PSA Flashcards
- Sobre as pseudoartroses pós-traumáticas:
É a não consolidação de uma fratura
É o retardo de consolidação de uma fratura
Presença de neuropatia não interfere na consolidação
Todas estão corretas
a
- Em relação ao tratamento da pseudoartrose infectada dos ossos longos, é correto:
O uso dos fixadores externos mostrou-se ineficaz para consolidação da pseudoartrose, sendo adequado aguardar a resolução da infecção e realizar osteossíntese interna com enxerto ósseo
O encurtamento agudo (após ressecção dos tecidos infectados e desvitalizados) não deve ser realizado, sendo adequada a realização de transporte ósseo
O método de Ilizarov, associado ao encurtamento agudo com subsequente alongamento ósseo, mostrou-se eficaz para o tratamento da pseudoartrose infectada
Após a ressecção dos tecidos infectados, o uso de enxerto ósseo é fundamental para a consolidação da pseudoartrose
c
337-A pseudartrose da tíbia é com frequência multifatorial, tendo como possível causa, algumas condições neurológicas.
CERTO
A pseudartrose da tíbia é frequentemente multifatorial, sendo que suas causas mais frequentes são infecção, lesão de partes moles, com desvascularizacção, hipermobilidade, diástase do foco e interposição de partes moles. Certas condições neurológicas , bem como condições sistêmicas (hiperparatireoidismo e doenças de Paget, por ex) são fatores tb associados a pseudartrose da tíbia.
336- Na fratura ou pseudartrose infectada, a fixação estável é fator primordial no controle e resolução de infecção.
CERTO
A primeira etapa no tratamento da pseudartrose infectada é restabelecer a integridade óssea. A estabilidade óssea é de suma importância para a resolução da infecção. É tb importante que seja realizada a retirada de tecidos desvitalizados.
335- Nas pseudartroses atróficas, o tecido mesenquimatoso adjacente ao foco tem capacidade de produção óssea em ambiente de estabilidade absoluta.
ERRADO
A consolidação de uma fratura depende basicamente da vascularização, da estabilidade, e da fução,sendo que a pseudartrose é atribuída a deficiência de um ou mais desses fatores durante o processo de consolidação. A pseudartrose pode ser hipertrófica, possuindo boa vascularização mas estabilidade insuficiente; e pode ser atrófica, na qual ocorre uma falha na vascularização, de modo que um ambiente de estabilidade absoluta não promoverá consolidação ou produção óssea.
332- Na pseudartrose, a estimulação elétrica influencia a proliferação celular e a produção de tecido ósseo.
CERTO
A estimulação elétrica induz a osteogênese de maneira semelhante aos enxertos ósseos, segundo evidências bem estabelecidas, principalmente nos casos de retardo de consolidação e pseudartroses.Porém nas fraturas recentes existem controvérsias. A proliferação celular com produção de tecido ósseo nas regiões de forcas compressivas, côncavas e de cargas negativas, segundo o efeito piezoelétrico, são baseadas em observações experimentais e clínicas. No entanto, os métodos cirúrgicos são mais utilizados para tratar as deficiências de consolidação óssea.
328-Na pseudartrose infectada da diáfise do fêmur com perda óssea, a utilização de enxerto de fíbula vascularizada isoladamente apresenta alto risco de refratura.
CERTO
Em razão da magnitude do enxerto, além da presença de infecção, existe um alto grau de refratura quando se utiliza enxerto vascularizado da fíbula.
323-Na pseudartrose hipertrófica o tecido encontrado no foco é essencialmente fibrocartilaginoso.
CERTO
A pseudartrose hipertrófica é decorrente da falta de estabilidade entre os fragmentos ósseos, em presença de estímulo vascular normal. A falta de estabilidade faz com que a neoformação vascular entre os fragmentos seja comprometida e então haja transformação do calo ósseo em formação, em tecido fibrocartilaginoso.Tal tecido tem potencial de ossificação, o que ocorre após estabilizção dos fragmentos ósseos
322-Na pseudartrose do úmero tratada com haste intramedular bloqueada, a fresagem e troca por haste de maior calibre não está indicada.
