Regional: Håndkirurgi

Question 1

Hvordan vurderer du håndens neurologiske forhold fra et motorisk synspunkt?

Answer 1

3 nerver:
1. Radialis: dorsal fleksion af håndleddet og ekstension af tomlen.

2. Ulnaris: Spredning og ekstension af de 3 ulnare fingre (dvs. 3-5 finger)
3. Medianus: nøglegreb med aktivering af m. flexor Pollicis longus.

Question 2

Klassifikation af medfødte deformiteter i hånden har kun en relativ betydning, og mange deformiteter kan ikke entydigt placeres i et sådant system.
Men hvordan opdeles de i Sneppen?

2:1.000 nyfødte børn

Answer 2

1. Ekstermitetsdefekter
   a. Transverselle (ameli), standsningsdefekt hyppigst proksimalt på underarmen (ligesom Kristoffer), eller ved håndroden
   b. Intermediære (fokomeli) fx hånden afgår fra albuen
   c. Longitudinelle: radiale, centrale eller ulnare
2. Differentieringsfejl: syndaktyli, symfalangisme
3. Duplikatur af tommel eller lillefinger
4. Overvækst: makrodaktyli (sjældent proteussyndrom)
5. Undervækst: bradysyndaktyli
6. Andre lokaliserede abnormaliteter
   + snørefurer => evt. akut OP
   + triphalanx-tommel (3-led istedet for 2 led)
   + deltaphalanx
   + Mb. Madelung: manglende/hæmmet vækst af ulnare del af distale radiusepifyse
7. Generaliserede anomalier - syndromer
   + Conctactura Dupuytren: “strækkemangel i fingrene” pga. stram aponeurosis palmaris (NORMALE SENER)
   _______________________
   Hyppigste medfødte deformiteter:
8. Syndaktyli
9. Duplikatur

Question 3

Infektioner i hånden skyldes oftest?

Answer 3

Udefrakommende efter sår, ofte smålæsioner

Sjældent via hæmatogen infektion fx tonsilitis, arthritis urica, reumatiske synovitis, kalcinose eller evt. gonoroisk artrit

Question 4

Hvilke pt. grupper er særligt udsatte ift. infektioner generelt?

Answer 4

+ Diabetes pt.
+ Hudsygdomme
+ pt. med dårlig blodforsyning
+ pt. med nedsat følesans

Question 5

Nævn behandlingsprincipperne for håndinfektion:

Answer 5

Rødme, ømhed, varme og nedsat funktion
÷ temp. og CRP forandringer

1. Elevation, rensning og prøvetagning
2. Immobilisation (gipsskinne)
3. Antibiotika
4. Incision og drænage / operationsindikation
   + PUS
   + veldefineret punctum maximum (dunkende smerter, som pt. ikke har kunnet sove for)

Question 6

Hvad hedder fingerens/håndens form for kompartmentsyndrom?

Answer 6

Tendinøst panaritium: betændelse i fingerens bøjeseneskede fx ved stiklæsion af rosentorn
=> øget tryk i et lukket rum
=> incision og drænage haster, hvor døde celler (detritus) fjernes + dræn med skyl
+ elevation, immobilisation og AB.

Question 7

Hvad gælder altid for bidlæsioner, og hvad har betydning for valg af behandling?

Answer 7

ALTID inficerede.

Behandling afhænger af:

1. dybden af såret
2. ætiologien
   a. menneskebid => G-penicillin
   b. kattebid og hundebid => G-pinicillin (obs. Capnocytophaga canimorsus)
   c. ornebid (pasteurella aerogenes) => Cefalosporin
   d. andre dyrearter herunder flagermus => rådfør via Statens serum institut

Podning:
+ ikke tilstrækkeligt med pus, men sårvæggen skal også podes

Question 8

Tunnelsyndromer?

