PNEUMO PED Flashcards
BRONQUIOLITE
Tratamento feito na experiência clínica:
DEFINIÇÃO
- Inflamação de pequena via aérea (bronquíolo) + desencadeada por uma IVAS em + criança menor que 1-2 ano + sem antecedente de atopia.
- 1º EPISÓDIO DE SIBILÂNCIA DA VIDA.
EPIDEMIOLOGIA
- Principalmente menor de 6 meses
- Sexo masculino: via aérea inferior de calibre um pouco menor que as meninas.
FATOR DE RISCO
- Anatomia do bebê: diâmetro menor de via aérea, mucosa inflamada obstrui mais facilmente, parede torácica mais complacente (colapso durante expiração).
ETIOLOGIA
- VSR (VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO): mais comum, RNA vírus. Sazonalidade entre maio e agosto (outono e inverno). Responsável pela maior parte das hospitalizações. Acomete 90% das crianças. A imunidade causada pelo vírus não é duradoura, a REINFECÇÃO PELO MESMO VÍRUS É COMUM, criança pode ter todo ano!
- Adenovírus: quadros mais graves.
- Rinovírus: em pacientes com predisposição a sibilância recorrente.
- Coinfecção viral + bacteriana: evolução mais grave da doença;
- Outros: parainfluenza, influenza, coronavírus, metapneumovírus humano
TRANSMISSÃO
- Gotículas
- Contato com secreções ou superfícies infectadas: VSR permanece infeccioso em até 6h em superfícies planas ou mesas. Lavar mãos!!
- Maior quando: ar frio e seco, aglomerações e ambientes fechados.
FISIOPATOLOGIA
- Vírus entra pela conjuntiva ou mucosa nasal
- Coriza e obstrução nasal: replicação viral
- Descamação do epitélio/ aspiração: leva o vírus de superior para o trato inferior.
- Inflamação obstrui via aérea inferior: necrose, muco e edema.
- Obstrução da via aérea = sibilo.
- Ar passa na inspiração, mas não sai na expiração: aprisionamento aéreo.
- Bronquíolo: atelectasia.
- Quadro melhora quando: regeneração do epitélio bronquiolar após 3/4 dias da resolução dos sintomas.
QUADRO CLÍNICO
- Classicamente um quadro infeccioso viral: coriza, febre baixa/sem febre e sibilo.
- Sibilo: som musical contínuo originado das oscilações das vias aéreas estreitadas, podem ser diferentes sons quando há obstrução em vários lugares.
Pródromo
- 2-4 dias
- IVAS: coriza, obstrução nasal, espirro e febre baixa (<39ºc)
Via aérea inferior
- Pico em 3-5 dias
- Tosse, sibilância, estertor com aumento progressivo do desconforto respiratório: taquipneia, tiragem, músculo acessório, batimento de asa nasal
- Apneia: pode ser a única manifestação em RN ou prematuros.
Melhora progressiva
- Ocorre após 5 dias
- Resolução total em 2-3 semanas.
Sinais de gravidade:
- Taquipneia > 70 incursões/min
- Desconforto respiratório importante: tiragem, fúrcula, intercostais, músculo acessório, asa nasal
- Hipoxemia (Sat < 90%)
- Cianose central
- Apneia
Quem tem maior risco de gravidade? Menores de 1 ano, bem prematuro (IG <30sem), doenças de base (cardiopatia), tabagismo intraútero, imunodeficiência e síndromes genéticas.
Insuficiência respiratória aguda:
- Avaliação da gasometria arterial: PaO2 < 60mmHg + PaCO2 >55mmHg + SatO2 <90%.
DIAGNÓSTICO
- Clínico! Desnecessário exame complementar. Seguir definição.
- RX tórax: apenas casos de desconforto respiratório muito importante para identificar complicações pulmonares e ter indicação de UTI. É encontrado: hiperinsuflação, retificação de arco costal e diafragma, atelectasia e espessamento brônquico (não confundir com PNM).
- Secreção de nasofaringe: pesquisa de vírus respiratório. Tem interesse epidemiológico e prognóstico, mas não altera conduta. Não recomendada de rotina!
TRATAMENTO: nenhum tratamento disponível reduz o curso da doença ou acelera recuperação. Usar medidas de suporte.
- Suporte ventilatório/ oxigenioterapia: se sat <90% ou sat 90-92% com esforço respiratório e <3 meses, preferir cateter nasal com alto fluxo. Oximetria associada.
