Considérations Pour L'anesthésie D'une Femelle Admise En Césarienne Flashcards
A. Définir Césarienne de convenance, préciser l’incidence et la mortalité néonatale associée
B. Définir Césarienne d’urgence, préciser l’incidence et la mortalité néonatale associée
A. Césarienne de convenance: césarienne programmée, 90% des cas de césarienne et quasi systématique chez certaines races, la mortalité néonatale est 3.6%
B. Césarienne d’urgence: césarienne non programmée, 3e motif d’urgence en reproduction (après le pyomètre et l’avortement), la mortalité néonatale est de 12,7%
En terme de réalisation pratique et de jurisprudence, il y a nécessirét d’être au moins _ à pouvoir pratiquer la césarienne dans la clinique.
Nécessité d’être au moins 2 à pouvoir pratiquer la césarienne, une ASV c’est limite.
La prévalence des cas de césarienne varie en fonction de la race aussi bien chez les chiens que chez les chats.
A. Quelle sont les races canines chez qui une césarienne est nécessaire dans plus de 60% des cas?
B. Chez le chat?
A. Races canines qui nécessitent une césarienne dans plus de 60% des cas: Mastiff, Bulldog, BF, Boston terrier (brachycéphales)
B. 8% des chats à perigress (>18,5% chez les Tonkinois)
La césarienne fait l’objet d’un double enjeu entre la ____ et les _____________, avec 2 problématiques différentes. Quelles sont-elles?
La césarienne fait l’objet d’une double enjeu entre la mère et les nouveaux nés: ménager la mère sans être délétère chez les nouveaux-nés
- problématiques pour la mère
- problématiques pour les nouveaux nés
Quels sont les les enjeux pour la mère?
Ce sont les mêmes enjeux que pour une anesthésie générale auxquels s’ajoutent quelques enjeux liés à la présence des petits
- réduite les impacts du trauma général (liminter la douleur et l’activation du SN Sympathique)
- llimiter l’hypotension et l’hypoxie (risque de répercussion sur les petits)
- réveil et récupération rapides pour faciliter l’adoption
Comment la césarienne peut-elle impacter la facilité d’adoption?
L’adoptino en général est plus systématique lorsque la mise-bas est naturelle p/r à une césarienne. L’animal n’a pas forcément conscience d’avoir mis bas à cause de l’anesthésie. Cela peut également dépendre du nombre de gestation, étant plus facile pour les multipare, et de l’instinct manternel (peu chez le brachycéphale qui sont les principaux concernés par la césarienne, Bouledogue anglais +++)
A. Quel est l’objectif de viabilité pour les nouveaux-nés?
B. Quels sont les enjeux pour les nouveau-nés?
A. Objectif de viabilité > 7 jours, puisque la procédure anesthésique peut avoir un impact jusqu’à 7 jours en post-opératoire
B. Enjeux chez les nouveaux-nés
- éviter les événements hypoxiques foetaux, à l’origine d’une baisse de l’activité des petits à la naissance et au risque de voir apparaître un syndrome de dépérissement du nouveau-né.
- rechercher la vigueur à la naissance et un score APGAR élevé, meilleur est ce score, meilleure est la viabilité et plus facile est la réanimation
A. Définir le syndrome de dépérissement du nouveau-né
B. Comment est-il évité?
A. Syndrome de dépérissement du nouveau-né: nouveau-né qui ne se déplace pas, donc ne se nourrit pas et alors n’a pas de force pour se déplacer plus… survient lors d’événements hypoxiques foetaux
B. Éviter les événements hypoxiques chez la mère
A. Définir comment la narcose chez la mère impacte les nouveaux-nés
B. Pourquoi?
C. Quel est le conflit d’intérêt contre lequel on butte?
D. Définir les risques associés au temps d’exposition aux agents de la narcose chez les nouveaux-nés
A. Plus on induit la narcose chez la mère, plus les nouveaux-nés seront difficiles à réanimer.
B. Enjeu antinomique: passage des molécules par voie placentaire, ce qui impacte la mère impacte aussi de la même manière les petit
C. Conflit d’intérêt entre ce qui est bon pour la mère et ce qui est bon pour les petits.
D. Plus le temps d’exposition aux agents de narcose est important, plus on risque l’hypotension, l’hypoxie et une vigueur moins grande à la naissance chez le nouveau-né
Certains facteurs de mortalité sont directement liés à des médicaments utilisés lors de la césarienne, lesquels? Il s’agit des molécules à proscrire.
