C2 CH7 : Les néoplasies d'origine myéloïde Flashcards

1
Q

Nommez les étiologies : Leucémies aiguës myéloïdes (4)

A
  • Des virus
  • les radiations ionisantes
  • le benzène
  • et autres cancérigènes qui entraînent des anomalies génétiques sont mis en cause (aussi vrai pour tous les types de néoplasies).
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2
Q

On distinguera les deux grandes classes de leucémies aiguës selon l’origine cellulaire. Nommez les.

A
  • lymphoïde (leucémie aiguë lymphoblastique ou LAL
  • ou myéloïde (leucémie myéloblastique aiguë, LAM).
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3
Q

Nommez : Les entités de cette famille, officiellement reconnues par l’OMS (6)

A
  • LAM avec anomalies génétiques récurrentes(20-30%)
  • LAM avec changements liés à la myélodysplasie.
  • LAM liée au traitement
  • LAM non classée ailleurs (NOS)
  • Le sarcome myéloïde
  • La prolifération myéloïde liée au syndrome de Down
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4
Q

Plusieurs anomalies génétiques ont démontré leur importance pronostique ayant justifié la création d’une classe à part dans la classification de l’OMS. Les anomalies à bon pronostic sont quoi? (3)

A
  • t(8 :21)
  • inv(16)
  • PML-RARA (leucémie promyélocytaire aigue (anciennement M3))
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5
Q

Décrire : La LAM avec changements liés à la myélodysplasie (2)

A
  • Correspond à la définition d’une LAM (20% de blastes minimalement) sans histoire de chimiothérapie antérieure
  • et doit correspondre à au moins un des critères suivants associés à la myélodysplasie :
    • Myélodysplasie documentée auparavant.
    • Changements cytogénétiques associés à la myélodysplasie.
    • Dysplasie chez minimalement 50% des cellules d’au moins 2 lignées hématopoïétiques en morphologie.
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6
Q

Décrire : La LAM secondaire au traitement (1)

A

Chez un patient ayant reçu un traitement cytotoxique comme de la chimiothérapie dans le passé.

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7
Q

Décrire : La LAM non classée ailleurs (NOS) (2)

A
  • Lorsqu’on ne réussit pas à classer la LAM dans une des catégories ci-décrites, on se fie à l’aspect morphologique des cellules ayant inspiré l’ancienne classification FAB.
  • Ces distinctions morphologiques n’ont pas de valeur pronostique
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8
Q

Lorsqu’on ne réussit pas à classer la LAM dans une des catégories ci-décrites, on se fie à l’aspect morphologique des cellules ayant inspiré l’ancienne classification FAB.

Nommez les classifications possible (7)

A
  • M0 : LAM avec différentiation minime
  • M1 : LAM sans maturation
  • M2 : LAM avec maturation
  • M4 : Leucémie myélomonocytaire aigue
  • M5 : Leucémie monoblastique et monocytaire aigue
  • M6 : Leucémie érythroïde pure
  • M7 : Leucémie mégakaryoblastique aigue
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9
Q

C’est quoi l’incidence des LAM et LAL chez l’adulte? Et chez l’enfant?

A
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10
Q

C’est quoi l’incidence des leucémies aiguës : Chez les enfants de moins de 5 ans

A
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11
Q

C’est quoi l’incidence des leucémies aiguës : Chez les adultes de plus de 30 ans

A
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12
Q

C’est quoi l’incidence des leucémies aiguës : Chez les jeunes de moins de 20 ans

A

c’est la leucémie aiguë lymphoïde qu’on rencontre surtout.

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13
Q

C’est quoi l’incidence des leucémies aiguës : Chez les adultes de plus de 20 ans

A

la leucémie aiguë myéloïde (non lymphoblastique) est la plus fréquente.

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14
Q

Nommez les sx d’linsuffisance médullaire qui sont les conséquences de l’ANÉMIE (3)

A
  • fatigue
  • pâleur
  • palpitations
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15
Q

Nommez les sx d’linsuffisance médullaire qui sont les conséquences de la THROMBOPÉNIE (3)

A
  • hémorragie cutanéo-muqueuse surtout (purpura, épistaxis)
  • hémorragie digestive : très fréquente
  • hémorragies neuro-méningées : fréquentes, sous- durales, sous-arachnoïdiennes et parfois intracérébrales.
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16
Q

Nommez les sx d’linsuffisance médullaire qui sont les conséquences de la NEUTROPÉNIE (2)

A
  • fièvre
  • infections diverses
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17
Q

La fièvre et les infections diverses sont dû à quels organismes dans l’insuffisance médullaire? (3)

A
  • bactéries :
    • gram - (souvent bactériémies endogènes dont la porte d’entrée peut être des ulcérations buccales ou gastro-intestinales). E. coli, pseudomonas, klebsiella, etc.
  • mycoses:
    • candidose buccale et systémique, aspergillose pulmonaire …
  • virus :
    • souvent durant la rémission : herpès, zona, varicelle, hépatite, cytomégalovirus
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18
Q

Décrire le Syndrome tumoral dans l’insuffisance médulaire (2)

A
  • Infiltration de la peau et des gencives
  • rencontrées surtout dans les variantes myélo-monocytaire (M4) ou monoblastique (M5)
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19
Q

Décrire le Douleurs osseuses dans l’insuffisance médulaire (2)

A
  • Douleurs osseuses
  • et arthralgies migratrices
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20
Q

Décrire l’Infiltration méningée dans l’insuffisance médulaire (2)

A
  • L’atteinte méningée se rencontre rarement dans les leucémies aiguës myéloïdes (variante M5 surtout).
  • Le diagnostic se fait par ponction lombaire et démonstration de la présence de cellules leucémiques dans le liquide céphalo-rachidien.
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21
Q

Lorsque les cellules leucémiques n’apparaissent pas dans le sang, on parle de leucémie quoi? (1)

A

«aleucémique».

