte urinaire 24h si sur diurétique :
- si Na < 78 mmol : résistant diurétique, augmenter dose
- si Na > 78 mmol et pas de perte de poids : non compliant restriction Na
- si Na > 78 et perd du poids : patient fait restriction et diurétique ok
indication prophylaxie PBS
ATCD PBS
saignement GI (pour 7 jours)
cirrhose avec ascite si protéine ascite < 15 et atteinte rénale (creat >/= 106, urée >/= 8,9 ou Na </= 130) ou atteinte hépatique (CHILD >/= 9, bili >/= 51)
Norfloxacin, septra, cipro
atteinte hémochromatose
foie : cirrhose, augmentation des enzymes hépatiques
coeur : IC
endo : diabète, hypopituitarism
peau : bronze
MSK : arthropathie 2 et 3 ème MCP
Augmentation du risque d’infection à listeria monocytogenes, yersina enterocolitica, E coli, vibrio vulnificus
cause secondaire surdose en fer
transfusion
maladie hépatique :
- NAFLD
- Hépatite C
- ROH
suspicion HH
sat fer > 45 % avec ferritine > 300 (H) > 200 (F)
Si présent : test génétique
Si + : fibroscan pour ro fibrose hépatique
** Tester les proche du premier degré > 18 ans
si homozygote pour C282Y traitement
ferritine > 1000 ou augmentation enzyme hépatique : Bx pour ro autre cause et phlébotomie
ferritine > 1000 avec bilan hépatique N : phlébotomie
si hétérozygote C282Y / H63D
éval autre cause si ferritine > 1000 et HIC + : phlébotomie
valeur cible phlébotomie
ferritine 50-100
autre ligne de traitement HH
chélateur en 2ème ligne (desferoxamine, deferiprone, deferasinox)
E2nd :
desferoxamine: rétinopathie ou audio toxicité
deferiprone : agranulocytose
deferasinox : atteinte hépatique ou rénale
** Si réfractaire au phlébotomie
Si pas de phlébotomie tx
Pas de fruits de mer non cuit et limiter supplément de vit C
diagnostic Maladie cœliaque
AC trans glutaminase avec IGA
Si IgA diminué : Anti deamidated gliadin IgG +/- anti endomysial
OGD possible avec Bx
Pas fait de routine mais on peut aussi faire un dosage HLA DQ2/DQ8 (si négatif, rule out)
test de HLA DQ2/DQ8 indiqué si
histoire équivoque avec AC négatif
si diète sans gluten
histologie et sérologie discordante
suspicion maladie coealique réfractaire
patient avec syndrome de DOWN
ce qui contient du gluten aussi
orge sègle avoine et blé
diagnostic maladie crohn
Colono et bx
inflammation avec partie saine avec ulcère et muqueuse pavé
traitement maladie crohn
induction maladie légère
sulfasalazine (5-ASA) si colon
budénoside (entocort, cotimet)
traitement maladie crohn
induction maladie mod à sev
voir document Camilla
complications maladie crohn
intra abdo :
- fistule : biologique anti-TNF ou chirurgie
- abcès : ATB/drainage puis immunosuppression
- rétrécissement (froid ou chaud)
si chaud pred et biologique
périanale :
- fistule : anti-TNF +/- immunomodulateur ou chirurgie
-abces : drainage + ATB
biopsie colite ulcéreuse
crypte abcès et lamina propria cellularity
critère pour une CU sévère
diarrhée >/= 6
rectorragie
fièvre
FC > 90/min
anémie Hb </= 105
VS > 30
traitement colite ulcéreuse
voir document camilla
traitement colite ulcéreuse
Si on ajoute un anti-TNF , on doit ajouter une thiopurine selon le SUCCESS Trial
bilan pré biologique
hépatite B, hépatite C, Tb test et si vacciné (RX et/ou interferon), VZV , sérologie strongyloides si propabilité pré test élevé (si voyage long terme ou endroit à risque)
TMPT avant AZA et 6MP
indication colectomie en colite ulcéreuse
mégacolon toxique
perforation colique
hémorragie sévère réfractaire
réfractaire au traitement médical
ce que l’on doit éliminer si on a une augmentation des diarrhées avec une CU /crohn
- C.D (meme si pas d’ATB récent)
- ro abcès
- immunosuppression à cesser pour 1-2 sem
- colite à CMV
** Garder thromboprophylaxie même si rectorragie
investigation si diarrhée avec sel biliaire
