Pneumonia adquirida da comunidade (PAC)

Question 1

Conceito

Answer 1

PAC = Infecção aguda do parênquima pulmonar adquirida na comunidade, ou seja, por microrganismos não hospitalares (nosocomial)
Em geral cursa com febre + sintomas respiratórios + evidência de acometimento de parênquima (via exame físico ou exames de imagem)

Question 2

Sazonalidade

Answer 2

Tanto vírus quanto bactérias causadoras de pneumonia são mais prevalentes em meses frios
Em países tropicais não há essa distinção de sazonalidade tão explícita

Question 3

Fatores de risco (6)

Answer 3

• Baixa condição socioeconômica
• Criança ou outras crianças que moram em mesma casa frequentam creche / escola
• Alterações cardiopulmonares
  
  • Doença cardíaca congênita
  • Displasia broncopulmonar
  • Fibrose cística
  • Asma
• Outras condições médicas
  
  • Anemia falciforme
  • Alterações neuromusculares, principalmente as que cursam com diminuição do nível de consciência
  • Alterações gastrointestinais
    
    • DRGE
    • Fístula traqueoesofágica
  • Imunodeficiências congênitas ou adquiridas
• Tabagismo ativo ou passivo
  
  • destrói os mecanismos de defesa pulmonar - tanto mucociliar quanto atividade macrofágica
• Abuso de substâncias
  
  • Adolescentes em abuso de substâncias aumenta o risco de aspiração pela diminuição do reflexo de tosse e epiglótico
  • Uso de álcool associa a colonização de orofaringe com bacilos GN

Question 4

Principais agentes etiológicos em < 2 meses (2)

Answer 4

• Mais comuns são microrganismos advindos da mãe
• Streptococcus agalactie (grupo B)
• Gram-negativos entéricos
  
  • E. coli

Question 5

Principais agentes etiológicos em < 2 anos (7)

Answer 5

• Etiologia viral é o mais comum
• A pneumonia afebril da infância (ATÍPICA) ocorre tipicamente entre 2 semanas a 4 meses de idade e é mais causada por C. trachomatis, CMV, M. hominis e U. urealyticum
• Bordetella pertussis também é uma causa comum
• S. pneumoniae, S. aureus e H. influenzae tbm merecem destaque

Question 6

Agentes da pneumonia afebril da infância (3) e idade típica

Answer 6

A pneumonia afebril da infância (ATÍPICA) ocorre tipicamente entre 2 semanas a 4 meses de idade e é mais causada por C. trachomatis, CMV, M. hominis e U. urealyticum

Question 7

Principais agentes etiológicos em < 5 anos (9)

Answer 7

• Vírus são a etiologia mais comum
  
  • Principal é VSR, surgindo como uma expansão da bronquiolite causada por esse agente
  • Influenza A e B
  • Metapneumovírus humano
  • Adenovírus
    
    • Sorotipos 3, 7 e 21 são associados a quadros mais graves e complicados
  • Parainfluenza (principalmente tipo 3)
  • Enterovírus
  • Coronavírus
  • Rinovírus
• Bactérias - S. pyogenes, aureus e pneumoniae estão mais associados a morbimortalidade
  
  • S. pneumoniae é a principal etiologia após as primeiras semanas de vida
  • S. aureus, principalmente MRSA, tem crescido como causa de PAC
    
    • Quando há pneumatocele + derrame / abscesso deve chamar atenção para S. aureus
    • Sempre pensar em < 1ano, principalmente com porta de entrada
  • H. influenzae (tipo B e outros sorotipos não identificados) é incomum após o advento da vacina
  • Moraxella catarrhallis
  • S. pyogenes também tem crescido como causa de PAC
  • Atípicas
    
    • Mycoplasma pneumoniae
    • Chlamydia tracomatis

Question 8

Quando pensar em S. aureus (achados sugestivos) (3)

Answer 8

• Quando há pneumatocele + derrame / abscesso deve chamar atenção para S. aureus
• Sempre pensar em < 1ano, principalmente com porta de entrada

Question 9

Principais agentes etiológicos em > 5 anos (4)

Answer 9

• S. pneumoniae é a causa bacteriana mais comum
  
  • MRSA é causa importante de PAC complicada com empiema e necrose
• M. pneumoniae é mais comum nessa faixa etária do que entre < 5 anos (atípica)
• C. pneumoniae também é uma causa mais comum entre > 5 anos e adultos jovens
• Vírus
  
  • É mais raro do que entre os < 5 anos mas vírus também podem causar pneumonia em crianças mais velhas

Question 10

Fatores de risco para pneumonia aspirativa (9)

Answer 10

• História de convulsões
• Anestesia
• Episódios de redução do nível de consciência
• Doença neurológica
• Disfagia
• DRGE
• Abuso de álcool ou outras substâncias
• Uso de SNG
• Aspiração de corpo estranho

Question 11

Conceito de pneumonia nosocomial e agentes mais comuns (2)

