Prévention et tx des maladies thromboemboliques veineuses Flashcards
1
Q
Thromboembolies veineuses: Fréquence
A
- La maladie thromboembolique veineuse demeure un problème important même de nos jours.
- Environ un patient hospitalisé sur 100 développe une embolie pulmonaire et cette complication est responsable de 3 à 10 % des décès chez les patients hospitalisés.
2
Q
Prévention des thromboembolies veineuses: FDR
A
- Tous les patients ne présentent pas le même risque de thromboembolies veineuses.
- Les facteurs de risques ont été décrits au chapitre 10 et sont résumés au Tableau 13.1.
3
Q
Prévention des thromboses veineuses chez les individus à risque: Éléments
A
- Dépistage systématique
- Administration de prophylaxie chez tous les patients à risque
4
Q
Prévention des thromboses veineuses chez les individus à risque: Dépistage systématique
A
- Le dépistage systématique par des échographies sériées de façon à identifier les thromboses veineuses à leur début.
- On peut ainsi ne traiter que les individus ayant une thrombose veineuse et éviter d’exposer tous les patients au risque de la prophylaxie.
- Cette approche peut sembler intéressante pour les patients hospitalisés, en post opératoire par exemple.
- Dans les faits, c’est une pratique laborieuse, couteuse et peu sensible.
- L’échographie n’est pas très performante pour détecter les thromboses asymptomatiques qui sont dans bien des cas, petites, situées dans les veines distales et associées à une occlusion partielle de la veine. Pour ces raisons, cette approche est très peu utilisée.
5
Q
Prévention des thromboses veineuses chez les individus à risque: Dépistage systématique
- comment?
A
- Le dépistage systématique par des échographies sériées de façon à identifier les thromboses veineuses à leur début.
- On peut ainsi ne traiter que les individus ayant une thrombose veineuse et éviter d’exposer tous les patients au risque de la prophylaxie.
- Cette approche peut sembler intéressante pour les patients hospitalisés, en post opératoire par exemple.
- Dans les faits, c’est une pratique laborieuse, couteuse et peu sensible.
- L’échographie n’est pas très performante pour détecter les thromboses asymptomatiques qui sont dans bien des cas, petites, situées dans les veines distales et associées à une occlusion partielle de la veine. Pour ces raisons, cette approche est très peu utilisée.
6
Q
Prévention des thromboses veineuses chez les individus à risque: Dépistage systématique
- pertinence de l’échographie
A
- Le dépistage systématique par des échographies sériées de façon à identifier les thromboses veineuses à leur début.
- On peut ainsi ne traiter que les individus ayant une thrombose veineuse et éviter d’exposer tous les patients au risque de la prophylaxie.
- Cette approche peut sembler intéressante pour les patients hospitalisés, en post opératoire par exemple.
- Dans les faits, c’est une pratique laborieuse, couteuse et peu sensible.
- L’échographie n’est pas très performante pour détecter les thromboses asymptomatiques qui sont dans bien des cas, petites, situées dans les veines distales et associées à une occlusion partielle de la veine. Pour ces raisons, cette approche est très peu utilisée.
7
Q
Prévention des thromboses veineuses chez les individus à risque: Dépistage systématique
- échographie: désavantages
A
- Le dépistage systématique par des échographies sériées de façon à identifier les thromboses veineuses à leur début.
- On peut ainsi ne traiter que les individus ayant une thrombose veineuse et éviter d’exposer tous les patients au risque de la prophylaxie.
- Cette approche peut sembler intéressante pour les patients hospitalisés, en post opératoire par exemple.
- Dans les faits, c’est une pratique laborieuse, couteuse et peu sensible.
- L’échographie n’est pas très performante pour détecter les thromboses asymptomatiques qui sont dans bien des cas, petites, situées dans les veines distales et associées à une occlusion partielle de la veine. Pour ces raisons, cette approche est très peu utilisée.
8
Q
Prévention des thromboses veineuses chez les individus à risque: Prophylaxie
A
- L’administration de prophylaxie chez tous les patients à risque.
- C’est habituellement la méthode préconisée.
9
Q
Thrombophilies acquises et héréditaires: Causes acquises
A
- âge
- néoplasie
- chirurgie
- antécédent de thrombose veineuse
- immobilisation
- hormonothérapie
- grossesse et post partum
- SMP
- obésité
- anticorps antiphospholipides
10
Q
Thrombophilies acquises et héréditaires: Causes héréditaires
A
- déficit en AT
- déficit en protéine C
- déficit en protéine S
- Facteur V Leiden
- mutation de la prothrombine
11
Q
Types de prophylaxie: Nommez-les
A
- Prophylaxie pharmacologique
- Prophylaxie mécanique
12
Q
Prophylaxie pharmacologique
A
- On utilise généralement des doses moins fortes d’anticoagulants pour prévenir une thrombose que pour la traiter.
- Les risques de saignement sont fonction de la dose et sont donc nettement moindres avec les doses de prophylaxie.
- Les doses d’anticoagulants décrits au chapitre 12 sont celles utilisées dans le traitement.
13
Q
Prophylaxie pharmacologique: Dose
A
- On utilise généralement des doses moins fortes d’anticoagulants pour prévenir une thrombose que pour la traiter.
- Les risques de saignement sont fonction de la dose et sont donc nettement moindres avec les doses de prophylaxie.
- Les doses d’anticoagulants décrits au chapitre 12 sont celles utilisées dans le traitement.
14
Q
Prophylaxie pharmacologique: Risques associés
A
- On utilise généralement des doses moins fortes d’anticoagulants pour prévenir une thrombose que pour la traiter.
- Les risques de saignement sont fonction de la dose et sont donc nettement moindres avec les doses de prophylaxie.
- Les doses d’anticoagulants décrits au chapitre 12 sont celles utilisées dans le traitement.
15
Q
Prophylaxie pharmacologique: Nommez-les
A
- Héparine standard
- HBPM
- Warfarine
- Fondiparinux (ArixtraR)
- Rivaroxaban (Xarelto) et l’apixaban (Eliquis)
- Aspirine
16
Q
Prophylaxie pharmacologique: Héparine standard
A
- L’héparine standard (non fractionnée) : la dose est de 5000 U 2 ou 3 fois par jour.
- Le monitoring sanguin n’est pas nécessaire à cette dose.
17
Q
Prophylaxie pharmacologique: Héparine standard
- poso
A
- L’héparine standard (non fractionnée) : la dose est de 5000 U 2 ou 3 fois par jour.