survient avec iléite ou après une résection iléale
Scan ou colono et traité MII avant de traité diarrhée biliaire (cholestyramide)
critères méga colon toxique
mégacolon sur RX > 6 cm et 3 critères parmis les suivants :
- fièvre > 38
- FC > 120/min
- neutro > 10,5
- anémie
et 1 parmis les suivants :
- déshydratation
- AEC
- anomalies E
- hypoTA
HDH prise en charge
Varice : ATB si cirrhose (ceftri 1g x 7 jours) + octreotide/somatostatin et IPP IV avec endoscopie dans 12h
Pas de varice : IPP IV, OGD en 12 à 24h
Prise en charge varice oesophagienne post saignement
NSBB + ligature
pas besoin si TIPS
seuil transfusion HDH
Hb > 70
plaq > 50
** Ne pas donner de cyclokapron
HDH non varicielle post endoscopie
haut risque : IPP IV x 72h puis PO pour 2 sem
faible risque : IPP 2 PO
Reprendre anti-plaq + anti-co dès que possible
HDH ou HDB gestion anti-plaq et anti-co
si patient stable :
- garder ASA pour prévention secondaire
- antico : ne PAS renverser coumadin avec vit K ou PPF et pas de recommandation pour PCC
Ne PAS renverser ACO
Si patient instable :
- coumadin : considérer PCC
- ACO : utilisation sélective PCC ou idarucimab pour dabigatran
* On ne transfuse pas de plaquettes pour anti plaquet.
pré colonoscopie/OGD gestion anti-plaquet
ASA prevention secondaire : on continue
DAPT : on cesse P2Y12 et reprend 0 à 7 jours
ACO : cesser
coumadin : on garde et si jamais on cesse, on ne fait pas de bridge
P2Y12 seul , pas de consensus * à considérer cesser si haut risque
H pylori - qui on doit tester
PUD, lymphome MALT, cancer gastrique, AINS/ASA long terme, déficit en fer, ITP
PAS si RGO seulement
diagnostic H Pylori
Ag selle : SN 94, SP 92 %
histology : SN 96, SP 99 %
biopsie culture : SN 88-95 , sp 95-100 %
test respiratoire urée sn 90-95 , SP 95-100
IgG ne permet pas de dire si infection active
traitement H Pylori
traitement pour 14 jours et doit confirmer eradiation
IPP/bismuth/flagyl/tetracycline
IPP/amoxicilline/flagyl/clarithromycin
Si echec traitement :
- IPP/amox/levofloxacin
follow up H pylori
test respiratoire urée
biopsie
Ag fécale
** Doit attendre >/= 4 sem après ATB et 1-2 sem après IPP avant de refaire test
RGO prise en charge
si pas de sx d’alerte seulement tx non pharmaceutique (perte de poids, ne pas prendre nourriture qui déclenche, arret tabac, élevé tete lit)
Sinon IPP x 8 sem , si pas d’amélioration et rx optimisé –> OGD
oesophage de Barrett - diagnostic
métaplasie de la muqueuse squameuse à des plaques saumon en colonne >/= à 1 cm près de la jct gastro oesophagienne
** augmente le risque d’ ADK oesophage de 30 x
oesophage de Barrett - FR
RGO chronique
age > 50
H
Tabac
obésité centrale
caucasien
hx familiale
*** PAS ROH
dépistage BARRETT
RGO et 3 FR :
- age > 50
- H
- caucasien
- obésité
- Tabac ou ATCD tabac
- ATCD Barrett ou ADK oesophage
Si négatif , ne pas retester
** On ne test pas les patient avec RGO pour néo oesophage ou barret sinon
prise en charge BARRETT
on fait >/= 8 biopsies si > 1cm muqueuse saumon
MÉTAPLASIE :
pas de dysplasie : OGD dans 3 ans si > 3 cm sinon 5 ans
dysplasie indéfinie : IPP BID et refaire dans 6 mois avec biopsie
Dysplasie :
bas grade : surveillance OGD q 6 mois x 2 ans ou éradication puis contrôle 1 an puis q 2ans
haut grade ou carcinome intramuqueux : éradication puis OGD q 3-6-12 mois puis q 1 an
Cancer submuqueux : chirurgie oesophagiectomie et pourrait considérer eradication si < 2cm , bien différencier LVI)
Pas de métaplasie : refaire OGD et biopsie dans 1-2 ans
IPP DIE
symptômes alarmes dysphagie
> 50 ans
saignement
odynophagie
vo
perte de poids
cause dysphagie
voir tableau page 72
dysphagie oropharyngée
vidéofluroscopie
