Regional: Ryg Flashcards
Hvad består columna af, og hver er normalstillingen?
7 Cervikalhvivler 12 Thorakalhvivler (Th12 = costakanten) 5 Lændehvivler i leddet forbindelse med de sammenvoksede sakrale hvirvler
- Froktalplan: lige
- Saggitalt (sidebillede):
i. øverst/cervikalt lordose
ii. Thorakalt: kyfose andragende 20-40 grader
iii. nederst/lænd: lordose på ca. 50 grader
Spinopelvine balance: afstanden ml. lodlinje (gennem C7 passerer normal gennem eller lige bag hofteleddets rotationsakse) og aksen
+ Vigtigt den er i positiv balance for at undgå udtrætning af rygmuskler og abnorm belastning af disci intervertebralis
Det intervertebrale bevægeudslag bestemmes for størstedelen af?
Facetleddenes orientering / sideled ml. hvivlerne /styreled, som er bestemmende for hvordan 2 nabohvivler kan bevæge sig ift. hinanden.
- Størst rotation C0-C2.1
- Thorakalt: retning tillader fleksion/ekstention, men sidebøjning hæmmes
Hvilken stilling er den mest belastende for ryggen?
Foroverbøjning med rotation.
Desuden/husk:
+ under løft aktiveres bugpressen, hvilket påvirker truncusmassen (A: halvdelen af legemsvægten)
+ belastningen er større i SIDDENDE stilling end stående.
Karakteristisk for torticollis?
Def: klinisk diagnose omfattende kipning og rotationsfejlstilling af hovedet.
+ Ofte børn 6-12 år og voksne.
Årsag: efter hyppighed
- kongenit muskulær torticollis med fibrøs masse i Sternocleidmuskulaturen.
- Traume: forstrækning, dislokation eller fraktur af columna cervicalis
- Inflammation:
i. Atlantoaksiale ligamenter: atlantoaksial rotatorisk subluksation (Grisels syndrom) - Sjældent: Mb. Klippel-Feil, øjenmuskelparese, fossa posterior tumorer og neoplasmer i cervikalregionen
Udredning:
+ Røntgen og MR af columna cervikalis og kraniet.
+ Test for hoftedysplasi (≈ 20% ift. kongenit muskulær torticollis)
Behandling: jo længere en torticollis har varet, des mere resistent bliver den mod behandling pga. individuel udvikling samt kontrakturer.
1. Hovedtræk og antiflogistica
Ved cervikale symptomer kan man skelne ml.?
Ynge pt: med regelret diskusprolaps
Ældre pt. med kroniske, degenerative bevægesegment-problemer forårsaget af osteofytdannelse, tillukning af foramen og bagre knoglebrodannelse.
Udredning:
- klinisk undersøgelse
- Røntgen
- MR
- Evt. myelografi / CT-scanning
Typisk optræder der ved en akut cervikal diskusprolaps?
+ 40-60 års alderen
+ 80% akutte, bløde laterale diskusprolaps ifm. direkte eller indirekte traume
+ nakkesmerter med udstråling til OE
Objektivt
+ nedsat bevægelighed i nakken
+ reflekstab eller sensibilitetstab over det relevante dermatom
+ længerevarende: muskelparese og fascikulationer
Hyppigst:
- C5/C6 og C6-C7 området
- C4/C5 og C3/C4
- C7/Th1
Behandling - tjek om den er opdateret
1. Konservativ evt. stræk på hovedet => halskrave til aflastning i nogle uger
+ vedvarende symptomer efter 3-6 uger
2. Neuroradiologisk udredning med MR og myelo/CT mhp. indikation for operation med spondylodedese med cage eller knoglespoange (Smith-Robinsons-teknik) med stabiliserende skinne
=> 80-90% gode resultater på radikulære symptomer.