- xylazine
- kétamine et thiopental
Xylazine
A. À quelle classe appartient cette molécule
B. Aujourd’hui elle est prohibée lors des césariennes. Pourquoi est-ce qu’on l’utilisait avant?
C. Quel est l’effets problématiques chez les chiots?
A. a2-agoniste EN MACRODOSE
B. On l’utilisait car un antidote existe et qu’il était utilisé sur les chiots pour les réveiller plus vite.
C. Effet vasoconstricteur, provoquant entre-auter une vasoconstriction de l’artère utérine, donc une hypoxie chez les chiots. On fait donc naitre des chiots très hypoxiques ce qui ne compense pas le fait qu’on puisse les réanimer rapidement grâce à l’antidote.
Morphiniques A. Quel est son effet B. Est-ce présent chez les chiots? C. Est-ce présent chez lest chaton? D. En quoi l’analgésie chez la mère Fe est-elle nécessaire?
A. Effet dépresseur sur la respiration
B. Effet limité chez les chiots puisque peu de récepteurs u sont présents.
C. Effet important chez le chat
D. Si l’on ne fait pas d’analgésie chez la mère Fe, cela provoque une stimulation du système nerveux sympathique, donc les mêmes effets délétères rencontrés chez la mère provoquent l’hypoxie du chaton.
Kétamine et Thiopental
A. Pourquoi la Kétamine est-elle à éviter?
B. Qu’en est-il du Thiopental?
A. Les chiots sont longs à réveiller et elle ne favorise pas l’adoption par la mère.
B. Thiopental: n’existe plus sur le marché, mais certains véto diluent du doléthal pour avoir les mêmes effets
Alfaxalone
A. À quelle classe appartient cette molécule?
B. Quel est son effet sur la vitalité des chiots?
C. Quel est son effet sur le temps de réanimation des chiots?
D. Jusqu’à présent, en comparaison, quelle est la molécule conseillée en raison de l’effet sur la viabilité?
E. Quelle est l’indication de l’alfaxalone?
A. Classe des stéroïdes (normalement moins d’effets)
B. On n’observe pas de différences significatives
C. Temps de réanimation plus long
D. Avec l’Alfaxalone on a un taux de survie de 24h de 96,2% face à 94,7% avec le propofil qui est jusqu’alors conseillé car donne une bonne viabilité.
E. Indication de l’Alfaxalone: induction de la narcose en perfusion
A2 agonistes en microdoses
A. Donner un exemple de protocole d’anesthésie (celui de l’étude)
B. Si utilisés en MICRODOSES, quel est l’effet des a2 agonistes sur la mortalité?
A. Protocole anesthésique
- médétomidine
- propofol
- sévoflurane
B. Les a2 agonistes ne sont pas un facteur de mortalité si utilisés en microdoses (pas comme la xylazine qui était utilisée à forte dose)
Il faut faire attention aux doses de quelle molécule et pourquoi?
Attention au Sévoflurane, qui a un petit intervalle thérapeutique i.e. on se réveille vite et on arrive vite à la dose toxique
A. En quoi consiste une péridurale?
B. Quels sont les avantages de la péridurale?
C. Qu’est-ce que la procédure de péridurale requiert au préalable pour être réalisée en sécurité en médecine vétérinaire (alors que pas le cas en humaire)
D. Comment la péridurale doit-elle être réalisée dans les temps? Pourquoi?
E. Qu’en est-il du délai de mise en place des effets?
F. Quels sont les effets autres entraînés par la péridurale?
G. Quel est le temps moyen de réalisation de la péridurale?
H. Effet de la péridurale sur la mortalité
I. Effet de la péridurale sur la vitalité?
J. Quelle est la conclusion sur la réalisation de la péridurale?
A. Procédure péridurale (ARL = anesthésie loco-régionale): Ponction entre L7 et S1 et injection de Lidocaïne à 2% et de morphine à 0,1mg/kg pour un volume total de 1mL/6kg.
B. Avantages de la péridurale:
- apporte une très bonne analgésie sans passage systémique, avantage car la gestion de l’analgésie au réveil après une césarienne est difficle puisque les molécules peuvent passer dnas le lait. (Souvent AINS mais durée de vie de 48h)
- permet de diminuer la quantité d’agent de narcose nécessaire (narcose moins profonde)
C. Sédation
D. Réalisée rapidement (5-10minutes) pour ne pas trop allonger le temps d’exposition du foetus aux agents de la narcose (Si on met 30 minutes à réaliser la péridurale, on aurait déjà sorti les chiots)
E. Délai de mise en place des effets assez long, 20-30 minutes après la réalisation de la péridurale
F. Induit une hypotension sévère et une hypoperfusion abdominale
G. Temps moyen de réalisation de la péridurale: 5 minutes
H. Pas de différence significative au niveau mortalité
I. Meilleure vitalité
J. Si on maitrise la technique il y a un vrai intérêt à la péridurale
Analgésie en post-op
A. Qu’est-ce qu’on administre et sous quel prétexte?
B. Pendant combien de temps la péridurale peut-elle durer?
A. On ne donne pas grand chose sous prétexte que les molécules passent dans le lait et les AINS provoqueraient une mauvaise fermeture du canal artériel, etc. Souvent la chienne repart à la maison aussitôt.