Answer 11

• Assim considerada quando pneumonia ocorre ≥ 48h após admissão hospitalar e não estava incubada antes desse período
• Comumente causado por bacilos GN ou S. aureus
• Comumente está relacionado a UTI e procedimentos invasivos como VCM, cateters e uso de ATB de amplo espectro

Question 12

Fisiopatologia “típica”

Answer 12

Em um cenário típico, há uma IVAS precedendo o quadro, permitindo a invasão do trato respiratório inferior por bactérias, vírus ou outros patógenos. As vias aéreas inferiores ficam repletas de leucócitos, fluidos e debris celulares, diminuindo a complacência pulmonar, aumenta a resistência, obstrui vias aéreas menores e pode levar a aprisionamento de ar, colapso de alvéolos e alteração na relação ventilação-perfusão. Se grave, pode haver necrose do epitélio brônquico, bronquiolar e/ou pulmonar

Question 13

Quadro clínico “típico”

Answer 13

• Febre
• Tosse
• Taquipneia (principal achado em < 5 anos)
• Desconforto respiratório
• Achados em ausculta (redução MV, crepitações, sibilos)

Question 14

Achados de efusão pleural - clínica e exame físico (4)

Answer 14

• Dor pleurítica
• Achados de efusão pleural
  
  • Dor torácica
  • Macicez a percussão
  • MVF diminuído
  • Som de atrito pleural

Question 15

Achados importantes em neonatos e crianças pequenas (4)

Answer 15

• Dificuldade de alimentar-se
• Inquietação
• Irritação
• Febre - Pode ser o único sinal em crianças jovens sem sinais clínicos de pneumonia porém com febre ≥ 39ºC + leucocitose + RX de pneumonia
• Pode estar afebril na pneumonia afebril por atípicos

Question 16

Achados importantes em crianças maiores (3)

Answer 16

• Dor torácica pleurítica (respiratório dependente)
• Dor abdominal
  
  • Referida de acometimento de lobos inferiores
• Rigidez de nuca
  
  • Referida de acometimento de lobos superiores

Question 17

Taquipneia segundo faixa etária (3)

Answer 17

< 2 meses se ≥ 60 irpm
2-11 meses se ≥50 irpm
1 a 4 anos se ≥ 40 irpm

Question 18

Sinais de desconforto respiratório (8)

Answer 18

Inclui taquipneia, hipoxemia (SatO2 <90%), tiragens subcostais / intercostais / supraesternais, batimento de aleta nasal, gemência, uso de músculos acessórios, apneia e alteração de estado mental

Question 19

Sinais de gravidade (7)

Answer 19

• Hipoxemia < 92%
• Sinais de DR
• Estridor em repouso
• Desidratação ou risco de desidratação
• Aparência toxêmica
• Convulsões
• Sonolência

Question 20

Indicação de RX (7)

Answer 20

• Doença grave (porque vai internar)
  
  • Confirma o diagnóstico e identifica complicações
• Confirmar dx se clínica é inconclusiva
• Hospitalização
• História de pneumonia recorrente
• Exclusão de outros fatores de dispneia
  
  • Principalmente em pacientes com alterações cardiopulmonares ou outras comorbidades
• Diagnóstico de complicações
  
  • Principalmente se pneumonia prolongada e/ou sem resposta a ATB
• Exclusão de pneumonia em crianças jovens com febre ≥39ºC e leucocitose ≥ 20k / crianças mais velhas com febre > 38ºC e leucocitose > 15k

Question 21

RX é necessário para dx? e para acompanhar tto?

Answer 21

NÃO
Não são necessários para o diagnóstico se a pneumonia é leve, sem complicações e passível de tratamento domiciliar

Não é necessário para “avaliar cura”
- A imagem pode permanecer por semanas após o fim do tratamento bem sucedido

Question 22

Padrão em Radiografia X agentes mais comuns (5)

Answer 22

• Pneumonia lobar (Envolve segmento de um lobo ou todo um lobo - respeita as fissuras) = Padrão clássico de S. pneumoniae
• Broncopneumonia (Envolve primariamente as vias aéreas e o parênquima adjacente - aspecto difuso e multifocal) = Mais comum em S. pyogenes e S. aureus
• Pneumonia intersticial (padrão reticular difuso) = Geralmente ocorre em pneumonia viral grave e/ou bacteriana atípica
• Pneumonia redonda = Mais comumente causada por S. pneumoniae
• Pneumonia necrotizante = Associado a pneumonia aspirativa e por S. pneumoniae, S. pyogenes e S. aureus

Question 23

Cite as principais complicações (3)

Answer 23

• Derrame pleural
• Abscesso pulmonar
• Pneumatocele

Question 24

Derrame pleural - quando suspeitar, achado em exame de imagem, quando drenar

Answer 24

• Visto como apagamento do seio costofrênico e compressão do parênquima pulmonar do lado acometido
• Se em grande quantidade nos aponta para etiologia bacteriana
• Sempre pensar quando falha terapêutica
• Pode ser visto com USG ou RX
• Empiema = drenagem
  
