Generel traumatologi Flashcards
Nævn de hyppigste årsager til frakturer?
- Direkte traume
- Indirekte traume
- Træthedsbrud el. stressfraktur
(ofte på tibiaskaftet og på 2. og 3- metatarsalknogle (=marchfrakturer) - Patologiske frakturer pga. sygdom fx knoglemetastase
- Osteoporosefrakturer, hyppigst i bryst- og lændehvirvelsøjle + femurhalsen.
Hvis påvirkningerne er
+ Store = højenergifrakturer (fx. kofanger mod skinneben)
øvrige = lavenergifrakturer.
Frakturene inddeles i forskellige typer pga. brudfladens udseende og forløb.
Hvilke er der?
TIP: der er 8 beskrevet i bogen. Se billeder side 88 i Sneppen
- Tværfraktur: fx ved direkte vinklende påvirkning påvirkning såsom spark på crus.
- Skråfraktur: både pga. direkte og indirekte traume
- Spiralfraktur: fx vridtraume
- Komminut fraktur: et brud med mere end to fragmenter
- Kompressionsfraktur: knusning af spongiøs knogle fx i calcaneus og columna ved fald. Ofte osteoporosefrakturer.
- Indkilet fraktur: hvor knogleenhederne er presset så kraftigt sammen, at de er låst = ÷ bevægelighed. Fx collum femoris, collum humeri og distale del af radius
- Avulsionsfraktur: ossøse tilhæftning af et ligament river et stykke knoglestykke af knoglen , samtidig med at ligamentet er intakt. Fx lig. deltoideum ved mediale tibiamalleol.
- Mejselfraktur: ses i proksimale radiusende og er en traumatisk deling af ledfladen forårsaget af kræfter med modsat retning over ledfladen.
Udover at beskrive typen af fraktur, bør en beskrivelse af en fraktur også indeholde info om frakturen er?
- Lukket / Ukompliceret
2. Åbent / Kompliceret: hud og bløddele beskadiget samtidig med at der er forbindelse ml. legemsoverfladen og bruddet.
Hvorfor er det vigtigt at skelne mellem åbent og lukket brud?
Åben brud inducerer risiko for infektion
Hvordan klassificeres lukkede skader?
Efter Tscherne grad I-III
Grad I: Huden intakt med ødem og hæmatom om brudsted, i muskelvæv og subcutis.
Grad II: Fokalde hudekskoriationer, kontusioner eller hudrifter, subkutane fascie-, muskel- og periostoverrivninger samt massivt hæmatom
Grad III: Udbredte, dybe hudekskoriationer, kontusioner eller bleg, iskæmisk hud.
Subkutan stripning, svær fascie- og muskeloverrivning, begyndende muskel nekrose og evt. kar/nerveskade
+ Compartmentsyndrom tæller med i denne gruppe
Hvordan klassificeres de åbne skader?
Åbent / Kompliceret: hud og bløddele beskadiget samtidig med at der er forbindelse ml. legemsoverfladen og bruddet.
Efter Gustilo-Anderson grad I-III
Grad I: Simpel hudperforation fra indersiden. Rent sår under 1 cm
Grad II: Hudperforation udefra med mindre hud-/muskelkontusion. Sår over 1 cm, men uden større vævsskade/-tab
Grad IIIA: Svær bløddelslæsion og større hudtab, højenergitraume inkl. alle skude og minelæsioner
Grad IIIB: Mere udbredt vævstab samt periostal stripning i en åben fraktur. Alle højhastighedsskudlæsioner
Grad IIIC: Som IIIB, men med arterieskade, som kræver rekonstruktion uafhængig af sårets type samt lokalisation.
To specielle frakturtyper er karakteristiske for barnealderen?
- Green-stick-fraktur = imkomplet brud
+ inden 10 år.
+ Knoglekontinuiteten er bevaret, og der ses ofte en lille udbuling på den ene cortex og en lille brist på den anden cortex
+ Ofte Lokaliseret distalt på underarmen pga. fald. - Epifysiolysefraktur =
+ indtil 14-16 år inden lukningen af skiverne.