dysphagie oesopagienne
ODG si sx alarmes (perte de poids, anémie, Vo)
Si pas de sx et < 50 ans et sx RGO = IPP
traitement oesophagite éosinophilique
diète avec retrait d’oeuf, soya, lait de vache, blé, fruits de mer, noix
1er ligne : tx cortico topique
2ème ligne : pred
étiologie pancréatite
lithiase (MRCP ou EUS pour ro)
ROH
triglycéride > 11 , hyperCa, RX (GLP1, 5 ASA, thiazide , azathioprine), auto-immun, post ERCP, trauma, virus, néo, héréditaire , tabac, morsure de scorpion, vasculite
traitement pancréatite
soluté pour 24-48h à haut débit
permet de diminuer la mortalité
1,5ml/lk/h avec un bolus initial de 10ml/kg si hypovolémie (LR > NS sauf si hyperCa)
doit faire manger liquide ou diète faible en gras rapidement
complications nécrose pancréas
scan et suspicion nécrose :
si stable et non septique :
- FNA = si - , on peut controler dans 5 à 7 jours
si septique :
- ATB (carbapenem ou quinolone + flagyl)
- si instable : chirurgie
- si stable : poursuivre ATB et chirurgie à retarder
traitement pancréatite lithiase
ERCP en < 24 h si :
- cholangite, obstruction biliaire persistante, pancréatite sévère
ERCP > 48h si pas amélioration et évidence de lithiase persistante
traitement pancréatite hypertriglycérique
NPO et insuline IV
si échec = plasmaphérèse
complications pancréatite
< 4 sem
interstitial edematous pancreatitis
collection fluide péripancréatique
nécrose pancréas (5-10 %, augmente mortalité)
collection nécrosée
infection pancréas nécrosé (> 1 sem)
complications pancréatite
> 4 sem
pseudokyste (environ 4 sem post)
** Peut s’infecter
abcès pancréatique
nécrose paroi pancréas
pancréatite associé à IgG4
type 1 : associé à atteinte biliaire, salivaire, pulmonaire, rénal, thyroïdienne, GG
type 2 : pancréas et MII
Répond au stéroïde et si récidive AZA ou rituximab
bilan :
- MRCP/CT/EUS = sausage pancras + stritures
- >2x LSN pour type 1
traitement pancréatite chronique
enzyme
antioxydant
opiode
bloc plexus coeliac
chirurgie
HDB causes si pas de douleur
saignement diverticulaire, hémorroide, angiodysplasie, cancer, polype, radiation proctitis
HDB causes si douleur
colite ischémique, hémorroïde thrombosée, fissure, MII, infection
colite ischémique bilan
rechercher cause :
- cardio-embolique, MVAS, AAA, dissection, choc avec bas débit, vasculite, PAN
crohn vs CU
crohn : granulome non caséeux
transmural
Complications : obstruction, fistule, abcès
augmente risque de néo colorectal
Sérologie (mais on fait pas) : ASCA, anti-OmpC, anti-CBir
CU : crypt architectural distortion , atrophy ou abces
muqueux et sous muqueux
complication : mégacolon
augmente risque de néo colorectal et cholangioCA
Sérologie (mais on fait pas) : P-ANCA
rx associé à la colite microscopique
AINS, IPP (surtout pansoprazole) ISRS, pembro
** traitement : cesser rx et budesonide PO
cholangite sclérosante primaire
intra et extra hépatique ***
H»_space; F et surtout associé à MII (CU)
cholangite biliaire primitive
atteinte intrahépatique ***
femme âge moyen
associé avec sjogren, maladie coeliaque et thyroïdite auto-immune
pour DX 2 des 3 :
- PAL augmenté > 6 mois
- AMA + > 1 : 40 ou ANA +
- bx foie juste si dx pas clair
urso comme tx ou greffe hépatique
** voir page 104
diagnostic syndrome hépatorénale
IRA
oligourie
< 0,5g proté urinaire / jour
sodium urinaire < 20
pas d’autre cuase
pas d’amélioration avec arrêt diurétique et alb x 2 jours
traitement syndrome hépatorénale
soins : alb + lévo
terlipression+ alb»_space; octréotide/midodrine/alb
syndrome hépatopulmonaire
dyspnée, platypnée, hypoxie
PaO2 < 80 avec A-a gradient >/=15
intrapulmonaire shunting à écho bulle
multiples ulcères estomac, duodénum cause
zollinger-ellison à ro avec gastrine