  • Aspecto macroscópico purulento (por multiplicação das bactérias no líquido pleural)
  • pH 7,2 ou glicose < 40
  • Bactérias presentes no líquido (Gram ou cultura)
• Se > 1cm = toracocentese
• Se exsudato inflamatório → tratamento conservador com ATB (já usado na pneumonia)
• Empiema → drenagem

Question 25

Abscesso pulmonar - achado em exame de imagem

Answer 25

Visto como lesão cística com nível hidroaéreo, indicando líquido em seu interior

Question 26

Pneumatocele - achado de imagem, qual principal agente relacionado

Answer 26

• Imagem cavitária com parede fina, uma “bolha” de ar
• Derrame + pneumatocele → pensar em S. aureus

Question 27

Critérios para tratamento ambulatorial

Answer 27

Boas condições sociais e clínicas, ou seja, sem sinais de gravidade

Question 28

Critérios de internação (7)

Answer 28

• Falha no tratamento ambulatorial
• Motivo social
• < 6 meses, prematuro ou baixo peso
  
  • Principalmente < 2 meses
• Sinais de gravidade
  
  • Hipoxemia < 92%
  • Sinais de DR
  • Estridor em repouso
  • Desidratação ou risco de desidratação
  • Aparência toxêmica
  • Convulsões
  • Sonolência
• Suspeita de alta virulência
• Comorbidades
  
  • Desnutrição grave
  • Doença grave debilitante que pode descompensar
    
    • Cardiopatia
    • Pneumopatia crônica
    • Doença falcêmica
• Presença de complicações
  
  • Derrame pleural
  • Abscesso pulmonar
  • Pneumatocele

Question 29

Tratamento ambulatorial - recomendações gerais (6)

Answer 29

• Utilizar sintomáticos para febre e dor
• Garantir hidratação da criança
• Realizar lavagem nasal
• Antitussígenos não são recomendados
• Tosse e dispneia podem se manter por semanas após a resolução do quadro
• Orientar sobre manutenção do quadro respiratório pelas próximas 48-72h
  
  • Febre pode se manter por vários dias após terapia instituída

Question 30

Tratamento ambulatorial - qual intervalo de reavaliação?

Answer 30

Orientar reavaliação em 48-72h

Question 31

Ambulatorial - opções de ATB para cobrir bactérias típicas

Answer 31

• Amoxicilina 50-80 mg/kg/dia 8-8h 7d
  
  • Se alergia a penicilina usamos as outras opções abaixo
• Clindamicina 7d
• Macrolídeos

Question 32

Ambulatorial - opções de ATB para cobrir bactérias atípicas

Answer 32

• Macrolídeos - Azitromicina 10 mg/kg/da em tomada única 5d
• Doxicilina 7d
• Levofloxacino 7d
  
  • fluoroquinolonas não são recomendadas para crianças < 8 anos

Question 33

Tratamento ambulatorial - esquema terapêutico

Answer 33

Iniciar com Amoxicilina e reavaliar em 72h
Se melhora, manter por 5-10 dias e/ou 3-5 dias após resolução dos sintomas
Se SEM melhora, reavaliação clínica e RX tórax

Se sem complicações
Associar Azitromicina

Se com complicações ou não resposta mesmo após Azitromicina -> internação

Question 34

O que pensar se falha terapêutica (4)

Answer 34

• Surgimento de complicações
  
  • Derrame pleural
  • Empiema
  • Pneumonia necrosante
  • Abscesso pulmonar
• Cobertura inadequada
  
  • Se iniciou com Azitromicina realizar tratamento para pneumococo
  • Pneumococo, atípicos e S. aureus podem ser resistentes a penicilina - Substituimos por Clindamicina ou Linezolida
• Imunodeficiência
• Diagnósticos alternativos
  
  • Aspiração de corpo estranho
  • Tuberculose

Question 35

Tratamento hospitalar por gravidade

Answer 35

Não complicada - total de 7 dias; transicionamos de parenteral para VO após 24-48h afebril
Típicos = Amoxicilina ou Penicilina G ou Gentamicina ou Ceftriaxona
Atípicos = Acrescentar Macrolídeo (Azitro ou Eritromicina)
MRSA = Acrescentar Clinda ou Vancomicina

Complicada / grave - tem que cobrir tudo
- Ceftriaxone ou Ampicilina + Macrolídeos + Clindamicina ou Vancomicina
- ATB por 3 a 4 semanas no total ou por 2 semanas se melhora clínica completa

Question 36

Tratamento hospitalar por faixa etária

Answer 36

• < 2 meses
  
  • Amipicilina + Aminoglicosídeo (Gentamicina)
• Ceftriaxona se sepse ou acometimento SNC
• > 2 meses
  • Penicilina Cristalina EV
  • Ampicilina EV