B. ARL peut durer jusqu’à 24h
Protocole
A. Induction
B. Analgésie après induction
C. Maintenance de la narcose
A. Induction: Propofol ou Alfaxalone
B. Analgésie après induction: Morphine
C. Maintenance de la narcose:
- continuer avec Propofol ou Alfaxalone
- mettre en place un relais gazeux
- médétomidine avec ALR
Respect des bonnes pratiques en plus du choix du protocole
Quels sont les 5 actions à poser
- poser une voie IV permanente pour la fluidothérapie
- oxygénation afin d’éviter l’hypoxie chez la mère ou les chiots (d’autant plus important du fait que la césarienne se réalise majoritairement chez les brachycéphales)
- intubation pour la perméabilité des voies aériennes supérieures, et ventilation si nécessaire
- surveillance Doppler
- surveillance et soins des nouveaux-nés: intuber, ventiler et oxygéner
Fluidothérapie
A. Quel est le débit systématique lors d’une AG?
B. Jusqu’à quelle valeur peut-on augmenter le débit chez une chienne et pourquoi?
C. Jusqu’à quelle valeur peut-on augmenter le débit chez une chatte?
A. Débit systématique en AG: 5 mL/kg/h
B. Débit chez la chienne: Jusqu’à 10 mL/kg/h car la gestation provoque une hypervolémie
C. Débit chez la chatte: Jusqu’à 5 mL/kg/h
Procédure de prise en charge anesthésie: anamnèse et commémoratifs
Qu’est-ce qu’on va prendre en compte?
- primipare ou multipare?
- la mère as-t-elle déjà eu une gestation problématique?
Procédure de prise en charge anesthésie: évaluation clinique
A. Comment se réalise l’examen clinique?
B. Certains signes sont caractéristiques de la césarienne, surtout lors de césarienne en urgence, quels sont-ils?
C. Qu’est-ce qu’on doit évrifier absolument?
A. Examen clinique complet ABCDEE
B. Signes cliniques caratéristiques
- A/B: tachypnée ou polypnée, mvts de faible amplitude
- C: souffle lié à l’anémie (+/- physiologique), tachycardie
- D: stress/fatigue
- E/E: dépend du contexte
D. Vérifier
- Fc
- TRC
- pouls
- Fr
- SpO2
- température
- bon examen gynécologique*
Minimal Data Base
A. Il comprend les paramètre habituels, quels sont-ils?
B. À cela on ajoute en fonction des morbidités, qu’est-ce qu’on peut être amené à ajouter?
C. Quels sont les deux points importants à ne surtout pas oublier?
A. Paramètre habituels MDB
- Ht, Ptot, Température
- Urée/Créat., glycémie, calcémie
B. En fonction des morbidités
- Ionogramme
- SpO2
- lactatémie
- presseion artérielle
C. Point importants à ne surtout pas oublier
- vérifier la viabilité des petits par échographie
- vérifier la perméabilité de la filière pelvienne
Viabilité des petits
A. Comment est-ce vérifié?
B. Peut-on utiliser l’échographie pour compter le nombre de foetus?
C. Comment vas-ton compter les foetus?
A. Réaliser une échographie pour évaluer la fréquence cardiaque, on voit en direct les battements du coeur et on les compte. Il faut bien passer en revue les différents foeti car certains peuvent être en souffrance et d’autres non
- Fc > 180-200 bpm: foeti ne sont pas en souffrance
- Fc < 150-180 bpm: faire vite car le foetus est en souffrance
B. On ne peut pas utiliser l’échographie pour compter le nombre de foetus, ce n’est pas une méthode fiable.
C. À la radiographie on compte le nombre de squelettes (plutôt que le nombre de cranes)
A. Quelle technique d’imagerie utilise-t-on pour s’assurer qu’il n’y a pas de chiots déjà engagés dans la filière pelvienne?
B. C’est d’autant plus important dans quelles situations?
C. Qu’est-ce qu’on peut faire, seulement chez les petites races, pour s’assurer qu’il n’y a pas de chiots déjà engagés dans la filière pelvienne?
