pneumo Flashcards
critères diagnostic asthme
Diminution du TIFF avec une variabilité démontrée avec un des examens suivants :
- Post bronchodilatateur variation de 200 ml et 12%
- post 4 sem de tx avec anti-inflammatoire et variation de 200 ml et 12%
- variation du VEMS de 200 ml ou 12% entre les visites
- pic flow variation quotidienne de > 10%
- test methacholine avec variation VEMS de 20% ou Pc20 < 4
- test exercice , variation VEMS > 10% et 200 ml
*** attention parfois TIFF normal au début, refaire test ou test à la méthacholine
critères d’un bon contrôle de l’asthme
- symptômes présents de jour </=2 / sem
- symptômes présents la nuit < 1 / sem
- Pas de manque de travail/école
- Pas d’exacerbation sévère (besoin d’aller à l’urgence, hospit ou pred PO)
- Utilisation de SABA </= 2 fois 1 sem
- activité physique normale
- VEMS >/= à 90% du meilleur pour le patient
- variation VEMS quotidien < 10-15 %
- culture expecto avec eosino < 2-3%
approche pour asthme pour traitement initial
1 - Asthme bien contrôlé ?
oui –> question 2
non –> ICS DIE + SABA prn
2- risque exacerbation sévère ?
oui –> ICS DIE
non –> ICS/formeterol PRN
** Risque exacerbation sévère :
- ATCD hospitalisation/pred PO ou visite à l’urgence pour exacerbation
- contrôle asthme inadéquat
- utilisation importante SABA (> 2 pompes par année)
- tabac +
STEP 1 et 2 traitement asthme
ICS - formeterol PRN
STEP 3 et 4 traitement asthme
step 3 : ICS-formeterol reg à petite dose
step 4 : ICS-formeterol reg à moyenne dose
STEP 5 traitement asthme
référence pour phénotype
considérer : LAMA, anti-IgE, Anti IL5, Anti-IL4, anti-TSPL et haute dose de ICS/formetorol
bronchodilatateur courte action, risque associé
augmente risque d’exacerbation sévère et décès relié à l’asthme, augmente inflammation chronique dans les poumon, augmente risque exacerbation et diminue la fonction pulmonaire
** N’est plus recommandé
LTRA (inhibiteur des leucotriènes) , quand utiliser ?
Surtout efficace chez les patients avec exacerbation avec ASA, symptômes associés à l’exercice ou rhinite allergique
Pour les patients avec triade de Sampter (allergie ASA, asthme et polype nasaux) , si mauvais contrôle avec ICS faible dose, on peut considérer ajouter LTRA plutôt que d’augmenter les corticos. Pour le reste de la population, augmentation des corticos est supérieur au LTRA (diminue les exacerbation et sx)
asthme sévère (utilisation cortico haute dose + 2nd agent pour contrôlé , cortico PO >50 % de l’année) investigation ?
investigation :
- IgE
- éosino sanguin (si > 0,3 –> sérologie pour strongyloides avant cortico et si > 1,5 –> investigation nécessaire)
- éosino dans les expectos
asthme sévère (utilisation cortico haute dose + 2nd agent pour contrôlé , cortico PO >50 % de l’année) traitement?