Definer og karakteriser spondylosis cervicalis
Diskusdegeneration og interkoporal spondylose => forsnævring af i foramina intervertebralia og spinalkanalen => påvirkning af nerverødder med smerter i nakken og indskrænket bevægelighed. Evt. udstråling til skulderregion.
* Symptomerne er værst om natten pga. halsdrejning og dermed belastning af nerverødder.
+ sensibilitetsforstyrrelse, men sjældent parese.
+ hos 25% af pt med svær cervikal spondylose ses vertebral-basilar-vaskulær insufficiens (svimmelhed, periodevis bevidsthedspåvirkning, nystagmus, ofte med forværring ved bestemte cervikale bevægelser især ekstension).
Behandling:
+ lette symptomer: analgetika, varmebehandling og evt. halskrave
+ vedvarende neurologiske symp (3 mdr+) bør kirurgi overvejes
atlantoaksial instabilitet (dvs. C1-C2-leddene) findes i denne sygdom hos 35% - hvilken sygdom og hvad er symptomerne?
Den reumatoide columna cervicalis med synovial inflammation, som med tiden forårsager pannusdannelse.
Symptomer:
+ svære nakkesmerter der stråler op i baghovedet
+ radikulære smerter (C2)
+ evt. ved svære tilfælde medullær kompression med sensibilitetsudfald, spastisk parese og påvirket spinchtorfunktion.
____________________
Ved manifest sygdom ses hyperplasi af synovialmembranen med såkaldt pannusdannelse som destruerer brusk, ledkapsel og lednær knogle i de ægte (synoviale) led. Pannusvæv karakte- riseret histologisk ved invasiv vækst, nydannelse af blodkar, hy- percellularitet og sekretion af antistoffer, cytokiner og enzymer. De inflammatoriske forandringer ved RA udspiller sig primært i de synoviale led, men ses også ekstraartikulært i slimsække, senevæv, hud, indre organer og nervesystem, hvorfor RA må opfattes som en systemsygdom.
Klassificar skolioser efter Scoliosis Research Society (SRS)
Dvs. abnorm krumning i frontalplanet. 1. Nonstrukturelle skolioser: oftest symmetrisk ryg A. statiske (benlængdeforskel) B. Postural (holdningsbetinget) C. Ischias (smertebetinget) D. Inflammation (appendicitis)
- Strukturelle skolioser: ud fra deres topografiske lokalisation kan skolioserne beskreves som varende torakale, torakolumbale eller lumbale. Mange skolioser er S-formede med to eller flere kurver.
A. Ideopatiske 85%: infantil (< 3 år), juvinil, adolescent (>10 år, som udgør 80%)
B. Kongenitte: hemivertebra, Barredannelse mm.
C. Neuromuskulære: cerebral parese, myelomeningocele, muskeldystrofier mm.
D. Neurofibromatosis von Recklinghausen (obs. 25% af pt)
E. Mesenkymale lidelser: Marfans syndrom mm.
F. Sekundære skolioser: RA, vertebral tumor, posttraumatisk mm.
De strukturelle ideopatiske skolioser klassificeres yderligere under en inddeling - hvilken?
King-Moe klassifikation med type (s. 335 i Sneppen):
1. Primær lumbal kurve større end den kompensatoriske torakale kurve
2. Primær torakal kurve med kompensatorisk lumbal kurve
3. Kort ren torakal kurve
4. lang C-formet torakolumbal kurve
5. dobbelt torakal medinddragende columna cervicalis og kompensatorisk lumbal kurve.
___________________
Dvs. abnorm krumning i frontalplanet, som ud fra deres topografiske lokalisation kan skolioserne beskreves som varende torakale, torakolumbale eller lumbale. Mange skolioser er S-formede med to eller flere kurver.
+ Hovedkurve: Hos 75% finder man en mere rigid og mere roteret kurve, og en mindre kompensatorisk korrigerbar kurve oven- eller nedenfor
+ Dobbeltkurver: 15%
Klinisk undersøgelse af en skoliosepatient bør omfatte?