- Inalação com soro fisiológico ou inalação solução salina hipertônica (NaCl 3%): aumenta clareamento mucociliar. Quando eu prescrevo a hipertônica preciso prescrever um b2 agonista (broncodilatador inalatório de gota junto na inalação ou puff), pois causa hiperreatividade brônquica, podendo resultar em persistência da sibilância.
- Soro de hidratação endovenoso de manutenção: melhor o isotônico.
- Nutrição por SNG ou SOG se desconforto respiratório que tenha risco de broncoaspiração durante alimentação.
- Precauções de contato: lavar mão após contato, máscara cirúrgica.
- Cessar tabagismo
- AME até 6 meses.
Não é recomendado:
- Inalação com B2-agonista: Berotec, Aerolin.
- Inalação com epinefrina: considerado se houver resposta clínica.
- Corticoide sistêmico: Prednisolona.
- Antibiótico: o risco de infecção bacteriana grave na bronquiolite é baixo, não há necessidade de antibiótico de rotina. *Macrolídeo (Azitromicina) diminui inflamação.
- Fisioterapia respiratória: não tem benefício.
- Aspiração de nasofaringe: apenas alivia sintomas, mas prolonga internação.
- Broncodilatador: Salbutamol 100mcg/dose
- Metilprednisolona: 1-2mg/kg/dose
- Higiene nasal
- Fisioterapia respiratória
- Antibiótico: usado se infecção secundária identificada
CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO
- Toxemia
- Letargia
- Baixa aceitação alimentar
- Desidratação
- Desconforto respiratório
- Hipoxemia (Sat <90%)
- Apneia
- Cuidados domiciliares inadequados
PREVENÇÃO
- Palivizumabe: anticorpo monoclonal contra glicoproteína F do VSR. Previne bronquiolite em lactente com maior risco de bronquiolite grave. É feito em 5 doses mensais IM durante a sazonalidade do VSR na dose de 15mg/kg, é indicado em 3 casos:
1. Prematuros <29 semanas de idade gestacional até um ano.
2. Cardiopatia congênita com comprometimento hemodinâmico em uso de tratamento até 2 anos
3. Displasia broncopulmonar em tratamento com 02 suplementar, corticoide inalatório ou diurético até 2 anos.
COMPLICAÇÕES
- Otite média aguda: mais comum. Complicação bacterina mais comum. Ocorre nos 2 primeiros dias de internação. Mas não influencia no curso da bronquiolite.
- Pneumonia bacteriana secundária: menor de 2% dos casos (muito incomum!!), mais comum em lactentes na UTI (pacientes mais graves). Dificil diagnostico: leucocitose não é um bom parâmetro para diferenciar bacteriano de viral, atelectasia presente nas duas patologias, que também pode confundir com opacidade.
- Insuficiência respiratória
- Atelectasia
- Pneumotórax
- Pneumomediastino
LACTENTE SIBILANTE
DEFINIÇÃO
< 2 anos (lactente) + mais de 3 episódios de sibilância em 1 ano ou sibilância contínua por 1 mês.
- Uma sibilância que é então recorrente ou muito duradoura.
ANATOMIA
- Menor calibre da via aérea, maior resistência, maior complacência da caixa torácica.
FATORES DESENCADEANTES
- Infecções respiratórias virais: rinovírus e VSR.
FATORES DE RISCO DE RECORRÊNCIA
- Sexo masculino
- Prematuridade
- Uso de oxigênio neonatal
- Atopia pessoal
- VSR no 1° ano de vida
- Tabagismo materno
EVOLUÇÃO DA DOENÇA
- Maioria dos casos não persiste até os 6 anos, apenas 30% evolui com asma aos 6 anos.
ÍNDICE PREDITIVO DE ASMA MODIFICIADO (mAPI)
- Consigo prever quais desses tem maior chance de evoluir com asma.
- 1 critério maior ou 2 critérios menores.
Maiores:
I. Um dos pais com asma
II. Dermatite atópica pessoal
III. Sensibilização a pelo menos 1 aeroalérgeno
Menores:
I. Sibilância não-viral
II. Eosinofilia periférica >4%
III. Rinite alérgica -> saiu, entrou o de baixo (é uma manifestação posterior da marcha atópica).
IV. Sensibilização ao leite, ovo ou amendoim
QUADRO CLÍNICO
1) Início: IVAS: coriza, febre baixa e tosse seca.