+ 5 typer efter Salter og Harris s. 90 i Sneppen.
+ Radiologisk SVÆR at erkende!!!
Udover en fraktur kan være lukket/ukompliceret og åben/kompliceret, kan frakturen også yderligere beskrivers - hvordan?
- Udislocerede: brud sidder i anatomisk korrekt stilling
- Dislocerede: ændret konfiguration svarende til brudstedet
i. Vinkling
ii. Rotation
iii. Forskydning: obs. forkortning af knogle
Ved den objektive diagnose bør følgende fund give mistanke om fraktur?
- Synlig eller palpabel deformitet
- Lokal hævelse
- Ekkymoser
- Knogleømhed (direkte og indirekte ømhed)
- Nedsat funktion.
- evt. påvisning af strepitus (skurren, der opstår, når frakturenderne bevæges mod hinanden)
Obs. nogle frakturer overses imidlertid lettere end andre, fordi de ikke giver så udtalte symptomer. Hvilke?
+ Indkilede frakturer
+ træthedsbrud
+ Scaphoideumfrakturere
+ Greenstick-frakturer
Hvilke billedemodaliteter foretrækkes ved obs. fraktur?
- Røntgen
- CT: ved intraartikulære frakturer (obs. ikke ankelfrakturer)
- MR - især columna
Hvilken frakturklassifikation bruges ved ankler?
Lauge-Hansens-klassifikationer
- Supination eller pronations traume?
- Deforming force direction (i.e. abduction, adduction, or external rotation)?
Hvilken frakturklassifikation er et systematisk system?
AO-Klassifikationssystem
Frakturens heling afhænger af?
Typer af knogle fx rørknogle eller spongiøs knogle
Rørknogler opheler i følgende processer?
- Hæmatomstadiet
- Proliferationsstadiet (indenfor de første to døgn)
- Callusdannelse: oastoblaster => knogletrabekler + brusk => danner 3 lag.
- Konsolidering: remodellering => kompakt knogle med lamellær struktur og genskabning af marvrum.
(bedst hos børn)
Hvorfor heler spongiøs knogle ikke ligesom rørknogler?=
Helingen sker uden medvirken af callus pga ensartede struktur og den manglende medullære kanal
Hvornår er et brud helet op?
Klinisk: når det er fast og uømt.
=> Helingen verificeres ved røntgen.
Alder:
+ Børn heler hurtigst (3-6 uger)
+ Voksne er langsomst og afhænger af frakturtype, lokalisation, blodforsyning og behandling. Obs. pt.’s sundhedstilstand, medicinforbrug og levevis
Nævn de 3 hovedprincipper indenfor fraktur-behandling?
- Reposition af frakturen
- Immobilisation/retention/fiksation til heling
- Genoptræning.
Immobilisation/retention/fiksation til heling af frakturer kan opnås via?
- “Gips”-bandagering
- Funktionel bandagering
- Kontinuerlig ekstension/traktion/stræk
- Intern fiksation
Intern fiksation kan gøres ved?
- Skrueosteosyntese ad modum AO
evt. med Kanylerede skruer + Kirschner-tråd (K-tråd)
fx. mindre framina såsom mediale malleol - Osteosyntese med skinne og skruer ad modum AO
Hovedregel: 6 kortikale skruegennemgange på hver side af bruddet.
+ foretages oftes i knoglernes metafyse, hvor blodforsyningen er god, da det kræver frilægning af knogle. Brud i diafysen stabiliseres med marvsøm
fx. lange rørknogler - Osteosyntese med glideskrue eller paralelle skruer
* tager højde for sammenfald på frakturstedet
Glideskrue: fx pertrokantære collum femoris fraktur - Marvsømning
Førstevalg til diafysære brud på femur og tibia. Evt. humerus og fibula
* kræver minimal frilægning af frakturen => hurtig heling - Kirschner-tråde og stålsøm
fx. mindre frakturer som phalangs - Cerklage: metaltråd om knoglen og spændes
fx skråfrakturer og spiralfrakturer på rørknogler fx patella og olecranonfrakturer.
