Från tentor Flashcards
Hur fungerar brupenorfin/subuoxone?
Buprenorfin (Subutex, Temgesic, Suboxone)
Buprenorfin är en långverkande syntetisk opioid som börjat användas alltmer i LARO- program, används också som smärtstillande vid både akuta och mer kroniska tillstånd. Vid intag sublingualt ses ett långsamt tillslag och inte den eufori man ser med heroin, vidare är halveringstiden lång varför intag en gång per dag (eller mer sällan) räcker för bibehållen effekt.
Buprenorfin är en partiell agonist (inte samma effekt som full agonist) som dock binder starkare till receptorn än fulla agonister, detta innebär att en heroinist som tar buprenorfin strax efter drogintag kommer erfara abstinens.
Vidare finns en takeffekt vad gäller buprenorfinets effekt på andningen varför någon andningsdepression inte ses med preparatet ensamt, således ett tryggare preparat än andra opioider i detta hänseende.
Tyvärr har även detta preparat hittat ut på den illegala marknaden och vid intravenöst bruk eller snortning ses eufori vid tillslaget som ökar dess missbrukspotential. En alternativ beredning kombinerar buprenorfin med naloxon i samma tablett där naloxon (utifrån sin instabilitet) bryts ned i magen vid oralt intag men följer med ut i blodbanan vid intravenöst bruk och ger en opioidblockad.
Utifrån dess goda säkerhetsprofil har preparatet blivit förstahandsval vid LARO- program, dödsfall vid höga doser ses i princip bara om man kombinerat läkemedlet med bensodiazepiner eller alkohol. När man löser upp tabletter för att injicera kommer man dessutom riskera allvarliga infektioner och embolier med risk för dödligt förlopp.
suboxone är komb brupenorfin+naloxone
Vilka prover tas vid pleuratappning? Motivera?
Odlingar/direktmikroskopi (allmän, TBC, (svamp)) – värdera infektiös genes
Cytologi – värdera malign genes
Protein (albumin) – värdera om vätskan utgörs av exsudat eller transsudat. För exsudat talar pleura-protein >30 g/L och/eller pleura-protein/plasma-protein >0,5
Glukos – låga värden (<3,3 mmol/L eller pleura-glukos/p-glukos <0,5) talar för infektiös genes, malign genes eller RA)
pH – värden <7,3 ses vid samma diagnoser som orsakar låga halter av pleura-glukos. Värden <7,2 talar starkt för infektiös genes
LD – kan användas för att differentiera exsudat från transsudat (pleura-LD/plasma-LD >0,6 talar för exsudat); höga värden (>16 μkat/L) talar för empyem, reumatoid artrit eller malignitet
Transudat vs exsudat?
Exsudat är vätskor, celler eller cellprodukter som långsamt utsöndras från blodkärl från oftast inflammerade vävnader. Transsudat är vätskor som passerar membran eller sipprar genom vävnad eller ut i vävnaders extracellulära utrymmen. Transsudat är tunnflytande och innehåller få celler eller proteiner.
För transsudat talar pleura-protein <30 g/L och/eller pleura-protein/plasma-protein <0,5
hur funkar NSAID på njurarna?
NSAIDs huvudsakliga verkningsmekanism är hämning av prostaglandinsyntesen (0,5p). Prostaglandin I2 och prostaglandin E2 har betydelse för vidmakthållande av renalt blodflöde genom att dilatera afferenta arterioler (1p).
vilka LM portal hypertension?q
Spironolakton, furix
Vilka specifika blodprover vill du beställa för att påvisa orsaken till levercirros? Motivera.
PEth (alkoholöverkonsumtion?) (0,5p),
HBsAg (Hepatit B?) (0,5p),
anti-HCV (Hepatit C?) (0,5p),
ANA/SMA (autoimmun hepatit?) (0,5p),
AMA (primär biliär kolangit?) (0,5p)
plasmaproteinfraktionering (autoimmun leversjukdom? antitrypsinbrist?) (0,5p). och
järnstatus inkl. ferritin (hemokromatos?) (0,5p)
Man kan också tänka sig att analysera ceruloplasmin (Wilsons sjukdom?)
hepatitprover?
