Prio 2: Kap 11-20 Flashcards
Sepsis, ATLS/ABCDE, Schizofreni, akut buk, AKS, osteoporos, lungemboli, hypertoni, pneumoni, konfusion
Quick SOFA kriterier?
Om 2 eller 3 av följande, hög risk för sepsis:
- mental påverkan
- AF ≥ 22
- Systoliskt BT ≤ 100
Vilka parametrar är med i SOFA? Vad krävs för sepsis?
PaO2/saturation
Trombocyter
Bilirubin
Blodtryck
RLS/GCS
Kreatinin
Diures
Diagnostiskt kriterium för sepsis är ökning med 2 eller fler SOFA-poäng
Kriterier för septisk chock?
Kvarstående hypotension som kräver vasopressor för att upprätthålla MAP ≥65 + laktat >2 trots adekvat vätsketillförsel
Symtom sepsis?
Cerebral påverkan/konfusion
Illamående kräkningar
Dyspne
Feber
Sjunaknde blodtryck
Puls > 90
Låg syremättnad
Muskelsvaghet
Hudutslag
Frossa
Hur snabbt ska antibiotika ges vid misstänkt sepsis resp septisk chock?
Septisk chock - snarat! Senast inom 1 h
Sepsis- inom 3 h
Behandlingsmål sepsis?
Inom 1 h efter påbörjad behandling:
- MAP > 65 eller systoliskt BT > 90
- SpO2 92-95%, vid KOL 88-92%
Inom 6 h
- Urinproduktion > 0,5ml/kg/h
- Laktat sjunkande
Behandling AB hos stabil patient
1. okänt fokus?
2. Pneumoni?
3. Bukinfektion?
4. Akut bakteriell meningit?
- Pip/taz 4gx3 ELLER Cefotaxim 1gx3
- Bensyl-pc 3gx3
- Pip/taz 4gx3 ELLER Cefotaxim 1gx3 + metronidazol 1,5gx1
- Meropenem 2gx3 (plus betametason 8mgx4)
Vad står c för i cABCDE som ATLS följer?
catastrophic bleeding and/or cardic arrest
Behandling AB hos pat med sepsis/septisk chock?
1. okänt fokus?
2. Pneumoni?
3. Bukinfektion?
4. Akut bakteriell meningit?
- pip/taz 4gx3-4 ELLER Cefotaxim 1gx3 ELLER meropenem 1gx3-4. Plus ev aminoglykosid (ex. Tobramycin 7mg/kgx1)
- Cefotaxim 2gx3-4 + erytromycin 1gx3 ELLER bensyl-pc 3gx4 + moxifloxacin 400mgx1
- pip/taz 4gx3-4 ELLER meropenem 1gx3-4. Plus ev tillägg av aminoglykosid
4.Meropenem 2gx3 (plus betametason 8mgx4)
Vad ska man kolla på vid steg A i ABCDE?
A - tecken på ofri luftväg?
Snarkande andning?
Stridor?
Gurgling?
Lufthunger?
Paradoxala andningsrörelser?
Interkostala indragningar?
Jugulära indragningar?
Titta i munnen för att identifiera ev främmande kropp
Orsaker ofri luftväg: Medvetandesänkning, främmande kropp, svullnad, inre blödning
Vad ska man kolla på vid steg B i ABCDE?
Säkerställa tillfredställande ventilation och utbyte av syrgas och koldioxid
Inspektion
- Färg - cyanos?
- AF?
- Andningsarbete
- Symmetriska andningsrörelser? (Flail chest?)
- Tracheadeviation?
Perkussion och auskulation
Pox?
Vad ska man kolla på vid steg C i ABCDE?
Cirkulation
Vakenhetsgrad
Hudfärg och hudtemp
Pulsar - sidlika?
Hjärtauskultation
Kapillär återfylnad
Venstas
Palpera buk, bäckenring, femur- blödning?
BT
EKG
Puls
Vad ska man kolla på vid steg D i ABCDE?
