Prise En Charge D'une Hypothermie

Question 1

L’hypothermie est le _________ (nombre) évènement indésirable de l’anesthésie, surtout chez le _____ (espèce)

Answer 1

L’hypothermie est le troisième évènement indésirable de l’anesthésie, surtout chez le chat

Question 2

A. Définir hypothermie

B. À partir de quel seuil de température considère-t-on l’hypothermie?

Answer 2

A. Réduction pathologique de la température corporelle centrale

B. Température CENTRALE < 37.5

Question 3

La température centrale n’est pas forcément la même que la température rectale. Quelle température s’approche le plus de la température centrale?

Answer 3

Température oesophagienne

Question 4

On peut décrire la morbidité associée à l’hypothermie de ________. Qu’est-ce que ça signifie?

Answer 4

Pantrope: touche tous les systèmes

• neuro
• respiratoires
• cardio-vascylaire
• rénale
• digestives
• électrolytiques, acido-basiques, hémostase, endocriniennes, magnésémique, immunitaires

Question 5

Morbidité neurologique

Qu’est-ce qui survient lorsqu’on diminue la température? De quelle manière est-ce que ça peut mener à des lésions neurologiques graves?

Answer 5

Diminution des besoins en O2, peut mener à des lésions neuro graves lorsque cette diminution de température n’est pas controlée

Question 6

A. On utiliser parfois l’hypothermie thérapeutique chez l’homme, dans quel objectif? Quelle est la condition pour l’utiliser efficacement et sans risques?

B. Dans quelle situation utilise-t-on parfois l’hypothermie thérapeutique en médecine vétérinaire?

Answer 6

A. Objectif de diminuer les effets indésirables de l’hypoxie sur le cerveau, après des arrêts cardiques, mais doit être controlée!

B. En médecine vétérinaire, utilisation de l’hypothermie thérapeutique quand on fait des chirurgies intracardiaques, pour limiter les conséquences d’un arrêt cardiovasculaire sur le cerveau, mais rarement utilisé.

Question 7

Morbidité respiratoire et cardiovasculaire

Comment l’hypothermie entraîne-t-elle une sorte de cercle vicieux?

Answer 7

L’hypothermie met les fonctions vitales au repos (un peu en “hibernation”), mais les organes ne sont pas réellement en hibernation et ne savent pas la gérer, et cela n’aide pas à remonter la température donc aggrave l’hypothermie. = cercle vicieux, les organes comprennent pas ce qu’il se passe et n’aident pas à remonter la température

Bref, ils sont confus et non efficaces

Question 8

Morbidité rénale

L’organisme va privilégier les organes nobles (coeur, cerveau, poumon) et faire en sorte que la température cnetrale baisse le moins possible. D’autres organes non nobles vont subir et être ainsi lésés. Donner des exemples de ces organes non nobles et comment sont-ils lésés

Answer 8

• rein: insuffisance rénale aigue, puis deviendra chronique

- tube digestif

Question 9

Morbidité hémostatique

Quels seront les risques relatifs à la fonction hémostatique associés à une hypothermie?

Answer 9

• CIVD

- problèmes hémostatiques

Question 10

Morbidité immunitaire

Quel sera le risque relatifs à la fonction immunitaire associés à une hypothermie?

Answer 10

Surinfections

Question 11

A. Lors d’une anesthésie/chirurgie on a quasi systématiquement une hypothermie, pourquoi?
B. Dans quelles proportions les anesthésies génrales sont associées à une hypothermie?
C. Dans quelles proportions les arrêts cardiorespiratoires sont associées à une hypothermie?

Answer 11

A. On a conjointement une diminution des phénomènes de thermogénèse et une augmentation des phénomènes de thermolyse

B. 80% des anesthésies générales sont associées à une hypothermie

C. Jusqu’à 100% d’hypothermie dans les cas d’arrêts respiratoires

Question 12

L’hypothermie est plus fréquent chez quelle espèce et pourquoi? Notamment dans quelles situations?

Answer 12

Plus fréquente chez le chat, en raison de son rapport surface-volume plus petit et de sa thermorégulation moins efficace, notamment dans les cas de chocs.

Note: presque tous les chats anesthésiés seront en hypothermie, après on s’inquiète plutôt à partir d’une hypothermie modérée (<37 degrés)

Question 13

Si on est face à un état de choc chez le chat, qu’est-il important de faire?

