Histoire naturelle des thromboembolies veineuses Flashcards
1
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Peuvent toucher quelles veines?
A
- Les thromboses veineuses peuvent toucher toutes les veines mais généralement, elles surviennent soit aux membres inférieurs (la plupart), soit dans les veines du bassin.
- Le thrombus peut se localiser dans les veines superficielles ou profondes des membres inférieurs.
- Si l’atteinte est superficielle, il peut y avoir des symptômes mais peu de risque d’embolisation.
- C’est pourquoi le chapitre ne traitera pas de ce sujet.
2
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Sx d’embolie superficielle
A
- Les thromboses veineuses peuvent toucher toutes les veines mais généralement, elles surviennent soit aux membres inférieurs (la plupart), soit dans les veines du bassin.
- Le thrombus peut se localiser dans les veines superficielles ou profondes des membres inférieurs.
- Si l’atteinte est superficielle, il peut y avoir des symptômes mais peu de risque d’embolisation.
- C’est pourquoi le chapitre ne traitera pas de ce sujet.
3
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Localisation de début
A
-
Début habituellement au mollet, dans une pochette valvulaire.
- Le petit thrombus initial n’obstrue pas la circulation veineuse.
- Le thrombus s’échappe hors de la pochette valvulaire, grossit, et finit par obstruer totalement la veine.
- La stase sanguine y devient totale, et l’extension de la thrombose se fait en amont et en aval de l’obstruction.
- La propagation de la thrombose veineuse du mollet à la cuisse prend deux à cinq jours.
- Elle ne se produit pas dans tous les cas.
4
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Le thrombus s’obstrue à quel endroit?
A
- Début habituellement au mollet, dans une pochette valvulaire.
- Le petit thrombus initial n’obstrue pas la circulation veineuse.
- Le thrombus s’échappe hors de la pochette valvulaire, grossit, et finit par obstruer totalement la veine.
- La stase sanguine y devient totale, et l’extension de la thrombose se fait en amont et en aval de l’obstruction.
- La propagation de la thrombose veineuse du mollet à la cuisse prend deux à cinq jours.
- Elle ne se produit pas dans tous les cas.
5
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Stase
A
- Début habituellement au mollet, dans une pochette valvulaire.
- Le petit thrombus initial n’obstrue pas la circulation veineuse.
- Le thrombus s’échappe hors de la pochette valvulaire, grossit, et finit par obstruer totalement la veine.
- La stase sanguine y devient totale, et l’extension de la thrombose se fait en amont et en aval de l’obstruction.
- La propagation de la thrombose veineuse du mollet à la cuisse prend deux à cinq jours.
- Elle ne se produit pas dans tous les cas.
6
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Propagation de la thrombose
A
- Début habituellement au mollet, dans une pochette valvulaire.
- Le petit thrombus initial n’obstrue pas la circulation veineuse.
- Le thrombus s’échappe hors de la pochette valvulaire, grossit, et finit par obstruer totalement la veine.
- La stase sanguine y devient totale, et l’extension de la thrombose se fait en amont et en aval de l’obstruction.
-
La propagation de la thrombose veineuse du mollet à la cuisse prend deux à cinq jours.
- Elle ne se produit pas dans tous les cas.
7
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Définir les thromboses distales
A
- Les thromboses veineuses profondes qui demeurent limitées à une ou des veines du mollet («thromboses distales») ne sont pas à risque d’embolie pulmonaire (Figure 11.1).
- Le risque d’embolies survient lorsque la thrombose touche la veine poplitée, ou une veine profonde de la cuisse ou du bassin («thromboses proximales»).
- Les veines proximales sont de gros volume, si bien que des caillots volumineux peuvent s’y former, emboliser, s’y reformer, réemboliser, etc.
8
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Risque d’embolies avec les thromboses distales
A
- Les thromboses veineuses profondes qui demeurent limitées à une ou des veines du mollet («thromboses distales») ne sont pas à risque d’embolie pulmonaire (Figure 11.1).
