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Amputações Flashcards

1
Q

Amputação: abordagem

A

A amputação deve ser vista como primeiro passo para reabilitação de um paciente com um pé disfuncional, criando um novo orgão de contato com o meio externo – o coto

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2
Q

Incidência

A

Maior causa é doença vascular periférica (90% das amputações no hemisferio Ocidental)

Trauma é a maior causa em jovens, seguido por tumores malignos

Jovens: 3º lugar Dç congênitas

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3
Q

Indicações absolutas

A

Única indicação absoluta:
Isquemia irreversível em membro doente ou traumatizado;

Indicações quase absolutas:
Preservar a vida em infecções incontroláveis e tumores;

Indicação relativa:
Anomalias congênitas.

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4
Q

Principal causa

A

Doença Vascular Periférica

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5
Q

Doença Vascular Periférica: fatores de risco

A

O mais significante preditor de amputação em DM2 é a neuropatia periférica medida pela insenssibilidade ao monofilamento de Semmes-Weinstein n°5,07
AVC prévio
Amputação prévia
Oximetria transcutânea diminuída
Falta de cuidado com os pés
Úlceras
Tabagismo
Mau controle da glicemia

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6
Q

Doença Vascular Periférica: epidemiologia

A

Entre 50-75a;
Forte associação com DM (50%)

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7
Q

Doença Vascular Periférica: avaliação

A

Avaliação com Vascular antes -> possibilidade de revascularização

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8
Q

Doença Vascular Periférica: mortalidade e morbidade

A

30-40% de mortalidade em 2 anos para paciente com indicação de amputação. isquemia crítica no coto remanescente em 30% dos pacientes)
50% amputarão outra perna em 5 anos

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9
Q

Maior causa de amputação em jovens

A

TRAUMA

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10
Q

TRAUMA: epidemio

A

Maior em homens – se expõe aos riscos

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11
Q

TRAUMA: Principais indicações amputação

A

(mais comuns): “Absolutas”
Fx IIIC em tíbia com lesao do n. tibial
Esmagamento com isquemia de mais de 6h

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12
Q

Escores de salvamento de membros

A

Mangled Extremity Severity Score (MESS), predict salvage index… (principal)
Mangled = mutilado

Maioria dos sistemas de pontuação não tem valor Prognóstico para salvamento/amputação do membro, servindo para documentação e orientadores da decisão mas não como indicadores absolutos

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13
Q

MESS: parâmetros

A

ENERGIA
CHOQUE
ISQUEMIA
IDADE

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14
Q

MESS: resultados

A

< ou = a 6: membro viável;
7 ou >: “o resultado eventual é a amputação”

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15
Q

MESS: ENERGIA

A

1

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16
Q

MESS: CHOQUE

A

1

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17
Q

MESS: ISQUEMIA

A

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18
Q

MESS: IDADE

A

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19
Q

Fatores para se levar em consideração sobre salvamento de membros

A

Amputações precoces e adequada protetização estão assiciadas com menor morbidade, menos cirurgias, menor tempo de internação, reabilitação mais precoce;

Manter maior comprimento funcional possível

Tentativas intempestivas de salvar um membro podem causar:
SOBRECARGA METABÓLICA
FALENCIA DE MULTIPLOS ORGAOS
PPTE EM IDOSOS

ISS>50 — TEM-SE CONSIDERADO CONTRA-INDICACAO PARA SALVAR MEMBRO

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20
Q

Queimados

A

Elétricas ou térmicas;
A extensão completa da queimadura elétrica pode não ser visível inicialmente.
Insuf. Renal aguda por mioglobinúria

Debridamento (agressivo se necessário, como a amputação), fasciotomia, cuidados com a ferida;

Amputações tardias aumentam o risco de infecção (local e sistêmica), de insuficiência renal, e de morte

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21
Q

Congelamento

A

Congelamento de extremidades (c/ ou s/ hipotermia);
Lesão direta (cristais de gelo) e isquêmica (dano ao endotélio)
Amputação deve ser retardada por até 2 a 6 meses ( aguardar delimitação)
Se cirurgia precoce -> maior risco de infecção
1º Passo -> Recuperação da temperatura

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22
Q

Infecção

A

Infecções agudas ou crônicas que não respondem a ATB e debridamento cirúrgico;
Fazer amputação sem fechamento primário
Amputação em guilhotina com posterior revisão do coto
No nivel, mantendo bordos evertidos e fechamento mais tarde