Answer 8

Klinik diagnose, men ved tvivl evt. neurofysiologisk undersøgelse med ENG
Nerver:
1. Karpaltunnelsyndrom
2. Kubitaltunnelsyndrom, n. Ulnaris i albueniveau i sulcus nervi ulnaris eller ved Guyons kanal i håndroden
3. Medianuskompression, sjælden og ukendt årsag
4. Nervus radialis

Sener: misforhold ml. sene og den fibrøse seneskede
1. Tedosynovitis stenosans de Quervain - ømhed og hævelse ved 1. kulisse pga. overbelastning
2. Digitus Saltens (springfinger)
+ oftest kvinder 40+ år og diabetikere.
*evt. 1. symptom på RA

Question 9

Karakteriser karpaltunnelsyndrom

Answer 9

Pato: n. medianus trykket i canalis carpi

Hvem: især kvinder, 45+ år

Symptomer.
\+ nedsat følesans 1-3 finger
\+ pt. vågner om natten pga. fingrene sover/snurren => ryster dem
\+ fummelfingret
\+ atrofi af thenarmuskulaturen 

Udredning:
+ Tinels fænomen: dysæstesi i innervationsområdet ved perkussion på nerven
+ Phalens test: passiv fleksion af håndleddet => øger trykker => fremkalder snurren => positiv hvis det optræder inden for 30 s. efter bøjning
+ Anti-phalens test: passiv ekstension
+ evt. neurofysiologi og ENG

Årsager: OFTEST UKENDT

1. Synovitis
2. Posttraumatisk efter fx Collesfraktur
3. medfødte anomalier
4. Persisterende a. mediana
5. Graviditet
6. Myksødem
7. Amyloidose
8. Hårdt, repetitivt arbejde fx vibrerene værktøj
9. Artrose i tommelens rodled elelr artrose i radiokarpalleddet.

Behandling: oftest er kirurgi nødvendig
+ Kirurgi: dekompression af nerven åbent eller endoskopisk

Question 10

Hvad er vigtigt ift. maligne tumorer i hånden?

Answer 10

50% er metastatiske

Obs.
Malignt melanom
Basocellulære og spinocellulære karcinomer

Question 11

Blandt de benigne tumorer på hånden hvad er da hyppigst?

Answer 11

Hyppigste benigne tumorer
1. Verruca vulgaris (vorte, som svinder spontant indenfro 1-2 år uden ar)

2. Ganglion = tyndvægget cyste, indeholdende gelaftig klar væske (dvs. IKKE noget med sener af gøre)
   + lokalisation (side 504): dorsalside ml. 3-4 kulisse, volart ved a. radialis
   + kan give anledning til ømhed, men svinder oftest af sig selv (UL kan bekræfte diagnosen)
3. Mukøse cyster
4. Kæmpecelletumor (seneskede)
   + svære at fjerne radikalt og kan recidivere
5. Pyogent granulom = blomkålsagtig granulationsvæv opstået i mindre hudlæsion
6. Lipom obs. liposarkom
7. Muskelvæv: oftest extensor digiti brevis manumm.
8. Epidermoidcyster
9. Knucklem pads
10. Noduli rheumatici
11. Hæmangiomer
12. Schwanomer
13. Neurofibrom: Mb. recklinghausen
14. Neurom: kolbeagtig fortykkelse efter overskæring af nerve
15. Glomustumor: kar og nervevæv
16. Osteoid osteom
17. Enkondromer: cystiske dannelser i knogle, som er hyppige
18. Karpal bossing: ossøs fortykkelse

Question 12

Hvor opstår der oftest artrose i hånden?

Answer 12

Særligt i
+ tomlens rodled (særligt kvinder efter menopausen)
+ fingrenes yderled
=> på sigt udslettede ledspalter. Steorid kun aktuelt hvis ledspalten er bevaret

Årsager:
+ spontant, ofte som polyartrose
+ Artrose ses også som følge efter infektioner, intraartikulære frakturer, distorsioner og ligamentlæsioner.

Question 13

Hvad betyder malacia ossis lunati?

Answer 13

Nekrose af os lunatum
=> MR

Årsag: usikker, men primært manglende blodforsyning (muligvis fordi ulna er kortere end normalt, hvorfor radius kan presse mod os lunatum)

Hvem: yngre mænd med tungt arbejde eller pt. med spastisk kontraktur i håndleddet

Question 14

RA-patienter kan hjælpes med kirurgisk behandling når medicinsk behandling ikke er tilstrækkelig.

Hvilke indikationskategorier er der, og hvad er vigtigt ift. om operationen kan lade sig gøre (kontraindikationer)?