- Le risque d’embolies survient lorsque la thrombose touche la veine poplitée, ou une veine profonde de la cuisse ou du bassin («thromboses proximales»).
- Les veines proximales sont de gros volume, si bien que des caillots volumineux peuvent s’y former, emboliser, s’y reformer, réemboliser, etc.
9
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Dans quel contexte les embolies du MI sont à risque de causer une embolie pulmonaire?
A
- Les thromboses veineuses profondes qui demeurent limitées à une ou des veines du mollet («thromboses distales») ne sont pas à risque d’embolie pulmonaire (Figure 11.1).
- Le risque d’embolies survient lorsque la thrombose touche la veine poplitée, ou une veine profonde de la cuisse ou du bassin («thromboses proximales»).
- Les veines proximales sont de gros volume, si bien que des caillots volumineux peuvent s’y former, emboliser, s’y reformer, réemboliser, etc.
10
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Les thromboses veineuses sont toujours symptomatiques?
A
- Les thromboses veineuses peuvent être asymptomatiques ou symptomatiques.
- Celles qui ne produisent qu’une obstruction partielle sont souvent asymptomatiques.
- Ce type de thrombose se voit surtout en postopératoire.
11
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Quelles thromboses sont souvent asx?
A
- Les thromboses veineuses peuvent être asymptomatiques ou symptomatiques.
- Celles qui ne produisent qu’une obstruction partielle sont souvent asymptomatiques.
- Ce type de thrombose se voit surtout en postopératoire.
12
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Embolies petites et asx
A
- Les premières embolies, petites, peuvent être asymptomatiques ou échapper à la vigilance du médecin traitant.
- Près de 50% des patients qui ont une thrombose proximale ont des embolies pulmonaires asymptomatiques si on les recherche systématiquement par un examen radiologique.
- Parfois, la mort subite provoquée par une embolie massive peut être le premier signe clinique.
13
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Embolies petites et asx - manifestation clinique possible
A
- Les premières embolies, petites, peuvent être asymptomatiques ou échapper à la vigilance du médecin traitant.
- Près de 50% des patients qui ont une thrombose proximale ont des embolies pulmonaires asymptomatiques si on les recherche systématiquement par un examen radiologique.
- Parfois, la mort subite provoquée par une embolie massive peut être le premier signe clinique.
14
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Quel type de thrombose possède un plus grand risque de syndrome post-phlébitique?
A
- Les thromboses proximales sont celles qui comportent un risque plus important de syndrome post-phlébitique.
- Cela s’explique par le fait que le tronc veineux collecteur unique est obstrué, que la reperméabilisation après traitement ne s’observe que dans 50 % des cas environ, et que l’éventuelle recanalisation s’accompagne de la destruction de plusieurs valvules veineuses.
15
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Pourquoi les thromboses proximales ont un plus grand risque de syndrome post-phlébitique?
A
- Les thromboses proximales sont celles qui comportent un risque plus important de syndrome post-phlébitique.
- Cela s’explique par le fait que le tronc veineux collecteur unique est obstrué, que la reperméabilisation après traitement ne s’observe que dans 50 % des cas environ, et que l’éventuelle recanalisation s’accompagne de la destruction de plusieurs valvules veineuses.
16
Q
Figure: Anatomie des veines du membre inférieur
A
17
Q
Conséquences, complications et séquelles des thromboses veineuses: Nommez-les
A
- Embolies pulmonaires
- Insuffisance veineuse aiguë
- Insuffisance artérielle aiguë, gangrène : phlegmasia cærulea et alba dolens (rare)
- Insuffisance veineuse chronique (syndrome post-phlébitique)
18
Q
Spectre clinique des thromboembolies veineuses
A
- On considère que la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire sont des manifestations différentes de la même maladie qu’on regroupe sous l’appellation « thromboembolies veineuses ».
- Ceci est démontré par le fait que
- 50% des patients avec thromboses veineuses ont une embolie pulmonaire radiologique .