Disability - neurologi
Nackstelhet
Medvetandegrad
Pupiller
Urinstämma
Glukos
Babinski
Intox
Vad ska man kolla på vid steg E i ABCDE?
Exposure
Isnpektera hudkosymen
Stockvändning
Utrikaria? Petekier? Stickmärken? DVT?
Temp
Distalstatus
Prover Vad ska man kolla på vid steg A i ABCDE?
RLS - vad är klassificieringen?
- vaken och orienterad
- slö och/eller oklar. Kontaktbar vid lättare stimulering
- Mycket slö/oklar. Ger kontakt vid kraftig stimulering.
- Lokaliserar men avvärjer inte smärta
- Undandragande rörelse vid smärta
- Stereotyp böjrörelse vid smärta
- Stereotyp sträckrörelse vid smärta
- Ingen reaktion
Symtom schizofreni?
Positiva symtom:
- Hallucinationer
- Vanföreställningar
- Desorganiserat tal och tankeförlopp
- Desorganiserat beteende
Negativa symtom:
- Affektiv avflackning
- Avolition (viljelöshet, passivitet)
Kognitiva symtom
- Nedsatta exekutiva funktioner
Riskfaktorer schizofreni?
Ärftlighet
Manligt kön
Infektion under grav
Födsel under feb-mars
Födsel i urbaniserat område
Skalltrauma
Cannabisbruk
etc.
Patofysiologi schizofreni?
Dopaminhypotesen. Dopamin och glutamat är de två signalsubstanserna som man tror har störst betydelse vid schizofreni.
Överaktivitet i mesolimbiska banor ger positiva symtom. Underaktivitet i mesokortikala banor ger negativa och kognitiva symtom.
Diagnoskriterier schizofreni?
Minst 2 av följande symtom ska föreligga under en betydande del av tiden inom en period av 1 mån. (minst 1 av dessa måste vara något av symtom 1-3)
1. Vanföreställningar
2. Hallucinationer
3. Desorganiserat tal
4. Påtagligt desorganiserat eller katatont beteende
5. Negativa symtom
Funktionsförlust
Kontinuerliga sjukdomstecken ska föreligga under minst 6 mån (prodromalfas kan räknas in i detta)
Ingen annan förklaring (substanser, läkemedel etc.)
Vad är schizofreniformt syndrom?
Som schizofreni men funktionsnedsättning under kortare tid (1-6 månader). En patient kan ha flera episoder så länge ingen episod överstiger 6 månader.
Farmakologisk behandling schizofreni?
Förstahandsval vid nydeb schixofreni: Risperidon eller Aripriprazol (abilify)
Vad är schizoaffektivt syndrom?
En sammanhängande sjukdomsperiod under vilken en svår förstämningsepisod föreligger samtidigt med symtom som uppfyller A-kriterier för schizofreni. De psykotiska symtomen ska även föreligga i frånvaro av förstämningsepisoden.
Vilka läkemedel ingår i typiska antipsykotiska? även kallad första generationen antipsykotika?
Biverknignar?
Haloperidol (Haldol),
Zuklopentixol (Cisordinol)
Uppnår effekt genom D2-blockad i mesolimbiska banor.
Biverkningsprofilen är de som skiljer den typiska generationens antipsykotika mot andra generationens antipsykotika.
Mesokortikalt – ibland förvärrade negativa och kognitiva symtom
Nigrostriatalt – extrapyramidala biverkningar (stelhet, kramper, parkinsonism med bradykinesi och tremor samt tardiva dyskinesier)
Vid snabb insättning kan patienten få akut dystoni vilken behandlas med akineton.
Tuberoinfundibulärt – prolaktinstegring
Andra biverkningar är bl.a. metabola syndromet, QT-förlängning
Vilka läkemedel ingår i atypiska antipsykotiska? även kallad andra generationen antipsykotika?
Biverknignar?