Hepatit B- HbsAg
övrigia anti-H?V (ex HCV för c)
(obs subakut hep B kan ge neg HbsAg, då vidare med IgM, IgG - båda då positiva)
Två veckor senare, i samband med återbesök på medicinmottagningen, berättar Anna-Karin att hon inte har återfått andfåddhet. Vikten har minskat med ytterligare två kilo. Svar på blodprover föreligger: PEth <0,05 (<0,05 μmol/L); HBsAg, ej påvisat; anti-HCV, ej påvisade; antinukleära antikroppar, antikroppar mot glatt muskel och antikroppar mot mitokondrier påvisas ej; Plasmaproteinfraktionering utan anmärkning; P-Järn 37 (9–34 μmol/L); P- Transferrin 1,7 (1,9–3,3 g/L); P-Transferrinmättnad 0,72 (0,15–0,50); P-Ferritin 1516 (13– 130 μg/L); P-Ceruloplasmin 0,34 (0,16–0,45 g/L).
Vilken sjukdom förefaller mest sannolikt ha orsakat cirros hos Anna-Karin? Motivera. (1p)
hemokromatos
Behandlingsprincip DVT? Verkningsmekanism preparat?
Hon har en okomplicerad DVT och behandling inleds direkt på akuten med NOAK (nya orala antikoagulantia eller DOAK, direktverkande orala antikoagulantia), antingen apixaban (Eliquis) i laddningsdos 5 mg 2x2 i en vecka därefter 5 mg 1x2, eller rivaroxaban (Xarelto) med laddningsdos 15 mg 1x2 i tre veckor, därefter 20 mg 1x1. Båda dessa preparat är hämmare av koagulationsfaktor Xa. Alternativt kan man ge LMH (lågmolekylärt heparin) i subkutana injektioner. Exempel på LMH är dalteparin (Fragmin) och tinzaparin (Innohep). LMH ges i viktanpassad dos i endossprutor och behöver dosreducerad vid njursvikt, trombocytopeni, med mera. LMH verkar genom att främja antitrombins hämning av de aktiverade koagulationsfaktorerna, främst faktor Xa. Trombinhämmaren (faktor II) dabigatran (Pradaxa) och faktor Xa-hämmaren edoxaban (Lixiana), är också godkända för behandling av okomplicerad DVT, men först efter minst 5 dygn med LMH subkutant eller ofraktionerat heparin intravenöst.Insättning av anti-vitamin-K-medlet warfarin/Waran rekommenderas inte i detta fall på akutmottagningen, men kan eventuellt bli aktuellt längre fram.
Vad är flebotomi?
blodtappning. görs vid hemokromatos.
Simplified PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) - vad?
sPESI
Ålder
1 poäng (om ålder >80 år)
Canceranamnes
1 poäng
Anamnes på kronisk lungsjukdom eller hjärtsvikt
1 poäng
Puls ≥110
1 poäng
Systoliskt blodtryck <100 mmHg
1 poäng
SaO2 < 90% på rumsluft
1 poäng
Om man har 1 poäng är man högrisk
Gör man mammografi på alla kvinnor med tumörmisstönkt knöl?
Kvinnor uner 30 år gör man UL för att minska strålningsrisken
n
Gränser PSA välgrundan misstanke cancer?
Män under 70 år: PSA 3 eller över
Män 70-80 år: PSA 5 eller över
Män över 80år: PSA 7 eller över
Uppföljning om
- PSA <1 för män under 65: 6år
- PSA < 1 för män över 65: ingen uppföljning
- PSA 1-2,9 följs efter 2 år upp till 74års ålder
vid ökning mer än 1 sedan föregående prov bör nytt prov tas redan efter 1 år.
Du har nu lagt in denna 75-åriga kvinna på ortopedavdelning då hon inte kan stödja på benet. Du har beställt en datortomografi eller en MRI av höften trots att den initiala röntgenundersökningen var normal.