- 90% des patients avec embolie pulmonaire fatale ont une thrombose veineuse à l’autopsie
19
Q
Spectre clinique des thromboembolies veineuses: Définir le terme suivant - thromboembolie veineuse
A
- On considère que la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire sont des manifestations différentes de la même maladie qu’on regroupe sous l’appellation « thromboembolies veineuses ».
- Ceci est démontré par le fait que
- 50% des patients avec thromboses veineuses ont une embolie pulmonaire radiologique .
- 90% des patients avec embolie pulmonaire fatale ont une thrombose veineuse à l’autopsie
20
Q
Spectre clinique des thromboembolies veineuses: Expliquez
A
- On considère que la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire sont des manifestations différentes de la même maladie qu’on regroupe sous l’appellation « thromboembolies veineuses ».
-
Ceci est démontré par le fait que
- 50% des patients avec thromboses veineuses ont une embolie pulmonaire radiologique .
- 90% des patients avec embolie pulmonaire fatale ont une thrombose veineuse à l’autopsie
21
Q
Spectre clinique des thromboembolies veineuses: Distinction entre thrombose veineuse et embolie pulmonaire
A
- Pour cette raison, on ne fait pas de distinction entre la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire en ce qui a trait à la prévention et au traitement.
- Le diagnostic, bien que similaire, doit être abordé séparément étant donné que les symptômes sont différents.
22
Q
Dx des TEV: On doit confirmer le dx?
A
- Il est toujours important de confirmer le diagnostic d’une thrombose veineuse ou d’une embolie pulmonaire.
- En cas de « sous-diagnostic”: Le patient est à risque de décès par embolie pulmonaire
- En cas de « sur-diagnostic »: On expose le patient aux risques de l’anticoagulation.
23
Q
Dx des TEV: Risque en cas de sous-dx
A
- Il est toujours important de confirmer le diagnostic d’une thrombose veineuse ou d’une embolie pulmonaire.
- En cas de « sous-diagnostic”: Le patient est à risque de décès par embolie pulmonaire
- En cas de « sur-diagnostic »: On expose le patient aux risques de l’anticoagulation.
24
Q
Dx des TEV: Risque en cas de sur-dx
A
- Il est toujours important de confirmer le diagnostic d’une thrombose veineuse ou d’une embolie pulmonaire.
- En cas de « sous-diagnostic”: Le patient est à risque de décès par embolie pulmonaire
- En cas de « sur-diagnostic »: On expose le patient aux risques de l’anticoagulation.
25
Q
Thrombose veineuse: Dx
- se fait comment?
A
- Le diagnostic de la thrombose veineuse se fait généralement en combinant plusieurs éléments dont l’évaluation clinique, des tests sanguins et des examens radiologiques.
26
Q
Thrombose veineuse: Dx
- éval clinique: éléments
A
L’évaluation clinique est basée sur
- les signes et symptômes
- la présence ou non de facteurs de risque
- la présence ou non d’un diagnostic alternatif
27
Q
Thrombose veineuse: Dx
- éval clinique: nommez le sx habituel
A
-
Le symptôme habituel est une douleur lourde et modérée dans le mollet ou la jambe.
- Sa localisation ne prédit pas adéquatement le niveau de la thrombose.
- Les principaux signes sont l’œdème, la chaleur, la rougeur et la distension veineuse et parfois un peu de fièvre.
- Le signe de Homans, (douleur au mollet provoquée par la dorsiflexion du pied) est un signe non spécifique et non sensible qui a peu d’utilité.
28
Q
Thrombose veineuse: Dx
- éval clinique: précision de la localisation de la douleur lourde (en terme de localisation)
A
- Le symptôme habituel est une douleur lourde et modérée dans le mollet ou la jambe.
- Sa localisation ne prédit pas adéquatement le niveau de la thrombose.
- Les principaux signes sont l’œdème, la chaleur, la rougeur et la distension veineuse et parfois un peu de fièvre.