LAMA
macrolide
biologique
faible dose de pred PO
thermoplastie bronchique , rôle incertain
** Biologique :
- si asthme sévère avec IgE augmenté/allergie –> omalizumab (anti-IgE)
- si asthme sévère et eosino élevé –> autres biologiques
Si
ABPA (aspergillose bronchopulmonaire allergique) tableau clinique, dx et tx
** Aspergillus fumigatus
tableau clinique : asthme compliqué avec exacerbations fréquentes, fièvre, expecto brunâtre avec des “cast” , bronchiectasie
Dx : asthme, infiltrat pulmonaire, test cutané + aspergillus fumigatus, augmentation des IgE et IgE spéficique à l’aspergillus > 1000, augmentation des eosino et bronchiectasie centrale
Tx : Pred +/- itraconazole
RADS (reactive airways dysfonction syndrome)
irritant aigu (souvent 2nd travail) qui induit asthme après son exposition , > 3 mois
** à différencier d’une dysfonction des cordes vocales avec test methacholine qui va être positif dans le RADS meme si test de fonction respiratoire N
stade de sévérité MPOC selon VEMS
léger : >/= 80 %
mod : 50 à 80 %
sévère : < 50 %
très sévère < 30%
traitement MPOC
première ligne pour tous : HDV, arrêt tabac, exercice, vaccination et BACA PRN
Pour léger : BALA ou LAMA si symptômes persistes
Pour mod à sev c’est selon le risque d’EAMPOC :
- si faible : LAMA ou BALA puis LAMA+BALA puis LAMA/BALA/ICS
- si élevé : LAMA/BALA > LABA/ICS puis LAMA/BALA/ICS puis thérapie oral (azitro, roflumilast, NAC pour prévenir EAMPOC)
** Selon CTS 2019, on préfère le LAMA seul que le BALA seul (prévient EAMPOC)
** Améliore la survie : arrêt tabagique (pour tous), réhabilitation pulmonaire (si fait < 4 semaines EAMPOC), supplément O2 (pour les patient avec hypoxémie repos sévère)
PAS DE RX qui augmente la survie
critères pour risque élevé EAMPOC
2 exacerbations ou plus dans la dernière année ou au moins 1 EAMPOC qui a nécessité une H
traitement pour MPOC avancé
- NIV pour hypercapnie et O2 à domicile
- réduction volume pulmonaire de façon chirurgicale
- Bénéfices sur la survie chez les patients avec emphysème sévère et maladie prédominante dans le lobe sup et capacité post réhabilitation faible
*Permet de diminuer hyperinflation - transplantation pulmonaire (pour qualité de vie, PAS survie)
- score de BODE entre 7 et 10 et un des critères suivants
- Hospitalisé et PCO2 > 50, HTAP ou cor pulmonaire malgré O2, VEMS < 20% ou DLCO < 20 %
traitement EAMPOC
pred pour 5 à 7 jours
ATB pour 5 à 7 jours si purulent (clavulin, macrolide, tetracycline)
NIV PRN (diminue la mortalité)
-1 critères parmis les suivants :pH </= 7,35 avec PCO2 >/=45 , dyspnée sévère, hypoxémie persistante malgré O2
cessation tabagique traitement
Varenicline»_space;» patch nicotine/bupropion
Pourrait utiliser varenicline + patch
tableau clinique bronchiectasie
toux, expecto, infection bronchique avec dilatation des bronches sur l’imagerie, dyspnée, fatigue, rhinosinusite et DRS
traitement bronchiectasie
salin hypertonique
colistin ou genta inhalé si colonisé pseudo
azitro si exacerbation fréquente
réhabilitation pulmonaire
bronchodilatateur PRN
transplantation si :
- fonction pulmonaire diminué avec 1 des critères suivants ; hémoptysie massive, hypertension pulmonaire sévère, A aux soins ou besoin NIV
causes bronchiectasie
post infectieuse et idiopathique plus fréquent
FKP, déficit immun humorale, auto-immun, ABPA, aspiration, congénital, alpha-1 anti-trypsin
investigation bronchiectasie
ABPA (éosino, IgE, sensitization to aspergillus)
IgA, IgM, IgG
test pour FKP et dyskinésie ciliaire primaire (oxyde nitrique nasal)
culture expecto (mauvais pronostic si pseudo)
considérer : FR, anti-CCP, ANA, ANCA, alpha-1 anti-trypsin, VIH, vidéofluroscopie déglutition
traitement exacerbation aiguë bronchiectasie
culture expecto
atb pour 14 jours
si hémoptysie : antibio IV, cyclokapron, embolisation comme première ligne
Bronchiectasie et infection mycobactérium avium complex caractéristique
bronchiectasie lobe moyen D et lingula chez un patient non fumeur avec sx B = classique MAC/NTM infection
fibrose pulmonaire idiopathique (UIP au scan) - diagnostic
