Prestations : branche maladie, maternité, paternité, invalidité,décès Flashcards
AM : Soins sans hospitalisation (Résumé)
“Chaque patient de + de 16 ans doit choisir un médécin traitant (Généraliste ou spécialiste). Tous les actes médicaux réalisés ou recommandés par le médécin traitant seront remboursés au taux normal, l’intéressé est dans le parcours de soin (Sinon montant des frais à la charge du patient sont plus élevés)…sauf gynéco, ophtalmo, psychiatre ou urgence.
Ticket modérateur
À côté du ticket modérateur un certain nombre de contributions restent à la charge du patient. Il s’agit du forfait actes lourds, de la participation forfaitaire et de la franchise médicale.
Les Médicaments
Les médicaments sont délivrés sur prescription médicale. Pour être pris en charge ils doivent figurer sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux. Pour certaines spécialités le remboursement s’effectue sur la base d’un forfait déterminé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers. Le prix limite de vente ou le tarif forfaitaire figure sur la vignette sur la boite de médicaments.
Le taux de remboursement des médicaments varie entre 100% et 15 % en fonction de la reconnaissance du service médical rendu. Pour plus d’informations.
“
AM : Soins sans hospitalisation : parcours de soins coordonnés
Chaque patient de + de 16 ans doit choisir un médécin traitant (Généraliste ou spécialiste). Tous les actes médicaux réalisés ou recommandés par le médécin traitant seront remboursés au taux normal, l’intéressé est dans le parcours de soins coordonnées (Sinon montant des frais à la charge du patient sont plus élevés)…sauf gynéco, ophtalmo, psychiatre ou urgence.
AM : Soins sans hospitalisation : ticket modérateur et quoi?
À côté du ticket modérateur un certain nombre de contributions restent à la charge du patient. Il s’agit du forfait actes lourds, de la participation forfaitaire et de la franchise médicale.
AM : Soins sans hospitalisation : Participation forfaitaire
Participation forfaitaire :depuis le 1er janvier 2005 a été instituée une participation d’un euro pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin, pour les examens radiologiques ou les analyses de laboratoire. Cette participation ne peut pas dépasser 4 euros par jour pour le même professionnel ou pour le même laboratoire. Elle est limitée à 50 euros par année civile.
AM : Soins sans hospitalisation : Forfait actes lourds
Forfait actes lourds : une participation forfaitaire de 18 euros à la charge du patient s’applique aux actes lourds dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros. Il s’agit des actes pratiqués en cabinet de ville ou dans un établissement de santé.
AM : Soins sans hospitalisation : Franchise médicale
Franchise médicale : depuis le 1er janvier 2008 une franchise médicale sur les actes effectués par un auxiliaire médical en dehors de l’hospitalisation, sur les médicaments et sur les frais de transport. La franchise est fixée à 0,50 euros par boite de médicament et par acte paramédical et à 2 euros par transport sanitaire. Cette franchise est plafonnée : la limite annuelle est fixée à 50 euros par personne, pour l’ensemble des actes, la limite journalière est de 2 euros sur les actes paramédicaux et 4 euros pour les frais de transport.
AM : Soins sans hospitalisation : Médicaments
“Les Médicaments
Les médicaments sont délivrés sur prescription médicale. Pour être pris en charge ils doivent figurer sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux. Pour certaines spécialités le remboursement s’effectue sur la base d’un forfait déterminé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers. Le prix limite de vente ou le tarif forfaitaire figure sur la vignette sur la boite de médicaments.
Le taux de remboursement des médicaments varie entre 100% et 15 % en fonction de la reconnaissance du service médical rendu. Pour plus d’informations.”
AM : Soins avec hospitalisation
“En cas d’hospitalisation dans un établissement public ou dans une clinique privée conventionnée, les frais d’hospitalisation sont pris en charge à 80 %.
Dans certains cas, la prise en charge est égale à 100 % (à partir du 31e jour d’hospitalisation ou pour certains actes de chirurgie). En cas de prise en charge à 100 %, l’assuré doit régler un forfait journalier hospitalier d’un montant de 18 € par journée d’hospitalisation (13,50€ en service psychiatrique).
Par ailleurs, la participation forfaitaire de 18 € qui s’applique aux actes lourds dont le tarif est supérieur ou égal à 120 € ne s’applique qu’une seule fois par séjour hospitalier, même si plusieurs actes lourds ont été réalisés au cours d’un même séjour. Attention, certains établissements peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires qui ne seront pas pris en charge par l’assurance maladie. Pour se renseigner sur les tarifs et remboursements pratiqués il est possible de consulter le site « ameli direct » afin de choisir un établissement adapté.
Lors de l’admission du malade dans un établissement une demande de prise en charge est adressée à la caisse d’affiliation. Le système du ““tiers payant”” est alors appliqué. La caisse règle directement l’établissement et le malade ne paie que les frais qui restent à la charge du patient : ticket modérateur, forfait journalier, forfait actes lourds.”