2) Evolui com: desconforto respiratório + sibilância
- Dura 7-10 dias o quadro todo.
DD: DRGE (regurgitação, baixo ganho de peso), fibrose cística (esteatorreia, pneumonia), laringomalácia (estridor inspiratório desde o nascimento), cardiopatia congênita (hipoxemia, sopro cardíaco).
TRATAMENTO
1) CORTICOIDE INALATÓRIO DIÁRIO
- Usado apenas em crianças com mAPI positivo, então tem risco de recorrência.
- Faz manutenção com dose baixa, sobe só se não tiver melhora.
Ex: Beclometasona 100 mcg/dia
ASMA // BRONQUITE
DEFINIÇÃO
- Doença inflamatória crônica, com hiperresponsividade da via aérea + sintomas respiratórios que limitam o fluxo expiratório + sibilos.
FATORES DESENCADEANTES
- Exercício físico, mudança súbita de temperatura, infecção (IVAS), rinite (gotejamento pós nasal), alérgenos (fumaça, pó), estresse e medicamentos.
MEDICAMENTOS QUE PIORAM A ASMA
- Colírios betabloqueadores: tartarato de Brimodina
- Betabloqueadores pouco cardioespecíficos: Propanolol
- AINE, AAS: DREA (Doença Respiratória Exacerbada por AAS/ Anti-inflamatório) são os medicamentos mais antigos, que bloqueiam a COX e desviam para leucotrienos: Cetoprofeno, Diclofenaco, Piroxicam, AAS, dipirona. Fazem isso até 24h após a medicação. Uma opção seria: Celebra (Celecoxibe) 1cp por 5 dias -> específico COX 2.
HISTÓRIA DA DOENÇA
- Asma na infância tende a ter remissão na adolescência. Quem não entrou em remissão, terá que realizar profilaxia para vida toda, principalmente durante o inverno.
QUADRO CLÍNICO
- Crise de asma: sintomas respiratórios (tosse, dispneia, opressão torácica) + sibilos + fatores desencadeantes.
- Antecedente de atopias: dermatite atópica, rinite alérgica, sensibilização alérgica (principalmente alimentar) e eosinofilia >4%.
- Resposta positiva ao broncodilatador de curta duração (b2-agonista).
DIAGNÓSTICO
1) ESPIROMETRIA
- Identifica a limitação do fluxo aéreo.
- Distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO) com resposta ao uso de broncodilatador.
- DVO = REDUÇÃO VF1/CVF
- Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1): ele vai estar diminuído, sai pouco ar.
- Capacidade Vital Forçada (CVF): vai estar aumentada, pois aprisiona ar.
- Responde ao broncodilatador: aumento do VF1 em 200mL em 12%.
- Cuidado: espirometria pode ser normal entre as crises! Se for assim, pode ser feito testes de Broncoprovocação.
- Só se consegue fazer esse exame em crianças maiores de 5-6 anos.
DD
- Causas de tosse crônica: DRGE, gotejamento pós nasal da rinite, asma.
SEGUIMENTO
O que olhar?
- Frequência dos sintomas nas ULTIMAS 4 SEMANAS.
- Técnica inalatória: agito, expiro todo ar, aperto inspirando, seguro o ar por 10 segundos, faço bochecho e gargarejo após. Se não fazer bochecho e gargarejo: rouquidão, monilíase (sapinho). Quando usar espaçador (criança e idosos): chacoalha e retira a cada novo puff, inspira um puff por 15 a 20 seg.
Critérios
1) DIA Sintomas diurnos (tosse, opressão torácica, sibilos):
- Controlada (todos); <2x/semana
- Parcialmente controlada: >2x/semana
2) RESGATE Uso de b2 de resgate:
- Controlada: <2x/sem
- Parcialmente controlada: >2x/semana
3) LIMITAÇÃO Limitação da atividade física:
- Controlada: nenhuma
- Parcialmente controlada: qualquer
4) NOITE Sintomas noturnos:
- Controlada: nenhuma
- Parcialmente controlada: qualquer
Tolero apenas sintoma diurnos 2x e 2 resgates. Não tolero nada de noite ou durante atividade física. Mesmo que esteja bem de dia, se tem alteração noturna não está bem.
NÃO CONTROLADA = >3 critérios parcialmente controlada.