Answer 14

Indikationskategorier, hvor pt. ofte opfylder flere at dem

1. Profylaktiske
2. Smertestillende
3. Rekonstruktive
4. Kosmetiske

Kontraindikationer:
+ svær anæmi
+ dårligt kontrolleret cytostatisk behandling
+ svær nyrelidelse
+ hvis pt er i dårlig fase af sygdommen eller er svært træt ift. postkirurgisk genoptræning.
+ udeluk at pt. har cervikal luksation (obs. intubation)

Question 15

Hvordan kan synovektomi hjælpe RA pt?

Answer 15

En operation, hvor man fjerner den fortykkede slimhinde i led eller seneskeder
=> denerverer leddet, mindsker risiko for senerupturer, og forsinker destruktion af leddet

Foretages kun på et led med normale eller næsten normale radiologiske forhold pga. risiko for øget ledstivhed

Synovitis: Rødme varme og hævelse over et led

Obs. anatomisk lokalisation som sæde for reumatoid synovitis
\+ albue: obs. n. ulnaris og n. radialis
\+ håndled
\+ Grundled: velegnede til synovektomi
\+ Mellemled (PIP, DIP): ofte synovektomi
\+ ekstensorsener (dorsalt)
\+ fleksorsener
\+ bursae: fx olecranon

Question 16

Komplikationer til reumatoid artrit i underarmen?

Answer 16

(IKKE nævnt efter hyppighed)
1. Seneruptur
A. Ekstensorsener: Obs. ikke mulig at sy seneenderne sammen => sys sammen med nabosene
+ hyppigst ruptur i extensor pollicis longus, der brister i 3. kulisse (= tomlen kan ikke løftes fra underlaget)
+ øvrige sener brister ulnart fra
B. Fleksorsener:
+ sker først i de radiale fingre

2. Leddestruktioner
   A Albue: indskrænket bevægelighed (især supination/pronation), smerter og løshed => alloplastik el artroplastik kan overvejes
   B. Hånden: smerter, som oftest er udløst af caput ulna
   C. Tommel: først kirurgi ved fejlstilling eller løshed
   D. Øvrige fingre:
   + æggebægerdeformitet

3. Fejlstillinger s. 513 i Sneppen
A. Håndled:
\+ Ulnar deviation (obs. extensor carpi ulnaris synovitis eller bristninger af senen)
B. Mellem- og yderled => artrodese
\+ Svanehalsdeformitet
\+ Knaphulsdeformitet
C. Tommeldeformiteter
\+ Zigzagmønster i sideplan eller ant/post-plan
=> artrodese giver gribefunktionen igen.

Question 17

Indgreb, der i håndkirurgisk sammenhæng ligger øverst på “hitlisten”?

Answer 17

1. Artrodese i tommelgrundled
2. resektion fa caput ulna el. capitulum radii
3. Synovektomi på strække- og bøjesener
4. Synovektomi i grund- og mellemled
5. Korrektion af knaphulsdeformitet
   Alle pt. efterføglende til ergoterapi

Question 18

Er hånden ofte involveret i traumer?

Answer 18

ca. 25% af skadestuernes klientel henvender sig med håndlæsioner = 150.000-200.000 pr. år

Question 19

I et tværsnit af fingereren benævnes de 3 lag for oven?

Answer 19

Oppefra og ned

1. Vene - ekstensorsene - vene
2. knogle
3. Arterie/nerve - seneskede med fleksorsener - arterie/nerve

Question 20

Hvad er vigtigt ift. akut sårlæsion på hånd og underarm?

Answer 20

1. Anamnese:
   A. Hvem? erhverv, hobby mm.
   B. Hvor? Forurening eller karakter af skaden
   C. Hvornår? fraset bidsår kan skarpe sår betragtes som rene, indtil der er gået 6-8 timer
   D. Hvordan? Knusning, bidsår, stik, skære eller huglæsioner?
2. Objektivt
   A. Inspektion:
   B. Funktionsundersøgelse
   C. Peroperativ undersøgelse
3. Behandling: Alle læderede strukturer bør sys primært (< 8timer, undtaget inficerede sår og evt. knusning)
   A. Primær sutur: grundig afvaskning og revidering
   B. Forsinket primær sutur
   C. Sekundær sutur: rekonstruktion af sener og nerver

Question 21

Håndbandageringsstilling og hvorfår?

