Fraturas por estresse Flashcards
Conceito: Fx por estresse
osso normal submetido a carga anormal ou incomum
Conceito: Fx por insuficiencia
osso anormal ou fragilizado submetido a carga normal
Fisiopatologia
Fadiga do osso submetido a esforço repetitivo
Resultam de carregamento ciclico e repetitivo sobre a estrutura óssea
Falta de tempo para o remodelamento ósseo – predominando fase de reabsorção - Local suscetível
Feedback + e causa fratura por stress
Pico de reabsorcao em 3 sem e de formacao em 3 meses
Concentração do estresse: inicio fissura
Uso excessivo: propagação
Falha estrutural: Fx completa
Clínica
Não decorrem de eventos traumaticos agudos
Mais comum nos MMII
Dor leve que piora aos esforços ( aplicacao de carga – dor )
Progressão até dor em repouso e noturna
Início após aumento do treino, mudanças em superfície ou técnica ou alteração no tênis
Não atletas – situação nova de grande demanda
Anmense e exame fisico
Dor – após treino – repouso – noturna
Avaliar – fx´s antigas, desordem alimentar, dismetria de membros, desbalanço muscular
Dor a palpação do local, edema, sem dor a mobilização articular ou muscular
Adultos jovens – atletas recreativos ou profissionais
Dor extensao coluna – fx pars
Dor medial coxa - fx femur
Fatores de risco
Biológicos:
Suprimento sanguineo (diminuido)
Sexo feminino
Hormonal
Genético
Neuromuscular
Mecânicos:
Alinhamento
Biomecânica
Calçados
Modificàveis:
Condição pré esporte
Frequencia
Intensidade
- NÃO existe relacao entre baixa de testosterona em homens e fx stress*
TRÍADE DA ATLETA MULHER
DISFUNÇÃO MENSTRUAL
DISTURBIO ALIMENTAR
OSTEOPENIA
2-4x mais chance de fx por stress
TESTE DA CORDA (HOP TEST)
PEDIR PARA O PACIENTE QUE PULE NO LUGAR APENAS COM O APOIO DO MEMBRO INVESTIGADO. POSITIVO QUANDO DESENCADEAR FORTE DOR OU INCAPACIDADE DA REGIÃO LESADA.
Imagens
RX
TC
RNM
CINTILO
USG
DMO
RX: INICIO ALTERAÇÕES
Apresenta alterações após 2-3 semanas de sintomas
Espessamento da cortical
Reação periosteal após 3 MESES
RX: SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE
Baixa sensibilidade, alta espeficidade
RX: SINAL INICIAL E EVOLUÇÃO
Sinal inicial – CORTEX CINZENTO
Evolução: linha de fratura radiolucente
Se consolidação -> espessamento
RX: MELHORES E PIORES LOCAIS DX
Melhor para FÍBULA e METATARSO
Baixa probabilidade de dx em femur, pars interarticularis e ossos do tarso
Cintilografia: QUANDO PEDIR
Em caso de RX sem alterações
Cintilografia: SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE
Exame mais sensível – 100%, baixa espeficidade
Cintilografia: ALTERAÇÃO
Hipercaptação focal nas 3 fases do exame
Cintilografia: PRÓS E CONTRAS
Não é boa para acompanhamento: demora negativar
Boa para pacientes com multiplas FX de stress( tibia + MTT)
Diag precoce (1-2 sem antes do Rx)
PET-TC: QUANDO
Em suspeitas de fx pars articulares e sacro
RNM
Maior sensibilidade e espeficidade
Principal ferramenta
T2 banda com hipossinal correspondendo a fratura com acentuação do edema ao redor
Hiposinal em T1 e T2
DMO
Multiplas fraturas de stress
Tríade da mulher atleta
TC
Para estudo e planejamento (ex. navicular)
Util para consolidação
Para complicações: PSA – melhor que RNM
DDX com osteoma osteoide
Fx da PARS E NAVICULAR
Ecografia
ossos superficiais\ pé
LOCAIS DE MAIOR RISCO PARA FRATURA POR ESTRESSE
Tíbia (50%)
Tarso (25%)
Mtt (8,8%)
Fêmur ( 7,2%)
RISCOS DA FX POR ESTRESSE
CONSOLIDAÇÃO RETARDADA OU NÃO CONSOLIDAÇÃO
- REFRATURA
- GRAVE CONSEQUENCIA EM CASO DE FRATURA COMPLETA
Classificação
Estágios
Kaeding-Miller
Fredericson
Estágios
1 a 3
Aspecto radiográfico
Estágio 1
1 – Microfratura
Estágio 2
2 – Propagação e coalescencia das microfraturas
Estágio 3
3 – Fratura final gerada pela coalescencia das microfraturas que provocam falha estrutural
Kaeding-Miller
I-V
Avalia dor e achados de imagem
Kaeding-Miller I
Único sem dor
Evidencia de fx, mas sem linha de fratura
Kaeding-Miller II
Dor +
Evidencia de fx, mas sem linha de fratura
Kaeding-Miller III
Dor +
Linha de fratura sem desvio
Kaeding-Miller IV
Dor +
Fratura com ate 2cm desviada
Kaeding-Miller V
Dor +
Retardo consolidação/ PSA
Fredericson
Avalia RX, Cintilo e RNM
Normal e I-IV
