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Geral > Amputações > Flashcards

Amputações Flashcards

1
Q

Amputação: abordagem

A

A amputação deve ser vista como primeiro passo para reabilitação de um paciente com um pé disfuncional, criando um novo orgão de contato com o meio externo – o coto

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2
Q

Incidência

A

Maior causa é doença vascular periférica (90% das amputações no hemisferio Ocidental)

Trauma é a maior causa em jovens, seguido por tumores malignos

Jovens: 3º lugar Dç congênitas

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3
Q

Indicações absolutas

A

Única indicação absoluta:
Isquemia irreversível em membro doente ou traumatizado;

Indicações quase absolutas:
Preservar a vida em infecções incontroláveis e tumores;

Indicação relativa:
Anomalias congênitas.

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4
Q

Principal causa

A

Doença Vascular Periférica

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5
Q

Doença Vascular Periférica: fatores de risco

A

O mais significante preditor de amputação em DM2 é a neuropatia periférica medida pela insenssibilidade ao monofilamento de Semmes-Weinstein n°5,07
AVC prévio
Amputação prévia
Oximetria transcutânea diminuída
Falta de cuidado com os pés
Úlceras
Tabagismo
Mau controle da glicemia

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6
Q

Doença Vascular Periférica: epidemiologia

A

Entre 50-75a;
Forte associação com DM (50%)

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7
Q

Doença Vascular Periférica: avaliação

A

Avaliação com Vascular antes -> possibilidade de revascularização

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8
Q

Doença Vascular Periférica: mortalidade e morbidade

A

30-40% de mortalidade em 2 anos para paciente com indicação de amputação. isquemia crítica no coto remanescente em 30% dos pacientes)
50% amputarão outra perna em 5 anos

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9
Q

Maior causa de amputação em jovens

A

TRAUMA

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10
Q

TRAUMA: epidemio

A

Maior em homens – se expõe aos riscos

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11
Q

TRAUMA: Principais indicações amputação

A

(mais comuns): “Absolutas”
Fx IIIC em tíbia com lesao do n. tibial
Esmagamento com isquemia de mais de 6h

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12
Q

Escores de salvamento de membros

A

Mangled Extremity Severity Score (MESS), predict salvage index… (principal)
Mangled = mutilado

Maioria dos sistemas de pontuação não tem valor Prognóstico para salvamento/amputação do membro, servindo para documentação e orientadores da decisão mas não como indicadores absolutos

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13
Q

MESS: parâmetros

A

ENERGIA
CHOQUE
ISQUEMIA
IDADE

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14
Q

MESS: resultados

A

< ou = a 6: membro viável;
7 ou >: “o resultado eventual é a amputação”

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15
Q

MESS: ENERGIA

A

1

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16
Q

MESS: CHOQUE

A

1

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17
Q

MESS: ISQUEMIA

A

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18
Q

MESS: IDADE

A

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19
Q

Fatores para se levar em consideração sobre salvamento de membros

A

Amputações precoces e adequada protetização estão assiciadas com menor morbidade, menos cirurgias, menor tempo de internação, reabilitação mais precoce;

Manter maior comprimento funcional possível

Tentativas intempestivas de salvar um membro podem causar:
SOBRECARGA METABÓLICA
FALENCIA DE MULTIPLOS ORGAOS
PPTE EM IDOSOS

ISS>50 — TEM-SE CONSIDERADO CONTRA-INDICACAO PARA SALVAR MEMBRO

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20
Q

Queimados

A

Elétricas ou térmicas;
A extensão completa da queimadura elétrica pode não ser visível inicialmente.
Insuf. Renal aguda por mioglobinúria

Debridamento (agressivo se necessário, como a amputação), fasciotomia, cuidados com a ferida;

Amputações tardias aumentam o risco de infecção (local e sistêmica), de insuficiência renal, e de morte

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21
Q

Congelamento

A

Congelamento de extremidades (c/ ou s/ hipotermia);
Lesão direta (cristais de gelo) e isquêmica (dano ao endotélio)
Amputação deve ser retardada por até 2 a 6 meses ( aguardar delimitação)
Se cirurgia precoce -> maior risco de infecção
1º Passo -> Recuperação da temperatura

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22
Q

Infecção

A

Infecções agudas ou crônicas que não respondem a ATB e debridamento cirúrgico;
Fazer amputação sem fechamento primário
Amputação em guilhotina com posterior revisão do coto
No nivel, mantendo bordos evertidos e fechamento mais tarde

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23
Q

Infecção: Gangrena gasosa

A

Clostridium perfringens– 24h
debridamento + penicilina + hiperbarica 02

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24
Q

Infecção: Clostridium

A

24h- dor, edema, toxemia, ferida bronzeada, exsudato fétido, sensação de morte iminente, desbridamento radical imediato e altas doses de penicilina. Pode necessitar amputação para salvar a vida