Definer ekstern fiksation og kom med eksempler?
anvedes specifikt, hvor man har indført metalpinde gennem knoglen og fikseret bruddet udvendigt
Fx. Hoffmanns-systemet
Indikation:
+ behandling af frakturer med stor bløddelsskade
+ damage control kirurgi => rekirurgi i stabil fase
Nævn nogle komplikationer direkte relateret til frakturlæsionen?
+ Arterie/vene/nervelæsioner
Hvad er specielt ved knoglerne regeneration vs. resten af kroppen?
Eneste væv der regenerer uden arvæv
* en manglende perfusion perifert for en fraktur giver umiddelbart operationsindikation.
Volkmanns iskæmiske kontraktur?
Iskæmi i de store muskelloger i længere tid vil føre til en fibrøs degeneration af kontraheret muskelvæv
Fx. ved kompartmentsyndrom
For alle former for åbne frakturer gælder følgende ift. behandling?
- Læsionen er kontaminerede og inficerede
- Der er varierende grad af avitalt væ i læsionerne.
- Der er varierende hudnekroser, der ikke er demarkerede.
- Åbne læsioner er opstået på basis af tilførte store energimængder med mulighed for systemisk påvirkning
- Fraktrerne bør behandles inden for kort tid.
Hvordan fungerer vakuumbehandling?
Bandage, der fjerner ødemvæske fra såret, idet væsken er grobund for bakterievækst. Fx. NPWT med porøs svamp
Ent + antibiotikaholde svampe eller cementkugler
Formål:
+ fremmer granulationsvæv i såret
+ reducerer infektionsfrekvensern
+ oretholder vævsvenligt miljø i det beskadigede væv.
Opgaven, som skal løses, når man er i tvivl om primær amputation vs. rekonstruktion, skal ses i lyset af den overordnede målsætning - som er?
+ Redde liv
+ Redde ekstremiteter
+ Redde led
+ er der rimelig mulighed for en funktionsdygtig eller funktionsfremmende ekstremitet?
Evt. bruge scoringssystemer såsom
+ Mangled Extremity Severity Score (MESS) med score over 7, er der stor risiko for amputation.
+ Hannover Frackure scale (HFS) via AO-fraktur-klassifikation
Hvad indgår i absolutte indikationer for primær amputation af kvæstede UE?
+ Kontamineret traumatisk amputation under knæ
+ N. ischiadicus eller tibialis læsion kombineret med åben grad III-C-læsion
+ Iskæmitid over 6-8 timer uden nedkøling og en komtamineret, komminut læsion
+ Påvirkning af den almene tilstand med langvarig transfusionskrævende hypotension, DIC eller ARDS samt koagulopati.
Nævn nogle komplikationer efter fraktur-behandling?
Tidlige:
- Infektioner => evt. revidering og drænage
- Bandagetryk - især cirkulære bandager
- Kompartmentsyndrom = uforholdsmæssige smerter i en ekstremitet => aflastning med 2 incisioner
Senere komplikationer
- Forsinket heling og pseudoartrose (hypertrofisk og atrofisk) => 2-stadie-indgreb (først biopsi for at se efter infetion, og re-kirurgi med evt. spongiøs knogle til knogledannelse)
- avskulær nekrose
- Heling af frakturen i dårlig stilling => overvej korrektion
- refleksdystrfi (ukendt årsag)
Der går infektion i en osteosyntese post op. Hvornår er der indikation for at fjerne materialet?
Bestemte bakterier som Stafylokkokus Epidermidis og Pseudomonas Auroginosa, da de danner bio-membraner.
Hos alle patienter med cirkulære bandager skal bandagen øjeblikkeligt klippes op, uanset andre forhold, hvis der opstår?
- Smerter udover det sædvanelige
- Smerter ved passiv ekstension af fingre eller tæer
- Manglende perifer sensibilitet
=> ofte indlæggelse og elevation
Avaskulær nekrose som komplikation efter fraktur er i øget risiko for at ske hvor?
+ Os Schapoideum
+ corpus tali efter fraktur gennem collum tali
Ledbåndsskader drejer sig om følgende typer af skader?