Fredericson: normal
Tudo normal
Fredericson: I
RX: normal
Cintilo: area de aumento de atividade mal definida
RNM: edema periosteal em STIR e T2, mas medula ossea normal em T1 e T2
Fredericson: II
RX: normal
Cintilo: aumento intenso e area mal definida
RNM: edema perioesteal moderado a severo e medular em STIR e t2
Fredericson: III
RX: linha discreta e discreta reação periosteal
Cintilo: area atividade aumentada e bem delimitada (fusiforme ou focal)
RNM: edema medular (t1 e t2 positicos) mas sem linha de fratura
Fredericson: IV
RX: fratura ou reação periosteal
Cintilo: Aumento mais intenso transcortical e localizado
RNM: linha de fx em t1 e t2
Tratamento geral
Fundamental: aumentar repouso para permitir remodelamento
Divide-se por
1° fase
2° fase
Tratamento: 1° fase
Atletas – mudança de exercícios para diminuir carga no local da fx
Retirar fatores de risco
Braces, estimulação elétrica e USG
Tempo conforme dor
Tratamento: 2° fase
2 semanas após interromper a dor na deambulacao
Exercícios aeróbicos progressivos (manter condicionamento)
Não há relação quanto ao uso de AINES e retardo consolidação
Fx colo femoral: padrão
Jovens – fx inferior e medial – compressão
Idosos – fx superior – tensão
Fx colo femoral: tratamento
Estagio 1 e 2 – repouso sem carga (6 sem)
Estagio 3:
Compressão – conservador
Tensão – conservador/canulados( alguns autores )
Estágio 4 –
Sem desvio canulado
Com desvio RAFI jovens
Artroplastia para idosos
Femur - colo: classificação
Fullerton e Snowdy
A, B, C
Fullerton e Snowdy A
fx de tensao
Superior, lateral, instaveis, propensas a sofrer desvio
Fullerton e Snowdy B
fx por compressao
inferior, mediais, estaveis
Fullerton e Snowdy C
fx desviadas
Femur-colo : sequela
Se demora no diagnóstico : desvio da fratura e NAV
Fx diáfise do fêmur: quem e onde
Atletas
Cortical medial ou posteromedial
Terço proximal e médio
“teste da perna pendurada”
Fx diáfise do fêmur: tratamento
Fraturas em area de compressão, estáveis
Tratamento conservador muletas 1 a 4 sem
Reabilitação em 2 sem
Retorno ao esporte após 8 a 16 sem
HIM se fx completa
Teste do fulcro
O paciente é posicionado sentado com as pernas pendentes ao longo da mesa de exame. Com uma das mãos sobre o joelho do paciente, o examinador pressiona-o para baixo, enquanto a outra mão ou o antebraço é colocada(o) sob o terço médio da coxa, pressionando-a para cima. A tensão gerada no local da fratura levará à dor durante a execução da manobra, tornando o teste positivo.
Fx tíbia: importância
Mais comum em MMII – 50%
Fx tíbia: dx diferencial
Sd stress medial – inflamação na origem do TP e soleo – dor postero-medial que melhora após aquecimento e pior pela manhã
Sd compartimental crônica – dor tipo aperto, após inicio dos exercícios, sem dor ossea
Fx tíbia: onde e quem
Maioria posteromedial (baixo risco)
área compressão, corredores
Proximal ou distal – transversal
Anterolateral (alto risco)
Mais Incomum — regiao de tensão
Esportes de saltos
Evoluem para fx completa e PSA
Fibula distal - comum
Fx tíbia: Tratamento
Posteromedial:
Tto conservador – retorno em aprox 3 meses
Sem carga
Diáfise anterior
Tto conservador – 4-6 meses – dor residual
HIM – tto de escolha – pode evoluir com PSA
Retorno ao esporte após 4 meses
Temível linha negra
Hipertrofia cortical anterior tíbia
linha ou cunha
associado a pseudoartrose
Fx maléolo medial: quem e clinica
Corredores e saltadores
Dor e edema em maleolo medial
Raras
Fx maléolo medial: imagem
Traço tipicamente vertical
É uma fratura instável
Fx maléolo medial: tratamento
Se aparente no RX – cirurgia
Se aparente só na RNM - imobilização
Fx maléolo medial: tto conservador
Estágios 1 e 2 – bota – 6 – 8 semanas retorno
3 e 4 – conservador tb – retorno em 4-5 meses
Fx maléolo medial: tto cirurgico
Parafuso compressão – PSA, atletas elite, dor crônica
Fx navicular: quem e clinica
Atletas de corrida e salto
Dor vaga no arco medial e dorsal
Terço medio do osso
Fx navicular: imagem
RX – alta tx de falsos negativos —pedir RNM e TAC
Fx navicular: tto
Tto conservador – 6 sem sem carga
Fx desviada, Psa E retardo consolidacao = parafusos de compressão
Fx metatarsais: quem?