fibrose pulmonaire avec exclusion de cause secondaire, souvent 60-70 ans avec tableau de crépitants aux base, atteinte réticulaire bi-basale sous pleurale avec aspect en nid d’abeilles +/- bronchiectasie de traction, tabac fréquent
- Tableau plutôt chronique
- Doit avoir ANA, FR, Anti-CCP, +/- panel myosite –> Négatif +/- consulte rhumato
Causes pneumopathie interstitielle idiopathique (grandes classes)
- Fibrose chronique (UIP ou NSIP)
- Maladie associé au tabagiste (maladie interstitielle associée à une bronchiolite respiratoire/pneumonie interstitielle desquamative)
- Atteinte aiguë/subaiguë
3.1 COP primaire ou secondaire
3.2 pneumonie interstitielle aiguë (AIP) : tableau < 2-3 sem avec dommage des alvéoles à la Bx - Maladies rares
4.1 : pneumonie interstitielle lymphocytaire associé aux immunodéficiences et maladie auto-immune
4.2 : fibroélastose pleuroparemchymateuse - pneumonie interstitielle non classifiable
maladie interstitielle - classification selon leur distribution
atteinte base :
- FPI
- toxicité médicamenteuse
- amiantose
- collagénose
Atteinte sommet:
- silicose
- sarcoidose
- histiocytose à cellules de langerhans
- pneumonite d’hypersensibilité
- pneumonie éosonophilique chronique
- spondylite ankylosante
maladie interstitielle - classification selon leur atteinte au scan : atteinte linéaire (réticulaire)
FPI
toxicité médicamenteuse
amiantose
collagénose
maladie interstitielle - classification selon leur atteinte au scan : atteinte kystique
histiocytose à cellule de langerhans
LAM
LIP
amyloïdose
maladie interstitielle - classification selon leur atteinte au scan : atteinte nodulaire
périlymphatique : sarcoidose, silicose, carcinomateuse
centrilobulaire : pneumonite d’hypersensibilité, maladie interstitielle associée à une bronchiolite respiratoire/pneumonie interstitielle desquamative
au hasard : histiocytose à cellules de langerhans , silicose, sarcoidose, infection par mycobactérie, mycose, métastase
maladie interstitielle - classification selon leur atteinte au scan : atteinte verre dépoli
pneumonite d’hypersensibilité non fibrotique
protéinose alvéolaire
NSIP, DIP, COP
certains rx
virus, PCP, oedème, hémorragie, fibrose exacerbée
maladie interstitielle - classification selon leur atteinte au scan : atteinte consolidation
COP
AIP
pneumonie éosinophilique chronique
lavage broncho alvéolaire permet de DX quel type de maladie interstitielle pulmonaire
protéinose alvéolaire
hémorragie et infection
évocatrice pour pneumonie éosinophilique, pneumonie hypersensibilité (lymphocytose > 20-30% ) et sarcoïdose
fibrose pulmonaire idiopathique (UIP au scan) - traitement
Anti-fibrotique : Nintendanib et pirfenidone
***PAS DE PRED ou IMMUNOSUPPRESSEUR
En aigu :
- cortico haute dose et ATB
on ne donne pas de pred sur le chronique mais en aigu ok
pneumonite d’hypersensibilité - traitement
retiré l’agent causal
pred
pourrait considérer azathioprine ou MMF
pneumoconiose - traitement
support
maladie pulmonaire interstitielle associée à une collagénose - traitement
cortico
DMARDS (MMF ou AZA)
rituximab
cyclophosphamide
maladie pulmonaire interstitielle associée à un médicament
pred
épanchement pleural - chylothorax
TG > 1,24
secondaire à un néo prob, surtout lymphome , trauma, chirurgie, TB, LAM
épanchement pleural éosinophilique
> 10%
secondaire : amiante, rx (macrobide, nitrofurantoine) néo poumon, infection parasitaire, EP, EGPA
épanchement pleural avec glucose bas, causes
glucose < 3 ou ratio <0,5
selon sévérité :
< 1 : RA, empyème
1 à 3 : néo, TB, SLE
épanchement pleural - lymphocytose causes
> 80% : TB ou lymphome prob
TB a parfois AFB (acid-fast bacillus) négatif sur liquide pleural donc doit faire AFB sur expecto
carcinome, sarcoidose, PAR, yellow nail
indication de drain thoracique si épanchement parainfectieux
- drainage de pus
- gram + sur culture
- pH < 7,2 ou glucose < 3,4
- > 50 % de l’hémothorax ou loculé sur l’imagerie
épanchement parainfectieux
tx ATB pour CAP + anaérobe pour 3 semaines
pneumothorax, grandeur pour considérer drain si asx dans un pneumothorax primaire
> 2 cm