Vilken specifik skelettskada frågar du efter i remissen? (1p)
Svarsförslag: Inkilad medial collumfraktur. Odislocerad pertrochantär femurfraktur anses också som korrekt. Odislocerad ramusfraktur. (1p)
Trots det låga blodvärdet väljer du att operera patienten så snabbt som möjligt.
Nämn 3 medicinska risker med att fördröja den här patientens operation av höften. (1,5p)
Svarsförslag: Pneumoni, Smärta, Trombo-embolisk komplikation. Trycksår. (1.5p)
Vilka prover ska man ta vid hypotyreos/hypertyreos?
TSH, T4
TRAK (TSH-receptorantikroppar), TPO-antikroppar
(vid hypotyreos tar man inte TRAK i första steg)
Du misstänker att patienten kanske har skelettmetastaser.
Med vilket blodprov kan denna misstanke utredas vidare?
(isolerad ALP stegring)
ALP isoenzymer. Kan vid osäkerhet avgöra om förhöjt ALP utgörs av lever-, skelett-, tarm eller gallvägs-isoenzym.
Nämn 4 viktiga faktorer som ökar risken för utveckling av komplicerad alkoholabstinens/delirium tremens?
Takykardi >120/min, tidigare abstinenskramper/delirium tremens, högt och långvarigt alkoholintag (70cl sprit/dag i 2 veckor), dåligt näringsstatus, aktuell infektion, trauma, blandmissbruk.
Beskriv mycket kort verkningsmekanismen för de olika Direktverkande Orala Antikoagulantia (fd NOAK).
Rivaroxaban (Xarelto) och Apixaban (Eliquis) är selektiva direkta faktor Xa-hämmare Dabigatran (Pradaxa) är en direkt trombinhämmare. Sven väljer själv Rivaroxaban för att slippa PK INR-kontroller.
vad är Ocplex
reverserar waran . effekt inom 30 min. protrombinkomplexkoncentrat = PKK
Smärta i magen hos pat som är gastric bypass op? Vilka diagnoser att tänka på?
slitsherniering som leder till ileus
gallstenssmärta
dumping
pankreatit
Kan man göra ERCP hos pat med gastric bypass?
Nej, inte på vanligt sätt iaf.
Hur gör gastric bypass?
Ventrikeln delas proximalt och mellersta jejunum delas. Distala jejunumändan anastomoseras till proximala delen av ventrikeln. Proximala jejunumändan anastomoseras till jejunum distalt om anastomosen till ventrikeln.
Du bedömer att Fredrik ter sig psykomotoriskt agiterad. Nämn fyra somatiska tillstånd som kan ge denna symtombild (exklusive läkemedelsrelaterade tillstånd) (2p)
Skalltrauma, Encefalit, Toxiska tillstånd, Metabola störningar, Hyper- /hypoglykemi, Hypoxi, Tyreotoxikos, Epilepsi (0,5 p för varje rätt svar)
Infektioner räknas som fel svar med hänsyn till hans ålder.
Du överväger samtidig användning av intramuskulärt olanzapin och bensodiazepiner, men är medveten om att behandlingen kan ha risker. Nämn två risker som finns med denna kombinationsbehandling. (1p)
Ökad risk för hypotoni, bradykardi och andningsdepression.
Nämn tre vanligt förekommande symptom vid amfetaminabstinens. (1,5p)
Symtom: dysfori/irritabilitet/aggressivitet; hyperfagi/ökad aptit; Sömnbrist/hypersomni; misstänksamhet/förföljelseidéer; takykardi kan förekomma (1,5p)
Hur behandlar du amfetaminabstinens? (1,5 p)
Abstinensbehandling: Vila och mat; sömnreglering; Benzodiazepiner (ex Diazepam). Neuroleptika kan behövas vid kvarstående paranoia (1,5p)
Personer med schizofreni har en förkortad livslängd, minst 12–15 år kortare än för befolkningen i övrigt. Självmord förklarar inte denna sorgliga statistik. Vad är de två vanligaste somatiska orsaker till detta? (1 p)
Hjärt- och kärlsjukdomar men också cancer som i sin tur delvis är orsakad av att sjukdomarna inte diagnosticeras i vården. (1 p)
Beskriv hur elkonverteringen går till? (2p)
Fastande sövd patient. och man ger en synkroniserad bifasisk elstöt (100-200J initialt) med anterioposterior alt anterolateral elektodplacering.