- Le monitoring sanguin n’est pas nécessaire à cette dose.
18
Q
Prophylaxie pharmacologique: Héparine standard
- monitoring
A
- L’héparine standard (non fractionnée) : la dose est de 5000 U 2 ou 3 fois par jour.
- Le monitoring sanguin n’est pas nécessaire à cette dose.
19
Q
Prophylaxie pharmacologique: HBPM
A
- Les HBPMs : dans plusieurs situations cliniques, les HBPMs ont une efficacité comparable à l’héparine standard pour prévenir les thromboembolies veineuses.
- Toutefois, dans certaines situations à haut risque comme la chirurgie pour prothèse du genou par exemple, les HBPMs sont supérieures à l’héparine standard.
- Comme pour le traitement, la dose utilisée varie selon chaque type d’HBPM :
- Daltéparine (FragminR) 2500 à 5000 U par jour
- Enoxaparine (LovenoxR) 40 à 60 mg par jour
- Tinzaparine (InnohepR) 3500 U à 75 U /kg par jour
20
Q
Prophylaxie pharmacologique: HBPM
- utilisée dans quel contexte?
A
- Les HBPMs : dans plusieurs situations cliniques, les HBPMs ont une efficacité comparable à l’héparine standard pour prévenir les thromboembolies veineuses.
- Toutefois, dans certaines situations à haut risque comme la chirurgie pour prothèse du genou par exemple, les HBPMs sont supérieures à l’héparine standard.
- Comme pour le traitement, la dose utilisée varie selon chaque type d’HBPM :
- Daltéparine (FragminR) 2500 à 5000 U par jour
- Enoxaparine (LovenoxR) 40 à 60 mg par jour
- Tinzaparine (InnohepR) 3500 U à 75 U /kg par jour
21
Q
Prophylaxie pharmacologique: HBPM
- dose / poso
A
- Les HBPMs : dans plusieurs situations cliniques, les HBPMs ont une efficacité comparable à l’héparine standard pour prévenir les thromboembolies veineuses.
- Toutefois, dans certaines situations à haut risque comme la chirurgie pour prothèse du genou par exemple, les HBPMs sont supérieures à l’héparine standard.
- Comme pour le traitement, la dose utilisée varie selon chaque type d’HBPM :
- Daltéparine (FragminR) 2500 à 5000 U par jour
- Enoxaparine (LovenoxR) 40 à 60 mg par jour
- Tinzaparine (InnohepR) 3500 U à 75 U /kg par jour
22
Q
Prophylaxie pharmacologique: Warfarine
A
- La warfarine : elle peut être utilisée mais il n’existe pas de dose réduite pour la prophylaxie.
- On doit utiliser la même cible qu’en traitement soit un INR entre 2 et 3. Son délai d’action est aussi un facteur limitant.
- La warfarine s’emploie surtout, lorsqu’on désire poursuivre la prophylaxie après la sortie de l’hôpital chez un patient à haut risque.
23
Q
Prophylaxie pharmacologique: Warfarine
- cible de tx
A
- La warfarine : elle peut être utilisée mais il n’existe pas de dose réduite pour la prophylaxie.
- On doit utiliser la même cible qu’en traitement soit un INR entre 2 et 3. Son délai d’action est aussi un facteur limitant.
- La warfarine s’emploie surtout, lorsqu’on désire poursuivre la prophylaxie après la sortie de l’hôpital chez un patient à haut risque.
24
Q
Prophylaxie pharmacologique: Warfarine
- indications
A
- La warfarine : elle peut être utilisée mais il n’existe pas de dose réduite pour la prophylaxie.
- On doit utiliser la même cible qu’en traitement soit un INR entre 2 et 3. Son délai d’action est aussi un facteur limitant.
- La warfarine s’emploie surtout, lorsqu’on désire poursuivre la prophylaxie après la sortie de l’hôpital chez un patient à haut risque.
25
Prophylaxie pharmacologique: Fondiparinux (Arixtra)
- indications
* Le Fondiparinux (ArixtraR) : peut s’utiliser en prophylaxie péri-opératoire.
26
Prophylaxie pharmacologique: Rivaroxaban (Xarelto) et l’apixaban (Eliquis)
- indications
* Le Rivaroxaban (XareltoR) et l’apixaban(EliquisR): disponibles et remboursés par la RAMQ pour la prévention des thromboembolies veineuses après remplacement de la hanche et du genou.
27
Prophylaxie pharmacologique: Asprine
- indications
* L’aspirine : est une prophylaxie peu efficace contre la thrombose veineuse.
28
Prophylaxie mécanique: Expliquez c'est quoi?
* Dans certaines situations, où le risque de saignement est considéré trop élevé ou lorsque la conséquence d’un saignement peut être catastrophique, comme en neurochirurgie, les anticoagulants posent problème.
* On choisira plutôt une prophylaxie mécanique sous forme soit de bas à compression graduée ou de jambières pneumatiques.
* Chez les patients à très haut risque, les méthodes mécaniques peuvent être combinées aux anticoagulants pour une double protection.
29
Prophylaxie mécanique: Indications
* Dans certaines situations, où le risque de saignement est considéré trop élevé ou lorsque la conséquence d’un saignement peut être catastrophique, comme en neurochirurgie, les anticoagulants posent problème.
* On choisira plutôt une prophylaxie mécanique sous forme soit de bas à compression graduée ou de jambières pneumatiques.
* **Chez les patients à très haut risque, les méthodes mécaniques peuvent être combinées aux anticoagulants pour une double protection**.
30
Type de prophylaxie selon les groupes à risque: Patients hospit
* Presque tous les patients hospitalisés ont des facteurs de risques pour les thromboses veineuses et la majorité d’entre eux devraient recevoir une prophylaxie pendant l’hospitalisation.
31
Type de prophylaxie selon les groupes à risque: Accumulation des FDR
* On a généralement une bonne idée de l’importance des principaux facteurs de risque décrits au Tableau 13-1 lorsqu’ils sont pris isolément (voir chapitre 10).
* Toutefois, il n’est pas rare que plusieurs facteurs soient présents chez le même patient et que leurs effets s’additionnent.
* Par exemple, si un individu de 65 ans doit subir une chirurgie générale majeure et qu’en plus, il est obèse et que sa chirurgie est pour un cancer son risque de thrombose augmente significativement.
