Résumé C3 CH 11 : Histoire naturelle et diagnostic des thromboembolies veineuses

Question 1

Les thromboses veineuses peuvent toucher quelles veines? (2)

Answer 1

• toutes les veines
• mais généralement elles surviennent soit aux MI ou dans les veines du bassin.

Question 2

Quelles thromboses sont à risque d’embolie? (2)

Answer 2

• Les thromboses veineuses profondes qui demeurent limitées à une ou des veines du mollet (thrombose distale) ne sont pas à risque d’embolie pulmonaire.
• Le risque d’embolie survient lorsque la thrombose touche la veine poplitée, ou une veine profonde de la cuisse ou du bassin (thrombose proximale).

Question 3

Nommez les thromboses les plus à risque de syndrome post-phlébite (1)

Answer 3

Les thromboses proximales

Question 4

Nommez les conséquences, complications et séquelles des thromboses veineuses (4)

Answer 4

• Embolies pulmonaires
• Insuffisance veineuse aiguë
• Insuffisance artérielle aiguë
• Insuffisance veineuse chronique (syndrome post-phlébite)

Question 5

Décrire : Thromboembolie veineuse (4)

Answer 5

• On considère que la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire sont des manifestations différentes de la même maladie qu’on regroupe sous l’appellation « thromboembolie veineuse ».
• En effet, 50% des patients avec thromboses veineuses ont une embolie pulmonaire radiologique.
• 90% des patients avec embolie pulmonaire fatale ont une thrombose veineuse à l’autopsie.
• Pour cette raison, on ne fait pas de distinction entre la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire en ce qui a trait à la prévention et au traitement.

Question 6

Diagnostic de la thrombose veineuse se fait comment? (3)

Answer 6

Le diagnostic se fait généralement en combinant plusieurs éléments dont

• l’évaluation clinique
• les tests sanguins
• et des examens radiologiques.

Question 7

L’évaluation clinique de la thrombose veineuse est basée sur quoi? (3)

Answer 7

• Les signes et symptômes
  
  • Le symptôme habituel est une douleur lourde et modérée dans le mollet ou la jambe. Sa localisation ne prédit pas adéquatement le niveau de la thrombose.
  • Les principaux signes sont : œdème, chaleur, rougeur, distention veineuse et parfois un peu de T°
• La présence ou non de facteurs de risque
• La présence ou non d’un diagnostic alternatif.

Question 8

Nommez les principaux ddx de la thrombose veineuse (5)

Answer 8

• étirement/déchirure musculaire
• cellulite
• kyste de Baker rupturé
• varices
• et pathologie du genou.

Question 9

Décrire : Le Score de Wells (3)

Answer 9

• On peut, en intégrant ces 3 critères, obtenir un score de probabilité clinique : le Score de Wells.
• Selon ce score, la probabilité d’avoir une thrombose veineuse varie de 6 à 28%.
• C’est un outils utile, mais insuffisant si utilisé seul.

Question 10

Nommez les éléments du score de Wells pour la thrombose veineuse (9)

Answer 10

Question 11

Nommez le test sanguin utile pour le dx des thromboses veineuse (1)

Answer 11

Le seul test sanguin utile pour le diagnostic des thromboses veineuses est la mesure des D-dimères.

Question 12

Décrire : La mesure des D-dimères. (3)

Answer 12

• Le test est positif dès qu’il y a présence de fibrine.
• C’est donc un test non-spécifique qui se positive lors d’une thromboembolie veineuse, mais aussi en présence d’une CIVD, un infactus du myocarde, une chirurgie, etc.
• Pour le diagnostic de la thrombose veineuse, le test n’est d’aucune utilité lorsqu’il est positif.
  • Il est utile lorsqu’il est négatif pour exclure la maladie.

Question 13

Nommez les tests dx pour les thromboses veineuses (2)

Answer 13

• L’échographie Doppler est le test diagnostic de choix.
• Elle est très sensible pour détecter les thromboses proximales (97%), mais moins pour les thromboses distales (70%).

Question 14

Décrire la stratégie dx pour la thrombose veineuse (schéma)

Answer 14

En combinant la probabilité clinique et les D-dimères, on peut développer des stratégies qui permettent d’exclure la maladie chez un sous-groupe de patients qu’on pourra libérer sans investigation supplémentaire.

Question 15

Décrire l’évaluation clinique de l’embolie pulmonaire (3)

Answer 15

• Signes et symptômes
• Présence ou non de facteurs de risque
• Présence ou non d’un diagnostic alternatif
  
  • Les principaux diagnostics différentiels incluent la pneumonie, le pneumothorax, l’infarctus du myocarde et la pleurésie.

Question 16

Nommez les signes et symptômes de l’embolie pulmonaire (3)

Answer 16

• Les principaux symptômes sont la douleur pleurétique, la dyspnée, la toux et dans 30% des cas, des manifestations de thrombose veineuse.
• Dans de rares cas, l’embolie pulmonaire se manifeste par une syncope ou des hémoptysies.
• Les principaux signes sont la tachypnée et la tachycardie.

Question 17

Nommez les éléments du Score de Wells pour l’embolie pulmonaire (7)

Answer 17

Question 18

Nommez les tests sanguins pour l’embolie pulmonaire (1)

Answer 18

Les D-dimères sont également utiles pour exclure l’embolie pulmonaire seulement lorsqu’il sont négatifs

Question 19

Nommez les tests radio pour l’embolie pulmonaire (2)

Answer 19

• Le diagnostic d’embolie pulmonaire peut se faire par la scintigraphie ventilation/perfusion ou par l’angiographie par TDM.
• L’échographie des membres inférieurs peut être utile dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire puisque la présence d’une thrombose veineuse est une justification suffisante pour initier un traitement.

Question 20

Dans l’embolie pulmonaire, décrire les résultats et pertinence : Scintigraphie ventilation/perfusion (3)

Answer 20

• La scintigraphie compare les images de ventilation et de perfusion pulmonaire
• Lorsqu’il y a embolie, un ou plusieurs segments sont non-perfusés, mais ventilés normalement.
• L’interprétation permet de classer les profils en 3 groupes : normal, haute probabilité et non-diagnostic.
  
  • Celle de haute probabilité confirme l’embolie pulmonaire
  • 50% des scintigraphies sont non-diagnostiques nécessitant la poursuite de l’investigation.

Question 21

Dans l’embolie pulmonaire, décrire les résultats et pertinence : L’angiographie par TDM (4)

Answer 21

• Permet de visualiser les thromboses dans les branches des artères pulmonaires.
• Nécessite l’injection d’iode et peut être contre-indiqué en insuffisance rénale.
• Permet de voir les plages pulmonaires et d’identifier des diagnostics alternatifs.
• La plupart des TDM sont assez sensibles pour exclure l’embolie pulmonaire lorsque le test est normal.

Question 23

Décrire stratégie diagnostique de l’embolie pulmonaire

Answer 23

En combinant la probabilité clinique, les D-dimères et les tests radiologiques, on peut développer des stratégies pour exclure la maladie chez un sous-groupe de patients qu’on pourra libérer sans investigation supplémentaire.