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23
Q

Infecção: Gangrena gasosa

A

Clostridium perfringens– 24h
debridamento + penicilina + hiperbarica 02

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24
Q

Infecção: Clostridium

A

24h- dor, edema, toxemia, ferida bronzeada, exsudato fétido, sensação de morte iminente, desbridamento radical imediato e altas doses de penicilina. Pode necessitar amputação para salvar a vida

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25
Infecção: Estreptococo
3-4 dias – edema grave, dor menos intensa, desbridamento, tratamento aberto da ferida, penicilina. Raramente amputa
26
Infecção: Celulite anaeróbia/fasceíte necrotizante
vários dias – enfisema subcutâneo extenso, dor, edema e toxemia mínimos, cheiro fétido, desbridamento + ATB amplo espectro. Raramente amputa
27
Tumores
Nenhum estudo demonstrou que diferença na qualidade de vida e no impacto psicologico de pacientes com osteossarcomas tratados com amputação/ salvamento
28
Determinação do nível da amputação: objetivos
Se o objetivo for deambulação, amputar o mais distal possível; Se sem, conforto posicional (sentar) Melhor função com coto mais longo quanto maior o Coto, menor a energia para Marcha Transtibial aumenta 40-50% Transfemoral aumenta 100% Pct acamados, por exemplo, preferir proximais
29
Aspectos técnicos: Retalhos de Pele e Músculo
Preservar pele mais vascularizada e funcional Cobrir a extremidade com tecido resistente Cicatriz não aderente ao osso 5 cm de músculo distal ao osso, de maneira geral
30
Aspectos técnicos: cicatriz
Pra Cicatriz não pode ficar aderida ao osso, cobrir com músculo Mioplastia: Sutura do músculo ao periósteo ou a fáscia da musculatura oposta Miodese: Sutura do músculo ou tendão ao osso Aumenta a força e diminui a atrofia / CI na isquemia grave Evitar suturas com aspecto em "orelha de cachorro"
31
Reconstituição vascular é indicada em até 5 horas após ocorrida a lesão. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
Errado Até 6 horas: é o período no qual se espera q seja feita a arteriografia (isquemia quente)
32
A escala MESS leva em conta: lesao musculoesquelética, isquemia dos membros, choque e idade do pct ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
Certo Lembrar: >= 7 é amputação!!! Rockwood 5ª ed vol 1 pg 397
33
A respeito da amputação tipo SYME podemos afirmar que: a) deve ser abandonada por ser cosmeticamente inaceitável; b) tem uma alta incidência de eqüino residual do coto remanescente c) as complicações mais freqüentes são a migração posterior do coxim gorduroso calcaneano e necrose de pele; d) é principalmente indicada em vasculopatias diabéticas e) permite a utilização de pé tipo SACH por preservar o calcâneo.
c A: o coto é cosmeticamente aceitável, a pé SACH que não é muito B: equino é amputação na lisfranc chopart : equinovaro evitar o equino deve-se fazer tenotomia do tendão calcâneo
34
Com relação às amputações, é correto afirmar que: a) as causas traumáticas são as mais comuns na infância; b) nas crianças, sempre que possível, devemos evitar as amputações e preferir as desarticulações; c) a ocorrência de sensação de "membro fantasma" é mais comum em crianças; d) no idoso diabético, a amputação na coxa é preferível à desarticulação do joelho; e) a colocação da prótese de imediato ao ato cirúrgico não faz diferença na qualidade da reabilitação.
b Sempre amputar o mais distal possível Protetização precoce se possível
35
O resultado funcional das amputações abaixo do joelho não é influenciado pela utilização do curativo rígido gessado no pós-operatório imediato. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
errado Um curativo macio deve ser aplicado , e é preferido o uso de um curativo rígido, independente se a deambulação precoce for prescrita. Os curativos rígidos evitam o edema no local cirúrgico, protegem a ferida de trauma na cama, estimulam a cicatrização da ferida e maturação precoce do coto, diminuem a dor pos-operatoria. Nas amputações transtibiais os curativos rígidos evitam a contratura em flexão do joelho.
36
Os critérios do M.E.S.S. (Mangled Extremity Severity Score) para amputação de um membro envolvem o tempo de isquemia, presença de choque, gravidade da lesão óssea e nervosa, porém não consideram a idade um fator decisório. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