Vilka är de två vanligaste agens som orsakar samhällsförvärvad sepsis? Vilka infektionsfokus är de två dominerande för patienter som inkommer till en medicinsk akutmottagning? (2 P)
Svarsförslag: Orsaker till sepsis Vid samhällsförvärvad sepsis är Escherichia coli och Staphylococcus aureus vanligaste agens.
Vanligaste infektionsfokus för patienter som inkommer via medicinsk akutmottagning är i fallande ordning: lunga, urinvägar och buk samt hud och mjukdelar. Okänt fokus är också vanligt förekommande.
Pat med spepsis
Det framkommer senare att patienten nyligen varit på besök i hemlandet och bl a ätit opastöriserad ost.
Vilken viktig anamnestisk uppgift skriver du med anledning av detta på blododlingsremissen och varför? (1 P)
Misstänkt Brucella/Brucellos/Undulantfeber
Risk för labsmitta.
Behov av förlängd odlingstid.
EPILOG
Azra hade en brucellos (Brucella melitensis) och fick kombinationsbehandling med doxycyklin i 6 veckor samt aminoglykosid under de två första veckorna. Nyckeln till korrekt diagnos i Sverige är en noggrann reseanamnes om vistelse i brucella-endemiska länder och livsmedelsanamnes. Brucellos hos människa är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Obs! Ange alltid på odlingsremissen “misstanke brucellos” då arbete med brucellabakterier från odlingsmedium utan adekvata säkerhetsåtgärder innebär en stor risk för smitta till laboratoriepersonal, samt för att säkerställa förlängd odlingstid. Antibiotikabehandling skall ges med kombinationsbehandling och under längre tid (veckor-månader). Generellt är utläkningen god vid adekvat antibiotikabehandling, särskilt vid tidig diagnos. Trots adekvat antibiotikabehandling ses infektionsrecidiv i 3-10% av fallen, oftast inom ett år efter den initiala infektionen. Ju senare i förloppet behandlingen inleds, desto större risk för recidiv. Mortalitet 2 %, oftast vid endokardit.
Förstahandspreparat vid GAD? två grupper.
SSRI (ex. sertralin) och SNRI (ex. duloxetin)
Förklara för Carl hur ECT går till. (1 p)
Elektrokonvulsiv behandling (ECT) ges i serier om ca 4-12 gånger med några dagars intervall. Efter en lätt sövning med sömnmedel och muskelavslappnande medel så utlöser behandlaren ett generaliserat epileptiskt krampanfall via 2 punkters kutan elstimulering på huvudet. Den varar ofta 30-60 sekunder och sedan vaknar man inom kort.
Nämn fyra biverkningar vid ECT. (1 p)
Illamående, konfusion, huvudvärk och muskelvärk, tillfälliga minnesproblem. Ovanligt men händer är fasförskjutning från depression till mani och mer långvariga minnesproblem (2 rätt = 0,5 p, max 1 p)
Nämn 4 stycken psykiatriska tillstånd där ECT har stark indikation och rekommenderas som förstahandsbehandling. (2 p)
Olika former av djup depression med psykotiska symtom, cykloid psykos, postpartum psykos, katatoni, malignt neuroleptikasyndrom, deliriös mani. (0,5 p per rätt svar, max 2 p)
Förklara för Carl om Serotonergt syndrom och dess etiologi. (1 p)
Serotonergt syndrom (SS) är ett potentiellt farligt tillstånd som beror på förhöjd aktivitet i serotonerga bansystem i hjärnan. Det orsakas vanligtvis av intag av en kombination av läkemedel eller andra substanser som höjer den serotonerga aktiviteten och allvarlighetsgraden beror på hur mycket denna aktivitet är förhöjd. Syndromet uppträder snabbt: oftast inom 6 timmar efter insättning eller dosökning av ett läkemedel.