32
Type de prophylaxie selon les groupes à risque: Classification du risque
* On peut classer le risque de thromboembolies veineuses des patients hospitalisés en risque faible, modéré et élevé (Tableau 13-2).
* Ce tableau est un guide général qui doit être adapté à chaque patient en fonction des facteurs de risque additionnels.
* Dans l’exemple précédant, le patient serait probablement classé comme ayant un risque élevé compte tenu de tous ses facteurs de risques.
33
Type de prophylaxie selon les groupes à risque: Comment est déterminé le type de prophylaxie?
* Une fois le patient classé selon son risque, le type de prophylaxie est déterminé en conséquence.
* Pour les patients à risque faible, la mobilisation précoce est généralement une mesure suffisante.
* Pour les patients à risque modéré, on utilise l’héparine standard ou les HBPMs et pour ceux à risque élevé, les HBPMs sont habituellement le traitement de choix combinés ou non à une prophylaxie mécanique.
34
Type de prophylaxie selon les groupes à risque: Si faible risque
* Une fois le patient classé selon son risque, le type de prophylaxie est déterminé en conséquence.
* **Pour les patients à risque faible, la mobilisation précoce est généralement une mesure suffisante**.
* Pour les patients à risque modéré, on utilise l’héparine standard ou les HBPMs et pour ceux à risque élevé, les HBPMs sont habituellement le traitement de choix combinés ou non à une prophylaxie mécanique.
35
Type de prophylaxie selon les groupes à risque: Si risque modéré
* Une fois le patient classé selon son risque, le type de prophylaxie est déterminé en conséquence.
* Pour les patients à risque faible, la mobilisation précoce est généralement une mesure suffisante.
* **Pour les patients à risque modéré, on utilise l’héparine standard ou les HBPMs** et pour ceux à risque élevé, les HBPMs sont habituellement le traitement de choix combinés ou non à une prophylaxie mécanique.
36
Type de prophylaxie selon les groupes à risque: Si risque sévéré
* Une fois le patient classé selon son risque, le type de prophylaxie est déterminé en conséquence.
* Pour les patients à risque faible, la mobilisation précoce est généralement une mesure suffisante.
* Pour les patients à risque modéré, on utilise l’héparine standard ou les HBPMs et pour **ceux à risque élevé, les HBPMs sont habituellement le traitement de choix combinés ou non à une prophylaxie mécanique**.
37
Type de prophylaxie selon les groupes à risque: Durée de la prophylaxie
* La prophylaxie est généralement poursuivie pendant toute l’hospitalisation et cessée au départ de l’hôpital.
* Pour certains patients à très haut risque, il peut y avoir un bénéfice à poursuivre pour 2 à 4 semaines après le départ.
* C’est le cas après une chirurgie orthopédique majeure (prothèse genou et hanche) et chez certains patients avec cancer.
38
Type de prophylaxie selon les groupes à risque: Durée de la prophylaxie
- si hospit
* **La prophylaxie est généralement poursuivie pendant toute l’hospitalisation et cessée au départ de l’hôpital**.
* **Pour certains patients à très haut risque, il peut y avoir un bénéfice à poursuivre pour 2 à 4 semaines après le départ**.
* C’est le cas après une chirurgie orthopédique majeure (prothèse genou et hanche) et chez certains patients avec cancer.
39
Type de prophylaxie selon les groupes à risque: Durée de la prophylaxie
- si chx orthopédique majeure
* La prophylaxie est généralement poursuivie pendant toute l’hospitalisation et cessée au départ de l’hôpital.
* Pour certains patients à très haut risque, il peut y avoir un bénéfice à poursuivre pour 2 à 4 semaines après le départ.
* **C’est le cas après une chirurgie orthopédique majeure (prothèse genou et hanche) et chez certains patients avec cancer**.
40
Groupes à risque et recommandations de prophylaxie
41
Groupes à risque et recommandations de prophylaxie: Faible
- Risque de thrombose veineuse
- Exemples
- Prophylaxie
- Risque de thrombose veineuse: < 10%
- Exemples:
- patients ambulants ayant une chirurgie mineure
- patients médicaux ambulants
- Prophylaxie: mobilisation précoce
42
Groupes à risque et recommandations de prophylaxie: Faible
- Risque de thrombose veineuse
- **Risque de thrombose veineuse: < 10%**
- Exemples:
- patients ambulants ayant une chirurgie mineure
- patients médicaux ambulants
- Prophylaxie: mobilisation précoce
43
Groupes à risque et recommandations de prophylaxie: Faible
- Exemples
- Risque de thrombose veineuse: < 10%
- **Exemples**:
- **patients ambulants ayant une chirurgie mineure**
- **patients médicaux ambulants**
- Prophylaxie: mobilisation précoce
44
Groupes à risque et recommandations de prophylaxie: Faible
- Prophylaxie
- Risque de thrombose veineuse: < 10%
- Exemples:
- patients ambulants ayant une chirurgie mineure
- patients médicaux ambulants
- **Prophylaxie: mobilisation précoce**
45
Groupes à risque et recommandations de prophylaxie: Modérée
- Risque de thrombose veineuse
- Exemples
- Prophylaxie
- Risque de thrombose veineuse: 10-40%
- Exemples:
- majorité chirurgies majeures
- majorité patients médicaux
- Prophylaxie:
- héparine
- HBPM
- fondaparinux
46
Groupes à risque et recommandations de prophylaxie: Modérée
- Risque de thrombose veineuse
- **Risque de thrombose veineuse: 10-40%**
- Exemples:
- majorité chirurgies majeures
- majorité patients médicaux
- Prophylaxie:
- héparine
- HBPM
- fondaparinux
47
Groupes à risque et recommandations de prophylaxie: Modérée
- Exemples
- Risque de thrombose veineuse: 10-40%
- **Exemples**:
- **majorité chirurgies majeures**
- **majorité patients médicaux**
- Prophylaxie:
- héparine
- HBPM
- fondaparinux
48
Groupes à risque et recommandations de prophylaxie: Modérée
- Prophylaxie
- Risque de thrombose veineuse: 10-40%
- Exemples:
- majorité chirurgies majeures
- majorité patients médicaux
- **Prophylaxie**:
- **héparine**
- **HBPM**
- **fondaparinux**
49
Groupes à risque et recommandations de prophylaxie: Élevée
- Risque de thrombose veineuse
- **Risque de thrombose veineuse: 40-80%**
- Exemples:
- polytraumatisés patients admis aux soins intensifs
- prothèse de genou et de hanche
- Prophylaxie:
- HBPM +/- méthode mécanique
- AOD (ortho seulement)
50
Groupes à risque et recommandations de prophylaxie: Élevée
- Exemples
- Risque de thrombose veineuse: 40-80%
- **Exemples**:
- **polytraumatisés patients admis aux soins intensifs**
- **prothèse de genou et de hanche**
- Prophylaxie:
- HBPM +/- méthode mécanique
- AOD (ortho seulement)
51
Groupes à risque et recommandations de prophylaxie: Élevée
- Prophylaxie
- Risque de thrombose veineuse: 40-80%
- Exemples:
- polytraumatisés patients admis aux soins intensifs
- prothèse de genou et de hanche
- **Prophylaxie**:
- **HBPM +/- méthode mécanique**
- **AOD (ortho seulement)**
52
Utilisation de la prophylaxie: Utilisation actuelle
* Malgré le fait qu’il existe de nombreuses études qui démontrent que la thromboprophylaxie réduit les complications thromboemboliques, son utilisation était jusqu’à récemment variable et généralement insuffisante.
