Psoriasi Flashcards
Definizione Psoriasi:
Malattia infiammatoria, eritemato-desquamativa della cute ad andamento cronico recidivante caratterizzata da fasi di riacutizzazione e fasi di remissione di durata variabile.
Qual è la forma più comune di psoriasi?
La psoriasi volgare in placche (80-90% dei casi)
Quali sono le sedi più frequenti di psoriasi?
Può presentare diverse localizzazioni, anche alcune non proprio abituali.
Le sedi più frequenti sono comunque:
- regioni estensorie, gomiti e ginocchia (spesso zone d’esordio).
- Dorso (+ lombosacrale)
- cuoio capelluto
- dorso e palmo delle mani
- padiglione auricolare (frequentemente interessato)
Ma esistono forme estese a tutto il corpo
Come si definisce una psoriasi che interessi il solo padiglione auricolare?
Psoriasi minima
In quanti casi è coinvolto il cuoio capelluto nella psoriasi? (e problematiche)
dal 50 all’80% dei casi, indipendentemente dal tipo di lesioni cutanee.
E’ una sede difficile da trattare, si controlla male con la terapia locale.
Talvolta la componente ipercheratosica è molto marcata –> casco ipercheratosico.
In alcuni pazienti la psoriasi del cuoio può esitare in un’alopecia areata.
Il cuoio capelluto può rappresentare la sede d’esordio della psoriasi.
A cosa sono dovute le escoriazioni che possono essere riscontrate talvolta in pazienti con psoriasi?
Sono il risultato del grattamento
Quali forme di psoriasi riconosciamo morfologicamente e clinicamente?
- Psoriasi guttata
- Psoriasi inversa
- Psoriasi del viso
- Psoriasi delle mani
- Psoriasi dei piedi
- Psoriasi ungueale
Psoriasi guttata
Lesioni estremamente piccole. Tipica dei giovani. Estesa a quasi tutto il tegumento.
Spesso indotta da un focolaio laringeo di Streptococco B emolitico gruppo A (da riconoscere, perché risolve con terapia antibiotica), quindi di fronte ad una psoriasi guttata chiedo sempre un tampone faringeo.
Cosa sono le strie cutis distensae
Strie simili a smagliature, dovute alla protratta applicazione di cortisonici locali
Quale segno è caratteristico della psoriasi?
Segno della goccia di cera: grattando la sommità delle lesioni psoriasiche, papule o placche, si ha la penetrazione di aria tra una sommità e l’altra e questo fa sì che s’imbianchi la superficie.
Psoriasi inversa
Interessa le pieghe: ascelle, inguine, ombelico, pieghe sub mammarie.
Nelle pieghe manca spesso la componente ipercheratosica, non è facile riscontrare le squame
Psoriasi del viso:
Non è molto frequente ma possibile ed ha importanti implicazioni di carattere psicologico.
Nella patogenesi in questo caso giocherebbe un ruolo fondamentale la barba:
- il follicolo pilifero potrebbe essere una sede ideale per alcuni germi, fenomeno di koebner
- la barba rappresenta uno schermo alle radiazioni che hanno effetto protettivo sulla lesione
Psoriasi ungueale:
L’unghia oltre ad essere frequentemente interessata in caso di lesioni alle mani o ai piedi può essere anche interessata indipendentemente da altre sedi.
Può interessare la MATRICE ungueale oppure il LETTO UNGUEALE. Sono segni caratteristici, utili spesso per diagnosticare una psoriasi minima:
(interessamento della matrice)
- Pitting: depressioni puntiformi della lamina ungueale
- Leuconichia: macchie biance dovute a focolai di paracheratosi nella matrice distale
- Macchie rosse sulla lunula
(interessamento del letto ungueale)
- distacchi tra lamina e letto (chiazze a macchia d’olio)
- emorragie a scheggia subungueali
Istologia psoriasi:
Epidermide:
- ispessimento strato spinoso (acantosi) e strato corneo (ipercheratosi)
- allungamento a pettine delle creste interpapillari (papillomatosi)
- vasi capillari dermici dilatati e tortuosi
- paracheratosi (nuclei nei corneociti, per velocizzato turnover)
- riduzione strato granukoso
- presenza di granulociti PMN alla base dello strato corneo (microascessi di Munro)
Derma:
- Edema e allargamento delle papille dermiche
- spiccato infiltrato infiammatorio: linfociti T CD4 Th1 e Th17
Psoriasi pustolosa
Nel corneo possono esserci PMN, se tanti –> aspetto pustoloso. E’ una forma complicata di psoriasi.
Esiste una forma di psoriasi pustolosa localizzata che è la psoriasi pustolosa palmo-plantare.
Ne esistono anche forme generalizzate
Psoriasi eritrodermica
Forma complicata che arriva a interessare oltre l’80% della superficie corporea. Possono essere forme molto eterogenee dal punto di vista clinico.