Risperidon, Olanzapin, Quetiapin, Klozapin, Abilify, Reagila
Uppnår effekt genom D2-blockad i mesolimbiska banor. Dock med tillägg av 5-HT-blockad, huvudsakligen 5-HT2A, detta leder nedströms till dopaminmodulering mesokortikalt, vilket lindrar negativa symtom. Även modulering nigrostriatalt och tuberoinfundibulärt, vilket ger minskade biverkningar från dessa banor. Även viss ökad antipsykotisk effekt genom modulering i mesolimbiska banor.
Klozapin anses ha bäst antipsykotisk effekt och är dessutom det enda preparat som minskar risken för suicid, men finns risk för svåra biverkningar (agranulocytos) i samband med insättning, varför detta ej är förstahandsval. Även uttalade metabola biverkningar
BIOPSI minnesregel akut buk?
B - Blödning
I - Ischemi
O - Obstruktion
P - Perforation
S - Sekundärt till annan sjk såsom malignitet
I - Inflammation/infektion
Vad kan orsaker vara till smärta under höger arcus?
Akut buk
gallstensanfall
kolecystit
kolangit
hepatit
levermetastaser
basal pneumoni
njure
(revbensskada)
Vad kan orsaker vara till smärta i epigastriet?
Akut buk
gallstensanfall
Dyspepsi, GERD
Esofagit
ulkus
perforerat ulkus
akut pankreatit
hjärtsjukdom
abdoinellt aortaaneurysm
esofagusperforation
Vad kan orsaker vara till smärta under vänster arcus?
Akut buk
mjältruptur, mjältinfarkt, splenomegali
akut pankreatit
hjärtsjukdom
basal pneumoni
njure
(revbensskada)
Vad kan orsaker vara till smärta höger och vänster flank?
Akut buk
Retrocekal appendicit (endast höger flank)
Njurstensanfall
Avstängd pyelit
Hematom, retroperitoneal process
Vad kan orsaker vara till smärta umbilikalt?
Akut buk
Gastroenterit
Appendicit
Obsitpation
Ileus
Problematik i tunntarm eller kolon transversum
Vad kan orsaker vara till smärta höger och vänster fossa?
Akut buk
Bara höger:
Appendicit
Båda:
Ileus
Njurstensanfall
IBD
Obstipation
Bråck
Extrauterin graviditet
Salpingit, cystruptur
Kolonperforation
Bara vänster:
Divertikulit, rektalcancer
Vad kan orsaker vara till smärta hypogastriet?
Akut buk.
Appendicit
IBD
Kronisk pankreatit
Cystit
Ovarialcysta
Adnextorsion
Vilka prover bör tas vid akut buk?
Hb
LPK, CRP
Elstatus
p-Glc
Urinprov
Graviditetstest
Om relevant:
Leverstatus
Trop
D-dimer (misstanke om tarmischemi, negativt kan utesluta)
Laktat
Blödningsprover
Odling
Blodgruppering och BAS-test
SOKRATES smärta
S -site
O - onset
C - character
R- Radiation (utstrålning)
A - associated
T- time
E - exacerbating/relieving factors
S - severity
Vad innebär instabil angina?
Bröstsmärta både vid ansträngning och vid vila
- Nydebuterad angina med ökande symtom (kraftig art) de senaste 4 veckorna
- Förvärrade symtom (påtaglig ändrat karaktär) av redan känd tidigare stabil angina de senaste 4 veckorna
- Debut av viloangina de senaste 4 veckorna
- Angina pectoris som debuterar första 4 veckorna efter hjärtinfarkt
EKG:
- ST-T förändringar som sänknging eller t-vågsinversion.
Troponin ej förhöjt eller lätt stegrade, dock ej till nivåer diagnostiska för hjärtinfarkt
Vad innebär STEMI?
