Résumé C3 CH13 : Prévention et traitement des maladies thromboemboliques veineuses

Question 1

Complétez la phrase

Environ __ patient hospitalisé sur 100 développe une embolie pulmonaire et cette complication est responsable de __% des décès chez les patients hospitalisés.

Answer 1

Environ 1 patient hospitalisé sur 100 développe une embolie pulmonaire et cette complication est responsable de 3 à 10% des décès chez les patients hospitalisés.

Question 2

Il existe plusieurs façons de prévenir les thromboses veineuses et/ou ses complications chez un individu qu’on estime à risque. Nommez en (3)

Answer 2

• Omission d’un facteur de risque chez des individus sélectionnés (ex : anovulants chez patiente V Leiden).
• Dépistage systématique par des échographies sériées de façon à identifier les thromboses veineuses à leur début (approche très peu utilisée).
• Administration de prophylaxie chez tous les patients à risque.
  
  • Il s’agit habituellement de la méthode préconisée.

Question 3

Vrai ou Faux

Les hopitaux ont des protocoles où tous les patients admis sont évalués pour décider de la pertinence de leur prescrire une thromboprophylaxie.

Answer 3

Vrai

Question 4

Décrire prophylaxie des maladies thromboemboliques veineuses : Pharmacologique (3)

Answer 4

• On utilise généralement des doses moins fortes d’anticoagulants.
• Les risques de saignement sont fonction de la dose et sont donc nettement moindres avec la prophylaxie.
• On peut donner en prophylaxie :
  
  • Héparine standard
  • Héparine de bas poids moléculaire
  • Warfarine
  • Fondiparinux
  • Rivaroxaban
  • Aspirine : N’est pas une prophylaxie effiace.

Question 5

Décrire héparine standard comme prophylaxie (1)

Answer 5

Le monitoring sanguin n’est pas nécessaire aux doses prophylaxiques

Question 6

Décrire Héparine de bas poids moléculaire comme prophylaxie (1)

Answer 6

Dans certaines situations à haut risque, comme la chirurgie pour prothèse de genou, les HBPM sont supérieures à l’héparine standard.

Question 7

Décrire warfarine comme prophylaxie (3)

Answer 7

• Elle peut être utilisée, mais il n’existe pas de dose réduite pour la prophylaxie.
  
  • On doit utiliser la même cible qu’en traitement (INR entre 2 et 3).
• Son délai d’action est également un facteur limitant.
• La warfarine s’emploie surtout lorsqu’on désire poursuivre la prophylaxie après la sortie de l’hopital

Question 8

Décrire prophylaxie des maladies thromboemboliques veineuses : Mécanique (3)

Answer 8

• Dans certains situations, où le risque de saignement est considéré trop élevé ou lorsque la conséquence d’un saignement peut être catastrophique, comme en neurochirurgie, les anticoagulants posent problème.
• On choisira plutôt une prophylaxie mécanique sous forme soit de bas de compression graduée ou de jambières pneumatiques
• Chez les patients à très haut risque, les méthodes mécaniques peuvent être combinées aux anticoagulants pour une double protecon.

Question 9

Vrai ou Faux

Presque tous les patients hospitalisés ont des facteurs de risques pour les thromboses veineuses et la majorité d’entre eux devraient recevoir une prophylaxie pendant l’hospitalisation.

Answer 9

Vrai

Question 10

On peut classer le risque de thromboembolies veineuses des patients hospitalisés en risque faible, modéré et élevé. Une fois le patient classé selon son risque, le type de prophylaxie est déterminé en conséquence.

Nommez les types de prophylaxie selon le niveau de risque (3)

Answer 10

• Pour les patients à risque faible, la mobilisation précoce est généralement une mesure suffisante.
• Pour les patients à risque modéré, on utilise l’héparine standard ou les HBPM.
• Pour les patients à risque élevé, les HBPM sont habituellement le traitement de choix, combinés ou non à une prophylaxie mécanique.

Question 11

La prophylaxie est généralement poursuivie quand et fini quand? (2)

Answer 11

• Pendant toute l’hospitalisation et cessée au départ de l’hôpital
• Pour certains patients à très haut risque, il peut y avoir un bénéfice à poursuivre pour 2 à 4 semaines après le départ.

Question 13

Décrire principe : Traitement des thromboembolies veineuse (6)

Answer 13

• Dans la grande majorité des cas, ce sont les anticoagulants qui constituent le traitement de choix.
  