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25
Q

Infecção: Estreptococo

A

3-4 dias – edema grave, dor menos intensa, desbridamento, tratamento aberto da ferida, penicilina. Raramente amputa

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26
Q

Infecção: Celulite anaeróbia/fasceíte necrotizante

A

vários dias – enfisema subcutâneo extenso, dor, edema e toxemia mínimos, cheiro fétido, desbridamento + ATB amplo espectro. Raramente amputa

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27
Q

Tumores

A

Nenhum estudo demonstrou que diferença na qualidade de vida e no impacto psicologico de pacientes com osteossarcomas tratados com amputação/ salvamento

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28
Q

Determinação do nível da amputação: objetivos

A

Se o objetivo for deambulação, amputar o mais distal possível; Se sem, conforto posicional (sentar)

Melhor função com coto mais longo

quanto maior o Coto, menor a energia para Marcha

Transtibial aumenta 40-50%
Transfemoral aumenta 100%

Pct acamados, por exemplo, preferir proximais

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29
Q

Aspectos técnicos: Retalhos de Pele e Músculo

A

Preservar pele mais vascularizada e funcional
Cobrir a extremidade com tecido resistente
Cicatriz não aderente ao osso
5 cm de músculo distal ao osso, de maneira geral

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30
Q

Aspectos técnicos: cicatriz

A

Pra Cicatriz não pode ficar aderida ao osso, cobrir com músculo

Mioplastia: Sutura do músculo ao periósteo ou a fáscia da musculatura oposta

Miodese: Sutura do músculo ou tendão ao osso
Aumenta a força e diminui a atrofia / CI na isquemia grave

Evitar suturas com aspecto em “orelha de cachorro”

31
Q

Reconstituição vascular é indicada em até 5 horas após ocorrida a lesão.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

A

Errado
Até 6 horas: é o período no qual se espera q seja feita a arteriografia (isquemia quente)

32
Q

A escala MESS leva em conta: lesao musculoesquelética, isquemia dos membros, choque e idade do pct
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

A

Certo
Lembrar: >= 7 é amputação!!!
Rockwood 5ª ed vol 1 pg 397

33
Q

A respeito da amputação tipo SYME podemos afirmar que:

a) deve ser abandonada por ser cosmeticamente inaceitável;
b) tem uma alta incidência de eqüino residual do coto remanescente
c) as complicações mais freqüentes são a migração posterior do coxim gorduroso calcaneano e necrose de pele;
d) é principalmente indicada em vasculopatias diabéticas
e) permite a utilização de pé tipo SACH por preservar o calcâneo.

A

c

A: o coto é cosmeticamente aceitável, a pé SACH que não é muito
B:
equino é amputação na lisfranc
chopart : equinovaro
evitar o equino deve-se fazer tenotomia do tendão calcâneo

34
Q

Com relação às amputações, é correto afirmar que:

a) as causas traumáticas são as mais comuns na infância;
b) nas crianças, sempre que possível, devemos evitar as amputações e preferir as desarticulações;
c) a ocorrência de sensação de “membro fantasma” é mais comum em crianças;
d) no idoso diabético, a amputação na coxa é preferível à desarticulação do joelho;
e) a colocação da prótese de imediato ao ato cirúrgico não faz diferença na qualidade da reabilitação.

A

b

Sempre amputar o mais distal possível
Protetização precoce se possível

35
Q

O resultado funcional das amputações abaixo do joelho não é influenciado pela utilização do curativo rígido gessado no pós-operatório imediato.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

A

errado

Um curativo macio deve ser aplicado , e é preferido o uso de um curativo rígido, independente se a deambulação precoce for prescrita.
Os curativos rígidos evitam o edema no local cirúrgico, protegem a ferida de trauma na cama, estimulam a cicatrização da ferida e maturação precoce do coto, diminuem a dor pos-operatoria. Nas amputações transtibiais os curativos rígidos evitam a contratura em flexão do joelho.