Typiska symtom
Förhöjt Troponin
EKG med nytillkommen ST-höjning och/eller ny q-våg
Vid klinisk misstanke om akut hjärtinfarkt och samtidigt nytillkommen LBBB/RBBB ska patienten handläggas som vid en STEMI
Vilka koronarärtärer brukar bli påverkade vid AKS? Vilka är vanligast? Hur ser det ut på EKG?
LAD - left anterior descending (40-50%) - främre väggen av vänster ventrikel. V1-V4
RCA - right coronary artery (30–40%) - laterala väggen av vänster ventrikel. II, III, aVF
LCX - Left circumflex artery (15-20%) - bakre väggen av vänster ventrikel. I, II, III, aVL, aVF, V5, V6
Vad är de 5 olika typerna av hjärtinfarkt?
Typ 1 - orsakad av icshemi orsakad av trombos
Typ 2- ischemi pga ex anemi, hypoxi, kärlspasm
Typ 3 - plötslig hjärtföd - döden inträffad innan hjärtmarkören kontrolleras
Typ 4 - orsakad av PCI eller infarkt i samband med stenttrombs
Typ 5 - orsakad av CABG
När peakar troponin vid AKS?
efter 24h
Behandling AKS generellt?
Laddningsdos ASA ges snarast (helst prehospitalt) - 300mg trombyl eller 600 mg klopidogrel
Morfin
Nitroglycerin - 0,4mg sublingualt
Syrgas vid behov
Ej i akutskedet: betablockare (om ej kontraidnikation, ex av-block, etc)
Behandling vid STEMI?
ASA laddningdos (300-500mg)
Ofta Brilique 180mg i samråd med PCI jour (alt Prasugrel?)
Ev. Heparin 5000 E i.v.
Kranskärlsröntgen/PCI!
Ej i akutskedet
Atorvastatin
Metoprolol
ASA 75mg 1x1
Ticagrelor 90mg 1x2 (ej vid tidigare stroke)
Nitro vb
Gränsvärden ST-höjningar på EKG?
- V2-V3: ≥ 2,5 mm för män ≤ 40 år, ≥ 2 mm för män> 40 år, ≥ 1,5 mm för kvinnor.
- Övriga avledningar: ≥ 1 mm.
Läkemedel vid STEMI enl PM för region värmland?
Läkemedel vid STEMI
* Trombyl 300 mg p o oavsett tidigare medicinering eller pågående antikoagulation.
Kontraindikation: Allergi.
- Heparin 5000 E iv.
- Nitro spray/infusion vid smärta och eller ischemi.
Kontraindikation: Hypotension, hypovolemi, högerkammarinfarkt. - Morfin 2,5 - 5 mg i v vid pågående smärtor.
- Syrgas vid SAO2 (pulsoximetri) <90%.
- Metoprolol iv (5 mg) eller po (25-50 mg) på läkarordination, särskilt vid hypertoni, takykardi.
Kontraindikation: Akut hjärtsvikt, AV-block II-III, hjärtfrekvens <50, uttalad obstruktivitet. Försiktighet vid BT < 100. - Ondansetron 2-4 mg iv vid behov mot illamående.
Riskfaktorer osteoporos?
Ålder
Kvinnligt kön
Ärtflighet
Låg kroppsvikt
Stillasittande livsstil
Rökning
Alkoholanvändning
Tidig menopaus
Lågt intag av kalcium och vitamin D
kortisonbehandling
Vilka frakturer är vanliga osteoporosorsakade?
Kotfraktur
Radius
Lårbenshalsen
Vad är RANK? (osteoporos)
Receptor på osteoklasternas yta, aktivering stimulerar cellproliferation och ökar osteoklasternas aktivitet -> ökar bennedbrytning!
Vad är RANKL? (osteoporos)
RANK ligand protein. Cytokin som uttrycks av osteoblaster, ger ökad bennedbrytning genom att aktivera RANK.
Vad är OPG ? (osteoporos)
Osteoprotegerin. Bildas av osteoblaster för att hämma osteklastaktiviteten. Blockerar RANKL från att binda till RANK
Vad hämmar osteoklaster? Finns flera svar.