- Partiel elelr total bristning af substansen
- Partiel eller total afrivning fra knogletilhæftningen
- Partiel eller total afrivning fra knogletilhæftningen i form af et lille knoglefragment
subluksation vs. luksation?
Forskellen:
+ Sub: ledfladerne er delvist forskudt fra hinanden.
+ Luksation: ledfladerne ER TOTALT forskudt.
Og der vil altid være en kapselruptur. Evt. også fraktur
Udredning for sub- og luksation af led?
- Klinisk anamnese og objektiv undersøgelse
+ smerter ved bevægelse af led.
+ hævelse
+ hæmmede bevægelser - ALTID røntgen i 2 projektioner
+ udeluk fraktur
(Skulder = Y-billede)
Læsion af muskler er enten?
Ruptur => blødning og hævelse => smerte => reabsorption og erstatning af fibrøst væv med nedsat elasticitet
- Distensionsruptur
- Kompressionsruptur fx trælår => elastisk forbinding og nedkøling. Evt sengeleje og elevation.
Oftest tale om partiel ruptur, men total forekommer (obs. total ruptur kan ligne en tumor, da det ikke nødvendigvis giver mange symptomer og pludselig har pt. en hævelse på låret).
Efter led- og muskeltraumer kan der opstå ossifikation af bløddelene. Hvad kaldes de hvis de opstår i hhv. muskel og led?
Musklen: myositis ossificans
Led: periartikulær ossifikation
(risikoen øges ved immobilisation af leddet)
- Risikoen kan nedsættes med NSAID (og strålebehandling)
Hvornår opstår senelæsioner?
Allerede i 25-35 års alderen optræder de degenerative forandringer i senen, som kan læderes ved pludselig utilsigtet belastning => total el. partiel læsion
Fx. akillessenen, supraspinatussenen, bisepssenen og quadricepssenen
Symptomer på senelæsion?
Pludseligt smæld => efterfulgt af skarp smerte
Ringe blødning og hævelse.
Hvordan klassifiseres nerveskader?
- Neuropraksi: ingen anatomisk skade, men kun forbigående fysiologisk blokering af nerven
- Axonotmesis: afbrydelse af nervefibrene inden for nerveskeden, men skeden er intakt.
- Neurotemesis: komplet fysiologisk og anatomisk afbrydelse af nervefibrene og deres skeder * kræver kirurgisk behandling!
Læsionsfølger til nerven er?
Motoriske udfald: paralyse og senere atrofi
Sensotiske udfald: tab af overfladisk og dyb stillingssensibilitet
Autonome udfald: nedsat svedtendens og gåsehud, øget varme
Test: Tinels tegn med prikkende fornemmelse i nervens udbredelsesområde.
Hvad skal man huske på ved nerveregeneration?
+ Hastighed på 1-2 mm pr dag = langsommelig proces
+ Kompliceres ved at den motoriske endeplase atrofierer efter længere tids manglende neurostimulation
+ Børn bedre end voksne
+ Følesansen kommer før den motoriske funktion
+ neuromdannelse hvis ubehandlet
Menneskets hud kan normalt tåle op til 45 grader før forbrændinger. Forbrændingstraumets sværhedsgrad bedømmes ud fra?
- eksponerings varighed
- eksponering - især varmefylde og varmeledning
Prognosen afhænger af ovenstående +
+ læsionens dybde og udstrækning (9%-reglen)
+ pt. alder (ringere prognose for ældre og børn)
Efter forbrændingens dybde kan den klassificeres i 3 grader?
Grad I: \+ huden er rød og øm ÷ hudnekroser ÷ bullaedannelse \+ sensibilitet
Grad II \+ nekrotisk epidermis \+ bullae ÷ indragelse af hårsække og svedkirtler \+ sensibiliteten bevaret
Grad III
+ alle hudens lag evt. mere underliggende
÷ sensibilitet
Opheling kan først ske ved fjernelse af nekrotisk væv
For at kunne tilrettelægge en rationel behandling af brændsår inddeles forbrændingerne i to katerogier - hvilke?