ERRADO
A pseudartrose do úmero após o tratamento com haste intramedular representa um problema único. Originalmente, o pensamento era de que a troca da haste deveria ser o tratamento de escolha, como no caso do membro inferior. Contudo, alguns autores demonstraram melhores resultados com a retirada da haste e fixação com placa e enxerto. Porém, outros mostraram resultados semelhantes entre o tratamento com placa e haste. Os autores afirmaram que caso o tratamento com haste seja o instituído, o uso de enxerto ósseo associado parece ser aconselhável.
321-As fraturas diafisárias do fêmur tratadas com haste intramedular, o bloqueio estático aumenta a incidência da pseudartrose.
ERRADO
A pseudartrose raramente ocorre apos o tratamento das fraturas diafisárias femorais com haste fresada. As maiores series de haste anterógradas fresadas relataram taxas finais de pseudartrose de 0,9 e 1,1%. Essas altas taxas de consolidação com haste intramedular com bloqueio estático foram confirmadas em muitos outros estudos de fraturas diafisárias femorais, incluindo aquelas com cominuição segmentar.
319- A pseudartrose ocorre em até 50% dos casos em tratamento não-cirúrgico das fraturas segmentares da tíbia.
CERTO
O tratamento não-cirúrgico das fraturas tibiais segmentares tem conduzido a um índice de pseudartrose de ate 50%, sendo portanto, a fixação interna com hastes intramedulares é o método de escolha. As principais causas da pseudartrose são: infecção, lesão das partes moles, diminuição da vascularização óssea. Diabetes, fumo e doença vascular periférica diminuem a vascularização da tíbia e podem dificultar a consolidação.
306-O laser de baixa energia acelera o processo de consolidação das fraturas fechadas da tíbia.
ERRADO
Giordano et al(2001), realizaram estudos com ratos de linhagem Wistar.Os animais foram divididos aleatoriamente em dois grupos(A e B) e tiveram sua tíbia direita fraturada. Nenhum animal foi imobilizado. O grupo A recebeu tratamento a laser de baixa energia (laser He-Ne), o que não ocorreu com o grupo B. A análise histológica do calo não demonstrou alterações qualitativas e quantitativas capazes de diferenciar os grupos entre si.
305- As pseudartroses hipertróficas ocorrem por falha na estabilização.
CERTO
A pseudartrose pode ocorrer por falha mecânica(instabilidade) e ou biológica (desvascularização). As pseudartroses hipertróficas fazem parte das pseudartroses vasculares , que ocorrem por falha mecânica (estabilização).
256- No tratamento não-cirúrgico da fratura diafisária da tíbia, a presença da fíbula íntegra propicia maior ocorrência de desvios e falta de consolidação.
CERTO
Nas fraturas de um único osso da perna(tíbia) a fíbula íntegra propicia complicações, tais como a não consolidação da tíbia, em razão de dificultar a impactação dos fragmentos ósseos, podendo tb ocorrer desvios, haja visto que a fíbula funciona como um tirante, levando a uma inclinação em varo. O encurtamento da tíbia em relação a fíbula pode ocasionar alterações biomecânicas no tornozelo.
254-O tratamento funcional dinâmico ( Sarmiento) é contra-indicado para fraturas da tíbia com desvio de mais de um terço do diâmetro da diáfise, em decorrência do retardo de consolidação.
CERTO
A utilização do tratamento preconizado por Sarmiento está mais bem indicada em fraturas localizadas no terço medio distal da tíbia com tralo transverso e que tenham pelo menos 70% de contato entre os fragmentos após a redução, pois caso contrário, haverá chance de instabilidade rotacional e um aumento do estresse para mobilidade no foco, podendo levar a um retardo de consolidação ou pseudartrose.
