Comment Élaborer Sa Procédure Anesthésique Et Analgésique

Question 1

ALLERTE D’EXAMEN

D’ou vien l’hypotension?

Answer 1

L’anethésie flingue le baroréflexe via la narcose, et donc la vasodilatation également induite par l’anesthésie ne pourra pas être compensée par les mécanismes physiologiques.

Question 2

ALLERTE D’EXAMEN

Quels sont les débits de fluidothérapie en aneshtésie?

Answer 2

Ca: 5-10 mL/kg/h
Fe: 3-5 mL/kg/h

Les valeurs sont différentes du fait de la volémie différente de ces espèces, qui est de 90 mL/kg chez Ca et de 60 mL/kg chez Fe. Les débits de perfusion sont environs à 10% de la volémie chez Ca et 5% chez Fe.

Question 3

Quelles sont essentiellement les deux origines du «risque anesthésique»?

Answer 3

1. Animal

2. Procédure chirurgicale sous anesthésie générale

Question 4

Énumérer des risques spécifiques à l’animal

Answer 4

A. Vulnérabilités spécifiques

• espèce
• âge
• tempérament
• état de santé ou de maladie

Question 5

A. Qu’est-ce que sont les «risques généraux»?
B. Dans ce contexte quelles sont les sources de risque?
C. De quoi est-il responsable?
D. Comment ce risque est-il évité?
E. Qu’est-ce que la triade d’effets systématiques?

Answer 5

A. Les risques liés à la procédure chirurgicale appliquée, laquelle est considérée comme une aggression et peut entraîner une douleur

B. Décubitus et narcose

C. Tachycardie et hypertension, ce qui nécessaite un travail cardiaque plus imporant et des besoins en O2 plus élevés = source potentielle d’hypoxie

D. Complémenter l’animal en O2 (pour assurer la perfusion suffisante des organes)

E. Risques qui arriveront nécessairement à chaque anesthésie et qu’il faut prévoir: hypotension + hypoventilation + hypothermie

Question 6

A. Différencier risque et complication

B. «Il est bon de savoir que ces risque s’__________________ et s’______________.»

Answer 6

A. Un risque est la probabilité qu’un évènement indésirable arrive. À partir du moment où cet événement arrive, on parle alors de complication.

B. «Il est bon de savoir que ces risques s’auto-entretiennent et s’auto-aggravent»

Question 7

A. Que doit-on réaliser avant la procédure d’anesthésie?

B. Que retire-t-on de l’anamnèse et des commémoratifs?

Answer 7

A. Examen clinique de l’animal (même s’il a été réalisé 10 jours avant lors du rendez-vous pour la chir, on devra la refaire le jour même)

B. On se fait une idée des particularités de l’animal

• âge
• sexe
• tempérament
• antécédents
• traitements en cours

Question 8

Certains médicaments peuvent entraîner des risques supplémentaires lors de l’anesthésie.
A. Qu’en est-il avec les AINS?
B. Qu’en est-il avec les IECA?

Answer 8

A. AINS: perturbation des certains mécanismes de la régulation rénale (SRAA) via les COX2 + ajoute une hypotension due à l’anesthésie = risque d’hypotension rénale irréversible donc IRC post-opératoire.

B. IECA: tendance à entraîner une hypotension plus longue et difficile à gérer chez les animaux sains, il faudrait donc en théorie les arrêter 24 à 48h avant l’anesthésie… mais c’est rarement fait en pratique.

Question 9

A. Qu’est-ce que souligne le statut ASA?

B. Quelle est l’utilitée du statut ASA?

C. Cependant le statut ASA ne nous donne pas une idée réelle du risque de mortalité. Expliquer

D. Comment s’élabor le statut ASA d’un animal?

Answer 9

A. Plus un animal a un mauvais état de santé, plus il a de risques de mourrir lors de l’anesthésie générale.

B. Utilités de l’ASA

• classer les patients
• faire la balance bénéfice-risque et nous aider lors de la décision avec le propriétaire.