- Inspektion: Afklædt, afslappet patient med vægten på begge ben med ryggen vendt mod undersøgeren.
Asymmetri: (symmetri tyder på nonstrukturel skoliose)
+ proc. spinosi deviation?
+ Dekstro- eller sinistrokonveks skoliose?
+ lokalisation?
+ skulderhøjde og flankevinkler?
+ Forskydning af ryggens balancepunkt? linje ml. crena ani og proc. spinose C7
+ Hud: cafe au lait pletter? - Neurologisk status ift.
+ OE
+ UE - Udmåling:
+ Fotostereometri (Moire): hurtig visuel fremstilling af asymmetri i ryggens overfladestukture
+ Skoliometer (vaterpas-princip) - Henvisning til
+ røntgen
+ MR-indikationer: kongenitte malformationer, sinistrokonveks torakal kurve, og ved smerter og neurologiske udfald.
_________________
CT-scanning spares til at starte med pga. strålehygiejne.
Ud af de strukturelle skolioser udgør den Ideopatiske ca 85%, men hvilken af dem er hyppigst?
Oftere piger. Obs. arvelighed og melatoninstofskifte i corpus pineale. Husk at livskvalitet og længde i denne gruppe påvirkes ift. kardiopulmonalpåvirkning (kronisk obstuktiv lungesygdom og cor pulmonale)
- Adolescent >10 år ≈ udgør 80%, som er 5-10 x hyppigere hos piger
+ 80% højrekonveks
+ 70% har påvirket lungefunktion
+ Hos udvoksede pt. vil kurven forværres med 1/2-1 grad/år, hvorfor der hyppigst opereres udvoksede pt. med kurver over 40 grader.
+ Behandling: ved Cobb-vinkel ml. 10-20 risiko for pregression og derfor hyppige observationer og ved:
> 25 grader: korset ca 23 timer pr. døgn til pt. er udvokset (÷ dobbeltkurvede pt.) - infantil (< 3 år)
a) Benigne ≈ 80%, eneste strukturelle skoliose som spontant korrigeres uden behandling. Sinistrokonveks, som forsvinder i 1-2 års aldren.
b) Progressive. Sjælden, men KRÆVER behandling (progression i kurve > 25 grader). - juvinil (3-10 år): meget sjælden. Oftest piger, hvor højre torakalkurve dominerer. Ved progression over:
> 25 grader: korsetbehandling
> 45 grader: opretning med ekspansionsapparatur
> 90 grader: instrumentering med spondylodese
De faktorer ift. strukturel adolescent skoliose der peger i retning af relativ dårlig prognose er?
(hint: der er 4 stk.)
- kurvens sværhedsgrad
- lav patientalder ved sygdomsdebut
- torakal lokalisation
- dårlig fleksibilitet
Hvornår ved man om en pt. er udvokset? Fx i forbindelse med afsluttet korsetbehandling
Røntgen:
- Indheling af vertebrase rinapofyser
- Cristaeapofysen
- lukning af distale radius epifyselinje
Klinisk:
1. ophørt højdevækst
Piger efter menstruation og drenge vokser i pubertenten også.
Skoliose ved de sjældne neuromuskulær baggrund adskiller sig væsentligt ved?
Progressionsmønstret er langt hurtigere og indtræder tidligt ifm. tab af gangfunktionen, og til sidst mister pt. selv siddefunktionen.
+ obs. disse pt har sjældent kompensatorisk bue.
Progressionen fortsætter efter vækstens ophør.
____________________________
De neuropatiske sygdomme inddeles efter:
1. Neuron: Friedrichs ataksi
2. neuron: Werdnig-Hoffman og kugelberg-Welander
Den myopatiske gruppe; arthrogryposis og muskulær dystrofi af Duchennes type og limb girdles type.