D. Quelle est la conséquence de réaliser une césarienne alors qu’un chiot est engagé dans la filière pelvienne?
A. Radiographie
B. Lorsqu’on a une grande race et que l’on a affaire à un éleveur (pour se protéger juridiquement)
C. Sentir avec le doight qu’il n’y a pas de choits engagés
D. On peut ne pas voir le chiot et il sera éjecté par la mère après la césarienne (mort dans 75% des cas)
Il faut toujours se protéger un maximum juridiquement, donc _____________ sur ______ race si césarienne.
I faut toujours se protéger un maximum juridiquement, donc radiographie sur grande race si césarienne
Réanimation pré-anesthésique
A. Dans quel type de césarienne pratique-t-on la réanimation pré-anesthésique?
B. Cela dépend aussi de quelle autre facteur?
C. Qu’est-ce que cette réanimation pré-anesthésique comprend systématiquement?
A. En césarienne d’urgence la réanimation pré-anethésique est pratiquée (elle n’est pas pratiquée en césarienne programmée)
B. Dépend aussi de depuis combien de temps la chienne est en poussée
C. Réa pré-anesthésique systématique
- pré-oxygénation
- fluidothérapie
Réanimation pré-anesthésique
A. De quelle manière se fait la pré-oxygénation?
B. De quelle manière se fait la fluidothréapie?
C. Qu’est-ce qu’on peut faire au niveau de la fluidothérapie si l’animal n’est pas en bon état? Surtout dans quel cas?
D. Quel est le but de la fluidothérapie?
A. Pré-oxygénation avec la méthode la moins stressante (souvent flow-to-nose) 5-10 minutes avant l’induction de la narcose, et maintenir l’oxygénation le temps que l’induction se met en place (1-2L/10kg/min)
B. Fluidothérapie: via accès veineux permanent et sécurisé, utilisation d’un isotonique salé (Ringer Lactate), 10-20mL/kg en perfusion (à adapter selon l’état d’hydratation)
C. On peut faire un bolus pour la fluidothérapie si l’animal n’est pas en bon état, surtout en cas de dystocie
D. But de la fluidothérapie: maintenir l’utérus perfusé
Stade ASA
A. Quel est le statut ASA d’une chienne gestante pour césarienne de convenance? Sauf quelle exception?
B. Quel est le statut ASA d’une chienne pour césarienne d’urgence?
C. Est-ce que ce classement nous aide en pratique de césarienne?
A. Césarienne de convenance: ASA 3, sauf s’il s’agit d’un brachycéphale
B. Césarienne d’urgence: ASA 4, voire ASA 5 en cas de dystocie
C. Le classement ASA sert plus pour les études qu’en pratique.
Protocole anesthésique
A. En fonction de quoi le protocole anesthésique doit-il être adapté?
B. Résumer ce protocole anesthésique.
C. Quel est l’objectif de l’induction en situation d’anesthésie de césarienne?
A. Protocole anesthésique adapté au contexte et dans le respect de l’EBM (evidence based medecine)
B. Protocole anesthésie
- Oxygénation 100% dans tous les cas
- prémédication aux opioïdes
- induction de la narcose avec agents de courte durée d’action, réversible et titrable: ex. Propofol ou Alfaxalone
- intubation au plus vite pour avoir une FiO2 de 100% rapidement
- maintenance avec agents halogénés ou des CRI de Propofol/Alfaxalone
C. Objectif de l’induction: avoir une nacrose minimale, juste assez pour supporter l’intubation pour la mère qui est essentielle, il y a fort risque de régurgitation (l’estomac est plein) et des besoins très importants en oxygène.
Quels sont les facteurs à surveiller chez la mère lors de l’anesthésie? Comment va-t-on les prévenir/lutter?
- hypoventilation: il faut intuber pour assurer la perméabilité des VAS, une hypoventilation serait réfavorable à la délivrance d’oxygène au foetus (Effet Bohr)
- hypotension: nécessité d’une fluidothérapie adaptée, en seconde intention on peut utiliser l’éphédrine qui permet une constriction systémique mais avec une constriction utérine moindre
- hypothermie: méthode du warm touch pour éviter l’hypothermie
Quel genre de réveil faut-il permettre chez la mère pour favoriser l’adoption des petits?
Il faut permettre un réveil rapide et calme de la mère
Quels sont les facteurs à surveiller chez les foeti lors de l’anesthésie? Comment va-t-on les prévenir/lutter?