Answer 21

Se side 515 i Sneppen

1. Håndleddet bør stå i ca. 30 grader ekstenderet
2. Fingergrundled skal være 70-80 grader bøjede
3. Mellem og yderled skal være strakte
4. Tommel skal stå i palmar abduktion
   = spidsgreb mellem tommel og pegefinger

Årsag:
+ bedste udgangspunkt for genoptræning, fordi ligamenter omkring fingerleddene er strakte i denne bagageringsstilling.

Question 22

Inddel og karakteriser karlæsioner i OE?

Answer 22

Karlæsioner = manglende puls
1. Lukkede:
+ oftest trombose i a. ulnaris lige nedenfor håndled => resektion af trombosede stykke og kartransplantation
+ Ifm. fraktur fx suprakondylær humerusfraktur eller kompression fx valvelæsion => passiv stræktest => hvis postive indikation for cirkulær incision og senere evt. akut fasciotomi
* begge risiko for volkmanns kontraktur på sigt pga. iskæmi.

2. Åbne læsioner => lokal kompression
   * først når man er sikker på distal blodforsyning må karret ligeres.

Question 23

Inddel og karakteriser nervelæsioner OE?

Answer 23

1. lukkede læsioner
   A. Nervetryk:
   + fx saturday night palsy (oftest remission 2-3 mdr efter med radialisskinne eller håndledsskinne)
   B. Frakturer: hyppigst n. radialis ved skaftfrakturer af humerus
2. Åbne læsioner: hyppigst fingernerver eller n. medianus ved håndleddet

Question 24

Motorik og sensorik for hhv.
1. n. axillaris?
2. n. misculocutaneus?
3. n. radialis?
4. n. medianus?
\+ lave læsioner
\+ høje læsioner
5. n. ulnaris?
\+ lave læsioner
\+ høje læsioner

Answer 24

1. n. axillaris
   Motorik: svækket abduktion i skylderleddet og ophævet kontraktion i m. Deltoideus
   Sensorisk: ændre følesans over m. Deltoideus
2. n. misculocutaneus?
   Motorisk: svækket albuebøjning (m. coracobrachialis, m. biceps brachii og ulnare del af m. brachialis)
   Sensorisk: sv.t. n. cutaneus antebrachii lateralis
3. n. radialis?
   Motorisk: Manglende albuestrækning, svækket albuebøjning, ophævet strækning af håndled og af fingergrundled => drophånd
   Sensorisk: radial de af håndryggen, tommelen ud til neglen, samt 2.-3. finger ud til mellemled
4. n. medianus?
   + Lave læsioner
   Motorisk: thenars muskler = dermed svækket af tomlens palmare abduktion og opposition
   Sensorisk: volarsiden af tommel, 2-3. og radiale halvdel af 4. finger

+ Høje læsioner
Motorisk: samme som lave, men også nedsat pronation og fleksion i håndled, radiale fingres yderled kan ikke bøjes
Sensorik: som ved lave læsioner, dog er følesansen svarende til thenar også påvirket

5. n. ulnaris?
   + Lave læsioner
   Motorisk: svækket gribekraft, samt manglende spred-/samlefunktion (test. 1 dorsale interos ved radial førring af 2. finger)
   Sensorik: udfald svarende til 5. finger og ulnarsidena f 4. fingers volarside

+ Høje læsioner
Motorisk: samme som lave + profundussenerne til 5. finger og m. fleksor carpi ulnaris
Sensorisk: som ved lave obs. forskel på
* ovenfor håndled: + dorsale kutane gren

6. Digitalnerver: volarside

Question 25

Inddel og karakteriser senelæsioner OE?

Answer 25

1. Lukkede læsioner: bristning
   A: bøjesener: ofte profundussener => specialistbehandling
   B. strækkesener ved fx klatring: dropfinger, hvor yderleddet ikke kan strækkes => behandles med skinne i 5 uger
   C: extensor pollicis longus fx ved inflammation eller led i Colles fraktur (ofte uger efter brud) => behandles med seneflytning
2. Åbne læsioner
   A. Bøjesener fx ved overskæring => sutur er specialistopgave
   + Superficialissener bøjer fingrenes mellemled
   + Profundussenes bøjer yderled
   * Partielle læsioner sys hvis >50% af senens tværsnit
   B. strækkesener
   + Extensor pollicis longus (i tabatieren)
   + Ekstensoraponeurosen

Question 26

Åbne og lukkede læsioner i knogle og ledlæsioner behandles meget ens, hvorfor de går under samme karakteristika, men åbne læsioner kræver?