Answer 13

• traiter le choc hypovolémique (remplissage)

- traiter SIMULTANÉMENT l’hypothermie (réchauffer)

Question 14

De quelle manière l’anesthésie diminue-t-elle la thermogénèse?

Answer 14

• la contraction musculaire est une des sources principales de thermogénèse, mais en anesthésie on induit une profonde myorelaxation
• le foie est la centrale énergétique de l’organisme, mais en anesthésie c’est le premier organe à se mettre en “pause”
• les poils pemettent de conserver la chaleur, mais en pré-anesthésie il y a tonte sur une surface plus ou moins importante
• lors de désinfection avec solutés alcooliques l’évaporation est rapide, donc il y a aussi une perte de chaleur rapide en parallèle

Note: maintenant toute l’asepsie se fait sans liquides alcooliques

Question 15

De quelle manière l’anesthésie augmente-t-elle la thermolyse?

Answer 15

• évaporation: l’animal en chirurgie est “grand ouvert”
• conduction: un animal laissé directement sur la table froide, il faut l’isoler de la table avec une alèse à minima
• convection: température de la pièce problématique (souvent 18 degrés pour le confort du chirurgien), la température minimale devrait être autour de 21-22 degrés
• rayonnement infrarouge: on ne peut pas y faire grand chose, éventuellement faire une papillote avec l’animal dans une couverture de survie lors de chirurgies de la tête ou des membres et au réveil

Question 16

En plus d’avoir des une diminution des phénomènes de thermogénèse et une augmentation de thermolyse (déséquilibre de la balance thermogénèse/thermolyse), de quelle manière l’anesthésie contribue-t-elle à l’hypothermie?

Answer 16

Les médicaments de l’anesthésie modifient la régulation de la température au niveau de l’hypothalamus (centre de thermorégulation)

Question 17

A. Donner un exemple d’un médicament de l’anesthésie qui modifie la régulation de la température au thermostat hypothalamique, et de quelle manière?
B. Sachant cela, quelle précaution faut-il prendre?
C. Quel est le risque?

Answer 17

A. Acépromazine: poïkilothermisante, donc la température interne de l’animal sera réglée seront la température ambiante.

B. Précautions

• faire attention quand on change d’environnement
• on ne rend pas directement l’animal, surtout en été (voitures surchauffées), on le garde pour que les effets de l’acépromazine se dissipent

C. Risque: adaptation difficile entre la salle de chirurgie et la salle d’hospitalisation menant à des coups de chaleurs

Question 18

A. Il faut faire attention à l’O2 hyperbare, pourquoi?

B. Est-il efficace de réchauffer les gaz anesthésiques?

Answer 18

A. L’O2 hyperbare utilisé au bloc est froid à la sortie, donc on fait respirer des gaz froids à l’animal. C’est en prendre en considéraiton.

B. Non, à priori réchaugger les gaz anesthésiques ne fonctionnerait pas

Question 19

L’hypothermie est aussi un phénomène fréquent dans les cas de MRC, comment?

Answer 19

L’accumulation d’urée dans le sang augmente les pertes de chaleur

Ex. ex. Chat syndorme obstructif, on a conjointement souvent un état de choc (hypothermie) et une urémie augmentée (hypotherme aussi), il a 2 fois plus de chances d’être hypotherme tant qu’on ne règle pas les deux

Question 20

A. Paradoxalement, l’hypothermie peut parfois être secondaire à un coup de chaleur, de quelle manière?
B. Comment le coup de chaleur en lien avec l’hypothermie peut-il être un facteur péjoratif de survie?

Answer 20

A. Un animal en coup de chaleur va chercher à faire baisser sa température corporelle, et peut aboutir à une hypothermie s’il est trop faible pour réguler ensuite dans l’autre sens. Ça peut aussi être d’origine iatrogène, on va souvent mal refroidir un animal en coup de chaleur (refroidir trop vite) et il va se retrouver en hypothermie.

B. Si on a un animal qui a subi un coup de chaleur et nous est présenté quelques heures après en hypothermie c’est un facteur péjoratif de survie.

Question 21

A. La baisse de température n’est pas linéaire, décrire l’évolution thermique per-opératoire.

B. L’analyse de cette évolution thermique per-opérature doit nous mener à quelle conclusion au sujet de la mise en place des mesures de prévention de l’hypothermie?