- Asma bem controlada: MANTENHO OU REDUZO STEP SE MENTEVE-SE IGUAL POR 3 MESES.
- Asma parcialmente controlada: SUBO STEP
- Asma não controlada: AUMENTO STEP SE MAL CONTROLADO POR 3 MESES
REAVALIAÇÕES SEMPRE A CADA 1-3 MESES. Técnica inalatória? Adesão ao tratamento?
TRATAMENTO
- O agudo é focado da broncodilatação, já o crônico na prevenção das crises.
- Explorar corticoide sozinho em crianças (menores de 12 anos). Nos maiores associada com um b2 de longa (LABA).
PROFILAXIA e MANUTENÇÃO
1) Corticoide inalatório isolado: Clenil (Beclometasona, Budesonida)
- Dose baixa: 200mcg/dia
- Dose média: 400-800mcg/dia
- Dose alta: >800mcg/dia
Anotações ambulatório:
- Iniciar com 500 em criança e adolescente.
- Beclometasona spray oral, 250mcg/dose, frasco dosador com bocal aerogador com 200 doses: inalar 1 atom inalatória 12-12h durante tantos dias com espaçador.
- Como reduzir: Pode passar de 2x/dia para 1x/dia, já que tem duração de 24h.
2) Beta2-longa (LABA): Formoterol (Alenia)
- Liberado apenas em crianças acima de 5 anos.
- Pode ser adicionado ao 1 e 2.
4) Beta1-curta (SABA): Salbutamol (Aerolin)
- Usado apenas para crianças de 6-11 anos. A partir de 12 não se usa mais.
4) Anti-leucotrieno: Montelucaste
- Indicado se outros atopias relacionadas ou exercício físico. Importante também durante inverno, se já está com dose alta do alenia.
- Por 60/90 dias.
5) Tiotrópio
- Apenas para crianças acima de 6 anos.
Para crianças de 6-11 anos:
ETAPA 1) Corticoide inalatório baixa dose + beta 2 de curta. Apenas durante as crises os dois.
ETAPA 2) Corticoide inalatório de baixa dose contínuo. Ou apenas Antileucotrienos.
ETAPA 3) Corticoide inalatório de dose média. Ou Corticoide inalatório baixa dose com b2 de longa. Ou Corticoide inalatório dose baixa com antileucotrienos.
ETAPA 4) Corticoide inalatório dose média com beta2 de longa duração. Ou Corticoide inalatório média dose com antileucotrienos. Ou associar a etapa anterior um Tiotrópio.
OBS: sempre de beta2 de curta para etapa 1 e 2. O beta2 de longa só vem na etapa 3 de forma contínua.
Para crianças acima de 12 anos (igual do adulto):
ETAPA 1) Corticoide inalatório baixa dose + beta2 LONGA P/ RESGATE (Formoterol SOS, apenas ele). Apenas durante as crises os dois.
ETAPA 2) Corticoide inalatório de baixa dose contínuo + formoterol SOS. Ou apenas Corticoide inalatório baixa dose. Ou apenas Antileucotrienos.
ETAPA 3) Corticoide inalatório baixa dose + beta2 de longa diários. Ou apenas Corticoide inalatório média dose. Ou Corticoide inalatório baixa dose com antileucotrieno.
ETAPA 4) Corticoide inalatório dose média com beta2 de longa duração. Ou Corticoide inalatório média dose com antileucotrienos. Ou associar a etapa anterior um Tiotrópio.
OBS: Para adolescentes não usa beta2 de curta, se usa formoterol, inclusive para resgate.
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CRISE DE ASMA
- Cada tipo de crise caracteriza uma conduta.
- Prednisolona (Predsim) corticoide oral: por 5 dias. Possui ação sistêmica.
- 1-2mg/kg por 5-7 dias. Máx 60mg.
- Usar no máximo 3x/ano.
- VO tem mesma eficácia que endovenoso. Só dá preferência quando má aceitação VO, vômitos.
1) CRISE LEVE
- Sibilos expiratórios + tiragem intercostal, só cansado + Sat normal > 95%
- Cd: B2 curta duração (Salbutamol – Aerolin) 100mcg a cada 20min 3x no serviço. Vai de alta para casa com Salbutamol por 5 dias.