Den normale thorakale kyfose er ml. 20-40 grader, og bestemmes normalt ud fra overkanten af Th4-Th12 underkanten.
Kyfoselidelsen kan være rigid eller fleksibel alt efter grundlidelsen. Nævn nogle årsager til kyfosedeformiteter:
Kyfose er YDERST sjældent før 10 års alderen. Oftest thorakolumbal lokalisation.
Årsager: Se side 344 i sneppen: 1. Postural = dårlig holdning 2. muskulær insufficiens 3. Andre mere sjældne: \+ Schuermanns sygdom \+ Kongenit \+ Neuromuskulær \+ Myelomeningocele \+ Posttraumatisk
Kileformede corpora er karakteristisk for?
Morbus Schuermann, med ukendt årsag (obs. genetisk). Oftest drenge, 12-18 år
Type I: thorakal lokalisation
Type II: thorakolumbal
Røntgen:
+ 95% har “Rat gnaws corner”: øverste forrest epifysehjørne
Symp: i puberteten
+ periodevis lokal træthedsfornemmesle og smerter i relation til idræt og belastning.
(sjældent neurologiske komplikationer)
Behandling: ved tidlig behanding kan man opnå 40% korrektion, men kræver at pt. er i vækstfasen.
+ korset
Er lumbosakrale deformiteter hyppige?
Ja, For eksempel:
A. Hemisakralisation: L5 asymmetri med delvis sammensmeltning til os sacrum => diskusdegeneration og smerteproblematik pga. rodsegment og facetled
B. Sakralisation: sammenvoksning på begge sider
C. Lumbaliseret 1. sakralsegment
Mere sjældne:
D. Udvikslingsabnormaliteter: myelomeningocele L5-S1
Definer Lumbal Spondylolistese:
Betyder afglidning. Dvs. fremadglidning af en hvirvel ift. den nedenforbeliggende hvirvel.
Der er en række forskellige årsager til spondylolitese - obs. klassifikation af Wiltse, Newman og Macnab (se side 347 i Sneppen)
Diagnosen stilles røntgenologisk på sideoptagelse af columna.
+ obs. den lumbosaraklevinkel, som normale er 0 grader eller mindre (overkant S1-L5 underkant)
Gradinddeling af spondylolitese
I-II: lette, som behandles konservativt (fysio og evt korset)
III-V: kirurgi
Kirurgisk indikation:
+ Vedvarende besvær trods konservativ behandling
+ progredierende spondylolitese, selv uden subjektive symptomer.
+ Spondylolitese mere end grad II hos udvoksede pt.
Ift. diskusdegeneration sker der allerede i 30 års alderen, og hvad forværre tilstanden?
IL-1, IL-6, NO, PGE2 og matrix-metalproteinaser, som hæmmer proteoglycansyntesen
=> Nedsat evne til at binde vand og risiko for diskusherniering
=> med stigende alder ændres nucleus i mere fibrøs retning
=> og hos meget gamle består den stort set kun af kollagent bindevæv
Forværrende faktorer:
+ genetisk diaponerede
+ rygning
*Nucleus er beliggende lidt posteriot for diskus centrum, således at anulus fibrosus er relativt svag svarende til sin bagre del.
Lumbago kendes også som og nævn 3 årsager og objektive fund (et negativt fund er vigtigt ift. dd)?
Akut lændehold, som er et hyppigt fænomen og ofte ifm. belastning af ryggen (fx. når ens mor planter bøgehæk i 3 uger)
Flere årsager:
- Facesleddene/bagre intervertebralled, idet et eller flere af disse sublukseres og dermed fikseres pga. smertebetinget muskelkontraktur = facetledssyndrom
- partiel bristning af annulus med penetration af nucleus ud i denne struktur
- Overbelastning af columnas ligamenter eller rygmuskulatur
Objektivt
+ fiseret ryg
+ med kontrakt og øm muskulatur
÷ radikulære smerter som ved diskusprolaps.