Answer 21

A. Évolution thermique per-opératoire

• phase initiale: perte de chaleur rapide et importante, on parle de 3 degrés dans les premières 30-45 minutes,
• phase de plateau: la baisse de température est plus lente, mais en constante baisse

C. Même si l’opération est supposée être rapide, il ne faut pas négliger l’hypothermie car elle survient dans les 30 premières minutes, et donc toujours mettre en place des mesures de prévention.

Question 22

Conséquences respiratoires

Sur quels aspects respiratoires l’hypothermie va-t-elle jouer?

Answer 22

• ventilation
• systèmes de défense
• gaz sanguin (relargage de l’O2)

Question 23

Conséquences respiratoires: ventilation
A. Comment l’hypothermie influence-t-elle la ventilation?
B. Quel sont les problèmes associés avec cette conséquence sur la ventilation?

Answer 23

A. L’hypothermie entraone un hypométabolisme (état “hibernation”), donc il y a une baisse d’activité cellulaire, c.a.d. que les cellules consomment moins d’O2 et produisent moins de CO2 ce qui influence le chémoréflexe central. Comme le CO2 est le moteur de la ventilation, sa baisse signale à la commande centrale qu’il y a moins besoin de respirer, donc induit une hypoventilation (bradypnée et diminution du volume courant).

B. Problèmes associés à l’hypoventilation

• peut aller jusqu’à la mort par apnée
• élémination moins rapide des anesthésiques halogénés (isoflurane) qui causera un réveil retardé, surtout problème pour le chat chez qui le réveil est une période à risque de mortalité

Question 24

Conséquences respiratoires: systèmes de défense
A. De quelle manière les systèmes de défenses sont-ils perturbés par l’hypothermie?
B. Qu’est-ce que ces pertubations des défenses immunitaires vont favoriser?

Answer 24

A. Perte d’efficacité des systèmes de défense

• baisse des réflexes de toux, qui augmente le risque de fausse déglutition
• baisse d’efficacité de l’appareil mucociliaire

B. Complications broncho-respiratoires

Question 25

Conséquences respiratoires: gaz sanguin (relargage de l’O2) Comment le gaz sanguin, plus précisément le relargage de l’O2, est-il modifité lors d’hypothermie? Comment se nomme cette situation?

Answer 25

L’hypothermie provoque un shift à gauche de la courbe Hb/HbO2 = hypoxémie normoxémique Hypoxémie nomoxémique: baisse de la délivrance artérielle en O2 alors qu’il est présent en quantitées apparentes suffisantes. C’est du à l’affinité augmentée de l’Hb pour l’O2 quand la température baisse. (L’O2 est fixé plus solidement à l’Hb, donc il est plus difficile de délivrer aux tissus)

Question 26

Conséquence cardio-vasculaire A. Les conséquences de l’hypothermie se font en 2 phases, comment? B. Comment peut-on aboutir à une hypoxie tissulaire en situation d’hypothermie? C. Comment peut-on tenter de lutter contre cette hypoxie tissulaire? D. L’hypothermie affecte aussi l’électrophysiologie cardiaque, de quelle manière ? E. Qu’est-ce qu’on obtient à l’ECG et dans quelles proportions?

Answer 26

A. Conséquences de l’hypothermie en 2 phases - d’abord phénomènes de compensation: tachycardie avec hypertension par casoconstriction - éventuellement décompensation lorsque la température central <36 degrés: bradycardie avec hypotension B. Arrivé au stade de décompensation il est difficle de lutter contre l’hypothermie, même les cholinergiques (atropine) deviennent peu efficaces pour stimuler les contractions cardiaques et la vasomotricité. On aboutit à une hypoxie tissulaire par défaut de perfusion. C. Peu de médicaments sont efficaces pour éviter le défaut de perfusion, on peut tenter le glycopyrrolate, et réchauffer l’animal. D. Lors de dépolarisation cardiaques il y a beaucoup de transpoteurs actifs qui ont besoin d’ATP et qui utilisent des réactions enzymatiques, lesquelles dépendent de la température. Donc en temps d’hypothermie ces réactions permettant la dépolarisation cardiaque seront ralenties. E. Troubles du rythme dans 50% des chiens <28 degrés: Syndrome de QT long, parfois des blocs atrio-ventriculaires et 1er degré et possiblement des fibrillations ventriculaires.