* Ceci s’explique d’une part par la perception erronée qu’ont plusieurs médecins que l’embolie pulmonaire fatale est rare et que la prophylaxie est peu efficace et d’autre part par la crainte des complications hémorragiques.
* Il est maintenant exigé que les patients admis à l’hôpital soient évalués pour décider de la pertinence de leur prescrire une thromboprophylaxie.
* Cette mesure a amélioré considérablement le taux de thromboprophylaxie.
53
Utilisation de la prophylaxie: Utilisation actuelle
- pourquoi est-elle si peut utilisée?
* **Malgré le fait qu’il existe de nombreuses études qui démontrent que la thromboprophylaxie réduit les complications thromboemboliques, son utilisation était jusqu’à récemment variable et généralement insuffisante.**
* **Ceci s’explique d’une part par la perception erronée qu’ont plusieurs médecins que l’embolie pulmonaire fatale est rare et que la prophylaxie est peu efficace et d’autre part par la crainte des complications hémorragiques**.
* Il est maintenant exigé que les patients admis à l’hôpital soient évalués pour décider de la pertinence de leur prescrire une thromboprophylaxie.
* Cette mesure a amélioré considérablement le taux de thromboprophylaxie.
54
Utilisation de la prophylaxie: Ce qui est conseillé
* Malgré le fait qu’il existe de nombreuses études qui démontrent que la thromboprophylaxie réduit les complications thromboemboliques, son utilisation était jusqu’à récemment variable et généralement insuffisante.
* Ceci s’explique d’une part par la perception erronée qu’ont plusieurs médecins que l’embolie pulmonaire fatale est rare et que la prophylaxie est peu efficace et d’autre part par la crainte des complications hémorragiques.
* **Il est maintenant exigé que les patients admis à l’hôpital soient évalués pour décider de la pertinence de leur prescrire une thromboprophylaxie**.
* **Cette mesure a amélioré considérablement le taux de thromboprophylaxie**.
55
Traitement des thromboembolies veineuses: Quelle classe de molécules est le traitement de choix?
* Dans la grande majorité des cas, ce sont les anticoagulants qui constituent le traitement de choix.
* Dans certaines situations rares et particulières, qui seront résumées à la fin du chapitre, on peut utiliser des agents thrombolytiques ou placer un filtre dans la veine cave inférieure.
56
Traitement des thromboembolies veineuses: Objectif du tx
* L’objectif du traitement avec les anticoagulants n’est pas de dissoudre le thrombus mais d’empêcher sa propagation et l’embolie pulmonaire fatale qui peut survenir comme complication ultime.
57
Traitement des thromboembolies veineuses: Tx embolie pulmonaire vs thrombose veineuse profonde
* À quelques exceptions près, le traitement d’une thrombose veineuse profonde et d’une embolie pulmonaire est le même.
58
Traitement des thromboembolies veineuses: quand débuter le tx?
* Il est important de débuter le traitement dès que le diagnostic est porté pour éviter de soumettre le patient au risque potentiel d’une embolie pulmonaire fatale.
* Lorsque le diagnostic est suspecté mais qu’il y a un délai pour le confirmer, il est de mise de débuter le traitement quitte à le cesser si le diagnostic est infirmé.
59
Traitement des thromboembolies veineuses: Traitement de la thrombose veineuse superficielle
* La thrombose veineuse superficielle est traitée différemment.
* Si un traitement est nécessaire, il est recommandé d’administrer une dose prophylactique d’HBPM ou de fondaparinux pour 45 jours
60
Traitement standard des TEV
* Dans presque tous les cas, ce sont les anticoagulants qui sont utilisés.
* Le traitement se fait en 2 temps : le traitement initial et la prophylaxie secondaire (Figure 13.1).
61
Résumé du traitement des thromboembolies veineuses
* L’HBPM est le premier choix en grossesse en traitement initial et en prophylaxie secondaire.
62
Résumé du traitement des thromboembolies veineuses: Si grossesse
* L’HBPM est le premier choix en grossesse en traitement initial et en prophylaxie secondaire.
63
Résumé du traitement des thromboembolies veineuses
* L’HBPM est le premier choix en grossesse en traitement initial et en prophylaxie secondaire.
64
Traitement des thromboembolies veineuses: Tx initial
Il y a maintenant 2 options qui sont efficaces pour anticoaguler rapidement.
1. OPTION 1-Les héparines suivies des AVK.
2. OPTION 2- Les AODs.
65
Traitement des thromboembolies veineuses: Tx initial - nommez les options de tx
Il y a maintenant 2 options qui sont efficaces pour anticoaguler rapidement.
1. OPTION 1-Les héparines suivies des AVK.
2. OPTION 2- Les AODs.
66
Traitement des thromboembolies veineuses: Tx initial - Héparines suivies des AVK
- pourquoi pas les AVK seuls?
* Les AVK seuls ne sont pas une bonne option en raison de leur délai d’action.
67
Traitement des thromboembolies veineuses: Tx initial - Héparines suivies des AVK
- HBPM
* HBPM : Les doses varient selon les agents (voir chapitre 12).
* La plupart des patients peuvent être traités en externe étant donné, que le traitement est administrée par voie sous-cutanée et qu’il n’est pas nécessaire de faire des contrôles sanguins,
* Dans certains cas où l’embolie pulmonaire est importante, on peut choisir d’hospitaliser le patient pour quelques jours pour s’assurer de sa stabilité avant de le libérer.