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22
Q

On peut aussi trouver des anomalies de la coagulation sanguine qui augmentent le risque hémorragique. Ceci s’observe surtout dans certaines formes de leucémies aiguës myéloïdes.

Nommez des exemples (2)

A
  • les formes hyperleucocytaires, quelle que soit la variante,
  • et surtout la leucémie aiguë promyélocytaire (M3) sont celles où ce syndrome est plus fréquent.
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23
Q

Nommez le principal “tissu” envahi dans Les leucémies aiguës myéloïdes. Expliquez. (2)

A
  • Moelle osseuse
  • Principal “tissu” envahi puisque les leucémies prennent leur origine de la moelle osseuse. C’est l’endroit essentiel pour poser le diagnostic de leucémie.
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24
Q

Décrire les modifications de la moelle osseeuse dans les leucémies aiguës myéloïdes (3)

A
  • La moelle est plus riche, mais les précurseurs immatures (cellules leucémiques ou blastes) sont en surnombre.
  • Le tissu médullaire normal est plus ou moins remplacé par des « blastes » leucémiques.
  • L’envahissement blastique doit être d’au moins 20% et peut atteindre jusqu’à 100 % dans certains cas.
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25
Q

Décrire les modifications de le sang dans les leucémies aiguës myéloïdes (4)

A
  • Anémie
  • thrombopénie
  • leucocytose variable
  • avec cellules leucémiques (ces dernières sont parfois absentes du sang circulant).
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26
Q

C’est quoi le pronostic : Les leucémies aiguës myéloïdes (2)

A
  • dépend de divers facteurs dont l’âge du patient, le sous-type de leucémie et la présence ou non d’une hyperleucocytose au moment du diagnostic.
  • De plus en plus, l’identification d’anomalies cytogénétiques ou moléculaires spécifiques se révèle comme étant le facteur pronostique le plus important.
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27
Q

C’est quoi le principe de tx : Les leucémies aiguës myéloïdes (3)

A
  • Le principe de traitement est basé sur l’utilisation de chimiothérapies combinées, administrées séquentiellement
  • Un 1er tx d’induction visera à induire une rémission complète (apparente) avec entière disparition des cellules blastiques visibles dans la moelle osseuse et normalisation de la formule sanguine.
  • Toutefois, même chez les patients qui obtiennent une rémission complète, de nombreuses cellules leucémiques demeurent (maladie résiduelle non détectable) et on devra avoir recours à des traitements de consolidation (1 à 4 selon l’état du patient) afin d’espérer obtenir une guérison réelle.
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28
Q

C’est quoi le % de chance d’avoir une rémission complète : Les leucémies aiguës myéloïdes (2)

A
  • Une rémission complète est généralement obtenue dans environ 70% des cas.
  • Les patients qui n’obtiennent pas de rémission complète initialement auront un pronostic sombre avec peu de chances de survie à long terme.
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29
Q

Décrire les rechutes : Les leucémies aiguës myéloïdes (1)

A
  • S’il y a rechute, les chances d’obtenir une seconde rémission complète à l’aide d’une nouvelle chimiothérapie d’induction demeurent assez bonnes, cependant les chances de survie à long terme sont très minces.
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30
Q

Il faut envisager quoi si rechute dans les leucémies aiguës myéloïdes (2)

A
  • On pourra envisager dans ces cas le recours à la transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques.
  • Depuis quelques années, lorsqu’aucun donneur n’est identifié, on peut parfois avoir recours à l’utilisation d’un greffon provenant du sang d’un cordon ombilical ou d’un greffon dit « haploidentique » (partageant un haplotype) d’un parent, enfant ou membre de la fratrie du patient.
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31
Q

Décrire la transplantation pour les leucémies aiguës myéloïdes (4)

A
  • Les donneurs pour la greffe allogénique sont recrutés parmi les frères et sœurs.
  • Il y a 30 % de chances de trouver un donneur compatible.
  • Si aucun donneur n’est identifié dans la famille, on pourra avoir recours à un donneur non apparenté.
  • À ce jour, le registre international comptait plus de 20 millions de donneurs potentiels.
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32
Q

La leucémie promyélocytaire aigue se distingue des autres types et sous-types de LAM par quoi? (3)

A
  • sa présentation clinique,
  • son traitement
  • et son pronostic.
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33
Q

Décrire la présentation : La leucémie promyélocytaire (3)

A
  • En plus de présenter les symptômes usuels de la LAM, on observe fréquemment une coagulopathie complexe incluant une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
  • Lorsque non-traitée, cette entité mènera rapidement au décès du patient en raison de saignements ou de la coagulopathie associée.
  • Il s’agit d’une complication morbide puisque près de 20% des patients vont décéder avant même le début du traitement.
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34
Q

Décrire tx : La leucémie promyélocytaire (4)

A
  • L’ajout d’ATRA (all-trans retinoic acid) et de trioxyde d’arsenic au traitement standard de la LAM a transformé cette maladie.
  • Elle comptait un des pires pronostics auparavant et a maintenant au contraire l’un des meilleurs avec 90-95% de guérison pour ceux qui débuteront le traitement.
  • Il s’agit donc d’une urgence médicale qui nécessite de débuter un traitement le plus précocement possible.
  • De fait, on recommande de débuter immédiatement un traitement avec l’acide rétinoïque pour toute nouvelle leucémie présentant un syndrome hémorragique ou des anomalies de la coagulation.
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35
Q

Qu’est-ce qui permettra de poursuivre le traitement ou de le modifier si le diagnostic est infirmer pour la leucémie promyélocytaire aigue (2)

A
  • Une confirmation du diagnostic par l’analyse de la translocation 15;17
  • ou la recherche du réarrangement PML-RARA (présents dans plus de 95% des leucémies promyélocytaires)
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36
Q

Décrire : Principe de traitement des LMA (schéma)