- Le signe de Homans, (douleur au mollet provoquée par la dorsiflexion du pied) est un signe non spécifique et non sensible qui a peu d’utilité.
29
Q
Thrombose veineuse: Dx
- éval clinique: nommez les signes
A
- Le symptôme habituel est une douleur lourde et modérée dans le mollet ou la jambe.
- Sa localisation ne prédit pas adéquatement le niveau de la thrombose.
-
Les principaux signes sont l’œdème, la chaleur, la rougeur et la distension veineuse et parfois un peu de fièvre.
- Le signe de Homans, (douleur au mollet provoquée par la dorsiflexion du pied) est un signe non spécifique et non sensible qui a peu d’utilité.
30
Q
Thrombose veineuse: Dx
- éval clinique: signe de Homans - c’est quoi? pertinence?
A
- Le symptôme habituel est une douleur lourde et modérée dans le mollet ou la jambe.
- Sa localisation ne prédit pas adéquatement le niveau de la thrombose.
- Les principaux signes sont l’œdème, la chaleur, la rougeur et la distension veineuse et parfois un peu de fièvre.
- Le signe de Homans, (douleur au mollet provoquée par la dorsiflexion du pied) est un signe non spécifique et non sensible qui a peu d’utilité.
31
Q
Thrombose veineuse: Dx
- ddx
A
- Les principaux diagnostics différentiels incluent l’étirement ou la déchirure musculaire, la cellulite, la rupture d’un kyste de Baker, les varices et une pathologie au niveau du genou.
- On peut en intégrant ces 3 critères, obtenir un score de probabilité clinique. Le mieux connu est celui de Wells (Tableau 11-2).
- Selon ce score, la probabilité d’avoir une thrombose veineuse varie de 6% si c’est peu probable à 28% si c’est probable.
- C’est un outil utile, mais insuffisant, si utilisé seul.
- En effet, on ne peut exclure une thrombose veineuse lorsque le score est peu probable (6% d’erreur dans une maladie potentiellement fatale) ni la confirmer lorsque le score est probable (trop haut taux d’erreur).
32
Q
Thrombose veineuse: Dx
- dx alternatif: score de probabilité clinique
A
- Les principaux diagnostics différentiels incluent l’étirement ou la déchirure musculaire, la cellulite, la rupture d’un kyste de Baker, les varices et une pathologie au niveau du genou.
- On peut en intégrant ces 3 critères, obtenir un score de probabilité clinique. Le mieux connu est celui de Wells (Tableau 11-2).
- Selon ce score, la probabilité d’avoir une thrombose veineuse varie de 6% si c’est peu probable à 28% si c’est probable.
- C’est un outil utile, mais insuffisant, si utilisé seul.
- En effet, on ne peut exclure une thrombose veineuse lorsque le score est peu probable (6% d’erreur dans une maladie potentiellement fatale) ni la confirmer lorsque le score est probable (trop haut taux d’erreur).
33
Q
Thrombose veineuse: Dx
- score de Wells: % si probable vs peu probable
A
-
Selon ce score, la probabilité d’avoir une thrombose veineuse varie de 6% si c’est peu probable à 28% si c’est probable.
- C’est un outil utile, mais insuffisant, si utilisé seul.
- En effet, on ne peut exclure une thrombose veineuse lorsque le score est peu probable (6% d’erreur dans une maladie potentiellement fatale) ni la confirmer lorsque le score est probable (trop haut taux d’erreur).
34
Q
Thrombose veineuse: Dx
- score de Wells: sa pertinence
A
- Selon ce score, la probabilité d’avoir une thrombose veineuse varie de 6% si c’est peu probable à 28% si c’est probable.
- C’est un outil utile, mais insuffisant, si utilisé seul.
- En effet, on ne peut exclure une thrombose veineuse lorsque le score est peu probable (6% d’erreur dans une maladie potentiellement fatale) ni la confirmer lorsque le score est probable (trop haut taux d’erreur).