23- A reparação e o desenvolvimento do tecido ósseo são estimulados pela proteína morfogenetica ossea(BMP), fator de crescimento fibroblástico, fator de transformação de crescimento beta e fator de crescimento tipo insulina.
CERTO
Desde os primeiros relatos de Urist em 1965, o conceito de indução da osteogênese através de estimulo por mediadores químicos tem despertado interesse crescente. À proteína morfogenética, somam-se inúmeros fatores de crescimento, como os descritos nesta questão. Embora ainda não totalmente elucidados, os mecanismos pelos quais os diferentes fatores interagem para regular a formação óssea, sua utilização clínica já tem sido descrita, principalmente para o estímulo da osteogênese em fraturas, fusões espinais e o tratamento de pseudartroses já estabelecidas.
18- Na fratura metafisária da tíbia tratada por haste bloqueada, a dinamização resulta em aumento da incidência de quebra por fadiga do material de síntese e perda da redução da fratura.
CERTO
A utilização de haste intramedular bloqueada na fratura metafisária da tíbia eleva os riscos de consolidação viciosa e pseudartrose. Esses problemas são exacerbados quando é realizada dinamização, resultando em instabilidade e consequente aumento na incidência de quebra por fadiga do material de síntese e perda de redução de fratura.
10-No retardo de consolidação da fratura diafisária do fêmur tratada inicialmente com haste intramedular bloqueada e que apresenta instabilidade, a conduta indicada é a dinamização.
ERRADO
Quando uma haste bloqueada estática é utilizada e o fêmur é mantido com algum grau de distração pode ocorrer retardo de consolidação. Se a fratura recobrou seu comprimento e estabilidade rotacional, esse problema pode ser tratado pela remoção de parafusos ( dinamização). Porém, a remoção dos parafusos pode permitir que a fratura inadequadamente consolidada encurte de modo considerável( principalmente as fraturas instáveis).O autor recomenda considerar o uso de enxerto ósseo, seguido por dinamização apenas 3 a 4 meses após a colocação do enxerto.
5-No tratamento da fratura metafisária da tíbia, a haste intramedular leva a maior incidência de pseudartrose do que a placa.
CERTO
Nas fraturas metafisárias com ou sem traço articular, o implante mais adequado são as placas, em suas diversas versões, visando a adaptação da superfície óssea local. As hastes são indicadas somente em situações especiais, como quando existe simultaneamente fratura diafisária. O diâmetro do canal medular é fator limitante para a indicação das hastes nessas fraturas. Os modelos mais modernos de hastes tentam a suprir essa limitação.
4-A fratura da diáfise do femur deve ser tratada com haste intramedular bloqueada dinâmica, pelo maior risco de retardo na consolidação quando se utiliza o bloqueio estático.
ERRADO
O bloqueio dinâmico não evita o encurtamento e os desvios rotacionais quando existe cominuição no foco de fratura. A experiência mostrou que o bloqueio estático mantem a capacidade de consolidação e a formação de calo ósseo não é retardada, não requerendo dinamização. Portanto o bloqueio estático é preferido, e pode ser utilizado em todas as fraturas da diáfise do fêmur.
- Na pseudartrose da diáfise do fêmur tratada com haste intramedular, a primeira indicação de tratamento é a sua troca por outra de diâmetro maior.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
certo
- No tratamento da fratura metafisária da tíbia, a haste intramedular leva a maior incidência de pseudartrose do que a placa.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
Hoje, a indicação formal para placas recai nas fraturas metafisárias e metadiafisárias, onde o uso de hastes intra-medulares é mais difícil e nas fraturas articulares
certo
- A pseudartrose de tíbia é com freqüência multifatorial, sendo a neuropatia um dos fatores causadores.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
certo
As principais causas são: infecção, vascularização local prejudicada (SD compartimental, tabagismo, DM, lesões arteriais anteriores, anomalias arteriais periférica), mobilidade excessiva no foco da fratura, lacuna exagerada entre os fragmentos; também estão relacionadas a pseudartrose doenças neurológicas, hiperparatireoidismo, Paget; Rockwood, 1986;
- Na pseudartrose, a estimulação elétrica influencia a proliferação celular e a produção de tecido ósseo.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
Métodos que promovem a consolidação das fx:
- campos elétricos: vários relatos falando que é bom p retardo de consolidação e pseudoartrose; ainda em estudo.