A
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37
Q

Décrire : Les syndromes myélodysplasiques (SMD) ou myélodysplasies (1)

A

sont des maladies clonales issues de la cellule souche hématopoïétique ou d’un progéniteur commun myéloïde

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38
Q

Les syndromes myélodysplasiques (SMD) ou myélodysplasies sont caractérisés par quoi? (2)

A
  • une ou plusieurs cytopénies chroniques découlant d’une hématopoïèse médullaire inefficace et/ou
  • une évolution à court ou moyen terme vers une leucémie aiguë myéloïde franche (on les appelait auparavant les syndromes préleucémiques).
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39
Q

Le dx des syndromes myélodysplasiques (SMD) ou myélodysplasies est souvent difficile. Pourquoi? (1)

A

car il réside sur l’identification d’altérations morphologiques parfois discrètes

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40
Q

Les SMD s’observent le plus souvent chez qui? (1)

A

chez les personnes de >60 ans

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41
Q

Décrire l’hématologie des SMD (2)

A
  • sous forme d’anémie macrocytaire (VGM > 100 fL) ou pancytopénie.
  • Dans ces cas, il est essentiel d’éliminer tout d’abord, à l’aide de dosages appropriés, une simple carence en vitamine B12. Dans les SMD, tous les cofacteurs de l’hématopoïèse (B12, folates, fer) sont normaux.
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42
Q

Décrire le dx : SMD (6)

A
  • La ponction aspiration et biopsie de la moelle sont essentiels au diagnostic précis des SMD.
  • On évaluera la cellularité car en dépit de l’insuffisance d’une ou plusieurs lignées sanguine dans le sang périphérique, la moelle hématopoïétique est habituellement hypercellulaire.
  • Des anomalies morphologiques seront recherchées témoignant d’une hématopoïèse inefficace.
  • L’analyse cytogénétique (le caryotype) de la moelle est essentielle pour évaluer le pronostic.
  • Sans entrer dans les détails, on pourra retrouver de nombreuses anomalies chromosomiques (caryotype complexe) dans de nombreux cas associés à un mauvais pronostic et à un risque important de progresser vers une leucémie aiguë.
  • De nombreuses mutations génétiques sont retrouvées dans les SMD.
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43
Q

La classification des SMD selon l’OMS reconnaît de nombreuses entités distinctes dont les principales sont quoi? (7)

A
  • Syndrome myélodysplasique avec dysplasie unilignée
  • Syndrome myélodysplasique avec dysplasie multilignée
  • Syndrome myélodysplasique avec sidéroblastes
  • Syndrome myélodysplasique avec del(5q) isolée
  • Syndrome myélodysplasique avec excès de blastes
  • Syndrome myélodysplasique inclassable
  • Cytopénie réfractaire de l’enfance
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44
Q

C’est quoi le principe général de tx du SMD (2)

A
  • Les SMD ont un algorithme de traitement dépassant les objectifs de ce cours.
  • Le principe général consiste à établir le degré de risque de la maladie pour chaque patient.
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45
Q

Décrire principe de tx du SMD : Pour les patients à faible risque (1)

A

l’observation sera recommandée.

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46
Q

Décrire principe de tx du SMD : Pour les patients à faible risque (1)

A
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47
Q

Décrire principe de tx du SMD : Pour ceux présentant une anémie symptomatique (2)

A
  • l’érythropoïétine pour être utilisée de même que le G-CSF (facteur de croissance des neutrophiles) en cas de neutropénie sévère.
  • Ces traitements sont souvent peu efficaces ou d’une efficacité limitée si bien que le patient évoluera dans la majorité des cas vers un programme transfusionnel régulier.
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48
Q

Décrire principe de tx du SMD : Chez les patients à haut risque et de moins de 65 ans (2)

A
  • une option à visée curative peut être envisagée soit une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.
  • Toutefois, peu de patients sont éligibles en raison de l’âge avancé au diagnostic dans la majorité des cas et du caractère hautement toxique de ce traitement. .
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49
Q

Décrire principe de tx du SMD : Chez les patients à haut risque inéligible à la greffe (2)

A
  • Certaines chimiothérapies moins intensives (agents hypométhylants) peuvent être utilisées chez les patients à haut risque inéligible à la greffe.
  • Leur efficacité est mitigée mais peut augmenter la survie de quelques mois.
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50
Q

En général, les patients atteints de myélodysplasie vont décéder en raison de quoi? (2)

A
  • en raison d’un arrêt du programme transfusionnel puisque de moins en moins efficace pour assure une qualité de vie ou encore d’infections sévères en raison de la neutropénie.
  • Pour les patients à haut risque, la transformation vers une leucémie myéloïde aiguë est la principale cause de décès.
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51
Q

Décrire : Généralités sur les néoplasies myéloprolifératives (3)

A
  • Les maladies formant ce groupe nosologique sont des maladies clonales issues de la cellule souche hématopoïétique ou d’un progéniteur commun myéloïde
  • l’évolution naturelle est habituellement chronique, s’étalant sur quelques années.
  • Il existe quatre néoplasies myéloprolifératives principales
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52
Q

Il existe quatre néoplasies myéloprolifératives principales (4)

A
  • La leucémie myéloïde chronique.
  • La myélofibrose primaire
  • La thrombocytémie essentielle.
  • La polycythemia vera (PV) (aussi appelée polyglobulie vraie/essentielle, ou maladie de Vaquez)
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53
Q

Expliquez pourquoi il y a des patients asymptomatiques dans les néoplasies myéloprolifératives (3)

A
  • Néoplasie de la cellule souche ou d’un progéniteur commun myéloïde, résultant en un clone cellulaire avec prolifération maligne portant sur au moins l’une des trois lignées d’origine myéloïde de la moelle osseuse.
  • Contrairement au cas des leucémies aiguës, il n’y a pas de blocage de la maturation morphologique des éléments de la lignée touchée, et pas de blocage important de leur différenciation.
  • Ces cellules demeurent suffisamment fonctionnelles, ce qui explique pourquoi plusieurs patients demeurent asymptomatiques.
54
Q