errado MESS Gravidade da lesão Idade Choque Tempo de isquemia
37
Esta indicado amputação em: a-) fratura exposta da perna com lesão vascular há mais de 6 horas b-) Mess maior ou igual a 7 c-) fratura exposta GIII C com lesão vascular d-) fratura exposta GII ou GIII em paciente diabético e idoso
b
38
As amputações transmetatársicas devem ser evitadas por causa da perda de sustentação e impulsão. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
errado Amputação de todos os dedos causa pouco transtorno na marcha lenta, mas não na marcha rápida. Amp através dos MTT é incapacitante em proporção ao nível de amputação: quanto mais proximal, maior a incapacidade. Amp mais proximais que nível transmetatársico resultam em considerável desarranjo da marcha por causa da perda de suporte e impulsão
39
A amputação aberta circular é preferível à amputação com retalho cutâneo invertido por favorecer o fechamento secundário. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
Errado As amputações abertas são indicadas para infecções ou feridas traumáticas com extensa destruição e contaminação. A amputação aberta retalho cutâneo invertido é considerada o método ideal para estes tipos de lesão. A ferida é drenada livremente e fechada secundariamente em 10-14 dias sem encurtamento do coto. A cicatrização de uma amputação aberta circular é muito prolongada e depende do uso constante de tração cutânea que tende a puxar os tecidos moles sobre a extremidade do coto
40
Na amputação em esqueleto imaturo, o crescimento ósseo por aposição no coto é mais frequente quando decorrente de A) tumor maligno. B) lesão traumática. C) malformação vascular. D) deformidade congênita.
b
41
Na amputação abaixo do joelho de um adulto de 1,80 m de altura, o comprimento ideal do coto tibial é de A) 7,0 cm. B) 10,0 cm. C) 15,0 cm. D) 20,0 cm.
c
42
A hiperplasia verrucosa do coto de amputação deve-se a infecção por vírus. dermatite de contato. formação de queloide. protetização inadequada.
protetização inadequada.
43
Na fratura exposta da tíbia, existe indicação absoluta de amputação se houver a) índice MESS igual ou maior que sete pontos. b) lesão vascular associada, com seis ou mais horas de evolução. c) lesão vascular associada à lesão do nervo fibular, no tipo III C de GUSTILO e ANDERSON. d) neuropatia periférica, no paciente diabético e idoso, com fratura do tipo II ou III de GUSTILO e ANDERSON
a
44
Na criança, o sobrecrescimento ósseo observado após amputação traumática ocorre mais frequentemente A)  no úmero. B)  no rádio. C)  no fêmur. D)  na tíbia.
a
45
Hemostasia
Garrote quase sempre (não usar em muito isquemicos) Nestes, o flap posterior deve ser o maior, devido à sua melhor vascularização Exsangüinação com faixa de Esmarch (infecção e tumor: elevar o membro por 5 minutos antes de insuflar o garrote); ligadura na maioria dos vasos; vasos maiores com ligadura dupla; Tirar garrote antes do fechamento para hemostasia meticulosa Dreno por 48 a 72h
46
Nervos
Sempre há formação de neuroma após divisão de um nervo; Doloroso se posicionado em área de trauma/apoio; Nervo deve ser isolado, tracionado distalmente (evitar excesso) e seccionado com um corte com lâmina nova; o coto nervoso ficará proximal ao ósseo; Sepultamento intra-osseo no MMSS (preferivel)
47
Osso
Evitar dissecção periosteal excessiva; Ressecar saliências e arestas Lixar o coto Tibia com corte frontal de 15 graus Fibula 1 cm mais curta
48
Amputações abertas
1a Cirurgia de , pelo menos, duas Pele não é fechada primariamente no coto distal; Seguido de fechamento secundário, reamputação, revisão ou cirurgia plástica; Trata/previne infecção, fechamento final posteriormente; Indicada em infecções e traumas graves com extensa destruição e contaminação; Facilita curativos e tto de infecção; ATB até o fechamento completo;
49
Amputações abertas: aspectos técnicos
Fechamento secundário dos flaps (invertidos), após desenrolar a pele e devido debridamento; Já com granulação da ferida; Colocado dreno de penrose; Vácuo
50
Preparo do coto até a protetização