35
Q
Score de Wells pour la thrombose veineuse profonde: Nommez les critères
A
49
Q
Thrombose veineuse: Dx
- stratégies dx:
A
- Lorsqu’un diagnostic de thrombose veineuse est suspecté, il est de mise de traiter le patient jusqu’à ce que le diagnostic soit confirmé ou infirmé pour ne pas exposer le patient au risque d’une complication potentiellement fatale.
- Cela implique que si un patient se présente à l’urgence en soirée, il recevra une première dose de traitement et sera observé jusqu’au lendemain pour compléter l’investigation.
- Pouvoir exclure une thrombophlébite chez un sous-groupe de patients à faible risque à toute heure du jour ou de la nuit est très avantageux pour le patient et pour l’équipe de l’urgence.
- En combinant la probabilité clinique et les D-Dimères on peut développer des stratégies qui permettent d’exclure la maladie chez un sous-groupe de patients qu’on pourra libérer sans investigation supplémentaire.
50
Q
Thrombose veineuse: Dx
- stratégies dx: quoi faire si dx de thrombose suspecté?
A
- Lorsqu’un diagnostic de thrombose veineuse est suspecté, il est de mise de traiter le patient jusqu’à ce que le diagnostic soit confirmé ou infirmé pour ne pas exposer le patient au risque d’une complication potentiellement fatale.
- Cela implique que si un patient se présente à l’urgence en soirée, il recevra une première dose de traitement et sera observé jusqu’au lendemain pour compléter l’investigation.
- Pouvoir exclure une thrombophlébite chez un sous-groupe de patients à faible risque à toute heure du jour ou de la nuit est très avantageux pour le patient et pour l’équipe de l’urgence.
- En combinant la probabilité clinique et les D-Dimères on peut développer des stratégies qui permettent d’exclure la maladie chez un sous-groupe de patients qu’on pourra libérer sans investigation supplémentaire.
51
Q
Thrombose veineuse: Dx
- stratégies dx: qui libérer sans investigation supplémentaire?
A
- Lorsqu’un diagnostic de thrombose veineuse est suspecté, il est de mise de traiter le patient jusqu’à ce que le diagnostic soit confirmé ou infirmé pour ne pas exposer le patient au risque d’une complication potentiellement fatale.
- Cela implique que si un patient se présente à l’urgence en soirée, il recevra une première dose de traitement et sera observé jusqu’au lendemain pour compléter l’investigation.
- Pouvoir exclure une thrombophlébite chez un sous-groupe de patients à faible risque à toute heure du jour ou de la nuit est très avantageux pour le patient et pour l’équipe de l’urgence.
- En combinant la probabilité clinique et les D-Dimères on peut développer des stratégies qui permettent d’exclure la maladie chez un sous-groupe de patients qu’on pourra libérer sans investigation supplémentaire.
52
Q
Algorithme d’investigation d’une thrombose veineuse
A
59
Q
Score de Wells pour l’embolie pulmonaire: Nommez les critères
A
76
Q
Embolie pulmonaire: Dx
- stratégies dx
A
- En combinant la probabilité clinique, les D-Dimères et les tests radiologiques on peut développer des stratégies qui permettent d’exclure la maladie chez un sous-groupe de patients qu’on pourra libérer sans investigation supplémentaire.
- Ceci est d’autant plus intéressant lorsque les tests ne sont pas disponibles sur place et qu’il est nécessaire pour les obtenir de transférer le patient.
- Plusieurs stratégies ont été validées en utilisant soit la scintigraphie ventilation perfusion soit l’angiographie par tomodensitométrie.
- La figure 11.3 résume l’une d’elle.
77
Q
Algorithme d’investigation d’une embolie pulmonaire
A
82
Q
Au sujet de la scintigraphie ventilation perfusion et de l’angiographie par tomodensitométrie indiquez auquel des 2 examens s’appliquent les caractéristiques suivantes ?
A