  • Dans certaines situations rares et particulières on peut utiliser des agents thrombolytiques ou placer un filtre dans la veine cave inférieure.
• L’objectif du traitement avec anticoagulants n’est pas de dissoudre le thrombus, mais d’empêcher la propagation et l’embolie pulmonaire fatale.
• À quelques exceptions près, le traitement d’une thrombose veineuse et d’une embolie pulmonaire est le même.
• Il est important de débuter le traitement dès que le diagnostic est porté pour éviter de soumettre le patient au risque potentiel d’une embolie pulmonaire.
• Lorsque le diagnostic est suspecté, mais qu’il y a un délai pour le confirmer, il est de mise de débuter le tx quitte à le cesser si le diagnostic est infirmé.
• Deux phases :
  
  • Le traitement initial
  • La prophylaxie secondaire

Question 14

Décrire le tx initial des thromboembolies veineuses (3)

Answer 14

• Il y a maintenant 2 options qui sont efficaces pour anticoaguler rapidement
• Option 1 : Les héparines suivies des antivitamines-K
• Option 2 : Les anticoagulants oraux directs

Question 15

Décrire l’option 1 pour le tx initial des thromboembolies veineuses : Les héparines suivies des antivitamines-K (2)

Answer 15

• Les AVK seuls ne sont pas une bonne option en raison du délai d’action.
• HBPM
  
  • C’est habituellement le 1e choix
  • La plupart des patients peuvent être traités en externe car le traitement est administré par voie S/C et qu’il n’est pas nécessaire de faire des contrôles sanguins.
  • Le traitement dure au minimum 4 à 6 jours.

Question 16

Décrire l’option 1 pour le tx initial des thromboembolies veineuses : Les anticoagulants oraux directs (2)

Answer 16

• Ils sont maintenant considérés comme le traitement de 1e choix dans la thromboembolie veineuse.
• Toutefois, la RAMQ le rembourse seulement chez les patients ayant une contre-indication à la warfarine.

Question 17

Décrire : Prophylaxie secondaire des thromboembolies veineuses (6)

Answer 17

• Si le tx a été amorcé avec un anticoagulant oral direct, il est poursuivi comme prophylaxie secondaire.
• La warfarine est généralement le 1e choix si le traitement a été amorcé avec une HBPM ou l’héparine standard.
• L’INR visé est entre 2 et 3.
• Comme l’effet antithrombotique des antivitamines-K prend au minimum 4 jours, la warfarine est habituellement débuté au jour 0 de façon à avoir un chevauchement d’au moins 4 à 6 jours entre les HBPM (ou héparine) et la wafarine.
• On pourrait également uniquement poursuivre l’HBPM, qui est une option aussi efficace que la warfarine, mais moins pratique en raison de la voie d’administration S/C.
• La prophylaxie doit durée un minimum de 3 mois pour tous.

Question 18

Il existe toutefois 2 situations où l’HBPM est clairement préférable à la warfarine comme prophylaxie secondaire. Nommez les.

Answer 18

• Patients avec un cancer
• Femmes enceintes

Question 19

S’il s’agit d’une thrombose veineuse profonde distale, le traitement est habituellement cessé après combien de temps? (1)

Answer 19

3 mois.

Question 20

S’il s’agit d’une thrombose veineuse profonde proximale ou d’une embolie pulmonaire, le traitement dure combien de temps? (4)

Answer 20

• Lorsque la thromboembolie a été causée par un facteur transitoire qui n’est plus présent, on peut cesser le traitement habituellement après 3 mois.
  
  • Ex : thrombose post-opératoire
• Lorsque le facteur de risque est permanent, le traitement est habituellement continué aussi longtemps que le facteur de risque persiste.
  
  • Ex : cancer actif
• Lorsqu’il s’agit d’une thromboembolie veineuse idiopathique, on envisage généralement un traitement à long terme.
• orsqu’il s’agit d’une thromboembolie récidivante, le traitement est généralement poursuivi à long terme.

Question 21

Décrire : Agents fibrinolytiques (2)

Answer 21

• Les agents fibrinolytiques, généralement le t-PA, permettent la lyse rapide du thrombus, mais il n’est pas démontré qu’il y ait clairement des bénéfices à long terme.
• On les considère exclusivement dans ces situations :
  
  • Embolie pulmonaire avec choc et absence de contre-indication
  • Thrombose veineuse extensive chez certains patients sélectionnés

Question 22

Décrire : Filtre dans la VCI (2)

Answer 22

• Dans certains situations où il y a une contre-indication absolue à l’emploi des anticoagulants (ex : saignement actif), on peut envisager d’installer un filtre dans le VCI qui servira de barrière mécanique à une éventuelle E/P.
• Idéalement, on le retire dès que le saignement est suffisament contrôlé pour permettre la reprise de l’anticoagulation de façon sécuritaire. /