* Le traitement dure au minimum 4 à 6 jours.
68
Traitement des thromboembolies veineuses: Tx initial - Héparines suivies des AVK
- HBPM: dose
* **HBPM : Les doses varient selon les agents (voir chapitre 12).**
* La plupart des patients peuvent être traités en externe étant donné, que le traitement est administrée par voie sous-cutanée et qu’il n’est pas nécessaire de faire des contrôles sanguins,
* Dans certains cas où l’embolie pulmonaire est importante, on peut choisir d’hospitaliser le patient pour quelques jours pour s’assurer de sa stabilité avant de le libérer.
* Le traitement dure au minimum 4 à 6 jours.
69
Traitement des thromboembolies veineuses: Tx initial - Héparines suivies des AVK
- HBPM: tx pendant hospit? ou en externe?
* HBPM : Les doses varient selon les agents (voir chapitre 12).
* **La plupart des patients peuvent être traités en externe étant donné, que le traitement est administrée par voie sous-cutanée et qu’il n’est pas nécessaire de faire des contrôles sanguins**,
* **Dans certains cas où l’embolie pulmonaire est importante, on peut choisir d’hospitaliser le patient pour quelques jours pour s’assurer de sa stabilité avant de le libérer**.
* Le traitement dure au minimum 4 à 6 jours.
70
Traitement des thromboembolies veineuses: Tx initial - Héparines suivies des AVK
- HBPM: durée du tx
* HBPM : Les doses varient selon les agents (voir chapitre 12).
* La plupart des patients peuvent être traités en externe étant donné, que le traitement est administrée par voie sous-cutanée et qu’il n’est pas nécessaire de faire des contrôles sanguins,
* Dans certains cas où l’embolie pulmonaire est importante, on peut choisir d’hospitaliser le patient pour quelques jours pour s’assurer de sa stabilité avant de le libérer.
* **Le traitement dure au minimum 4 à 6 jours**.
71
Traitement des thromboembolies veineuses: Tx initial - Héparines suivies des AVK
- Héparine non fractionnée
* Héparine non fractionnée : elle n’est presque plus utilisée dans le traitement des thromboembolies veineuses étant donné qu’il est nécessaire pour l’administrer d’hospitaliser le patient.
* Dans les situations, où on pourrait devoir cesser le traitement rapidement (ex : risque de saignement potentiel ou procédure prévue), l’héparine non fractionnée peut être un bon choix étant donné que sa demi-vie est plus courte que celle des HBPMs.
72
Traitement des thromboembolies veineuses: Tx initial - Héparines suivies des AVK
- Héparine non fractionnée: désavantages
* **Héparine non fractionnée : elle n’est presque plus utilisée dans le traitement des thromboembolies veineuses étant donné qu’il est nécessaire pour l’administrer d’hospitaliser le patient**.
* Dans les situations, où on pourrait devoir cesser le traitement rapidement (ex : risque de saignement potentiel ou procédure prévue), l’héparine non fractionnée peut être un bon choix étant donné que sa demi-vie est plus courte que celle des HBPMs.
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Traitement des thromboembolies veineuses: Tx initial - Héparines suivies des AVK
- Héparine non fractionnée: utilisée dans quel contexte?
* Héparine non fractionnée : elle n’est presque plus utilisée dans le traitement des thromboembolies veineuses étant donné qu’il est nécessaire pour l’administrer d’hospitaliser le patient.
* **Dans les situations, où on pourrait devoir cesser le traitement rapidement (ex : risque de saignement potentiel ou procédure prévue), l’héparine non fractionnée peut être un bon choix étant donné que sa demi-vie est plus courte que celle des HBPMs.**
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Traitement des thromboembolies veineuses: Tx initial - AOD
* Ils sont maintenant considérés comme le traitement de premier choix de la thromboembolie veineuse par les groupes d’experts.
* La principale contre-indication à cette option est la présence d’insuffisance rénale (voir Tableau 12-6).
* Ces patients doivent être traités avec l’option 1.
75
Traitement des thromboembolies veineuses: Tx initial - AOD
- indication
* **Ils sont maintenant considérés comme le traitement de premier choix de la thromboembolie veineuse par les groupes d’experts**.
* La principale contre-indication à cette option est la présence d’insuffisance rénale (voir Tableau 12-6).
* Ces patients doivent être traités avec l’option 1.
76
Traitement des thromboembolies veineuses: Tx initial - AOD
- contre-indication
* Ils sont maintenant considérés comme le traitement de premier choix de la thromboembolie veineuse par les groupes d’experts.
* **La principale contre-indication à cette option est la présence d’insuffisance rénale (voir Tableau 12-6).**
* **Ces patients doivent être traités avec l’option 1 (héparines suivies des AVK)**
77
Prophylaxie secondaire: Choix de l’anticoagulant
* Si le traitement a été amorcé avec un AOD, il est poursuivi comme prophylaxie secondaire.
* On peut considérer diminuer la dose après 6 mois de traitement initial.
* Options possibles:
* 1. Warfarine
* 2. Poursuite de l'HBPM
78
Prophylaxie secondaire: Choix de l’anticoagulant
- options possibles
* Si le traitement a été amorcé avec un AOD, il est poursuivi comme prophylaxie secondaire.
* On peut considérer diminuer la dose après 6 mois de traitement initial.
* **Options possibles**:
* 1. **Warfarine**
* 2. **Poursuite de l'HBPM**
79
Prophylaxie secondaire: Choix de l’anticoagulant - durée
* Si le traitement a été amorcé avec un AOD, il est poursuivi comme prophylaxie secondaire.
* **On peut considérer diminuer la dose après 6 mois de traitement initial**.
* Options possibles:
* 1. Warfarine
* 2. Poursuite de l'HBPM
80
Prophylaxie secondaire: Choix de l’anticoagulant
- si tx est amorcé avec AOD, quel est le choix de prophylaxie secondaire?
* **Si le traitement a été amorcé avec un AOD, il est poursuivi comme prophylaxie secondaire**.
* On peut considérer diminuer la dose après 6 mois de traitement initial.
* Options possibles:
* 1. Warfarine
* 2. Poursuite de l'HBPM
81
Prophylaxie secondaire: Choix de l’anticoagulant
- Warfarine
* La warfarine est généralement le premier choix si le traitement a été amorcé avec une HBPM/héparine.