C. Le statut ASA ne prend en compte que le risque de mortalité PER-opératoire, mais pour avoir une idée réelle du risque de mortalité d’un animal il faut également prendre en compte la mortalité post-opératoire et la morbidité.

D. On fait la liste des risques (spécifiques du patient et ceux de l’intervention).

Question 10

Statut ASA, définir les différents statuts.

Answer 10

ASA I: patient normal, sans affection discernable

ASA II: patient avec une affection à répercussion générale mineure

ASA III: patient avec une affection à répercussion générale modérée

ASA IV: patient avec une affection à répercussion générale majeure, nécessitant un traitement vital

ASA V: patient morbidon, dont l’espérance de vie n’excède pas 24 heures sans intervention chirurgicale.

ASA VI: animal mort, qui peut être donneur d’organes

Question 11

A. Quelles sont les (3) qualités que doivent posséder les médicaments de l’AG?

B. L’anesthésie doit être ___________. Expliquer.

C. Qu’est qui est surtout responsable des risques de l’AG? Sur quoi vas-ton insister?

Answer 11

A. 3 qualités des médicaments de la narose

• analgésie
• myorelaxation
• narcose

B. L’anesthésie doit être multimodale i.e. il faut empêcher les signaux nociceptifs d’atteindre le SNC, mais également empêcher le SNC d’intégrer l’information.

C. La narcose, c’est pourquoi on insiste sur la bonne profondeur de la narcose et de la diminuer si besoin.

Question 12

Narcose

A. Qu’est-ce que la narcose entraîne? Quelle en est la conséquence?

B. Que faut-il penser à mettre en place pour apréhender les risques de la narcose?

Answer 12

A. Vasodilatation + inhibition du baroréflexe = pas de compensation correcte possible par l’organisme face à une baisse de volémie relative, risquant de mener à une hypotension

B. Mettre un fluidothérapie en place afin d’augmenter la volémie et éviter tout risque d’hypotension

Question 13

Fluidothérapie en anesthésie

A. Quel est son objectif?

B. Comment choisir son débit?

C. Que fait-on de l’animal cardiopathe qui a plus de difficulté à gérer une surcharge voémique?

D. Quelles sont les recommandations actuelles?

Answer 13

A. Remplissage vasculaire: on recherche à mettre l’animal en légère hypervolémie pour limiter les risques d’hypotension (objectif d’hypervolémie relative de 10% Ca et 5% Fe)

B. Choisir le débit de façon arbitraire avec un début donné puis suivre la PA.
-Si la PA est constante mais la FC commence à augmenter, on peut supposer que l’animal entre dans une phase de compensation pour gérer une hypovolémie donc on va augmenter le débit.

C. On commence généralement par les valeurs basses des intervalles de débit.

D. Diminution du débit de fluido, puisque tous les animaux sont suveillés (évolution de la PA et des autres variables vitales telles que FC). Si besoin on agit en mettant des vasopresseurs un peu plus tôt. On ne veut pas trop diluer l’animal puisque ça a un impact sur la coagulation.
-Si pas d’hypotension ou signes d’hypovolémie on va baisser le débit

Question 14

Quels sont les objectifs de la stratégie anesthésique que l’on va déduire?

Answer 14

• minimiser les risques
• optimiser les effets thérapeutiques
• maitriser précocement les complications

Question 15

Quelle sont les (4) phases chronologiques de l’anesthésie?

Answer 15

1. Préanesthésie
2. Induction
3. Entretien
4. Réveil

Question 16

Admission

A. Quels animaux concernés par cette étapes et chez lesquelles l’admission n’a pas le temps d’avoir lieu?

B. À quoi procède-t-on durant l’admission?

C. «Il s’agit d’une obligation légale» Détailler.

Answer 16

A. Un animal arrivant pour une chirurgie de convenance passe par l’«admission». Par contre lors d’urgences on a pas le temps et on entame directement une réanimation initiale dans l’ORDRE, puis la décision est prise et la chirurgie est envisagée.