- US: aceleração da consolidação da # com US intermitente de baixa densidade; melhor resultado em # de trat conservador; em # trat com cir não há clareza.
- Matriz óssea desmineralizada (estimula a migração de céls mesenquimais indiferenciadas); fatores de crescimento (citocinas podem estimular consolidação); transplante de medula óssea autóloga (traz céls mesenquimais).
- Enxertos ósseos.
certo
- Na fixação externa de fratura em ossos longos, a ocorrência de retardo de consolidação é mais freqüentemente associada com
A) afrouxamento dos pinos.
B) excesso de rigidez da montagem.
C) infecção.
D) instabilidade.
b
- Imagem de rx com 7 meses de evolução evidenciando uma pseudoartrose de fêmur tratado com haste intramedular, qual melhor conduta?
haste fresada
enxerto osseo
dinamizacao
haste
Epidemiologia
6,9% fraturas osso longos resultam em PSA
Associação com lesão vascular → 46%
Aumenta risco com > energia trauma → 20% expostas
Em alguns tipos de fratura, incidência tem aumentado → fraturas de tíbia que iriam para amputação
Conceitos
Retardo de Consolidação → quando consolidação não ocorre para determinado local e tipo de fratura (geralmente 3-6 meses)
PSA → FDA = “ausência consolidação no mínimo após 9 meses da fratura e sem evidência progressão cicatrização por 3 meses” (não pode ser aplicado para qualquer fratura) ou não ha consolidação no tempo esperado e que não ocorrerá sem nova intervenção
Retardo de Consolidação: tudo
Pode manter tto conservador por mais 4-12 semanas (retirar fatores de risco modificaveis)
Se não consolidou → manter conservador ou tto como PSA
Pode-se tentar tto com USG e estimulação elétrica/onda de choque (300m/w)
Cirurgia pode ser preferida para < tempo coalescência
Porém é possível união se continuar imobilizado por 6-8 meses
Se má redução → RAFI com remoção tecido interposto
Se fixação com placa e parafusos → associar enxertia
Se fixação com HIM geralmente não precisa
Etiologia
Sem etiologia definida
A nível celular → Parada processo reparativo que antecede consolidação
Fatores de risco
Relacionados a Fratura(Trauma)
Relacionados ao Hospedeiro (sistêmicos)
Relacionados ao Tratamento Inicial
Infecção
Fatores de risco: Relacionados a Fratura
Osso envolvido e a localização da fratura → vascularização
(colo tálus, base 5MTT, escafóide, colo fêmur)
Energia do Trauma → grau de lesão óssea e tecidos moles
Contaminação e infecção → fraturas expostas e cominutas
Fraturas segmentares → geralmente fragmento intermediário
Fratura mal fixada
Tempo insuficiente de imobilização
Redução aberta má indicada
Distração por tração ou placas e parafusos
Irradiação óssea
Fatores de risco: Relacionados ao Hospedeiro
Diabetes Mellitus → microangiopatia, infecção (calo menos resistente, menor proliferação, HBac>7 e neuropatia–consolidação deficitaria)
Nicotina → ação vasoconstritora ; Diminui angiogênese
Atrapalha funcionamento Osteoblastos (> chance de OMC)
Desnutrição ou imunosupressão
CTC; Doenças Reumatológicas (AR);
Malignidades
AINE (?) → induz PSA por inibir angiogênese – fase inflamatória
Baixos níveis de atividade física e de vitamina D
Irradiação prévia