Answer 26

åbne læsioner kræver oftere indlæggelse og osteosyntese

Question 27

I håndryggen kan knogle og ledlæsioner forekomme sammen med, og kom med eksempler på frakturer?

Answer 27

Colles fraktur og de lave underarmsfrakturer

1. Fractura ossis scaphoidei: mest almindelige
   + fald på strakt håndled
   + direkte og indirekte ømhed i tabatieren (*sammelign med raske side)
   + Røntgen: brud afsløres først 2-3 uger efter traume.
   + Behandling på mistanke:
   A. gipsskinne fra albue ud på tommel, som seponeres efter 14 dage => evt. cirkulær skinne i 8 uger ved påvist brud med kontrolrøntgen
   B. osteosyntese hvis
   + opstået ved håndrodsluksation
   + dislocerede fracture med mere end 1 mm dislokation
   + fraktur ved proksimale pol (pga. vaskularisering)
2. Andre håndrodsknoglefrakturer forekommer sjældent bortset fra afsprængning af os triquetrum (immobiliseres i 2-3 uger)
3. Karpal instabilitet:
   + Watsons test og artroskopi

Question 28

Den bedste akse til at bedømme karpal instabilitet på er?

Answer 28

Røntgen:
+ Radioscaphoid akse 50 +/÷ 15 grader
+ Radiolunate akse 0 +/÷ 10 grader

Karpal instabilitet:
+ Watsons test og artroskopi

Forudsætningen for luksation er beskadigelse af ligamenter

Question 29

Hyppige frakturer i mellemhånden er?

Answer 29

(ikke nævnt efter hyppighed)

1. Metacarpfrakturer svarende til corpus
   * kræver sjældent reposition
2. Subkapitale brud
3. Karpometakarpale luksationer
4. Bennets-fraktur: afrivningsfraktur i ulnare del af basis af tommelens metakarp
   * Behandling: reposition let, mens retention kræver osteosyntese

Question 30

Hvilke frakturer og ledskader kan der forekomme i fingerene?

Answer 30

Ofte lukkede og udislocerede, som er nemme at reponere => behandles i 4 uger med gipsskinne i bandageringsstilling.

Frakturer og led: (ikke nævnt efter hyppighed)

1. Intraartikulære brud: svære at behandle
2. Epifysiolyser
3. Abracio: afsprængning af et knoglestykke
4. Luksationer: nemme at reponere, men skal efterfølgende tjekkes for instabilitet dvs. sideløshed og hyperekstensionsløshed

Question 31

Denne skade sker ved kraftigt radialt vrid af tommelen fx ved skiskader - hvad er det for en?

Answer 31

Ruptura ligamento colaterales, med det ulnare ledbånd i grundlleddet som hyppigste læsion.

Behandling:
1. operation anbefales ALTID med efterbehandling ved immobilisering i 5 uger.

Question 32

Vigtigt at huske i forbindelse med amputationer i hånd og underarm?

Answer 32

1. Pulpalæsioner behandles konservativt ved at lade defekten epitelialisere spontant
   *blottet knogle bør dækkes
   + efterforløb: belastning så tidligt som muligt pga. nedsat følesans og hærde amputationsstumpen
2. Højere amputationer: revision af knogle med tilstrækkeligt bløddelsdække uden stramning
3. Replantation er mulig ved amputationer prosimalt for yderleddet, men kun hvis man kan forvente væsentlig bedring af funktionen.
   * tommel afgiver ofte indikation.
   Behandling og vejledning side 526 (obs. transport til Odense)

Question 33

Hvad er refleksdystrofi og hvordan undgåes de?

Answer 33

Refleksdystrofi: complex regional pain syndrome

Komplikation til læsioner; opstået ved akutte traumer som planlagte operationer
*sjældent spontant opstået.

Undgåes ved

1. lade pt aktivere alle frie led, inkl. skulderen.
2. elevation af den læderede ekstremitet
3. sikre sig mod bandagetryk

Symptomer:
+ smerter, rødme, øget svedsekretion, hævelse og stivhed af hånd og fingre
+ huden er blank og skinnende
=> rødme og hævelser aftager, men fingrene bliver atrofiske og tørre

Question 34

For enden af den prolsimale stump af en overskåret nerve dannes altid en kolbeagtig fortykkelse af aksoner, der prøver at vokse ud. Hvad hedder der?