Décrire les éléments figurés dans le sang dans les néoplasies myéloprolifératives (2)

A
  • Il en résulte une augmentation importante du nombre des cellules correspondantes dans le sang.
  • Les éléments figurés présents dans le sang sont les stades terminaux normaux de la lignée touchée et aussi des précurseurs partiellement différenciés, avec tout au plus quelques cellules très jeunes.
55
Q

Décrire l’atteinte des lignées hématopoïétiques dans les néoplasies myéloprolifératives (2)

A
  • Il existe fréquemment une atteinte de deux ou trois lignées hématopoïétiques, ce qui n’est pas surprenant car c’est un cancer de la cellule souche multipotente hématopoïétique.
  • On parle alors de polycythémie; ces formes avec atteintes de deux ou trois lignées sont d’expression hématologique très variable.
56
Q

Décrire l’évolution des néoplasies myéloprolifératives (4)

A
  • Même s’il s’agit de maladies clonales de la cellule souche, l’évolution de ces divers syndromes sera très variable.
  • Ainsi, la LMC et la myélofibrose évoluent habituellement en deux étapes : une phase chronique, durant de 1 à 10 ans, relativement bénigne, à laquelle fait suite une phase terminale qui conduit au décès en quelques mois.
  • La thrombocytémie essentielle et la polyglobulie vraie ou de Vaquez auront des évolutions cliniques plus bénignes et la transformation vers une forme plus agressive comme la leucémie aiguë est nettement plus rare.
  • Les problèmes de thromboses et d’hémorragies seront fréquemment observés dans la thrombocytémie essentielle en raison de la dysfonction plaquettaire.
57
Q

Au stade initial, les néoplasies myéloprolifératives seront souvent comment? (1)

A

asymptomatiques et leur découverte est souvent fortuite

58
Q

Décrire la phase terminale des néoplasies myéloprolifératives (3)

A

La phase terminale (appelée également phase accélérée ou transformation aiguë) est caractérisée par l’apparition

  • soit d’une leucémie aiguë inexorable,
  • soit d’une insuffisance médullaire grave avec pancytopénie
  • et dans certains cas une fibrose médullaire.
59
Q

Décrire : La leucémie myéloïde (3)

A
  • est une maladie myéloproliférative due à une hyperplasie maligne de la lignée granulocytaire
  • qui s’accompagne, dans la plupart des cas, d’une splénomégalie importante, d’une hyperleucocytose de 50 à 100,0 x 109 leucocytes/L,
  • et d’une anomalie chromosomique spécifique qui permet d’en porter le diagnostic formel dans plus de 90 % des cas : le chromosome de Philadelphie.
60
Q

Le chromosome de Philadelphie résulte de quoi? C’est quoi les conséquences? (4)

A
  • Ce chromosome est la résultante de la translocation réciproque des chromosomes 9 et 22 (t 9;22) qui entraîne la formation d’un gène chimérique appelé bcr-Abl.
  • Ce réarrangement provoque une augmentation de l’activité tyrosine kinase du gène Abl qui est impliqué dans les signaux de prolifération cellulaire.
  • Il en résulte une augmentation de la prolifération cellulaire.
  • Ce réarrangement peut être retrouvé dans des cas de LMC où le chromosome de Philadelphie est absent selon la cytogénétique conventionnelle.
61
Q

La leucémie myéloïde chronique compte pour environ ___ % des leucémies chez l’adulte occidental (1)

A

compte pour environ 15 à 20 % des leucémies chez l’adulte occidental

62
Q

La leucémie myéloïde chronique se manifeste à quel âge?

A

elle se manifeste le plus souvent entre l’âge de 40 et de 70 ans, rarement avant 30 ans.

63
Q

Nommez les facteurs étiologiques : La leucémie myéloïde chronique (3)

A

Les mêmes facteurs étiologiques discutés pour les leucémies aiguës sont envisagés pour la LMC :

  • virus,
  • radiations ionisantes,
  • et produits chimiques.
64
Q

Nommez les sx : La leucémie myéloïde chronique (3)

A
  • des malaises généraux en rapport avec la néoplasie ou l’anémie secondaire :
    • asthénie,
    • sudation nocturne et diurne,
    • pâleur;
  • des malaises à l’hypocondre gauche causés par la splénomégalie :
    • pesanteur,
    • satiété précoce lors des repas,
    • gêne mécanique due à la compression des organes du voisinage,
    • douleurs dues à un infarctus splénique;
  • des dlr osseuses secondaires à la prolifération granulocytaire, ou arthritiques dues à une goutte secondaire avec dépôt d’acide urique.
65
Q

Décrire hémogramme : La leucémie myéloïde chronique (5)

A
  • une hyperleucocytose considérable, généralement supérieure à 50,0 x 109/L,
  • avec prédominance massive de cellules granuleuses dans la formule leucocytaire, et passage dans le sang d’éléments granulocytaires immatures, principalement des myélocytes et des métamyélocytes (= myélémie).
  • Quelques promyélocytes et myéloblastes peuvent être observés,
  • et une éosinophilie ou une basocytose sont fréquentes.
  • Une anémie normochrome arégénérative est parfois présente, et le nombre des plaquettes est soit normal, soit augmenté.
66
Q

Décrire myélogramme : La leucémie myéloïde chronique (3)

A
  • confirme l’hyperplasie de la lignée granulocytaire, la moelle étant très riche et contenant 80-95 % de cellules granulocytaires aux divers stades de leur maturation.
  • Lorsque les myéloblastes représentent moins de 10% du total, on parlera de phase chronique.
  • Lorsqu’ils constituent de 10-19%, il s’agit de la phase accélérée et finalement, la phase blastique est définie par plus de 20% de myéloblastes.
67
Q

Décrire caryotype : La leucémie myéloïde chronique (3)