2) CRISE MODERADA
- Sibilos difusos (inspiratórios e expiratórios) + tiragem intercostal + Sat 90-95%
- Cd:
I. B2 curta duração (Salbutamol – Aerolin) 100mcg a cada 20min 3x no serviço + anticolinérgico de curta duração (Ipratróprio – Atrovent) + corticoide via ORAL (Prednisolona por 5-7 dias: 1-2mg/kg, Máx 60mg).
II. Se oxigenioterapia: máscara de venturi 50% saturação alvo >12 anos: 93-95%, 6-11 anos:94-98%.
- Vai de alta com: b2 de curta duração por 5-7 dias + corticoide por 5 dias. Ipratrópio não vai pra casa.
3) CRISE GRAVE
- Redução de MV (tórax silencioso) + exaustão com tiragem muito acentuada + Sat <90%
CD:
I. B2 curta duração (Salbutamol – Aerolin) 100mcg a cada 20min 3x no serviço + anticolinérgico de curta duração (Ipratrópio - Atrovent) + corticoide IV (Prednisolona ou Hidrocortisona)
II. Oxigenioterapia: VNI (reduz trabalho do paciente, quando ainda tem nível de consciência) ou IOT (queda da consciência, apneia, hipercapnia e fadiga de musculatura respiratória).
Se não melhora (não respira, rebaixamento de nível de consciência):
IV. Sulfato de Magnésio dose única IV: a partir de 2 anos. EC é hipotensão e hipermagnesemia.
Ex: 0,1mL/Kg:
- Ex: para 10 kg Sulfato de Magnésio 500mg/mL - 1 mL, em dose única, por via IV. Diluir em 100 mL de SF e administrar lentamente (20 minutos), enquanto monitorizado.
- Ex: 15kg: 1,5mL. 8kg: 0,8mL. 20kg: 2mL. 5kg: 0,5mL
Ou
IV.Beta2 endovenoso: taquicardia e hipocalemia.
- TRANFERIR PARA UTI
OBS: Aminofilina tem alto risco de toxicidade.
NASOFARINGITE AGUDA/ RESFRIADO COMUM
Não usar descongestionante em menor de 5 anos: risco de intoxicação por derivado imidazolínico (nafazolina): bradicardia, hipotermia e sonolência. Tratamento de suporte.
EPIDEMIOLOGIA
- Criança normal tem de 8- 10 IVAS por ano.
ETIOLOGIA
- Rinovírus: principal
- Outros: influenza, vírus sincicial respiratório (VSR) e adenovírus.
- Transmissão: contato com secreções (em objetos, pessoas) e respiratória (menor grau).
- Incubação: 2-5 dias.
QUADRO CLÍNICO
- FEBRE DE ATÉ 3 DIAS.
- Sintomas gerais: cefaleia (tem sim!! Não é sinusite!), mialgia, mal estar.
- Sintomas nasais (pico em 3 dias): congestão nasal, espirros, coriza (hialina evoluindo para amarelo-esverdeado (purulenta), se resolvendo espontaneamente DE ATÉ 10 DIAS) e tosse (seca que evolui para produtiva).
OBS: CORIZA NASAL PURULENTA NÃO É SINAL DE SINUSITE.
AUTOLIMITADO.
TRATAMENTO
1) Antitérmico: Dipirona e Paracetamol. Não usar AAS (risco de síndrome de Reye se vírus influenza, causa disfunção hepática com encefalopatia e hipoglicemia).
2) Lavagem nasal SF
3) Inalação SF
4) Não usar: anti-histamínico, antitussígeno e descongestionantes nasais tópicos (risco de intoxicação por Nafazolina em menores de 5 anos – bradicardia, hipotermia e sonolência- tratar apenas com suporte até medicamento ser depurado).
COMPLICAÇÃO
- Síndrome respiratória aguda grave (SRAG): presença de pelo menos um dos seguintes sinais de gravidade em um paciente com diagnóstico de síndrome gripal: dispneia ou desconforto respiratório; pressão persistente no tórax; saturação de O2 inferior a 95% em ar ambiente; coloração azulada nos lábios ou no rosto; piora clínica de doença preexistente. Em crianças, além dos sinais de gravidade anteriores, devemos considerar batimentos de asa nasal, cianose, tiragem intercostal, desidratação e/ou inapetência. Tratar com Oseltamivir.
SINUSITE
DEFINIÇÃO
- Processo inflamatório da mucosa que reveste os seios paranasais.
- Quando acomete também a do nariz: rinossinusite.