36
Q

Os critérios do M.E.S.S. (Mangled Extremity Severity Score) para amputação de um membro envolvem o tempo de isquemia, presença de choque, gravidade da lesão óssea e nervosa, porém não consideram a idade um fator decisório.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

A

errado

MESS
Gravidade da lesão
Idade
Choque
Tempo de isquemia

37
Q

Esta indicado amputação em:
a-) fratura exposta da perna com lesão vascular há mais de 6 horas
b-) Mess maior ou igual a 7
c-) fratura exposta GIII C com lesão vascular
d-) fratura exposta GII ou GIII em paciente diabético e idoso

A

b

38
Q

As amputações transmetatársicas devem ser evitadas por causa da perda de sustentação e impulsão.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

A

errado
Amputação de todos os dedos causa pouco transtorno na marcha lenta, mas não na marcha rápida.
Amp através dos MTT é incapacitante em proporção ao nível de amputação: quanto mais proximal, maior a incapacidade.
Amp mais proximais que nível transmetatársico resultam em considerável desarranjo da marcha por causa da perda de suporte e impulsão

39
Q

A amputação aberta circular é preferível à amputação com retalho cutâneo invertido por favorecer o fechamento secundário.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

A

Errado
As amputações abertas são indicadas para infecções ou feridas traumáticas com extensa destruição e contaminação.
A amputação aberta retalho cutâneo invertido é considerada o método ideal para estes tipos de lesão. A ferida é drenada livremente e fechada secundariamente em 10-14 dias sem encurtamento do coto.
A cicatrização de uma amputação aberta circular é muito prolongada e depende do uso constante de tração cutânea que tende a puxar os tecidos moles sobre a extremidade do coto

40
Q

Na amputação em esqueleto imaturo, o crescimento ósseo por aposição no coto é mais frequente quando decorrente de
A) tumor maligno.
B) lesão traumática.
C) malformação vascular.
D) deformidade congênita.

A

b

41
Q

Na amputação abaixo do joelho de um adulto de 1,80 m de altura, o
comprimento ideal do coto tibial é de
A) 7,0 cm.
B) 10,0 cm.
C) 15,0 cm.
D) 20,0 cm.

A

c

42
Q

A hiperplasia verrucosa do coto de amputação deve-se a
infecção por vírus.
dermatite de contato.
formação de queloide.
protetização inadequada.

A

protetização inadequada.

43
Q

Na fratura exposta da tíbia, existe indicação absoluta de amputação se houver
a) índice MESS igual ou maior que sete pontos.
b) lesão vascular associada, com seis ou mais horas de evolução.
c) lesão vascular associada à lesão do nervo fibular, no tipo III C de GUSTILO e ANDERSON.
d) neuropatia periférica, no paciente diabético e idoso, com fratura do tipo II ou III de GUSTILO e ANDERSON

A

a

44
Q

Na criança, o sobrecrescimento ósseo observado após amputação traumática ocorre mais frequentemente
A) no úmero.
B) no rádio.
C) no fêmur.
D) na tíbia.

A

a

45
Q

Hemostasia

A

Garrote quase sempre (não usar em muito isquemicos)
Nestes, o flap posterior deve ser o maior, devido à sua melhor vascularização
Exsangüinação com faixa de Esmarch (infecção e tumor: elevar o membro por 5 minutos antes de insuflar o garrote);
ligadura na maioria dos vasos; vasos maiores com ligadura dupla;
Tirar garrote antes do fechamento para hemostasia meticulosa
Dreno por 48 a 72h

46
Q

Nervos

A

Sempre há formação de neuroma após divisão de um nervo;
Doloroso se posicionado em área de trauma/apoio;
Nervo deve ser isolado, tracionado distalmente (evitar excesso) e seccionado com um corte com lâmina nova; o coto nervoso ficará proximal ao ósseo;

Sepultamento intra-osseo no MMSS (preferivel)

47
Q

Osso

A

Evitar dissecção periosteal excessiva;
Ressecar saliências e arestas
Lixar o coto
Tibia com corte frontal de 15 graus
Fibula 1 cm mais curta

48
Q

Amputações abertas

A

1a Cirurgia de , pelo menos, duas
Pele não é fechada primariamente no coto distal;
Seguido de fechamento secundário, reamputação, revisão ou cirurgia plástica;
Trata/previne infecção, fechamento final posteriormente;
Indicada em infecções e traumas graves com extensa destruição e contaminação;
Facilita curativos e tto de infecção;
ATB até o fechamento completo;

49
Q

Amputações abertas: aspectos técnicos

A

Fechamento secundário dos flaps (invertidos), após desenrolar a pele e devido debridamento;
Já com granulação da ferida;
Colocado dreno de penrose;

Vácuo

50
Q

Preparo do coto até a protetização

A

Ataduras compressivas no pós-op imediato (iniciado ainda na sala cirúrgica -promove cicatrização, proteção, diminui edema e limita a dor);
Gesso de Paris 7 a 10 – aplicado ao coto

Preparo pré-protético pode durar 6-10 semanas (vascular) e 3-6 semanas (traumático) para MMII;

Pode-se iniciar treino de marcha com soquete provisório;

O início do uso da prótese depende também da idade do pcte (mais jovem, mais cedo), com aumento gradual de carga