A
  • Le caryotype révèle une anomalie chromosomique caractéristique dans >90 % des cas : c’est le chromosome de Philadelphie (ou Ph1).
  • Il s’agit d’un chromosome 22 qui a subi une délétion de son bras long, avec translocation réciproque au bras long du chromosome 9. Cette translocation est normalement dénotée comme t(9;22). Il en résulte une juxtaposition du proto-oncogène c-Abl provenant du chromosome 9 avec un gène nommé bcr situé sur le chromosome 22, créant ainsi un gène de fusion anormal, appelé bcr-Abl.
  • Le réarrangement génique bcr-Abl est caractéristique de la LMC, mais il peut aussi se retrouver dans certains cas de leucémie aiguë, le plus souvent lymphoïde.
68
Q

Nommez et décrivez : le test diagnostique le plus sensible et le plus spécifique de la LMC (2)

A
  • La recherche du gène de fusion bcr-Abl par la technique de polymérase en chaîne ou PCR sur l’ADN des cellules du sang périphérique (ou de la moelle osseuse) constitue actuellement le test diagnostique le plus sensible et le plus spécifique de la LMC.
  • Il est particulièrement utile dans l’établissement du diagnostic différentiel d’avec les hypergranulocytoses d’origine réactionnelle ou celles associées à d’autres néoplasies myéloprolifératives.
69
Q

Décrire l’uricémie : La leucémie myéloïde chronique (2)

A
  • L’uricémie est souvent augmentée, à cause du taux de renouvellement cellulaire augmenté de la masse des granulocytes, ce qui occasionne un catabolisme exagéré des purines.
  • Les conséquences sont une goutte secondaire, une néphrolithiase et l’insuffisance rénale.
70
Q

Décrire : Principes de traitement du LMC (2)

A

Le traitement de la leucémie myéloïde chronique doit être discuté en tenant compte des deux phases de la maladie :

  • la phase chronique initiale, d’une durée de 1 à 10 ans, relativement bénigne,
  • et les phases plus avancées, inexorablement fatales en quelques mois si non traitées.
71
Q

Décrire tx de la phase chronique : Leucémie myéloïde chronique (3)

A
  • L’imatinib (GleevecMC) a été le premier un inhibiteur sélectif de l’activité tyrosine kinase (ITK) de la protéine mutante bcr/Abl.
  • L’imatinib, le nilotinib et le dasatinib sont 3 inhibiteurs de tyrosine kinase et chacune de ces molécules constitue un traitement de première ligne de la LMC en phase chronique.
  • Malgré l’excellent pronostic des patients traités par ITK, la greffe de cellules souches hématopoïétiques allogènes constitue à l’heure actuelle le seul traitement reconnu curatif de la LMC.
72
Q

C’est quoi le premier but dans le tx de la phase chronique de la leucémie myéloïde chronique (2)

A
  • Le premier but est l’objectif d’obtenir une rémission cytogénétique (disparition des cellules portant le chromosome de Philadelphie).
  • L’utilisation des inhibiteurs de tyrosine kinase a changé considérablement le pronostic des patients atteints de LMC. La grande majorité des patients ont maintenant une espérance de vie normale.
73
Q

La greffe de cellules souches hématopoïétiques allogènes constitue à l’heure actuelle le seul traitement reconnu curatif de la LMC.

Décrire les conséquences. (2)

A
  • Malheureusement, cette approche est encore associée à de nombreux et importants effets secondaires.
  • Son usage n’est donc conseillé que chez les patients en phase avancée (transformation en leucémie aiguë) ou réfractaires aux ITK dans la mesure où leur âge, leur état général et la disponibilité d’un donneur HLA- compatible le permettent.
74
Q

Décrire tx du LMC dans les phases accélérée et blastique (2)

A
  • Un inhibiteur de tyrosine kinase de seconde génération sera utilisé afin d’obtenir une rémission qui est habituellement de courte durée
  • mais pourra permettre de recourir à une greffe chez les candidats pouvant être greffés.
75
Q

Décrire présentation : Leucémie myéloïde chronique (4)

A
  • Symptômes d’anémie et d’atteinte de l’état général.
  • Malaises à l’hypocondre gauche (splénomégalie importante).
  • Douleurs ostéo-articulaires (goutte,infiltration néoplasique).
  • Découverte fortuite à l’hémogramme : hyperneutrocytose avec myélémie.
76
Q

Décrire dx : Leucémie myéloïde chronique (3)

A
  • Hyperneutrocytose avec myélémie (myélocytes et métamyélocytes surtout).
  • Chromosome de Philadelphie (90% des cas).
  • Réarrangement génique bcr-Abl (près de 100% des cas).
77
Q

Décrire évolution : Leucémie myéloïde chronique (3)

A
  • Incurable (sauf si greffe de cellules souches).
  • Phase chronique :
    • dure de 6 mois à 10 ans (médiane de 42 mois).
    • Qualité de vie généralement satisfaisante.
    • Pronostic excellent dans la grande majorité des patients traités par ITK
  • Phases avancée :
    • accélération ou transformation en leucémie aiguë → décès après 1 à 6 mois (sauf si greffe de cellules souches).
78
Q

Décrire tx : Leucémie myéloïde chronique phase CHRONIQUE (3)

A
  • Imatinib, nilotinib ou dasatinib,
  • Générations subséquentes d’inhibiteurs de tyrosine kinase
  • Greffe de cellules souches si intolérance ou résistance aux ITK
79
Q

Décrire tx : Leucémie myéloïde chronique phase AVANCÉE (2)

A
  • Inhibiteur de tyrosine kinase potentiellement suivi d’une greffe de cellules souches si un retour à la phase chronique est obtenu.
  • Palliation
80
Q

Nommez les caractéristiques semblables : Leucémie myéloïde chronique et réaciton leucémoïde (3)