* L’INR visé est entre 2 et 3.
* Comme l’effet antithrombotique des AVK prend au minimum 4 jours, la warfarine est habituellement débutée au jour 0 de façon à avoir un chevauchement d’au moins 4-6 jours entre les HBPMs (ou l’héparine non fractionnée) et la warfarine.
82
Prophylaxie secondaire: Choix de l’anticoagulant
- Warfarine: ligne de choix?
* **La warfarine est généralement le premier choix si le traitement a été amorcé avec une HBPM/héparine**.
* L’INR visé est entre 2 et 3.
* Comme l’effet antithrombotique des AVK prend au minimum 4 jours, la warfarine est habituellement débutée au jour 0 de façon à avoir un chevauchement d’au moins 4-6 jours entre les HBPMs (ou l’héparine non fractionnée) et la warfarine.
83
Prophylaxie secondaire: Choix de l’anticoagulant
- Warfarine: range d'INR visé
* La warfarine est généralement le premier choix si le traitement a été amorcé avec une HBPM/héparine.
* **L’INR visé est entre 2 et 3**.
* Comme l’effet antithrombotique des AVK prend au minimum 4 jours, la warfarine est habituellement débutée au jour 0 de façon à avoir un chevauchement d’au moins 4-6 jours entre les HBPMs (ou l’héparine non fractionnée) et la warfarine.
84
Prophylaxie secondaire: Choix de l’anticoagulant
- Warfarine: explication du chevauchement
* La warfarine est généralement le premier choix si le traitement a été amorcé avec une HBPM/héparine.
* L’INR visé est entre 2 et 3.
* **Comme l’effet antithrombotique des AVK prend au minimum 4 jours, la warfarine est habituellement débutée au jour 0 de façon à avoir un chevauchement d’au moins 4-6 jours entre les HBPMs (ou l’héparine non fractionnée) et la warfarine**.
85
Prophylaxie secondaire: Choix de l’anticoagulant
- Poursuite de l'HBPM
* Poursuite de l’HBPM : c’est une option aussi efficace que la warfarine mais moins pratique en raison de la voie d’administration sous-cutanée des HBPMs. Il existe 2 situations où l’HBPM est clairement préférable à la warfarine :
* 1. Patients avec cancer : il a été démontré que lorsque la thromboembolie veineuse survient chez un patient ayant un cancer actif, les HBPMs sont plus efficaces que la warfarine pour prévenir les récidives.
* Le risque est diminué de près de la moitié.
* Les études récentes démontrent que les AOD sont aussi une option efficace chez cette population.
* 2. Femmes enceintes : la warfarine et les AOD sont contre-indiqués en grossesse.
* Les HBPMs sont par conséquent le meilleur choix chez la femme enceinte.
86
Prophylaxie secondaire: Choix de l’anticoagulant
- Poursuite de l'HBPM: désavantages
* **Poursuite de l’HBPM : c’est une option aussi efficace que la warfarine mais moins pratique en raison de la voie d’administration sous-cutanée des HBPMs**
* Il existe 2 situations où l’HBPM est clairement préférable à la warfarine :
* 1. Patients avec cancer : il a été démontré que lorsque la thromboembolie veineuse survient chez un patient ayant un cancer actif, les HBPMs sont plus efficaces que la warfarine pour prévenir les récidives.
* Le risque est diminué de près de la moitié.
* Les études récentes démontrent que les AOD sont aussi une option efficace chez cette population.
* 2. Femmes enceintes : la warfarine et les AOD sont contre-indiqués en grossesse.
* Les HBPMs sont par conséquent le meilleur choix chez la femme enceinte.
87
Prophylaxie secondaire: Choix de l’anticoagulant
- Poursuite de l'HBPM: situations où HBPM est préférable
* Poursuite de l’HBPM : c’est une option aussi efficace que la warfarine mais moins pratique en raison de la voie d’administration sous-cutanée des HBPMs
* Il existe 2 situations où l’HBPM est clairement préférable à la warfarine :
* 1. **Patients avec cancer** : il a été démontré que lorsque la thromboembolie veineuse survient chez un patient ayant un cancer actif, les HBPMs sont plus efficaces que la warfarine pour prévenir les récidives.
* Le risque est diminué de près de la moitié.
* Les études récentes démontrent que les AOD sont aussi une option efficace chez cette population.
* 2. **Femmes enceintes** : la warfarine et les AOD sont contre-indiqués en grossesse.
* Les HBPMs sont par conséquent le meilleur choix chez la femme enceinte.
88
Prophylaxie secondaire: Choix de l’anticoagulant
- Poursuite de l'HBPM: situations où HBPM est préférable - patients avec cancer
* Poursuite de l’HBPM : c’est une option aussi efficace que la warfarine mais moins pratique en raison de la voie d’administration sous-cutanée des HBPMs
* Il existe 2 situations où l’HBPM est clairement préférable à la warfarine :
* 1. **Patients avec cancer : il a été démontré que lorsque la thromboembolie veineuse survient chez un patient ayant un cancer actif, les HBPMs sont plus efficaces que la warfarine pour prévenir les récidives**.
* **Le risque est diminué de près de la moitié**.
* **Les études récentes démontrent que les AOD sont aussi une option efficace chez cette population.**
* 2. Femmes enceintes : la warfarine et les AOD sont contre-indiqués en grossesse.
* Les HBPMs sont par conséquent le meilleur choix chez la femme enceinte.
89
Prophylaxie secondaire: Choix de l’anticoagulant
- Poursuite de l'HBPM: situations où HBPM est préférable - femmes enceintes
* Poursuite de l’HBPM : c’est une option aussi efficace que la warfarine mais moins pratique en raison de la voie d’administration sous-cutanée des HBPMs
* Il existe 2 situations où l’HBPM est clairement préférable à la warfarine :
* 1. Patients avec cancer : il a été démontré que lorsque la thromboembolie veineuse survient chez un patient ayant un cancer actif, les HBPMs sont plus efficaces que la warfarine pour prévenir les récidives.
* Le risque est diminué de près de la moitié.
* Les études récentes démontrent que les AOD sont aussi une option efficace chez cette population.
* 2. **Femmes enceintes : la warfarine et les AOD sont contre-indiqués en grossesse**.
* **Les HBPMs sont par conséquent le meilleur choix chez la femme enceinte**.
90
Durée de la prophylaxie secondaire
* C’est un minimum de 3 mois pour tous.