B. Examen clinique suivant l’ABCDEE (examen clinique centré sur les fonctions) et récolte de l’anamnèse et des commémoratifs 
-A: airways
-B: breathing
-C: circulation
-D: neurological disability
-E: emonctory fonctions
-E: external examination 
On réalise aussi un MDB

C. Obligation légale: réaliser un examen clinique au moment de la prise de rendez-vous DEVANT LE PROPRIÉTAIRE mais aussi avant l’anesthésie générale, afin d’établir un référentiel de valeurs «normales» de l’animal.

Question 17

Admission

Minimal data base
A. Lesquels fait-on systématiquement
B. Lesquels fait-on en fonction du contexte?
C. Qu’est-ce qu’on fait avec les résultats de ces examens complémentaires?

Answer 17

A. MDB systématiquement: température, Ht, Albumine, Ptot, BUDU

B. MDB en fonction du contexte: BFS, bioch, imagerie

C. Adapter les protocoles et la prise en charge selon les résultats du MDB

Question 18

Pré-anesthésie

Quelles sont les deux grandes étapes de la pré-anesthésie?

Answer 18

1. Réanimation et stabilisation

2. Prémédication dans l’ordre

Question 19

Pré-anesthésie

Réanimation et stabilisation
A. C’est fait à partir de quel stade ASA, dans quelle condition?
B. Cette étape est ________ et on la fait dans _______.

Answer 19

A. À partir d’un stade ASA 2, si besoin

B. Cette étape est curative, et on la fait dans l’ORDRE. On parle de réanimation curative, c’est une stabilisation initiale.

On n’anesthésie JAMAIS un patient non-réanimé!!

Question 20

Pré-anesthésie

Prémédication dans l’ordre : Quel est l’objectif?

Answer 20

La prémédication est préventive, il s’agit de prévenir les risques identifiés au départ.

O - Pré-oxygénation
R - Fluidothérapie
D - Drogues 
R - Résolution de la cause initiale de détresse
E - Évaluation et évolution

Question 21

Pré-anesthésie

Prémédication dans l’ordre : (O) pré-oxygénation
A. Quel est l’objectif?
B. Une FiO2 à 20% correspond à quoi comme PaO2 et comme SaO2?
C. Quel est le rapport P/F normal?
D. Quel est l’objectif de l’oxygénothérapie?
E. Quel est la condition pour que l’oxygénothérapie soit efficace?
F. Comment peut-on s’assurer, basé sur le rapport P/F, que l’oxygénothérapie aura un effet?
G. Quels individus ont naturellement un rapport P/F inférieur à la normale, quel conséquence est entraînée par cette différence? Quelle précaution faut-il absolument prendre?

Answer 21

A. Augmenter la PaO2 (Pression partielle en O2 dissou) pour prévenir une éventuelle apnée à l’induction et la désaturation à l’induction. Lors de l’induction de la narcose il y a un risque d’apnée (hypoventilation extrême), l’animla ne respire pas et l’intubation est mise en place trop tardivement pour agir (il faut attendre que l’animal dorme pour l’intuber, donc on a intérêt à pré-oxygèner).

B. Une FiO2 à 20% correspond à une PaO2 de 100%, et la PaO2 correspond à la SaO2 donc elle est aussi de 100%.

C. Le rapport P/F normal (rapport entre la FiO2 et PaO2) est d’environ 5.

D. Avec l’oxygénothérapie on cherche à augmenter la fraction inspirée d’O2 exogène (FiO2) dans l’alvéole pour espérer augmenter la PaO2 dans les vaisseaux

E. Nécessite une barrière alvéolo-capillaire qui le permet. Si l’espace alvéolo-capillaire est compromis, il n’y aura pas d’augmentation de la PaO2.