A
  • Polynucléose neutrophile importante, soit > ou >> 20,0 x 109/L
  • Myélémie
  • Moelle : hyperplasie de la lignée granulopoïétique
81
Q

Comparez leucémie myéloïde chronique et réaciton leucémoïde selon : Contexte clinique

A
  • Leucémie myéloïde chronique : Aucun
  • Réaciton leucémoïde : Maladie causant une hyperplasie et une libération médullaires intenses
82
Q

Comparez leucémie myéloïde chronique et réaciton leucémoïde selon : Rate

A
  • Leucémie myéloïde chronique : Splénomégalie (inconstante)
  • Réaciton leucémoïde :
83
Q

Comparez leucémie myéloïde chronique et réaciton leucémoïde selon : Caryotype

A
  • Leucémie myéloïde chronique : Chromosome Philadelphie + (90 % des cas)
  • Réaciton leucémoïde :
84
Q

Comparez leucémie myéloïde chronique et réaciton leucémoïde selon : Réarrangement de gène bcr-Abl

A
  • Leucémie myéloïde chronique : Présent
  • Réaciton leucémoïde :
85
Q

Comparez leucémie myéloïde chronique et réaciton leucémoïde selon : Neutrocytose sanguine

A
  • Leucémie myéloïde chronique : Souvent supérieure à 50 x 109/L
  • Réaciton leucémoïde :
86
Q

Comparez leucémie myéloïde chronique et réaciton leucémoïde selon : Nombre absolu de basophiles à la formule sanguine

A
  • Leucémie myéloïde chronique : Augmenté (inconstant)
  • Réaciton leucémoïde : Normal
87
Q

La Myélofibrose primaire est caractérisé par quoi? (3)

A
  • est caractérisée par une métaplasie érythroïde et myéloïde de la rate,
  • et par une évolution vers une fibrose médullaire graduelle et massive, causant éventuellement une insuffisance médullaire profonde.
  • Après plusieurs années, il peut y avoir évolution vers une leucémie aiguë myéloïde dans environ 10% des cas.
88
Q

Décrire circonstances du diagnostic et symptomatologie : Myélofibrose primaire (3)

A
  • Fort semblables à celles des patients atteints d’une leucémie myéloïde chronique.
  • La découverte fortuite est plus rare, les patients présentant plus fréquemment et de façon plus accusée, des symptômes.
  • L’examen clinique révèle la plupart du temps une splénomégalie, parfois importante avec ou sans hépatomégalie associée. La pâleur est fréquente, secondaire à une anémie.
89
Q

Décrire hémogramme : Myélofibrose primaire (3)

A
  • révèle le plus souvent une leucocytose modérée, qui dépasse rarement 50,0 x 109/L
  • la lignée granulocytaire neutrophile prédomine largement, avec des éléments aux divers stades de maturation, surtout des polynucléaires, des métamyélocytes et des myélocytes.
  • Une érythroblastémie s’y associe le plus souvent (= leuco- érythroblastose), et aussi une anémie avec une morphologie érythrocytaire caractérisée par une anisocytose et une poïkilocytose souvent très importantes, avec fréquemment des hématies “en larme” ou en raquette. Une polyglobulie est parfois présente au tout début, et une thrombocytémie existe plus rarement.
90
Q

Décrire l’étude de la moelle osseuse par ponction aspiratrice : Myélofibrose primaire (2)

A
  • est souvent peu caractéristique,
  • les étalements obtenus étant fréquemment pauvres (ponction sèche, causée par la fibrose médullaire).
91
Q

Décrire la biopsie médullaire démontre quoi pour : Myélofibrose primaire (3)

A
  • une moelle de cellularité augmentée,
  • un excès de mégacaryocytes
  • et une fibrose médullaire dont l’importance croît à mesure que la maladie évolue.
92
Q

Décrire le chromosome de Philadelphie : Myélofibrose primaire (1)

A

absents

93
Q

Décrire le réarrangement bcr-Abl : Myélofibrose primaire (1)

A

absent

94
Q

Décrire les mutations génétiques dans : Myélofibrose primaire (2)

A
  • Une mutation (V617F) du gène codant pour la protéine de transcription JAK2 peut être retrouvée par méthode PCR sur les cellules du sang ou de la moelle osseuse chez 60-65% des patients.
  • Certains patients négatifs pour la mutation JAK-2 peuvent avoir une mutation de CALR (20-25%) ou MPL (7%).
95
Q

Décrire le tx : Myélofibrose primaire (5s)

A
  • Son traitement est très variable et peut inclure un traitement de support (incluant parfois le support transfusionnel),
  • la monochimiothérapie à l’hydroxyurée,
  • la splénectomie, l’irradiation splénique,
  • la greffe de cellules souches
  • et le ruxolitinib (un inhibiteur de JAK-2) en cas de splénomégalie très symptomatique.
96
Q

Décrire présentation : Myélofibrose primaire (5)

A
  • Symptômes d’anémie et d’atteinte de l’état général.
  • Malaises à l’hypocondre gauche (splénomégalie).
  • Douleurs ostéo-articulaires (goutte, infiltration néoplasique).
  • Découverte fortuite.
  • Mutation JAK2 (60-65%)des cas, CALR (20-25%), MPL (7%)
97
Q

Décrire évolution : Myélofibrose primaire (5)

A
  • MALADIE INCURABLE
  • Phase chronique (3 à 15 ans)
  • Phase avancée
98
Q

Décrire la phase chronique : Myélofibrose primaire (3)

A
  • 3 à 15 ans
  • Fibrose et insuffisance médullaires progressives, de plus en plus sévères.
  • Splénomégalie énorme → gêne hypersplénisme.
99
Q

Décrire la phase avancée : Myélofibrose primaire (3)

A
  • Atteinte de l’état général
  • Pancytopénie sévère.
  • Transformation leucémique aiguë (10 % des cas).
100
Q

Décrire tx : Myélofibrose primaire (3)