si jeune, en bonne santé et < 2 cm, avec un pneumothorax spontané, raisonnable de garder sous surveillance 4h à l’urgence puis congé avec suivi rapproché
sarcoïdose - patho et système atteint
patho : granulome non caséeux
> 90% on une atteinte pulmonaire
30% peuvent avoir une atteinte cardiaque (CMP, arythmie, BAV), SNC (paralysie nerf cranien etc) , et des yeux (uvéite antérieure) –> qui vont nécessité un traitement urgent ou une atteinte du foie, rate, rein, MSK, hyperCa
2/3 ont une rémission
critère Dx sarcoidose
Pas besoin de bx si syndrome de Lofgren, Heerfords ou un lupus pernio
Bx par EBUS ganglion
si seulement ADNP hilaire bilat asx, peut suivre seulement
lofgren’s syndrome
ADNP hilaire bilat
erythème noueux
polyarthrite migratoire
fièvre
heerfordt’s syndrome
uvéite antérieure
élargissement parotide
paralysie faciale
fièvre
stade de la sarcoïdose
stade 1 : ADNP bilatéral , rémission spontané dans 55 à 90 % des cas (75%)
stade 2 : ADNP + lésion parenchymateuse , rémission spontané dans 40 à 70 % des cas (50%)
stade 3 : lésion parenchymateuse SANS ADNP , rémission spontané dans 10 à 30 % des cas (25%)
stade 4 : fibrose rémission spontané dans 0 à 5 % des cas (0%)
** Stade avec RXP pas avec un scan
indication traitement sarcoidose
Stade 1-2 : observation
Pred seulement si atteinte d’organe importante vu augmentation du risque de récidive
traitement si atteinte pulmonaire avec toux/dyspnée, détérioration fonction pulmonaire au test de fct respi, hypertension pulmonaire
Traitement si atteinte extra-pulmonaire
tx 1-3 mois avec pred puis sevrage très lent sur 1 an
** Si fatigue –> réhabilitation pulmonaire seulement
** Si erythème noueux –. répond très bien AINS seul
5 groupes HTAP
Groupe 1 : MPAP > 20 avec PVR > 20 WU
Groupe 2 : secondaire à IC gauche
Groupe 3 : secondaire à maladie pulmonaire/hypoxémie
Groupe 4 : maladie thrombo-embolique (SAPL)
Groupe 5 : pas claire, syndrome myéloprolifératif, sacoidose, LCH, LAM)
suivi HTAP chez les patients avec sclérodermie
écho et DLCO annuellement
Gradiant A-a
FiO2 x (Patm -PHo2) -PCO2/R - PaO2
A-a = (150 - (PCO2-0,8)) - PaO2
La normale est (Age/4) +4
Causes hypoxie
Gradient A-a normal :
- hypoventilation
- Baisse de la Fio2
Gradient A-a diminué :
- mismatch V/Q
- shunt
- anomalie de la diffusion
critère pour O2 à la maison
PaO2 < 55
Sat < 88%
PaO2 55-59 avec : cor pulmonale ou un HTAP ou une augmentation GR
Bénéfice de mortalité pour MPOC selon étude NOTT
hémoptysie prise en charge
massive (200 à 600 ml/jour)
- protéger le poumon non atteint avec la position
- suspendre les antico/corriger coagulation
- O2 , soluté
- embolisation artériel #1
- chirurgie thoracique
- Ventiler le patient sur le bon poumon
test apnée du sommeil positif
> 5 apnée ou hypopnée
léger : 5 à 15, mod 15 à 30 et sév > 30
** à EP selon le JAMA 2013, nocturnal choking/gasping est le sx avec le plus grand LR (3,3)
indication tx SAHS
patient avec somnolence excessive
HTA
pt asx avec apnée sévère
Indication de retrait du permis de conduire avec SAHS
- Si non adhérence au traitement (<4h / nuit et < 70% des nuits dans 30 derniers jours)
- Fatigue excessive en conduisant
- Accident secondaire au fait de s’être endormi au volant dans le dernier 5 ans si pas de tx efficace depuis
indication transplantation fibrosekystique et bronchiectasie
vems </= 30 +/- PaO2 > 50b
indication transplantation IPF/ILD
symptômatique
CVF < 60-65%
indication transplantation HTAP
classe III ou IV ou sévère
test le plus sensible pour faiblesse diaphragme
MIP
test le plus spécifique pour faiblesse diaphragme
pas clair mais serait CVF
Examen le plus sensible pour EP
scinti V/Q
Trapped lung contre indication à quoi
pleurodesce
investigation sarcoïdose
scan thorax, Bx ADNP ou transbronchique, ECG , ETT si suspicion HTAP , IRM cardiaque si suspicion atteinte cardiaque, vit D, Ca, alb, C ophtalmo, FSC
valeur VEMS pour congé après crise d’asthme
60 à 80 % valeur prédite
orthodoxie cause avec shunt
syndrome hépatopulmonaire
Quel est le changement le plus sensible pour un shrinking lung.
diminution de la CVF