F. Calculer le rapport P/F pour vérifier l’état de la surface alvéolaire, il faut qu’il soit > 4-4,5.

G. Les brachycéphales ont naturellement un rapport P/F indérieur, s’il fait une apnée à l’induction il va se désaturer directement, il faut donc absolument préoxygéner.

Question 22

Pré-anethésie

Prémédication: (R) Fluidothérapie
A. Quel est l’objectif?
B. Quel type de fluidothérapie?

Answer 22

A. Réanimation préventive du risque d’hypotension identifié

B. Cristalloïdes isotoniques (NaCl 0,5% ou Ringer Lactate)

Question 23

Pré-anesthésie

Prémédication: (D) Drogues

Quel est le protocole?

Answer 23

Il n’y a pas de protocoles, on combine simplement les médicaments pour obtenir les objectifs suivant les 5 «No»

• no pain = analgésiques, on fait une analgésie préventive le plus tôt possible pour avoir une analgésie efficace au moment du geste douloureux
• no stress = ne pas confronter proie et prédateurs + sédatifs pour limiter les interactions avec l’environnement
• no move = sédatifs ou myorelaxants
• no risk
• no more = potentialisation i.e. combiner les médicaments tout en limitant leurs quantités utilisées pour obtenir le même effet, mais en réduisant le coût $ et les effets indésirables (dose-dépendants)

Question 24

Pré-anethésie

Prémédication: (E) Évaluation et évolution

Qu’est-ce qu’on va évaluer?

Answer 24

Score de sédation

Question 25

Pré-anethésie

Prémédication: en plus de remplirs l’ «ORDRE», que fait-on d’autre?

Answer 25

Prévenir d’autres complications identifiées

Question 26

Pré-anethésie

Prémédication: Prévenir d’autrs complications identifiées
A. Comment prévient-on les vomissements/régurgitations? Chez quels individus surtout?
B. Comment prévient-on les bronchospasmes? Chez quels individus surtout?
C. Comment prévient-on l’apparition de CIVD? Surtout dans quel contexte?
D. Comment prévient-on les saignements? Notamment dans quels contextes? U

Answer 26

A. Vomissements/régurgitations: Antiémétiques i.e. Macropitant et métoclopramide, en situation d’urgence lorsque l’animal n’est pas à jeun (rare) et principalement chez les brachycéphales.

B. Bronchospasmes: B2-agonistes i.e. terbutaline et salbutamol, chez les animaux asthmatiques et surtout lorsqu’on réalise un lavage broncho-alvéolaire

C. CIVD: HBPM (héparine), lors de SDTE

D. Saignements: acide tranexamique, notamment pour des chirurgies cutanées ex. Mammectomie

Question 27

Quelles sont les deux phases de l’anesthésie à rsique accru?

Answer 27

• induction

- réveil

Question 28

Induction

A. Qu’est-ce qui fait de cette phase une phase à risque accru?
B. De quoi dépend-t-elle?
C. Comment doit-elle être faire?
D. Pourquoi est-ce important qu’elle soit faite de cette bonne manière?
E. Quels propriétées doivent avoir les médicaments de la narcose?
F. Quel est l’objectif de l’induction?
G. Donner quelques exemples d’inducteurs «vrais»

Answer 28

A. Phase à risque accru, dû au passage de la prémédication à la narcose, ainsi qu’au décubitus

B. Dépend beaucoup de la façon dont on administre le médicament

C. Il faut que l’administration soit rapide, mais par IV «lente» en titration (administration jusqu’à obtention d’un état qui permet d’intuber), soit durer entre 1 et 2 minutes

D. L’induction doit être rapide pour éviter les différentes étapes indésirables de Guesdel: apnée, vomissement, convulsion, agitation…

E. Le médicament de la narcose doit permettre une induction rapide, répétable et réversible

F. Objectif: atteindre un état de narcose suffisamment profond pour pouvoir sonder et donc ventiler en cas d’hypovolémie, mais aussi pour protéger les voies aériennes supérieures

G. Propofol, propofol/kétaime, aflaxalone, isoflurane, sévoflurane

D.