A
  • SYMPTOMATIQUE:
    • culots érythrocytaires
    • complications infectieuses ou hémorragiques.
  • Traitement de la splénomégalie:
    • Splénectomie
    • Irradiation splénique
    • Monochimiothérapie (hydroxyurée)
    • Ruxolitinib
101
Q

Décrire : La thrombocytémie essentielle (2)

A
  • Cette néoplasie myéloproliférative est caractérisée par une élévation persistante du nombre des plaquettes, le plus souvent au-dessus de 700 x 109/L, avec habituellement, mais pas toujours, une splénomégalie.
  • La maladie peut être découverte fortuitement, ou parce que le patient consulte à cause de thromboses ou de purpura.
102
Q

Décrire hémogramme : La thrombocytémie essentielle (2)

A
  • révèle une hyperplaquettose supérieure à 450 x 109/L, au moins, avec parfois des signes importants de dystrophie thrombocytaire.
  • Une anémie et une neutrocytose peuvent être associées à la thrombocytose.
103
Q

Une thrombocytose se rencontre aussi fréquemment en association avec quoi? (3)

A
  • avec la leucémie myéloïde chronique,
  • la polyglobulie de Vaquez,
  • et plus rarement avec la splénomégalie myéloïde.
104
Q

Une thrombocytose se rencontre aussi fréquemment en association avec quoi? (3)

A
105
Q

Décrire l’étude de la moelle osseuse en ponction et en biopsie : La thrombocytémie essentielle (2)

A
  • révélera une hyperplasie mégacaryocytaire importante,
  • avec ou sans hyperplasie des autres lignées.
106
Q

Décrire les mutations : La thrombocytémie essentielle (2)

A
  • La recherche par PCR d’une mutation du gène (V617F) JAK2 (protéine de transcription) a été rapportée positive dans 60-65% des cas de thrombocytémie essentielle
    • (cette mutation se retrouve aussi dans les cas de polyglobulie de Vaquez et de myélofibrose essentielle, mais jamais dans les cas de thrombocytose réactionnelle).
  • La mutation de CALR est retrouvée chez un autre 20-25% de patients et la mutation MPL chez un autre 3%.
107
Q

Décrire l’évolution : La thrombocytémie essentielle (3)

A
  • Cette maladie peut évoluer de façon bénigne pendant de nombreuses années,
  • mais elle peut aussi être ponctuée de complications graves comme les thromboses, les hémorragies, et l’insuffisance médullaire.
  • La transformation vers une leucémie aiguë est plutôt rare.
108
Q

Décrire tx : La thrombocytémie essentielle (3)

A
  • Le traitement habituel a pour but de réduire le nombre de plaquettes circulantes à un taux inférieur à 400 x 109/L, à l’aide d’une monochimiothérapie : l’hydroxyurée est le premier choix.
  • L’anagrélide peut aussi être utilisé.
  • L’aspirine à petites doses (81 mg die) est souvent associée pour prévenir l’agrégation plaquettaire spontanée in vivo.
109
Q

Décrire présentation : La thrombocytémie essentielle (4)

A
  • Découverte fortuite.
  • Thromboses ou hémorragies.
  • Splénomégalie, infarctus splénique.
  • Mutation JAK2 (60-65%), CALR (20-25%), MPL (3%)
110
Q

Décrire évolution : La thrombocytémie essentielle (2)

A
  • Phase chronique (2 à 12 ans) :
    • Assez souvent bénigne, mais les thromboses et hémorragies graves ne sont pas rares.
  • Phase avancée :
    • Insuffisance médullaire, thromboses et hémorragies, leucémie aiguë (rare).
111
Q

Décrire tx : La thrombocytémie essentielle (3)

A
  • Monochimiothérapie (hydroxyurée).
  • Agrylin
  • Aspirine
112
Q

C’est quoi la caractéristique de la polyglobulie de Vaquez (4)

A
  • C’est une néoplasie myéloproliférative, qui a pour caractéristique une hyperplasie autonome de la lignée érythropoïétique
  • avec surproduction d’érythrocytes matures et augmentation de la masse érythrocytaire circulante au-delà des valeurs normales.
  • Contrairement aux érythrocytoses réactionnelles bénignes, il n’y a pas d’hypersécrétion, appropriée ou non, d’érythropoïétine
  • Dans >95% des cas une mutation acquise (V617F) du gène JAK2, se traduisant plutôt par une sensibilité anormale du récepteur de l’érythropoïétine.
113
Q

Les trois lignées hématopoïétiques principales de la polyglobulie de Vaquez sont comment? (2)

A
  • Très fréquemment, les trois lignées hématopoïétiques principales sont hyperplasiques,
  • et l’on parle alors de polycythémie (dans le sang) ou de panmyélose (dans la moelle osseuse).
114
Q

Décrire l’évolution : La polyglobulie de Vaquez (2)

A

Comme les autres néoplasies myéloprolifératives, cette maladie évolue habituellement en deux phases :

  • une phase chronique, durant volontiers une quinzaine d’années,
  • suivie d’une phase terminale plus grave et plus courte.

Toutefois, des complications thrombotiques ou hémorragiques peuvent provoquer le décès ou une morbidité grave durant la phase chronique.