ETIOLOGIA
- Viral: mais comum. Resfriado comum. Mas evolui para:
- Bacteriana: 5-10% dos casos evoluem para uma infecção secundária bacteriana. FR: 4-7 anos, creche, rinite alérgica, tabagismo passivo e fatores anatômicos que predispõem acúmulo de secreção (hipertrofia adenoide, desvio de septo e polipose nasal). S PNEUMONIAE, M. CATARRHALIS e H. INFLUENZAE. Outros que são comuns em sinusites complicadas: S. aureus e anaeróbios.
- Fungo aspergillos em imunocomprometidos.
PATOGENIA
- Vírus predispõe infecção bacteriana por obstruir óstio paranasal, causar disfunção ciliar e espessamento do muco.
QUADRO CLÍNICO
- Preciso de sintomas persistentes para o meu resfriado comum ter virado uma sinusite bacteriana: Coriza e/ou tosse POR MAIS DE 10 DIAS
- Posso retorno dos sintomas após melhora: coriza purulenta + tosse diurna + febre geralmente 6º ou 7º dia de doença.
- Posso ter sintomas graves desde o início: febre 39°C + coriza purulenta desde o início + POR 3 DIAS logo no início.
DIAGNOSTICO
- Clínico: PERSISTÊNCIA, SEGUNDA PIORA ou SINTOMAS GRAVES!
- Não precisa de raio-x de seios da face!!! Podem estar alterados em uma gripe comum!
- TC ou RNM seios da face: melhores exames, indicados apenas na hipótese de COMPLICAÇÕES (Orbitária, SNC) ou na RECORRÊNCIA APÓS ATB.
TRATAMENTO
1) SE APENAS PERSISTÊNCIA DOS SINTOMAS: observação clínica por 3 dias seguindo com sintomáticos.
2) SE PIORA ou SINTOMAS GRAVES ou comorbidades (fibrose cística, imunodeficiência, asmático grave) ou complicações: antibiótico imediato.
- Amoxicilina 50mg/kg/dia: se primeira sinusite, pneumococo sensível.
- Amoxicilina 90mg/kg/dia: se fatores de resistência relacionados (creche, menores de 2 anos, vacinação antipneumocócica incompleta, internação recente, uso recente de ATB).
- Amoxicilina-Clav 50mg/kg/dia: suspeita de Haemófilos e Moraxella (produtores de beta-lactamase, resistência).
- Cefuroxima: se alergia a amoxicilina, sem anafilaxia, sem alergia a outras cefalosporinas.
- Claritromicina (macrolídeo): anafilaxia a amoxicilina, alergia a cefalosporina.
- Ceftriaxone IM: se má aceitação oral, não precisa ficar internada, apenas ir no posto tomar injeção.
Como identificar resistência bacteriana?
- Sem melhora ou piora após 72h do início do antibiótico.
3) Adjuvantes:
- Lavagem nasal SF
- Corticoide nasal: reduz inflamação local e melhora secreção.
- Não usar anti-histamínico, mucolítico ou descongestionantes (nunca em menores de 5 anos).
COMPLICAÇÕES
1) Orbitárias:
- Celulite peri-orbitária ou pré-septal*** mais comum: crianças menores de 5 anos, em sinusite etmoidal. Sinais flogísticos como edema e hiperemia em partes moles. Causada por comprometimento da drenagem venosa. INTERNAÇÃO + amoxi-Clav ou Cefuroxima. Medo de evoluir para:
- Celulite intra-orbitária ou pós-septal: quadro clínico mais rico com borramento da visão, diplopia, oftalmoplegia (dificuldade de movimentar), alteração do reflexo pupilar, proptose (olho saltado) e edema conjuntival. Mias grave, solicitar TC com contraste de crânio e órbitas, avaliação oftalmológica, internação + Cefuroxima IV. Pode evoluir para empiema sub/epidural, abcesso cerebral e meningite (mais comum em meninos, adolescentes e sinusite frontal. Associa-se Oxacilina ou Vancomicina por se tratar de S.aureus).
- Abcesso orbitário
- Trombose de seio cavernoso
OTITE MÉDIA AGUDA (OMA)
DEFINIÇÃO
- Frequente complicação do resfriado comum.
EPIDEMIOLOGIA
- Pré-escolares: pico entre 6-12 meses de vida.
- Outono inverno.