Question 27

Conséquences digestives Quelles sont ces conséquences et les risques associés?

Answer 27

- ralentissement de transit à 34 degrés, arrêt à <28 degrés, la stase gastrique entrainant un risque de fausse déglutition - hypoperfusion intestitale entrainant un risque de translocation bactérienne, ulcérations, retard de cicatrisation digestive (lit de péritonites septiques)... lorsqu’elle est sévère c’est un point de départ de CIVD - hypométabolisme pancréatique et hépatique par hypoperfusion, entrainant une augmentation du temps de métabolisation des xénobiotiques (ex. Benzodiazépines), donc réveil prolongé et prolongement des effets de la narcose, à une hauteur de 40 minutes supplémentaires pour 2 degrés perdus

Question 28

Conséquences rénales Décrire la chronologie des conséquences rénales en deux temps

Answer 28

Début: vasoconstriction rénale -> hypervolémie relative et hyperperfusion rénale à l’origine d’une diminution de la sécrétion d’ADH et d’une polyurie qui favorise la déshydratation. Cette déshydratation se compliquera lors du réchauffement puisque la vasodilatation induite conduira à une hypovolémie. Second temps: hypoperfusion qui diminue le DFG et provoque une ischémie rénale avec conséquence la nécrose des tubules donc IRA

Question 29

Conséquences métaboliques A. Comment l’hypothermie peut-elle être à l’origine de coagulopathies et en quelles situations? B. Que faut-il retenir?

Answer 29

A. Lors de trumas et perte d’intropie la « triptyque morbide » = hypothermie + hypoxie + acidémie peut se mettre en route et être à l’origine de coagulopathies. B. Retenir qu’en situation de trauma couplé à une hypothermie il faut réchauffer, sachant qu’il y a risque que cette tryptique morbide se se mette en route.

Question 30

Conséquences hémostattiques A. L’hypothermie induit une ___coagulabilité (hypo/hyper) globale B. Quels sont les risque et les complications associés? C. Par quoi ces risque et complications sont-ils majorés? D. Serait-il possible de détecter les conséquences avec les temps de coagulation?

Answer 30

A. L’hypothermie induit une hypocoagulabilité globale B. Risque d’hémorragies qui peut se compliquer à termie de CIVD, hyperfibrinolyse... C. Risque majoré par le réchauffement rapide (vasodilatation) D. Les conséquences hémostatiques ne sont pas détectables avec les temps de coagulation

Question 31

Conséquences immunitaires A. En situation d’hypothermie il y a acidémie induite, quel est son impact sur les défenses immunitaires? B. À terme quelles sont les complications?

Answer 31

A. Impact de l’acidémie induite par l’hypothermie - réduit la mobilité des macrophages - réduit la production d’Ac - réduit l’efficacité du chimiotactisme/phagocytose par les granulocytes - réduit les capacité oxydatives des PNN B. Complications à terme: complications infectieuses majorées et retards de cicatrisation

Question 32

Conséquences neurologiques A. Comment l’hypothermie et le débit sanguin cérébral sont-ils corrélés? B. Quelles conséquences sont possiblement induite? C. Qu’est-ce qu’on peut observer sur l’animal qui présente des conséquences neurologiques? D. À quel moment l’enchéphalogramme devient-il plat? E. Quelle est la précaution/notion à retenir sur au sujet de l’hypothermie thérapeutique?

Answer 32

A.Réduction du débit sanguin cérébral de 6 à 7 % par degré perdu B. Peut induire des conséquences allant de la dépression au coma C. Observer sur l’animal: mydriase peu à peu réflective D. Encéphalogramme plat autour de 20 degrés E. L’hypothermie thérapeutique doit être contrôlée et réversible

Question 33

Traitment Préventif A. Quel est l’objectif? B. Quels sont les moyens? C. L’utilisation de « nez artificel » est discutale. De quoi s’agit-il et pourquoi est-ce discutable? D. L’utilisation de fluidothérapie préchauffée est en général réalité peu efficace, pourquoi? À quel moment la perf chaude peut-elle avoir plus d’intérêt? E. Les bouillottes sont inutiles si utilisées seules et en plus elles présentent des risques, pourquoi et comment? De quelle manière peut-on considérer l’utilisation des bouillottes? F. Quelle est la conclusion à tirer sur le traitement préventif?