FST imediata: Manutenção da ADM + reforço muscular de toda musculatura envolvida; evitar retrações; sair da cama, usar muletas;

51
Q

Diretrizes para adaptação protética

A

Reserva cardiovascular razoável;
Cicatrização adequada;
Cobertura de pele;
ADM;
Força muscular;
Controle motor;
Capacidade de aprendizagem para alcançar função útil de prótese;

52
Q

Complicações

A

Hematoma
Dor
Infecção
Necrose da ferida
Dermatologicas

*Telescopagem: sensação de ter membros progressiva (sinto o pé, dps tnz, dps acaba no coto)

53
Q

Complicações : Hematoma

A

Pode retardar cicatrização e servir de meio de cultura bacteriano; usar compressivos; se associado a atraso cicatricial, drenar;

54
Q

Complicações :Infecção

A

Mais comum em vasculopatas com DM; debridamento
ATB

55
Q

Complicações : Necrose da ferida

A

Fumantes (>2,5x infecção e reamputação);
<1cm: conservador com medidas locais;
Necroses maiores: ressecção em cunha/vácuo
O2 hiperbárico e estimulação nervosa transcutânea (alguns estudos mostram benefícios)

56
Q

Fatores que aumentam complicações

A

Mais complicacoes da FO se:
Albumina < 3.5
Linfocitos < 1500

57
Q

Complicações : Dor

A

dor do membro fantasma
Crianca tem menos

neuroma sob pressão ou sob irritação constante pode ficar doloroso
Tinel +, palpável; TTO: modificar o soquete; excisão do neuroma ou ressecção mais proximal do nervo
dor no coto
acomodação ruim no soquete, com pressão mal distribuída

dor advinda de outro sítio
osteoartrite, hérnia discal lombar
mais comum que na população normal

Contraturas

58
Q

Complicações: Dermatologicas

A

Dermatite de contato:
principalmente por permanencia de sabão no soquete

Foliculite bacteriana:
Melhorar higiene e atrito com o soquete

Cisto epidermoide:
borda do soquete

Hiperplasia verrucosa ( sobrecrescimento da pele no final do coto)
causado por constrição proximal no coto que evita contato distal com a prótese
trat: adequação do soquete

59
Q

Principios nas crianças

A

Preservar o comprimento
Preservar as placas de crescimento importantes
Efetuar desarticulação em vez de amputação transossea sempre que possível
Possibilidade de revisões em transosseas

60
Q

Crianças: Crescimento excessivo

A

Amput transóssea: não ocorre na desarticulação
Formação do osso novo por
Aposição (não na fise)
Pode “ponta de lápis”
Umero > fibula > tibia >
femur > rádio > ulna
Mais nas pós-traumáticas e cças menores
Não está relacionado com crescimento da fise

61
Q

Complicações específicas

A

MMSS em criança: risco de crescimento e perfuração da pele
Amputação do 2º artelho pode levar a hálux valgo
Syme: migração do coxim plantar
Chopart: Equinovaro
Tenotomia do Achilles e transferência dos dorsiflexores para o colo do tálus
Lisfranc: Equinismo
Transferência do fibular curto para o cubóide e do tibial anterior para o colo do tálus

62
Q

Contra-indicação miodese

A

Miodese e mioplastia: contra-indicações relativas no pct isquêmico

63
Q

Amputações em crianças: causas

A
64
Q

Amputação membro isquemico x não isquemico

A
65
Q

téc de Etrl

A

Menos instabilidade na sindesmose proximal
Se o coto da tíbia<8,8 cm: ressecção total da fíbula

66
Q

Amputações do antepé

A

5 dedo mais comum
E o mais comum do 5 dedo é o dedo cavalgando sobre os demais

2º dedo causa Halx valgo (melhor amputar todo o raio)
Amputar 2 ou mais raios: pensar em amputar todos os raios (transmetatarsica)

67
Q

Cuidados técnicos nas amputações do pé

A
68
Q

Amputações do pé: quais

A

Todas: precisa de boa pele do coxim do calcaneo

Syme: ao nível do domus do talus- resseca parte da fíbula distal

Boyd: Talectomia

Pirogoff: talectomia+ ressecçãoparcial do calcâneo+ rotação vertical do calcâneo

69
Q

Amputações na mão

A

3 e 4 previnem migração ulnar/radial do 2 e 5

Inserção do adutor do polegar no 3 mtc

2: Ruim pq o coto atrapalha a pinça com 3 dedo

70
Q

Amputações no polegar

A

Qualquer coto no polegar é útil

enxerto abdominal é ruim (pequena sensibilidade)

71
Q

Desenluvamento

A
72
Q
A

D

73
Q
A

d

Não tem relação com a fise

74
Q
A

d

Geral (12 decks)

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