Pneumonia adquirida da comunidade (PAC) Flashcards
Conceito
PAC = Infecção aguda do parênquima pulmonar adquirida na comunidade, ou seja, por microrganismos não hospitalares (nosocomial)
Em geral cursa com febre + sintomas respiratórios + evidência de acometimento de parênquima (via exame físico ou exames de imagem)
Sazonalidade
Tanto vírus quanto bactérias causadoras de pneumonia são mais prevalentes em meses frios
Em países tropicais não há essa distinção de sazonalidade tão explícita
Fatores de risco (6)
- Baixa condição socioeconômica
- Criança ou outras crianças que moram em mesma casa frequentam creche / escola
- Alterações cardiopulmonares
- Doença cardíaca congênita
- Displasia broncopulmonar
- Fibrose cística
- Asma
- Outras condições médicas
- Anemia falciforme
- Alterações neuromusculares, principalmente as que cursam com diminuição do nível de consciência
- Alterações gastrointestinais
- DRGE
- Fístula traqueoesofágica
- Imunodeficiências congênitas ou adquiridas
- Tabagismo ativo ou passivo
- destrói os mecanismos de defesa pulmonar - tanto mucociliar quanto atividade macrofágica
- Abuso de substâncias
- Adolescentes em abuso de substâncias aumenta o risco de aspiração pela diminuição do reflexo de tosse e epiglótico
- Uso de álcool associa a colonização de orofaringe com bacilos GN
Principais agentes etiológicos em < 2 meses (2)
- Mais comuns são microrganismos advindos da mãe
- Streptococcus agalactie (grupo B)
- Gram-negativos entéricos
- E. coli
Principais agentes etiológicos em < 2 anos (7)
- Etiologia viral é o mais comum
- A pneumonia afebril da infância (ATÍPICA) ocorre tipicamente entre 2 semanas a 4 meses de idade e é mais causada por C. trachomatis, CMV, M. hominis e U. urealyticum
- Bordetella pertussis também é uma causa comum
- S. pneumoniae, S. aureus e H. influenzae tbm merecem destaque
Agentes da pneumonia afebril da infância (3) e idade típica
A pneumonia afebril da infância (ATÍPICA) ocorre tipicamente entre 2 semanas a 4 meses de idade e é mais causada por C. trachomatis, CMV, M. hominis e U. urealyticum
Principais agentes etiológicos em < 5 anos (9)
- Vírus são a etiologia mais comum
- Principal é VSR, surgindo como uma expansão da bronquiolite causada por esse agente
- Influenza A e B
- Metapneumovírus humano
- Adenovírus
- Sorotipos 3, 7 e 21 são associados a quadros mais graves e complicados
- Parainfluenza (principalmente tipo 3)
- Enterovírus
- Coronavírus
- Rinovírus
- Bactérias - S. pyogenes, aureus e pneumoniae estão mais associados a morbimortalidade
- S. pneumoniae é a principal etiologia após as primeiras semanas de vida
-
S. aureus, principalmente MRSA, tem crescido como causa de PAC
- Quando há pneumatocele + derrame / abscesso deve chamar atenção para S. aureus
- Sempre pensar em < 1ano, principalmente com porta de entrada
- H. influenzae (tipo B e outros sorotipos não identificados) é incomum após o advento da vacina
- Moraxella catarrhallis
- S. pyogenes também tem crescido como causa de PAC
- Atípicas
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia tracomatis
Quando pensar em S. aureus (achados sugestivos) (3)
- Quando há pneumatocele + derrame / abscesso deve chamar atenção para S. aureus
- Sempre pensar em < 1ano, principalmente com porta de entrada
Principais agentes etiológicos em > 5 anos (4)
-
S. pneumoniae é a causa bacteriana mais comum
- MRSA é causa importante de PAC complicada com empiema e necrose