Comum em corredores longas distâncias (>32km/semana) e dançarinos de ballet (2º mtt proximal)
Fx metatarsais: mais comum
Mais comum – colo 2° MTT
dor que piora com ativ fisica
50% precisam de cx - PSA
1-4 mtt são de baixo risco (mais comum 90%)
5º mtt alto risco (10%)
Fx metatarsais: base 5 mtt– qm e tto
Jogadores de basquete
Consolidação lenta e alta tx recorrência
Se sintomas agudos (2-3sem) – retira carga 6-8sem
Se recorrência ou crônico – parafuso compressão com ou sem enxerto
Tratamento inicial: 8sem de gesso
Fratura de Jones
elevada incidência de retardo de consolidação e pseudoartrose
Classificação de TORG
Classificação de TORG
Fratura de Jones
tipo 1 (diafisárias agudas)
tipo 2 (diafisárias com retarde de consolidação)
tipo 3 (diafisárias com pseudoartrose)
Tipos 2 e 3 – Tratamento cirurgico ( enxerto + compressão)
MMSS: Quem?
Remadores, nadadores e arremessadores
MMSS: baseball
mais comum 1/3 proximal olécrano
MMSS: Ginastas jovens
fise do RD
MMSS: MTC
Tenistas
MMSS: Costelas
Remadores
MMSS: mais comuns
Úmero distal, ulna proximal mais comuns(rádio diafisário é incomum)
Arremessadores
Pelve: tudo
Ramos pubicos e sacro
Corredores fundistas
Mulheres recrutas
Dor na virilha, ppte palpacao profunda, impede de treinar – ramos pubicos
Sacro – dor nadegas e lombar baixa — SPECT
Dx por Rx ou cintilografia
TTO: 8 a 12 sem de modificacao de treino
FULLERTON e SNOWDY–tto
Tipo A (lateral – tensão): É indicada retirada do apoio imediata e a fixação interna com parafusos canulados.
Tipo B (medial – compressão): conservadoramente com repouso e apoio protegido e radiografias semanais de controle. Se o paciente não pode controlar o apoio a fixação interna está indicada.
Tipo C: São as fraturas deslocadas, sempre de tratamento cirúrgico seguindo os princípios de qualquer fratura de colo garden IV
Na evolução da fratura de estresse do colo do segundo metatarsal, a dor e o edema são,
respectivamente,
A) aguda e difusa; ausente.
B) tardia e difusa; ausente.
C) tardia e localizada; presente.
D) aguda e localizada; presente
B
A fx por stress dos MTT é mais comum em:
A) homens jovens
B) homens na andropausa
C) mulher jovem
D) mulher na menopausa
D
pensar na Sd mulher atleta: disturbios alimentares , irregularidade menstruais, osteopenia
há correlacao inadequada qto a fx por estresse nos MMSS na pratica de:
A-beisebol,umero diaf prox em adolescentes
B-tenis – MTC
C- natacao – avulsao do olecrano
D- musculacao – acromio-clavicular
Avulção do olecrano: Ginastas ou esportes de arremesso
Na fratura de estresse do colo do femur, o tratamento cirurgico precoce e indicado
quando a localizacao do traco e
a) inferior.
b) superior.
c) anterior.
d) posterior.
b
Inferior – bom PX – area de compressão - conservador
Superior- Ruim PX- área de tensão- cirurgia
Fraturas de Alto risco
Colo fêmur: cortical de tensão (lateral)
Patela: cortical de tensão
Tíbia: cortical anterior
Maleolo medial
5 MTT: metáfise proximal
Sesamoide
Colo do tálus
Fx colo femoral: clínica
Dor na virilha
Marcha antalgica
Diag demora 5-13 meses
Fx maléolo medial: clínica
dor/sensibilidade medial
Alinhamento em VARO
De forma geral: tto
Depende do Kaeding-Miller
De forma geral: tto Kaeding-Miller I
Observação
De forma geral: tto Kaeding-Miller II
Baixo risco:
Repouso relativo por 6 sem
Se continua imagem/clinica: repouso completo por 6 sem
Se continua: cirurgia
Alto risco
repouso completo por 6 sem
Se continua: cirurgia
De forma geral: tto Kaeding-Miller III
Baixo risco
repouso completo por 6 sem
Se continua: cirurgia
Alto risco:
Cirurgico
De forma geral: tto Kaeding-Miller IV
Cirurgico
De forma geral: tto Kaeding-Miller V
Cirurgico: enxerto