Presente soprattutto eritema, modesta infiltrazione e scarsa desquamazione
Quali sono le forme complicate di psoriasi?
- psoriasi pustolosa generalizzata
- psoriasi eritrodermica
Patogenesi psoriasi: (fattori)
Malatti multifattoriale.
C’è un terreno geneticamente predisposto su cui intervengono degli stimoli trigger ambientali o endogeni.
- fattori genetici (risposta Th1 abnorme verso autoantigeni sia cutanei si a delle entesi): HLA-Cw6 nelle forme familiari
- ambientali
- triggers: infezioni acute, farmaci (sali di litio, interferone e B bloccanti), stress, traumi locali (fenomeno di koebner), reazioni ultraviolette
E’ una patologia IMMUNOMEDIATA
Com’è l’infiltrato tipico della psoriasi?
prevalentemente linfociti CD4 a livello del derma e CD8 a livello dell’epidermide, Th1, th17 e th22. Pare che i linfociti più determinanti nella genesi di malattia siano i Th17 e le citochine da loro prodotte: IL-17, IL-22.
I Th22 sembrano essere particolarmente implicati nella iper-proliferazione dei cheratinociti.
Patogenesi (ciclo patogenetico):
Stimoli endogeni o esogeni in soggetti predisposti –> liberazione di neo-antigeni dai cheratinociti –> legami dei neo antigeni liberati a peptidi anti-microbici che fanno da aptene (es. catelicidina) –> riconosciuti dalle cellule dendritiche plasmacitoidi –> migrazione di queste ai linfonodi loco-regionali–> secrezione di IL-12 o IL-23 fanno fare ai linfociti T differenziazione Th1 (IL-12) e Th17 (IL23) –> Th1 e Th17 ricircolano e vengono ricaptati dalla cute grazie all’espressione dell’antigene di accasamento CLA (cutaneous linfocite antigene)
Perché la psoriasi è una ‘‘patologia complessa’’?
per le numerose associazioni patologiche (artrite, IBD, cardio-metabogliche) e le numerose implicazioni anche psicologiche (ansia, depresione, ideazione suicidaria)
Artrite psoriasica
La sua frequenza in pazienti con psoriasi si attesta intorno al 30%.
La diagnosi è semplice quando l’artrite segue la psoriasi (questo avviene nell’80% dei casi), più difficile quando l’artrite precede la malattia cutanea.
L’artrite psoriasica è un’oligoartrite asimmetrica. Generalmente, a livello della mano, prevale interessamento delle articolazioni interfalangee distali, può essere mutilante con riassorbimento osseo e dita a cannochiale. Possibili forme dattilitiche con interessamento dell’intero dito a salsicciotto. Prima entesopatica e solo successivamente sinovitica.
Come risponde l’osso all’entesopatia dell’artrite psoriasica?
- risposta produttiva: neoapposizione di tessuto osseo con formazione di osteofiti
- risposta erosiva
A cosa si associa molto la psoriasi dell’unghia?
alla comparsa di artrite psorisica, specie a livello dell’interfalange sitale, probabilmente perché è presente una continuità anatomica con la matrice dell’unghia. Si trasmette tramite il tendine estensore e il tendine flessore dell’unghia fino alla capsula articolare delle articolazioni interfalangee distali.
Cosa s’intende per marcia psoriasica?
Evoluzione della patologia psoriasica, che da un coinvolgimento dapprima cutaneo diventa una patologia sistemica –> attacco entesi –> infiammazione cronica –> sindrome metabolica e aterosclerosi
Come valutiamo la severità di malattia?
- BSA (body surface area), considera solo l’estensione
- PASI (Psoriasis Area and Severity Index), considera estensione e severità
E’ importante considerare oltre all’estensione anche la l’impatto sulla vita (metti che ce l’ha sul pipo o in faccia, è brutt) quindi DLQI (Dermatology life quality index) punteggio massimo da 0 a 30.
Terapia psoriasi
Regola dei 10 (BSA, PASI e DLQ1 >10) –> considerare terapia sistemica
Forme lievi: (<10) terapie topiche con corticosteroidi e analoghi dellavitamina D
Forme moderate (tra 10 e 20) fototerapia con UVB a banda stretta [prima si usavano i UVA con somministrazione di prosaleni (P-UVA) che però si sono rilevati epatotossici, quindi ora si usano i UVB]
Forme gravi:
Ciclosporine, metotrexate
retinoidi orali
farmaci biologici
Effetti collaterali UVB e PUVA
irritativi a breve termine
Foto-invecchiamento a lungo termine
Quali farmaci biologici possono essere usati nella psoriasi?
- Analoghi recettoriali (Etanercept)
- Anticorpi monoclonali:
!contro TNFalpha (Cetrolizumab, Adalimumab, Infliximab)
!contro p20 comune a IL12 e 23: Ustekinumab
!contro IL17: Secukinumab
Nella scelta bisogna considerare il singolo paziente (es. se c’ha pure il Crohn gli do un anti TNF).