OPG - bildas av osteoblaster för att hämma osteoklastaktiviteten, blockerar RANKL från att binda RANK
Calcitionin - binder och inaktiverar osteoklaster
Bisfosfonater - Inhiberar och orsakar apoptos av osteoklasterna
Östrogen - Inhhiberar osteoklaster
IL-10 och IFN-gamma (RANKL anatognist)
Vad aktiverar osteoklaster?
Långvarigt höga PTH nivåer -> leder till mer RANKL -> ökad osteoklastaktivitet
IL1 och IL6 (ökar vid tex myelom)
Hur påberkar lågt kalcium benomsättningen?
Minskade kalciumnivåer → Ökat PTH → Ökad bennedbrytning
Vilka starka och relativa riskfaktorer finns för fragilitetsfraktur? (orsakat av osteoporos)
STARKA
Bentäthet < -2,5SD
Hög ålder
Kortisonbehandling
Tidigare fragilitetsfrakturer
Ärftlighet för höft/kotfraktur
RELATIVA
Rökning
Låg fysisk aktivitet
Tidig menopaus (< 45år)
Fallbenägenhet
Viktnedgång
Sekundär osteoporos
Indikationer osteoporosutredning?
Tidigare fragilitetsfrakturer (ffa lågenergifrakturer på pat > 50år)
Över 15% risk för osteoporosfraktur inom 10 år enl FRAX
Kortisonbehandling mer än 3mån
Flera relativa riskfraktorer
Vad är med i FRAX bland annat? Vad göra med resultatet?
> 15% risk för osteoporosfraktur → Utför DEXA-mätning
20% risk för osteoporosfraktur → Behandla mot osteoporos
Behandling osteoporos, icke-farmakologiskt?
Fallprevention - träning, minimera risk, synkontroll, LM
Rökstopp
Minska alkohol
Undvik kortison
Kost - tillräcklig näring
Lungemboli - wells score? Gränser?
Kliniska tecken på DVT 3p
Aktiv malignitet 1p
Immobilisering >3d eller kirurgi inom 4v (som krävt narkos) 1.5p
Puls >100 1.5p
Tidigare LE eller DVT 1.5p
Hemoptys 1p
LE mer sannolikt än andra diagnoser 3p
<4 p låg sannolikhet
>4p hög sannoliket
Symtom och kliniska fynd lungemboli
Varierande!!
- Andfåddhet
- Takykardi
- Pleuritsmärta
- Hosta
- Takypne
- Bensvullnad
- Bröst/buksmärta
- Hemoptys
- Lungrassel
- Påverkad cirkulation
-Tecken till DVT - Cyanos
När ta d-dimer vid misstanke om lungemoboli?
Om Wells score ≤ 4. Om negativt så har lungemboli uteslutits. Om positivt gå vidare med DT-lungangiografi
EKG fynd lungemboli?
Kan vara helt normalt. De vanligaste EKG förändringarna är takykardi, ospecifika ST-segment och T-vågsförändringar.
Debut av FF
Högergrenblock
Negativ T-våg i III + V1 och/eller V1-V4
P-pulmonale (hög spetisg p-våg i II-III)
S1Q3T3 = S-våg i I, Q.-våg i III och inverterat T-våg i III.
Behandling lungemboli? (Icke-massiv)
NOAk i högdos första veckan/veckorna sedan normal dos- Alt Fragmin 200IE/kg/dygn innan övergång till NOAK.
Fortsatt behandling 6 mån, högriskpatienten kan behöva livslångt
Behandling massiv lugnemboli?
Trombolys med alteplas om påverkad hemodynamik.
Om kontraindikation mot trombolys kan kirurgisk embolektomi bli aktuell, alternativt kan heparin vara aktuellt
Orsaker till sekundär hypertoni?