115
Q

Décrire symptomatologie : La polyglobulie de Vaquez (6)

A
  • Atteinte de l’état général : asthénie, amaigrissement.
  • Manifestations de l’augmentation de la masse érythrocytaire totale
    • symptômes de pléthore
    • symptômes d’hyperviscosité sanguine
  • Manifestations de la thrombocytémie éventuelle : thrombose, hémorragie.
  • Manifestations dues à l’augmentation des basophiles circulants : prurit à l’eau chaude.
  • Signes digestifs : ulcère gastroduodénal avec ou sans hémorragie.
  • Splénomégalie : présente dans environ 75 % des cas ± infarctus splénique.
116
Q

Nommez les symptômes de pléthore de la polyglobulie de Vaquez (4)

A
  • érythrose faciale
  • érythrose des paumes des mains et plantes des pieds,
  • engorgement des vaisseaux des conjonctives,
  • des muqueuses et de la rétine;
117
Q

Nommez les symptômes d’hyperviscosité sanguine de la polyglobulie de Vaquez (3)

A
  • signes neurologiques fonctionnels (céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreilles, paresthésies, etc.),
  • manifestations d’ischémie cérébrale (hémiplégie, monoplégie, troubles psychiques),
  • signes cardiovasculaires (insuffisance cardiaque globale, thrombose artérielle ou veineuse, insuffisance coronarienne ou artérielle).
118
Q

Nommez les complications : La polyglobulie de Vaquez (2)

A
  • L’évolution de la phase chronique est marquée par un risque majeur, celui des thromboses artérielles ou veineuses (accidents cérébrovasculaires, accidents coronariens, thrombose artérielle périphérique, thrombose splénique ou mésentérique, thrombophlébite profonde des membres inférieurs avec ou sans embolie pulmonaire).
  • Des hémorragies, le plus souvent mineures mais parfois intracérébrales, ou gastroduodénales graves sont relativement fréquentes.
119
Q

Décrire les principes de traitement de la polyglobulie de Vaquez si l’érythrocytose est importante (2)

A
  • Si l’érythrocytose est importante, le risque de thrombose nécessite de recourir sans retard à des phlébotomies répétées, afin de ramener l’hématocrite en dessous de 45 %.
  • Les saignées périodiques peuvent constituer l’unique traitement d’une polyglobulie de Vaquez peu bruyante avec hyperproduction érythrocytaire relativement modeste.
120
Q

Décrire les principes de traitement de la polyglobulie de Vaquez dans les formes plus rebelles ou sévères (1)

A

Nécessitent souvent un traitement ayant pour objectif de réduire la production érythrocytaire par une myélosuppression, généralement à l’aide d’hydroxyurée

121
Q

Décrire la pertinence de l’aspirin dans le tx : La polyglobulie de Vaquez (1)

A

L’aspirin 81mg est ajoutée, lorsqu’il n’y a pas de contre-indication, chez ces patients en raison de leur risque augmenté de thrombose.

122
Q

Décrire phase chronique : La polyglobulie de Vaquez (2)

A
  • dure habituellement de nombreuses années, à moins d’être abrégée par des accidents thrombo-emboliques mortels.
  • Au cours de cette période de la maladie, les poussées se succèdent, nécessitant des reprises de chimiothérapie.
123
Q

Décrire phase terminale : La polyglobulie de Vaquez (2)

A
  • Tôt ou tard, la phase chronique cède la place à une phase plus grave, caractérisée dans 5 % des cas par une transformation en leucémie aiguë rebelle aux traitements habituels, et dans 15% des cas par une insuffisance médullaire grave, avec pancytopénie et évolution vers la myélofibrose secondaire.
  • La durée moyenne de survie est de l’ordre de douze ans dans les cas bien traités, si bien que plusieurs patients déjà âgés au moment du diagnostic mourront d’une autre affection entre-temps.
124
Q

Nommez critères dx : La polyglobulie de Vaquez (4)

A

3 premiers ou 2 premiers + EPO

  • Hématocrite élevé > 0.49 chez l’homme ou > 0.48 chez la femme (aucune cause d’érythrocytose secondaire)
  • Mutation (V617F) JAK2 (ou exon 12) présente près de 100% des cas)
  • Biopsie montrant hypercellularité pour l’âge avec panmyélose

±

  • Érythropoïétine sérique normale ou diminuée
125
Q

Nommez l’évolution : La polyglobulie de Vaquez (5)

A
  • Phase chronique (5 à 10 ans) : moelle hyperactive.
  • Hypervolémie sanguine.
  • Manifestations d’hyperviscosité sanguine.
  • Thrombo-embolies et hémorragies.
  • Phases tardives :
    • A.Moelle épuisée :
      • Production ↓↓ → pancytopénie sévère
    • B. Phase terminale :
      • Myélofibrose (15 %)
      • Leucémie aiguë (5%)
126
Q

Décrire tx : La polyglobulie de Vaquez (3)

A
  • Saignées.
  • Hydroxyurée (HydréaTM).
  • Aspirine
127
Q

Décrire survie : La polyglobulie de Vaquez (1)

A

Médiane de 10 - 12 ans

128
Q

Décrivez les principales caractéristiques de la cellule leucémique d’une leucémie aiguë (3)

A
  • Cellule très immature = «leucoblaste» ou «blaste». Plusieurs variétés
  • Cette cellule est incapable de maturation.
  • En conséquence :
    • elle est incapable de produire des cellules sanguines fonctionnelles.
    • elle se multiplie sans cesse, car faute de maturation les mitoses cellulaires continuent indéfiniment.
129
Q

Nommez les deux grandes classes de leucémies aiguës.

A
  • Lymphoïde (ou lymphoblastique)
  • et Myéloïde (ou non lymphoblastique).
130
Q

Présentation clinique d’une leucémie aiguë :
Énumérez trois conséquences cliniques de l’insuffisance médullaire causée par l’envahissement de la moelle par les cellules leucémiques.

A
  • Symptômes d’anémie.
  • Fièvre, ulcérations des muqueuses, infections.
  • Hémorragies
131
Q

Quelles sont les différences à l’hémogramme entre une néoplasie myéloproliférative en phase chronique et une leucémie aiguë ? (4)

A
  • Néoplasie myéloproliférative :
    • Forte augmentation clonale de cellules assez matures dans une et souvent deux lignées, voire trois.
    • L’Hb et les plaquettes sont normales au début, et parfois même augmentées.
  • Leucémie aiguë
    • Leucoblastose sanguine importante, c’est-à-dire des cellules très immatures.
    • Anémie, thrombopénie et neutropénie habituellement sévères.