- M. pneumoniae é mais comum nessa faixa etária do que entre < 5 anos (atípica)
- C. pneumoniae também é uma causa mais comum entre > 5 anos e adultos jovens
- Vírus
- É mais raro do que entre os < 5 anos mas vírus também podem causar pneumonia em crianças mais velhas
Fatores de risco para pneumonia aspirativa (9)
- História de convulsões
- Anestesia
- Episódios de redução do nível de consciência
- Doença neurológica
- Disfagia
- DRGE
- Abuso de álcool ou outras substâncias
- Uso de SNG
- Aspiração de corpo estranho
Conceito de pneumonia nosocomial e agentes mais comuns (2)
- Assim considerada quando pneumonia ocorre ≥ 48h após admissão hospitalar e não estava incubada antes desse período
- Comumente causado por bacilos GN ou S. aureus
- Comumente está relacionado a UTI e procedimentos invasivos como VCM, cateters e uso de ATB de amplo espectro
Fisiopatologia “típica”
Em um cenário típico, há uma IVAS precedendo o quadro, permitindo a invasão do trato respiratório inferior por bactérias, vírus ou outros patógenos. As vias aéreas inferiores ficam repletas de leucócitos, fluidos e debris celulares, diminuindo a complacência pulmonar, aumenta a resistência, obstrui vias aéreas menores e pode levar a aprisionamento de ar, colapso de alvéolos e alteração na relação ventilação-perfusão. Se grave, pode haver necrose do epitélio brônquico, bronquiolar e/ou pulmonar
Quadro clínico “típico”
- Febre
- Tosse
- Taquipneia (principal achado em < 5 anos)
- Desconforto respiratório
- Achados em ausculta (redução MV, crepitações, sibilos)
Achados de efusão pleural - clínica e exame físico (4)
- Dor pleurítica
- Achados de efusão pleural
- Dor torácica
- Macicez a percussão
- MVF diminuído
- Som de atrito pleural
Achados importantes em neonatos e crianças pequenas (4)
- Dificuldade de alimentar-se
- Inquietação
- Irritação
- Febre - Pode ser o único sinal em crianças jovens sem sinais clínicos de pneumonia porém com febre ≥ 39ºC + leucocitose + RX de pneumonia
- Pode estar afebril na pneumonia afebril por atípicos
Achados importantes em crianças maiores (3)
- Dor torácica pleurítica (respiratório dependente)
- Dor abdominal
- Referida de acometimento de lobos inferiores
- Rigidez de nuca
- Referida de acometimento de lobos superiores
Taquipneia segundo faixa etária (3)
< 2 meses se ≥ 60 irpm
2-11 meses se ≥50 irpm
1 a 4 anos se ≥ 40 irpm
Sinais de desconforto respiratório (8)
Inclui taquipneia, hipoxemia (SatO2 <90%), tiragens subcostais / intercostais / supraesternais, batimento de aleta nasal, gemência, uso de músculos acessórios, apneia e alteração de estado mental
Sinais de gravidade (7)
- Hipoxemia < 92%
- Sinais de DR
- Estridor em repouso
- Desidratação ou risco de desidratação
- Aparência toxêmica
- Convulsões
- Sonolência
Indicação de RX (7)
- Doença grave (porque vai internar)
- Confirma o diagnóstico e identifica complicações
- Confirmar dx se clínica é inconclusiva
- Hospitalização
- História de pneumonia recorrente
- Exclusão de outros fatores de dispneia
- Principalmente em pacientes com alterações cardiopulmonares ou outras comorbidades
- Diagnóstico de complicações
- Principalmente se pneumonia prolongada e/ou sem resposta a ATB
- Exclusão de pneumonia em crianças jovens com febre ≥39ºC e leucocitose ≥ 20k / crianças mais velhas com febre > 38ºC e leucocitose > 15k
RX é necessário para dx? e para acompanhar tto?