PATOGÊNESE
- Maior exposição viral na idade + imaturidade imunológica + anatomia da tuba de eustáquio nos lactentes (mais curta e mais horizontal, prejudicando drenagem da orelha média e acumulando secreção).
ETIOLOGIA
- Viral: inicial, mas maioria é coinfecção com bactéria.
- Bactéria: infecção secundária. S. PNEUMONIAE, M. CATARRHALIS e H. INFLUENZAE.
QUADRO CLÍNICO
- Resfriado prévio: coriza, tosse e febre baixa.
- Sintomas específicos: otalgia (manipulação excessiva da orelha) + irritabilidade + persistência da febre
- Otite média aguda recorrente: >3 casos nos últimos 6 meses ou > 4 casos no ultimo ano. FR: meninos, creche, tabagismo passivo e MAMADEIRA DEITADO. Colocar na creche após os 2 anos, não dar mama com criança deitada, não fumar, reduz bastante os casos.
DIAGNÓSTICO
- Clínico!
- Otoscopia: hiperemia, ABAULAMENTO E OPACIDADE da membrana timpânica, nível líquido e OTORREIA (saída de secreção pelo conduto).
- OBS: durante o choro e febre da criança a membrana normalmente se hiperemia, precisa de outros sinais.
TRATAMENTO
1) ANTIBIÓTICO
- Se sintomas graves: otorreia, otalgia moderada/grave, otalgia >48h e febre >39°C
- Se bilateral em crianças de 6 meses a 2 anos.
- Iniciar imediatamente em: crianças menores de 6 meses, sintomas graves, implante coclear e imunodeficientes.
I. Amoxicilina 50mg/kg/dia: 1° escolha
II. Amoxicilina 90mg/kg/dia ou Amoxi-Clav 50mg/kg/dia ou Cefuroxima (alergia leve a amoxicilina): se idade < 2 anos, frequentar creche, uso de antibióticos nos últimos 30 dias, vacinação antipneumocócica ou antihemófilos incompleta ou hospitalização recente.
III. Claritromicina: se anafilaxia a amoxicilina ou alergia a cefalosporinas.
IV. Ceftriaxona IM por 3 dias: se má aceitação oral.
Em menores de 2 anos + sintomas graves = 10 dias
Em maiores de 2 anos com sintomas leves a moderados = de 5 a 7 dias
2) OBSERVAÇÃO
- Feita por 48h em crianças: MAIORES QUE 6 MESES + OTITE UNILATERAL + SEM GRAVIDADE. Se não melhorar ou piorar febre começo antibiótico.
3) ANALGÉSICOS: DIPIRONA + AINE
- Dor vai persistir por 48h após o início do antibiótico.
OBS: não usar anti-histamínico ou corticoides.
COMPLICAÇÕES
1) EXTRACRANIANAS
- Mastoidite aguda: principal. Dor e edema retroauricular + protusão anterior do pavilhão auricular. Internação + TC crânio com erosão óssea + ATV EV + cirurgia (timpanostomia, mastoidectomia, aspiração de abcesso periosteal).
- Paralisia do nervo facial
- Perfuração MT
- Abcesso subperiosteal
2) INTRACRANIANAS
- Trombose de seio dural
- Trombose venosa
- Abcesso cerebral
- Meningite
SÍNDROME INFLAMATÓRIA MULTISSISTÊMICA PEDIÁTRICA (SIMP)
DEFINIÇÃO
- Não ocorre durante a infecção aguda pelo coronavírus, mas sim depois da infecção. É uma manifestação inflamatória subaguda da COVID-19 na infância. Ou seja, o COVID nas crianças geralmente será leve ou terá essa apresentação a seguir que é diferente na apresentada pelos adultos.
- Pacientes podem apresentar os critérios diagnósticos para doença de Kawasaki incompleta (DKI):
- Critério obrigatório: febre elevada (> 38ºC) e persistente (pelo menos 3 dias) em indivíduos de 0-19 anos.
- Pelo menos dois dos seguintes achados clínicos:
a. Conjuntivite não purulenta ou lesão cutânea bilateral ou sinais de inflamação mucocutânea.
b. Manifestações gastrointestinais (diarreia, vômito, dor abdominal).
c. Hipotensão arterial ou choque.
d. Disfunção miocárdica, pericardite, valvulite ou anormalidades coronarianas (inclui alterações de ecocardiograma, troponina ou NT-proBNP).
e. Coagulopatia (TP, TTPa ou D-dímero elevados) - Elevação de marcadores inflamatórios (VHS, PCR, procalcitonina).