Answer 33

A. Objectif du traitement préventif: limiter les pertes thermiques, on arrive pas à les arrêter totalement (toujours 1 degré de perdu au mininum), mais on essaie de ne pas laisser s’installer l’hypothermie « Mieux vaut prévenir que guérir » B. Moyens préventifs - isoler l’animal de la table pour limiter la thermolyse par conduction et fournir une source de chaleur: alèse < tapis à eau chaude circulante < soufflerie d’air chaud - tonte réduite - ambiance confortable de la pièce (20-22 degrés) - absence de courrant d’air pour limiter la thermolyse par convection - fluidothérapie préchauffée selon le contexte - bouillotes COUPLÉES à d’autres actions préventives C. Nez artificiel: dispositif entre la sonde nasale et le tuyau, qui humidifie les gaz « secs » de la machine à O2 afin de limiter l’évaporation lors de l’expiration. Démontré en réalité peu efficace et augmente l’espace mort, c.a.d. risque de réinhalation de CO2 et nécessité d’augmenter les débits d’O2, mais paradoxal puisque l’O2 hyperbare est un gaz froid. D. Fluidothérapie préchauffée (maintenue à 37 degrés): peu efficace puisque le débit de perfusion peranesthésique est trop faible. Peut avoir plus d’intérêt si on a un chat en choc et qu’on augmente le débit en mode « remplissage ». E. Bouillottes: peu efficace puisque pour compenser les pertes thermiques il faudrait une surface de contact beaucoup plus grande que l’animal dans sa totalité. En plus risque de causer des brûlures par mise en contact prolongé et direct. Considérer coupler les bouillottes, protégées par une alèse, à une couverture au dessus de l’animal pour être plus utile. F. Retenir qu’on n’a pas de système de prévention de l’hypothermie 100% efficace, mais en cumulant les actions préventiles on peut réussir à diminuer l’hypothermie.

Question 34

Traitement curatif A. De quelle manière doit-on pocéder Pour réchauffer? Sans cela quels sont les risques? B. À quoi le réchauffement sera-t-il toujours couplé et pourquoi?

Answer 34

A. Réchauffer DOUCEMENT, 1 à 2 degrés/h maximum, sinon risque de créer des chocs vasodilatatifs en périphérique (« animal rouge ») avec hypotension et recirculation du sang froid. B. Toujours coupler le réchauffement au remplissage vasculaire pour éviter ce risque de vasodilatatino et hypotension.

Question 35

Traitement curatif A. Comment va-t-on prendre en charge une hypothermie supérieure à 36 degrés? B. Comment va-t-on prendre en charge une hypothermie entre 32 et 36 degrés? C. Comment va-t-on prendre en charge une hypothermie inférieure à 32 degrés?

Answer 35

A. Hypothermie supérieure à 36 degrés: réchauffer passivement avec une atmosphère confinée et chaude. Il est utilse de mettre l’animal en cage à O2 puisqu’il va utiliser le mécanisme de frisonnements thermiques pour se réchauffer, ce qui va majorer ses besoins en O2. B. Hypothermie entre 32 et 36 degrés: réchauffement actif externe - lampe chauffante, en prenant garde à ne pas mettre le radiant trop près de l’animal (risque d’hypthermie) - tapis chauffant à eau ou électrique - soufflerie d’air chaud* C. Hypothermie inférieure à 32 degrés: réchauffement actif interne - voie inhalée: apporter de l’air chaud par masque ou sonde trachéale* - envisager un lavage péritonéal avec un fluide isotonique à 40-45 degrés (10-20mL/kg/lavage)

Question 36

Traitement des complications Quelles sont les complications possibles auquelles il faut prendre garde?

Answer 36

- brûlures cutanées (bouillottes et tapis chauffant électrique) - hypovolémie/hypoperfusion: contrôler la vitesser de réchauffement et coupler à un remplissage vasculaire - OAP lésionnel - bronchopneumonies par inhalations - hypoglycémie - rhabdomyolyse - CIVD et saignements - fibrillation ventriculaire - hypocalcémie ionisée - hypokaliémie et hypophosphatémie...