Question 29

Induction

Kétamine
A. La kéatime est un ___________ (être là sans être là)
B. Classé __________, donc la législation fait qu’on a des régistres à remplir
C. Quel est le problème avec l’utilisation de la kétamine?
D. Même si elle n’est pas idéale, c’est une molécule indispensable pour les vétos, pourquoi? Quelle est son utilité?

Answer 29

A. Dissociatif

B. Stupéfiant

C. La kétamine est difficilement titrable car les signes qui permettent la titration, i.e. les signes de profondeur de la narcose, sont modifiés

D. C’est la seule qui peut être utilisée par voie IM. C’est un super produit, pas en tant qu’anesthésique, mais comme co-analgésique et co-inducteur.

Question 30

Maintenance de la narcose et l’analgésie (Phase d’entretien)

A. On fait appel à quels médicalements?
B. On privilégie quel mode d’administration?
C. Plus l’analgésie est _____, _____ il y a besoin de narcose.
D. Quels molécules ne permettent pas de maintenir la narcose longtemps? On parle de combien de temps maximum?
E. Quels molécules sont plus indiquées?

Answer 30

A. On utilise presque les mêmes médicaments que pour l’induction.

B. Administration continue IV et/ou respiratoire

C. Plus l’analgésie est forte, moins il y a besoin de narcose

D. Les dissociatifs (ex. Kétamine) ne permettent pas de maitneir la narcose pour plus de 40 minutes maximum.

E. Halogénés (ex. Isoflurane)

Question 31

Maintenance de la narcose et l’analgésie (Phase d’entretien)

Surveillance
A. Pourquoi faut-il constamment surveiller?
B. De quelle manière fait-on cette surveillance?

Answer 31

A. La narcose est dynamique (surtout certains médicaments ex. Halogénés)

B. Constamment surveiller la profondeur de la narcose et l’ajuster. On surveille les signes de profondeur ainsi que les grandes fonctions (ABCDEE) par surveillance instrumentale et clinique. Ex. ECG, température, asucultation…

Question 32

Réveil

A. Quelle erreur ne faut-il surtout pas faire?
B. Qu’est-ce qui influence le réveil?

Answer 32

A. Il ne faut surtout pas alléger la surveillance (= mortalité)

B. Influences sur le réveil

• prémédication
• défauts de maitrise de la narcose/analgésie
• événements per-anesthésiques

Question 33

A. Qu’est-ce qu’un protocole?
B. Qu’est-ce qu’on doit s’assurer de ne pas faire lors de l’élaboration de son protocole?
C. Quels objectifs cherche-t-on à rencontrer avec son protocole?

«Il n’y a pas UN protocome, mais UNE bonne procédure!»

Answer 33

A. Association de médications de chaque temps d’anesthésie

B. S’assurer de ne pas choisir des contre-indications

C. Objectifs

• analgésie
• myorelaxation
• narcose

Question 34

Il y a des contre-indications absolues de médicaments (peu nombreuses)
A. Ces contres-indications absolues concernent surtout quelles molécules?
B. Quelle est cette contre-indication, et pourquoi?
C. Quelle sont leurs qualités?

Answer 34

A. Alpha-2 agonistes

B. Contre-indication basolue d’utilisation d’alpha-2 agonistes sur un animal en mauvais état. Beaucoup d’effet non recherchés: action sur les récepteurs alpha-2 périphériques provoquant notamment bradycardie et vasoconstriction ce qui est un problème chez un animal en mauvais état.

C. Molécules très potentialisatrices (effets recherchés sur les récepteurs alpha-2 centraux)

Question 35

On minimise les _______, on optimise les ________________________ et on maitrise précocément les ________________.

Answer 35

On minimise les risques, on optimise les effets thérapeutiques et on matrise précocément les complications.