Lette: Børn < 10% og voksne < 15% af overfladen + KUN grad I-II
1. Afkøling 30-60 min.
2. Smertebehandling: acetylsalicylsyre og evt. morfin
3. Lokalbehandling:
+ Afvaskning med sterilt, fysiologisk saltvand og alm. sæbe
+ større bullae åbnes og afklippes
4. Forbinding med vaselinimpræneret gaze + alm. gaze udenom => skiftes efter 10 dage, ved gennemsivning el mistanke om infektion.
5. Tetanusprofylakse ved grad II
Svære: over ovenstående % + grad III => akut indlæggelse \+ obs. hypovolæmisk shoc \+ Afvaskning \+ AB- og Tetanusprofylakse \+ Kontrol af: kardiovskulære forhold og timediurese Efter shock: \+ proteintilskud og kalorieindtag \+sterilt/isoleret, varmt og fugtigt rum \+ fjernelse af nekrotisk væv
Komplikationer til forbrændinger?
Akut:
+ hypovolæmisk shock og nyreskade
Senere:
+ infektion
Endnu senere:
+ kontrakturer
I forhold til kritisk hypotermi kan der benyttes 2 måder til opvarme dem på?
OBS ca. 0,5 grad pr. time grundet risiko for sekundære afterdrop (cirkulatorisk påvirkning pga. perifer opvarmning)
1. Passiv kerneopvarmning fx tæpper
- Aktive kerneopvarmning fx hjerte-lunge-maskine
* Hypotermi giver risiko for arytmier
Penetrerende skudlæsioner med fraktur og kar/nerveskade bliver hyppigere. Behandlingen er hel afhængig af?
+ Vævslæsionens størrelse (projektilets hastighed ved hudkontakt)
> 700 m/s: højhastighedsvåben fx jagtrifler og militærvåben + ekspanderende patron
=> permanent kavitet med stor temporær kavitet, og store vævsområder ødelægges af trykbølgen.
< 700 m/s: Lavhastighedsvåben fx salonriffel, pistoler, revolvere og maskinpistoler => skaber kavitet med begrænset vævsskade.
Behandling af skudlæsioner?
(PRIMÆR LUKNING ER IKKE TILLADT)
- Gentagne revisioner og ekstern fiksation af knoglen
- drænage
- sekundære rekonstruktioner
- AB-profylakse til Alle skudlæsioner fx cefuroxim
- alle skudlæsioner med knoglekontakt = grad III åbne brud.
hvad definerer et multitraume?
læsioner af to eller flere organsystemer
hvilke multitraumer har dårligst prognose?
+ neurolæsioner
+ stumpe thorax- og abdominaltraumer
Primær skadegennemgang af den multitraumatiserede pt.
A?
Airway: frieluftveje emd beskyttelse af hals-hvirvelsøjlen
Primær skadegennemgang af den multitraumatiserede pt.
B?
Breathing: Åndedræt og ventilation
+ RF
+ SAT
Primær skadegennemgang af den multitraumatiserede pt.
C?
Circilation: kredsløbsstabilisering med blødningskontrol
+ BT og P
+ kapillærrespons
+ diurese.
Primær skadegennemgang af den multitraumatiserede pt.
D?
Disability: Bividsthed og neurologisk status
+ AVPU eller GCS (under 9 => intubation)
+ Pupiller
+ Glukose
Primær skadegennemgang af den multitraumatiserede pt.
E?
Exposure: total udvendig gennemgang af pt inkl. ryg og foranstaltninger til reetablering af kropstemperatur
+ temp.
Store C udgøres af?
5 lokalisationer
1: Thorax
2: Bækken
3: Abdomen
4: Store rørknogler fx femur og humerus
5: på gulvet
nævn nogle komplikationer til multitraumer?
- ARDS (adult respiratory distress syndrome) eller shocklungesyndromet ca. 24-72 timer efter skade
- Kardiopulmonale inkl. atelektase
- abnorm blødningstendens (DIC)
- Infektioner, systemiske, septiske
- Infektioner, lokalt i linger
- Lever- og nyre-insufficiens, multiorgansvigt
- Cerebralt fedtembolisyndrom (især ved frakturer af rørknogler pga. marv => lungepåvirkning, petekkier og cns-påvirking)