Answer 34

Neurom, som oftest er ømt

Ved behandling sigter man mod at placere neuromet i et område hvor det ikke udsættes for stød.

Question 35

Hvad kan ergoterapeuterne hjælpe med efter behandling af hånd og arm er sat i værk?

Answer 35

+ ødemrpofylakse => kompression, elevation og venepumpeøveæser
+ bevægelighed i de frie led
+ udarbejdelse af genoptræningsplan

Question 36

Digitus saltans, springfinger, stenoserende tenosynovit er alle samme tilstand. Hvad er karakteristisk?

Answer 36

Relativt hyppig lidelse. Den ses hyppigst hos kvinder efter 40 års alderen

Anamnese:
+ Springfinger betegner en tenosynovit med hævelse af en fleksorsene til en af fingrene (inklusive tommelfingeren)
+ Under bevægelse af fingeren kan senen “sætte sig fast” i fuld fleksion

Klinik: “springfingerklik ved ekstension af finger”
+ Ved palpation finder man ofte en hård øm knude på fleksorsenen ud for grundleddet - hyppigst på 3. eller 4. finger
+ Hævelsen på senen kan efter fuld fleksion i fingeren hænge fast i seneskedens pulley A1
+ Patienten kan ikke altid strække fingeren aktivt, men ved passiv ekstension ved hjælp af den raske hånd smutter den lokaliserede hævelse på senen pludselig forbi det forsnævrede parti, og “låsningen” ophæves

Ukendt årsag, men disponerende faktorer
+ Reumatoid artrit (nogle gange debutsymptom)
+ Diabetes mellitus
+ Springfinger er hyppigere ved hypothyreose, urinsyregigt, nyresvigt eller amyloidose
+ Springfinger forekommer også sammen med andre lokale lidelser som karpaltunnelsyndrom, de Quervains tendovaginit og Dupuytrens kontraktur

Behandling:
1. NSAID og immobilisering kan forsøges som primær behandling, men effekten er mindre dokumenteret;
Steroidinjektion anbefales derefter som første valg - men anbefales normalt kun gentaget en gang3
2. Kirurgisk behandling, hvis injektionsbehandling ikke lykkes eller har varig effekt
Praktiserende læger bør kunne udføre injektionsbehandling, når symptomerne er typiske. Injektionen foretages under aseptiske forhold

Question 37

Tendosynovitis i hånden har 2 tilstande som vi skal kende til. Den ene er springfinger og den anden er?

Hvilken klinik ser man hos disse patienter?

Answer 37

De Quervains seneskedebetændelse (tenosynovit, tendovaginitis stenosans) er en af de almindeligste seneskedebetændelser i håndleddet.
= ømhed ved tommelbevægelser og hævelse ved 1. kulisse (m. abductor pollicis longus, og m. extensor pollicis brevis) pga. overbelastning (ofte ammende kvinder)

Klinik:
+ Ekstension og abduktion af tommelfingeren mod modstand giver smerter
+ Passiv ulnar bøjning af håndleddet til lillefingersiden, når tommelfingeren samtidig holdes flekteret, provokerer også smerterne (Finkelsteins test)

Generelt om behandlingen: symptomlindring
+ De terapeutiske muligheder er aflastning, NSAID, kortisoninjektioner og fysioterapi. Kirurgi anvendes kun ved manglende effekt af konservativ behandling67
+ I de fleste tilfælde er de Quervains tenosynovit selvbegrænsende og går almindeligvis væk, når amningen ophører

____________________________
Relevant anatomi: Håndleddet består af distale radius, distale ulna, carpal-knogler og basis af metacarperne + led mellem de forskellige knogler + ligamenter + sener + seneskeder
Det dorsale håndled er delt ind i 6 ekstensor-“kulisser” (“compartments”)
*Intersektionssyndromet involverer de to første “kulisser”
1. Abductor pollicis longus og extensor pollicis brevis findes i kulisse 1
2. Extensor carpi radialis longus og extensor carpi radialis breves findes i kulisse 2
Senerne fra m. extensor pollicis longus passerer skråt over (dorsalt) senerne i kulisse 2 (de krydser, deraf navnet intersektionssyndromet)