Hypertyreos, feokromocytom, primär hyperpara, cushings, hyperaldosteronism
Njurartärstenos
OSAS
Preklampsi
Coarctatio aortae . ffa hos barn
LM - ex ppiller
Stora lakrisintag (ger ökade nivåer av kortisol)
Gräns malign hypertoni? Symtom? Behandling? Orsak?
oftast diastoliskt > 120 mmHg
Ögonbottenförändringar (staspupiller) och eller njurskada. Huvudvärk, yrsel, illamående
Labetalol infusion iv
Bakomliggande tillstånd: Akut glomerulonefrit, njurartärstenos, lllhjärnsblödning, feokromocytom
Blodtrycksgränser? hemblodtryck/hos läkare? Grader av hypertension?
Blodtrycksgräns läkare: 140/90
Blodtrycksgräns hemma: 135/85
24h mätning (medelvärde): 130/80
Grad 1 hypertension: 140-159 och eller 90-99
Grad 2: 160-179 och eller 100-109
Grad 3: >180 och eller >110
Predisponerade faktorer för primär hypertoni?
Hereditet
Högt saltintag (>3g/dag)
Stress
Alkohol
Låg fysisk aktivitet
Gränser för dyslipidemi?
Totalkolesterol > 5
LDL > 3
HDL< 1 hos män
HDL < 1,3 hos kvinnor
Triglycerider >1,7
Vad är metabolt syndrom? Kriterier?
Central obesites (midjemått > 80 cm för kvinnor, > 94cm för män)
+
Uppfyller minst 2 av följande kriterier:
- Blodtryck > 130/85 eller pågende hypertonibeh
- Dyslipidemi
- Fasteglukos > 5,6 eller IGT eller DM2
Vad är målblodtryck om man har diabetes?
<130/80-85
Behandling primär hypertoni?
Livstilsförändringar!
Överväg monoterapi om grad 1 hypertoni (<150mmHg) och låg risk eller hos äldre sköra. Annars 2 preparat
1. ACE-hämmare eller ARB + kalciumantagonist eller tiaziddiuretikum
2. tre läkemedel: ACE-hämmare eller ARB + kalciumantagonist + tiaziddiuretikum
3. Resistent hypertoni, övervägg remiss till specialist. Tre läkemedel + spironolakton eller annat diuretikum, alfablockare eller betablockare
Överväg betablockare vid ischemisk hjärtsjkd, hjärtsvikt, FF, migrän eller kvinnor med aktuell eller planerad graviditet
Definition nosokomial pneumoni?
Insjuknande < 48h efter inskrivning eller i anslutning till tidigare sjukhusvistelse
Varför är peniciliin inte en lämplig behandling vid misstanke om H. influenzae pneumoni?
15% av bakterierna producerar betalaktamas (resistenta)
Agens atypiska pneumonier? Generell behandling?
mykoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae
Makrolider (erytromycin)
CRB-65?
konfusion 1p
AF ≥ 30 1p
Systoliskt BT < 90 eller diastoliskt BT ≤60 1p
≥ 65år 1p
0p - hembehandling
1p - sjukhusvård alt öppenvård med uppföljning
2p - sjukhusvård som regel
3-4p - inläggning, överväg IVA
Lungröntgenkontroll efter pneumoni, vilka?
Lungröntgen ska inkluderas i kontrollen av patienter som har haft ett komplicerat förlopp eller har kvarvarande symtom. Lungröntgen är också motiverad vid recidiverande pneumoni,
immunosuppression samt för patienter med ökad risk för underliggande malignitet, framför allt rökare >40 år och före detta rökare >50 år
Vilka läkemedel är kända för att orsaka konfusion hos äldre?
Diazepam, zopiklon, propiomazin (antihistamin/neuroleptika), tramadol (opioid), tolterodin (antikolinergikum)
Vilka LM vid akut konfusion?
Haldol 0,25-0,5mg po, iv eller im, max 3 mg /dygn. (effekt efter 5-20min om iv)
Heminevrin 300mg till natten