* S’il s’agit d’une thrombose veineuse profonde distale le traitement est habituellement cessé après 3 mois.
91
Durée de la prophylaxie secondaire: Pour tous
* C’est un minimum de 3 mois pour tous.
* S’il s’agit d’une thrombose veineuse profonde distale le traitement est habituellement cessé après 3 mois.
92
Durée de la prophylaxie secondaire: Situations différentes
* C’est un minimum de 3 mois pour tous.
* **S’il s’agit d’une thrombose veineuse profonde distale le traitement est habituellement cessé après 3 mois**.
93
Durée de la prophylaxie secondaire: Durée si thrombose veineuse profonde proximale
S’il s’agit d’une thrombose veineuse profonde proximale ou d’une embolie pulmonaire :
1. Lorsque la thromboembolie a été causée par un facteur transitoire qui n’est plus présent, on peut généralement cesser le traitement après 3 mois puisqu’il a été démontré qu’une fois le facteur de risque disparu, le taux de récidive est faible. C’est la situation habituelle des thromboses post opératoires.
2. Lorsque le facteur de risque est permanent, le traitement est habituellement continué aussi longtemps que le facteur de risque persiste. C’est ce qui se produit chez les patients qui ont un cancer actif, par exemple.
3. Lorsqu’il s’agit d’une thromboembolie veineuse idiopathique, on envisage généralement un traitement à long terme parce que les risques de récidive dans les années suivant l’arrêt du coumadin sont significatifs. Le risque de récidive n’est pas le même chez tous les patients présentant une thrombose idiopathique et des études évaluent actuellement certains critères qui pourraient permettre d’identifier un sous-groupe à faible risque chez qui l’anticoagulation pourrait être cessée. Le fait d’avoir une thrombophilie (à moins qu’elle soit à haut risque, ce qui est rare) n’est pas un critère majeur pour décider de l’arrêt ou de la poursuite de l’anticoagulation.
94
Durée de la prophylaxie secondaire: Si thrombose veineuse profonde proximale
- durée si: causée par facteur transitoire
S’il s’agit d’une thrombose veineuse profonde proximale ou d’une embolie pulmonaire :
1. **Lorsque la thromboembolie a été causée par un facteur transitoire qui n’est plus présent, on peut généralement cesser le traitement après 3 mois puisqu’il a été démontré qu’une fois le facteur de risque disparu, le taux de récidive est faible. C’est la situation habituelle des thromboses post opératoires**.
2. Lorsque le facteur de risque est permanent, le traitement est habituellement continué aussi longtemps que le facteur de risque persiste. C’est ce qui se produit chez les patients qui ont un cancer actif, par exemple.
3. Lorsqu’il s’agit d’une thromboembolie veineuse idiopathique, on envisage généralement un traitement à long terme parce que les risques de récidive dans les années suivant l’arrêt du coumadin sont significatifs. Le risque de récidive n’est pas le même chez tous les patients présentant une thrombose idiopathique et des études évaluent actuellement certains critères qui pourraient permettre d’identifier un sous-groupe à faible risque chez qui l’anticoagulation pourrait être cessée. Le fait d’avoir une thrombophilie (à moins qu’elle soit à haut risque, ce qui est rare) n’est pas un critère majeur pour décider de l’arrêt ou de la poursuite de l’anticoagulation.
95
Durée de la prophylaxie secondaire: Si thrombose veineuse profonde proximale
- durée si: FDR est permanent
S’il s’agit d’une thrombose veineuse profonde proximale ou d’une embolie pulmonaire :
1. Lorsque la thromboembolie a été causée par un facteur transitoire qui n’est plus présent, on peut généralement cesser le traitement après 3 mois puisqu’il a été démontré qu’une fois le facteur de risque disparu, le taux de récidive est faible. C’est la situation habituelle des thromboses post opératoires.
2. **Lorsque le facteur de risque est permanent, le traitement est habituellement continué aussi longtemps que le facteur de risque persiste. C’est ce qui se produit chez les patients qui ont un cancer actif, par exemple**.
3. Lorsqu’il s’agit d’une thromboembolie veineuse idiopathique, on envisage généralement un traitement à long terme parce que les risques de récidive dans les années suivant l’arrêt du coumadin sont significatifs. Le risque de récidive n’est pas le même chez tous les patients présentant une thrombose idiopathique et des études évaluent actuellement certains critères qui pourraient permettre d’identifier un sous-groupe à faible risque chez qui l’anticoagulation pourrait être cessée. Le fait d’avoir une thrombophilie (à moins qu’elle soit à haut risque, ce qui est rare) n’est pas un critère majeur pour décider de l’arrêt ou de la poursuite de l’anticoagulation.
96
Durée de la prophylaxie secondaire: Si thrombose veineuse profonde proximale
- si thromboembolie veineuse idiopathique
S’il s’agit d’une thrombose veineuse profonde proximale ou d’une embolie pulmonaire :
1. Lorsque la thromboembolie a été causée par un facteur transitoire qui n’est plus présent, on peut généralement cesser le traitement après 3 mois puisqu’il a été démontré qu’une fois le facteur de risque disparu, le taux de récidive est faible. C’est la situation habituelle des thromboses post opératoires.
2. Lorsque le facteur de risque est permanent, le traitement est habituellement continué aussi longtemps que le facteur de risque persiste. C’est ce qui se produit chez les patients qui ont un cancer actif, par exemple.
3. **Lorsqu’il s’agit d’une thromboembolie veineuse idiopathique, on envisage généralement un traitement à long terme parce que les risques de récidive dans les années suivant l’arrêt du coumadin sont significatifs. Le risque de récidive n’est pas le même chez tous les patients présentant une thrombose idiopathique et des études évaluent actuellement certains critères qui pourraient permettre d’identifier un sous-groupe à faible risque chez qui l’anticoagulation pourrait être cessée. Le fait d’avoir une thrombophilie (à moins qu’elle soit à haut risque, ce qui est rare) n’est pas un critère majeur pour décider de l’arrêt ou de la poursuite de l’anticoagulation**.
97
Durée de la prophylaxie secondaire: Si thrombose veineuse profonde proximale
- risques vs bénéfices
* Les risques de saignements majeurs pouvant être aussi élevés que 1 à 2% par année chez les patients anticoagulés à long terme, il est primordial d’évaluer pour chaque patient les bénéfices et les risques de l’anticoagulation.