Ataduras compressivas no pós-op imediato (iniciado ainda na sala cirúrgica -promove cicatrização, proteção, diminui edema e limita a dor); Gesso de Paris 7 a 10 – aplicado ao coto Preparo pré-protético pode durar 6-10 semanas (vascular) e 3-6 semanas (traumático) para MMII; Pode-se iniciar treino de marcha com soquete provisório; O início do uso da prótese depende também da idade do pcte (mais jovem, mais cedo), com aumento gradual de carga FST imediata: Manutenção da ADM + reforço muscular de toda musculatura envolvida; evitar retrações; sair da cama, usar muletas;
51
Diretrizes para adaptação protética
Reserva cardiovascular razoável; Cicatrização adequada; Cobertura de pele; ADM; Força muscular; Controle motor; Capacidade de aprendizagem para alcançar função útil de prótese;
52
Complicações
Hematoma Dor Infecção Necrose da ferida Dermatologicas *Telescopagem: sensação de ter membros progressiva (sinto o pé, dps tnz, dps acaba no coto)
53
Complicações : Hematoma
Pode retardar cicatrização e servir de meio de cultura bacteriano; usar compressivos; se associado a atraso cicatricial, drenar;
54
Complicações :Infecção
Mais comum em vasculopatas com DM; debridamento ATB
55
Complicações : Necrose da ferida
Fumantes (>2,5x infecção e reamputação); <1cm: conservador com medidas locais; Necroses maiores: ressecção em cunha/vácuo O2 hiperbárico e estimulação nervosa transcutânea (alguns estudos mostram benefícios)
56
Fatores que aumentam complicações
Mais complicacoes da FO se: Albumina < 3.5 Linfocitos < 1500
57
Complicações : Dor
dor do membro fantasma Crianca tem menos neuroma sob pressão ou sob irritação constante pode ficar doloroso Tinel +, palpável; TTO: modificar o soquete; excisão do neuroma ou ressecção mais proximal do nervo dor no coto acomodação ruim no soquete, com pressão mal distribuída dor advinda de outro sítio osteoartrite, hérnia discal lombar mais comum que na população normal Contraturas
58
Complicações: Dermatologicas
Dermatite de contato: principalmente por permanencia de sabão no soquete Foliculite bacteriana: Melhorar higiene e atrito com o soquete Cisto epidermoide: borda do soquete Hiperplasia verrucosa ( sobrecrescimento da pele no final do coto) causado por constrição proximal no coto que evita contato distal com a prótese trat: adequação do soquete
59
Principios nas crianças
Preservar o comprimento Preservar as placas de crescimento importantes Efetuar desarticulação em vez de amputação transossea sempre que possível Possibilidade de revisões em transosseas
60
Crianças: Crescimento excessivo
Amput transóssea: não ocorre na desarticulação Formação do osso novo por Aposição (não na fise) Pode “ponta de lápis” Umero > fibula > tibia > femur > rádio > ulna Mais nas pós-traumáticas e cças menores Não está relacionado com crescimento da fise
61
Complicações específicas
MMSS em criança: risco de crescimento e perfuração da pele Amputação do 2º artelho pode levar a hálux valgo Syme: migração do coxim plantar Chopart: Equinovaro Tenotomia do Achilles e transferência dos dorsiflexores para o colo do tálus Lisfranc: Equinismo Transferência do fibular curto para o cubóide e do tibial anterior para o colo do tálus
62
Contra-indicação miodese
Miodese e mioplastia: contra-indicações relativas no pct isquêmico
63
Amputações em crianças: causas
64
Amputação membro isquemico x não isquemico
65
téc de Etrl
Menos instabilidade na sindesmose proximal Se o coto da tíbia<8,8 cm: ressecção total da fíbula
66
Amputações do antepé
5 dedo mais comum E o mais comum do 5 dedo é o dedo cavalgando sobre os demais 2º dedo causa Halx valgo (melhor amputar todo o raio) Amputar 2 ou mais raios: pensar em amputar todos os raios (transmetatarsica)
67
Cuidados técnicos nas amputações do pé
68
Amputações do pé: quais
Todas: precisa de boa pele do coxim do calcaneo Syme: ao nível do domus do talus- resseca parte da fíbula distal Boyd: Talectomia Pirogoff: talectomia+ ressecçãoparcial do calcâneo+ rotação vertical do calcâneo
69
Amputações na mão
3 e 4 previnem migração ulnar/radial do 2 e 5 Inserção do adutor do polegar no 3 mtc 2: Ruim pq o coto atrapalha a pinça com 3 dedo
70
Amputações no polegar
Qualquer coto no polegar é útil enxerto abdominal é ruim (pequena sensibilidade)
71
Desenluvamento
72
D
73
d Não tem relação com a fise
74
d

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