Symptomen är främst muskelryckningar (kramper, spasmer), illamående och förhöjt blodtryck, förvirring, hypertermi (förhöjd kroppstemperatur), hypomana symptom (lindrig mani), koordinationsstörningar, hyperreflexi (lättretliga reflexer), tremor (skakiga, ofrivilliga rörelser vanligen i fingrar, händer, armar eller huvud), agitation. (max 1 p)
Behandling metabol acidos och hyperkalemi pga akut njursvikt?
Kontakta IVA-jour, Evald behöver initialt EKG-övervakas med anledning av kaliumnivån som innebär en ökad arrytmirisk. Dessutom behöver acidosen korrigeras och kaliumnivån sänkas.
Vätsketillförsel intravenöst, NaCl, 9mg/ml initialt 1000 ml/timme de första timmarna (alternativt Ringeracetat). Alkalisering i form av 100 ml natriumbikarbonat 50mg/ml intravenöst (regelbundna kontroller med ny blodgas tills acidosen är hävd). InsulinGlukos infusion (t.ex 20 E Actrapid/Novorapid i 500 ml 10% Glukos, ge 250 ml på 15 min, därefter 50-100 ml/timme, bidrar till att flytta in kalium i cellerna, aktiverar NaK-ATPas, följ P-glukos och blodgas, P-Kalium, initialt med täta intervall). (ev Beta2- agonist inhalation, aktiverar ytterligare Na-K-ATPas). ev 15 gram Resonium peroralt (långsam effekt; alternativt till per os ge 30gram rektalt). Calcium iv kan ges som membranstabiliserande för myokardiet för att minska arrytmirisken, men är inte en behandling för att sänka kalium.
Hur sätter man en suprapubisk kateter?
Du behöver sätta en suprapubisk kateter. Efter sprittvättning av nedre bukväggen palperar du ca 2 tvärfingrar ovanför symfysen lokalisationen där du tänker anlägga katetern. Bedöva med ca 10 ml lokalbedövning i medellinjen vid tilltänkt insticksställe. Använd en intramuskulär nål så att du kan bedöva bukväggens alla lager och punktera urinblåsan. Aspirera så du ser att du får urin i sprutan. Gör sedan i huden ett knapp centimeterstort snitt i medellinjen. Katetern förs sedan in i urinblåsan med hjälp av en troakar med katetern i samma vinkel som du haft med bedövningsnålen. Vinkla inte för mycket nedåt utan gå ganska vinkelrätt mot huden då du annars riskerar komma in i en förstorad prostata med kraftig hematuri som följd. När urinflöde kommer skjuter du in katetern och backar engångstroakaren som delas och avlägsnas. Kuffa katetern och fixera i utdraget läge.
Om det inte är en kuffningsbar kateter fixeras den med sutur till huden
Din nästa patient är Albin, en 25-årig byggnadsarbetare inkommer till akuten efter fall från ställning 3 meter. I fallet greppade han tag i ett ställningsrör och fick ett kraftigt ryck i högra armen innan han föll ned på marken. Oklart om han då också slog i höger axel. Han inkommer med kraftig smärta i axeln och ut i armen men har inga andra allvarliga skador.
Vad är det viktigaste att konstatera gällande status när du undersöker Albin? Motivera. (1P)
Palpera perifera pulsar i armar. Det absolut viktigaste vid en potentiell allvarlig skada i axeln är att kontroller pulsarna distalt. Det är en eventuell kärlskada som kräver akut åtgärd. Alla andra skador kan behandlas senare.