NÃO
Não são necessários para o diagnóstico se a pneumonia é leve, sem complicações e passível de tratamento domiciliar
Não é necessário para “avaliar cura”
- A imagem pode permanecer por semanas após o fim do tratamento bem sucedido
Padrão em Radiografia X agentes mais comuns (5)
- Pneumonia lobar (Envolve segmento de um lobo ou todo um lobo - respeita as fissuras) = Padrão clássico de S. pneumoniae
- Broncopneumonia (Envolve primariamente as vias aéreas e o parênquima adjacente - aspecto difuso e multifocal) = Mais comum em S. pyogenes e S. aureus
- Pneumonia intersticial (padrão reticular difuso) = Geralmente ocorre em pneumonia viral grave e/ou bacteriana atípica
- Pneumonia redonda = Mais comumente causada por S. pneumoniae
- Pneumonia necrotizante = Associado a pneumonia aspirativa e por S. pneumoniae, S. pyogenes e S. aureus
Cite as principais complicações (3)
- Derrame pleural
- Abscesso pulmonar
- Pneumatocele
Derrame pleural - quando suspeitar, achado em exame de imagem, quando drenar
- Visto como apagamento do seio costofrênico e compressão do parênquima pulmonar do lado acometido
- Se em grande quantidade nos aponta para etiologia bacteriana
- Sempre pensar quando falha terapêutica
- Pode ser visto com USG ou RX
- Empiema = drenagem
- Aspecto macroscópico purulento (por multiplicação das bactérias no líquido pleural)
- pH 7,2 ou glicose < 40
- Bactérias presentes no líquido (Gram ou cultura)
- Se > 1cm = toracocentese
- Se exsudato inflamatório → tratamento conservador com ATB (já usado na pneumonia)
- Empiema → drenagem
Abscesso pulmonar - achado em exame de imagem
Visto como lesão cística com nível hidroaéreo, indicando líquido em seu interior
Pneumatocele - achado de imagem, qual principal agente relacionado
- Imagem cavitária com parede fina, uma “bolha” de ar
- Derrame + pneumatocele → pensar em S. aureus
Critérios para tratamento ambulatorial
Boas condições sociais e clínicas, ou seja, sem sinais de gravidade
Critérios de internação (7)
- Falha no tratamento ambulatorial
- Motivo social
- < 6 meses, prematuro ou baixo peso
- Principalmente < 2 meses
- Sinais de gravidade
- Hipoxemia < 92%
- Sinais de DR
- Estridor em repouso
- Desidratação ou risco de desidratação
- Aparência toxêmica
- Convulsões
- Sonolência
- Suspeita de alta virulência
- Comorbidades
- Desnutrição grave
- Doença grave debilitante que pode descompensar
- Cardiopatia
- Pneumopatia crônica
- Doença falcêmica
- Presença de complicações
- Derrame pleural
- Abscesso pulmonar
- Pneumatocele
Tratamento ambulatorial - recomendações gerais (6)
- Utilizar sintomáticos para febre e dor
- Garantir hidratação da criança
- Realizar lavagem nasal
- Antitussígenos não são recomendados
- Tosse e dispneia podem se manter por semanas após a resolução do quadro
- Orientar sobre manutenção do quadro respiratório pelas próximas 48-72h
- Febre pode se manter por vários dias após terapia instituída
Tratamento ambulatorial - qual intervalo de reavaliação?
Orientar reavaliação em 48-72h
Ambulatorial - opções de ATB para cobrir bactérias típicas
- Amoxicilina 50-80 mg/kg/dia 8-8h 7d
- Se alergia a penicilina usamos as outras opções abaixo
- Clindamicina 7d
- Macrolídeos
Ambulatorial - opções de ATB para cobrir bactérias atípicas
- Macrolídeos - Azitromicina 10 mg/kg/da em tomada única 5d
- Doxicilina 7d
- Levofloxacino 7d
- fluoroquinolonas não são recomendadas para crianças < 8 anos
Tratamento ambulatorial - esquema terapêutico
Iniciar com Amoxicilina e reavaliar em 72h
Se melhora, manter por 5-10 dias e/ou 3-5 dias após resolução dos sintomas
Se SEM melhora, reavaliação clínica e RX tórax
Se sem complicações
Associar Azitromicina
Se com complicações ou não resposta mesmo após Azitromicina -> internação
O que pensar se falha terapêutica (4)
- Surgimento de complicações
- Derrame pleural
- Empiema
- Pneumonia necrosante
- Abscesso pulmonar
- Cobertura inadequada
- Se iniciou com Azitromicina realizar tratamento para pneumococo
- Pneumococo, atípicos e S. aureus podem ser resistentes a penicilina - Substituimos por Clindamicina ou Linezolida
- Imunodeficiência
- Diagnósticos alternativos
- Aspiração de corpo estranho
- Tuberculose
Tratamento hospitalar por gravidade
Não complicada - total de 7 dias; transicionamos de parenteral para VO após 24-48h afebril
Típicos = Amoxicilina ou Penicilina G ou Gentamicina ou Ceftriaxona
Atípicos = Acrescentar Macrolídeo (Azitro ou Eritromicina)
MRSA = Acrescentar Clinda ou Vancomicina
Complicada / grave - tem que cobrir tudo
- Ceftriaxone ou Ampicilina + Macrolídeos + Clindamicina ou Vancomicina
- ATB por 3 a 4 semanas no total ou por 2 semanas se melhora clínica completa
Tratamento hospitalar por faixa etária
- < 2 meses
- Amipicilina + Aminoglicosídeo (Gentamicina)
- Ceftriaxona se sepse ou acometimento SNC
- > 2 meses
- Penicilina Cristalina EV
- Ampicilina EV