- stress et la douleur: travailler dans le calme et analgésie de palier III
- hypoxie foeutale: oxygénoethérapie et fluidothérapie
Vigueur des nouveaux-nés à la naissance
A. Quel est l’objectif
B. Comment atteint-on cet objectif?
C. On peut réaliser une anesthésie en 2 temps, de quelle manière?
A. Objectif: réduire l’exposition des foetus aux agents de narcose
B. Réduction de l’exposition
- tonte avant l’induction
- agents de courte durée
- ajustement des doses par titration stricte
- être rapide: optimum étant de 10 minumes entre l’induction et l’hystérectomie
- travailler en équipe: >4 personnes, 2 sur la chirurgie et 2 sur la réanimation
C. Anesthésie en 2 temps
- anesthésie «légère» jusqu’à la sortie des chiots
- anesthésie approfondie après la sortie des chiots
En pratique, dans quelle ordre d’événements se réalise la césarienne?
- Voie d’abord rapide, narcose légère
- Délivrer des nouveaux-nés un par un
- Confier les nouveaux-nés aux réanimateurs
- Finir tranquillement l’hystérectomie
- Vigueur des nouveaux-nés à la naissance
Voie d’abord rapide, narcose légère
A. On doit tout faire le plus vite possible, alors qu’est-ce qu’on fait?
B. Quelle molécule va-t-on éviter pour la narcose? Pourquoi?
C. Quels agents va-t-on privilégier pour la narcose?
D. Une bonne préparation est nécessaire, comment constitue-t-on l’équipe?
E. Que fait-on des éleveurs?
A. On fait le maximum de choses sur la mère avant d’induire, on peut demander aux éleveurs de tondre un peu avant la mise-bas, si c’est fait sans stress sinon on le fera sous AG
B. Éviter l’utilisation d’Acépromazine à cause des effets neurologiques qui rend l’adoption moins bonne.
C. Privilégier les agents que l’on peut titrer.
D. Au moins deux personnes, une qui opère et l’autre qui s’occupe des chiots (ça peut être une ASV). Dans l’idéal il faudrait une personne par nouveaux-nés pour mettre en place une réanimation néonatale performante.
E. Il faut absolument éviter d’avoir l’éleveur pendant la césarienne parce qu’on peut facilement avoir des problèmes.
Délivrance des nouveaux-nés
A. De quelle manière est-ce réalisé?
B. Comment caractérise-t-on un nouveau-né de non viable?
A. Délivrance des nouveaux-nés un par un: on ouvre sur le corps de l’utérus, on sort le chiot, one le décoiffe, on clampe le cordon et on l’envoie en réanimation, sauf s’il n’est pas viable.
B. Nouveau-né non viable: fente palatine, water puppies, malformations
Confier les nouveaux-nés aux réanimateurs
A. Il faut tout préparer à l’avance, entre autre quoi?
B. On ne secoue pas les animaux tête en bas, pourquoi?
C. Que fait-on plutôt si on n’arrive pas à aspirer ce qu’il y a dans les VAS ave le mouche-bébé?
D. Comment sait-on que le chiot respire?
E. Qu’est-ce que les vocalisations signent?
A. Préparation
- nombre de serviettes surffisant pour sécher et réchauffer par friction, et stimuler la respiration
- avoir de quoi aspirer ce qu’il y a dans les VAS (mouches bébés), du dorpam et de quoi intuber si besoin
- source de chaleur
- oxygène
B. On ne secoue pas les animaux tête en bas! Entraine le syndrome du bébé secoué ce qui favorise une mortalité 96 heures avec des convulsions néonatales et des lésions hémorragiques sous durales et intracérébrales.
C. Si l’animal ne respire pas on peut essayer le Dopram mais controversé. On essaie une seule fois car ça augmente les besoins en O2. Si ne respire toujours pas on intube.
D. Quand le chiot respire il passe d’un gris rosé à une belle couleur framboise, puis il se met à «brailler»/vocaliser.
E. Si le chio vocalise quand on l’attrape le pronostic est très bon car il n’y a pas besoin de le réanimer.
Finir l’hystérectomie
A. À quelle moment se fait-elle?
B. En cas de problème, qu’est-ce qu’on sera parfois amené à faire au lieu de l’hystérectomie? Surtout dans quels cas?
A. Pendant que l’équipe de réanimation travaille sur les nouveaux-nés, le chirurgien finit son opération par l’hystérectomie.
B. En cas de problème, qui arrive surtout pour les césariennes d’urgences, il y aura parfois des OVH.
Vigueur des nouveau-nés à la naissance
A. De quelle manière va-t-on tester cette vigueur de façon objective?
B. Qu’en est-il des brachycéphales?
A. Score APGAR
B. Il faut utiliser un score modifié pour les brachycéphales.
TOUS les produits d’anesthésie générale passent par voie ________________.
TOUS les produits d’anesthésie générale passent par voie transplacentaire.