Hur förbereder du patienten för reposition? (1P)
Adekvat smärtlindring (enligt lokala PM) och avslappning (enligt lokala PM), eventuell sövning, inför detta säkerställande av venös access med perifervenkateter, ej äta och dricka.
Beskriv hur reponerar du axeln (2P)
Adekvat beskriven reposition. Exempelvis liggande på mage på en brits med armen utanför kanten och drag rakt nedåt.
Nämn de två vanligaste följdskadorna efter en axelluxation. (2P)
- Skada på rotatorcuffen
- Skada på labrum, s.k. Bankart skada.
Du misstänker att patienten kan ha en skada på rotatorcuffen och/eller en skada på labrum (Bankart skada).
Vilken undersökning är bäst för att bekräfta misstanken? (0,5P)
MR
Axel lux
Det visar sig att patienten har en Bankartskada, dvs. en avlösning av labrum och kapsel från glenoid-kanten. Det visar sig att axeln efter olyckan reluxerat 3 gånger sedan olyckan.
Vad blir din behandlingsrekommendation nu vad gäller fortsatt handläggning av Albin? Motivera. (2P)
Stabiliserande operation för att funktionen inte kommer att förbättras om axeln förblir instabil och sjukgymnastik kommer knappast att hjälpa i detta läge. Behandlingsmålet är att förhindra återkommande luxationer, smärta och en sekundär artros.
Albin har vissa tecken på nervpåverkan ut i armen med nedsatt bicepsreflex och nedsatt känsel på tummen och pekfingret. Vilken nervrot är sannolikt påverkad? (1P)
C6
Du arbetar som AT-läkare på en vårdcentral. Din första patient denna morgon i april är Anders, en 41-årig tidigare väsentligen frisk man. Han arbetar som snickare, är sambo och har ett barn som är 2 år gammalt. Han berättar att han inte är den som tränar massor, men att han 1-2 gånger per vecka brukar jogga några kilometer. Han tränar även på gym ibland. För ca 1 månad sedan fick han en förkylning, säkert från sonen som går på dagis. Efter 1 vecka försvann snuvan och hostan men efter det har han börjat tänka på att han inte orkar springa som tidigare. Han kan t.o.m. bli ordentligt andfådd när han går snabbt i uppförsbackar.
A
B
Vilka fyra diagnoser tänker du på i första hand och hur vill du komplettera anamnesen för att differentiera mellan dessa diagnoser? (2 p)
KOL - rökanamnes, hereditet.
Astma - kända allergier, atopi, hosta, tidigare episoder med andfåddhet.
Hjärtsvikt - tidigare hjärtproblem, svullna underben, hereditet. Ischemisk hjärtsjukdom, perimyokardit - episod av bröstsmärta, hjärtklappning, tryckkänsla i bröstet, hereditet.
Lungemboli - ensidigt svullet underben, lufthunger, andningskorrelerad bröstsmärta, hereditet.
Anemi - synlig blödning i avföring eller urin, blekhet, ensidig kost, hereditet.
Akut njursvikt - ödem.
Om Birgitta inte hade varit rökare och ändå utvecklat KOL, vilken sjukdom måste då i första hand misstänkas? Vilket prov kan bekräfta misstanken? (1 p)
alfa-1-antitrypsinbrist
Vilka är de två starkaste statistiska riskfaktorerna för suicid? (2p)
pågående psyisk sjukdom och tidigare SU-försök
Redogör kortfattat för verkningsmekanismen för disulfiram (Antabus®). (1 p)
Svarsförslag: Disulfiram (Antabus) hämmar enzymet acetaldehyddehydrogenas vilket ger en anhopning av acetaldehyd viket ger upphov till en rad obehagliga symtom.
Du förbereder för akut elkonvertering.
Hur förbereder du för denna elkonvertering? Beskriv varje delmoment. (1,5 p)
ventrikeltakykardi med kardiogen chock
Kalla på narkosteam urakut för sövning kopplar defibrillerings plattor på patienten, ställer in defibrillering på låga energital tex 50 Joule samt ställer defibrillatorn på synkroniserat läge.