* L’arrêt ou la poursuite de l’anticoagulation est une décision complexe qui se prend avec le patient en évaluant tous les aspects de la question y compris la préférence de ce dernier.
* Si la décision retenue est de poursuivre l’anticoagulation à long terme, il est important que la situation soit réévaluée périodiquement pour s’assurer qu’il n’y a pas d’éléments nouveaux qui font craindre un saignement et pencher la balance vers l’arrêt de traitement.
98
Durée de la prophylaxie secondaire: Si thrombose veineuse profonde proximale
- si thromboembolie récidivante
* Lorsqu’il s’agit d’une thromboembolie récidivante, le traitement est généralement poursuivi à long terme.
* Les mêmes considérations sur les risques de saignement s’appliquent.
99
Durée de traitement des thromboembolies veineuses: Tableau
100
Thrombose veineuse profonde distale: Durée du tx
3 mois
101
Thrombose veineuse proximale ou embolie pulmonaire secondaire à un facteur de risque réversible: Durée du tx
3 mois
102
Thrombose veineuse proximale ou embolie pulmonaire récidivante ou avec facteur de risque permanent: Durée du tx
3 mois --> à vie
103
Thrombose veineuse proximale ou embolie pulmonaire embolie veineuse idiopathique: Durée du tx
3 mois --> à vie
104
Situations particulières: Agents fibrinolytiques
* Les agents fibrinolytiques (généralement le t-PA) permettent la lyse rapide du thrombus mais il n’est pas démontré qu’il y ait clairement des bénéfices à long terme.
* Le risque de saignement est plus élevé qu’avec les anticoagulants.
* C’est pourquoi on les considère exclusivement dans les situations suivantes :
* Embolie pulmonaire avec choc et absence de contre-indication
* Thromboses veineuses extensives chez certains patients sélectionnés
105
Situations particulières: Agents fibrinolytiques - nommez-les
* Les agents fibrinolytiques (**généralement le t-PA**) permettent la lyse rapide du thrombus mais il n’est pas démontré qu’il y ait clairement des bénéfices à long terme.
* Le risque de saignement est plus élevé qu’avec les anticoagulants.
* C’est pourquoi on les considère exclusivement dans les situations suivantes :
* Embolie pulmonaire avec choc et absence de contre-indication
* Thromboses veineuses extensives chez certains patients sélectionnés
106
Situations particulières: Agents fibrinolytiques
- effets
* **Les agents fibrinolytiques (généralement le t-PA) permettent la lyse rapide du thrombus mais il n’est pas démontré qu’il y ait clairement des bénéfices à long terme**.
* Le risque de saignement est plus élevé qu’avec les anticoagulants.
* C’est pourquoi on les considère exclusivement dans les situations suivantes :
* Embolie pulmonaire avec choc et absence de contre-indication
* Thromboses veineuses extensives chez certains patients sélectionnés
107
Situations particulières: Agents fibrinolytiques
- risques
* Les agents fibrinolytiques (généralement le t-PA) permettent la lyse rapide du thrombus mais il n’est pas démontré qu’il y ait clairement des bénéfices à long terme.
* **Le risque de saignement est plus élevé qu’avec les anticoagulants**.
* C’est pourquoi on les considère exclusivement dans les situations suivantes :
* Embolie pulmonaire avec choc et absence de contre-indication
* Thromboses veineuses extensives chez certains patients sélectionnés
108
Situations particulières: Agents fibrinolytiques
- on les considère dans quelles situations?
* Les agents fibrinolytiques (généralement le t-PA) permettent la lyse rapide du thrombus mais il n’est pas démontré qu’il y ait clairement des bénéfices à long terme.
* Le risque de saignement est plus élevé qu’avec les anticoagulants.
* **C’est pourquoi on les considère exclusivement dans les situations suivantes** :
* **Embolie pulmonaire avec choc et absence de contre-indication**
* **Thromboses veineuses extensives chez certains patients sélectionnés**
109
Situations particulières: Filtre dans la veine cave inférieure
* Dans certaines situations où il y a une contre-indication absolue à l’emploi des anticoagulants (ex : saignement actif), on peut envisager d’installer un filtre dans la veine cave inférieure qui servira de barrière mécanique à une éventuelle embolie pulmonaire. Idéalement, on retire le filtre dès que le saignement est suffisamment contrôlé pour permettre la reprise de l’anticoagulation de façon sécuritaire
110
Situations particulières: Filtre dans la veine cave inférieure
- on les utilise dans quels contextes?
* Dans certaines situations où il y a une contre-indication absolue à l’emploi des anticoagulants (ex : saignement actif), on peut envisager d’installer un filtre dans la veine cave inférieure qui servira de barrière mécanique à une éventuelle embolie pulmonaire. Idéalement, on retire le filtre dès que le saignement est suffisamment contrôlé pour permettre la reprise de l’anticoagulation de façon sécuritaire
111
Type de prophylaxie dans la situation suivante: Patient de 75 ans admis pour une chirurgie pour diverticule
- Héparine sous cutanée
- HBPM
112
Type de prophylaxie dans la situation suivante: Patient de 70 ans subissant une prothèse de genou
- HBPM
- AOD
113
114
Type de prophylaxie dans la situation suivante: Patient de 45 ans hospitalisé pour un problème médical ambulant
Mobilisation précoce
115
Type de prophylaxie dans la situation suivante: Patient de 51 ans qui doit subir la résection d’une tumeur cérébrale
Prophylaxie mécanique
116
Nommez des situations où le traitement à long terme avec les HBPMs est préférable aux AVK
* Chez les patients avec cancer
* Chez les femmes enceintes
117
Pourquoi les antifibrinolytiques ne sont-ils pas plus utilisés dans le traitement des thromboembolies veineuses?
* Parce que leur efficacité à long terme demeure incertaine et que les taux de saignements sont plus élevés qu’avec les anticoagulants
118
Quelle est la durée de traitement habituelle?: D’une thrombose veineuse proximale avec facteur de risque persistant
Jusqu’à ce que le facteur de risque persiste
119
Quelle est la durée de traitement habituelle?: D’une embolie pulmonaire idiopathique
Considérer long terme
120
Quelle est la durée de traitement habituelle?: D’une thrombose veineuse distale idiopathique
3 mois
121
Quelle est la durée de traitement habituelle?: D’une thrombose veineuse proximale récidivante
Long terme
122
Quelle est la durée de traitement habituelle?: D’une thrombose veineuse proximale post opératoire
3 mois