- Exclusão de diagnósticos diferenciais
- Evidência de COVID-19 (PCR anterior positivo, teste antigênico ou sorológico positivos) ou história de contato com caso de COVID-19
DIAGNÓSTICO
1) A evidência de infecção pelo vírus SARS-CoV-2 pode ser determinada por RT-PCR, sorologia ou provável contato com pacientes com covid-19. Nem sempre o RT-PCR será positivo para covid.
TRATAMENTO
1) Corticoides.
2) Infusão de gamaglobulina: está indicada nos pacientes que preenchem critérios para doença de Kawasaki e nos quadros moderados a graves de SIM-P. Ex: paciente apresenta disfunção ventricular e sepse.
3) Antibioticoterapia: se sepse correlacionada.
4) Anticoagulação: indicada na SIM-P quando o paciente preenche critérios para doença de Kawasaki ou na presença de plaquetose.
FARINGOAMIGDALITE ESTREPTOCÓCICA
DEFINIÇÃO
- A principal causa de faringite bacteriana é a estreptocócica (20-30% dos casos de faringite).
ETIOLOGIA
- A maioria das faringites agudas são virais e autolimitadas: Rinovirus, VSR, Parainfluenza, Adenovirus (febre faringoconjuntival), Coxsackievirus (herpangina, síndrome mão pé boca), Epstein Barr Vírus (mononucleose em adolescentes).
- Bactéria: Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A): colonizador da faringe, mas também infecciona.
- Causa faringoamigdalite, escarlatina e febre reumática.
EPIDEMIOLOGIA
- Crianças de 5-11 anos. Rara em crianças menores de 3 anos.
QUADRO CLÍNICO
- Inespecíficos: febre, dor de garganta.
- Vírus: tosse, coriza nasal, conjuntivite, rouquidão, diarreia e vesículas de orofaringe.
- Bactéria: vômitos, exantema, petéquias palato, edema amigdaliano, exsudato branco faríngeo e linfadenopatia cervical.
DIAGNÓSTICO
- Sempre realizar o diagnóstico etiológico!!! Só aceita não fazer se não tiver o exame.
I.Strep test: teste rápido, deve ser feito apenas se sinais clínicos sugestivos, pois não conseguem diferenciar os doentes dos portadores de estreptococo beta-hemolitico do grupo A.
II.Cultura orofaringe (swab): padrão-ouro. Maior sensibilidade, porém resultado demora.
- Escala de Centor: existem características clínicas que ajudam a determinar qual o diagnóstico mais provável, quando não há possibilidade de testes rápidos para Streptococos:
1) temperatura axilar > 38,0°C
2) Ausência de tosse
3) Adenopatia cervical anterior
4) Exsudato ou edema amigdaliano
5) Idade de 3-14 anos (maiores de 45 anos retira-se um ponto)
De acordo com a pontuação, temos as probabilidades de infecção pelo Streptotococos: 0 pontos: 1-2,5% | 1 ponto: 5-10% | 2 pontos: 11-17% | 3 pontos: 28-35% | > ou = 4 pontos: 51-53%
TRATAMENTO
1) ANTIBIÓTICO
I.Amoxicilina VO 30-50 mg/kg/dia VO 12/12h 10 dias
II. Penicilina benzatina IM dose única
- Peso < 20kg: 600.000 UI IM
- Peso > ou = 20kg: 1.200.000 UI IM
- 50.000UI/kg
Se alergia: usar macrolídeo.
OBS: sintomas melhoram sozinhos em 4-7 dias, mas recomenda o uso pois:
- Cessa transmissão em 24h
- Melhora mais rápida (3-4 dias)
- Evito complicações.
2) ANALGÉSICO / ANTITÉRMICOS
3) ANESTÉSICOS TÓPICOS
- Hexomedine: spray bucal para ajudar a comer. A partir de 3 anos, pois risco de lesão em cordas vocais. Aplicar 3 jatos de 4/4h.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1) Síndrome PFAPA: crianças menores de 5 anos até 10-12 anos resolve, etiologia desconhecida e autolimitada. Episódios recorrentes de febre alta periódica que dura de 3-7 dias (PF) + Estomatite aftosa (A) + Faringite que pode cursar com exsudato (P) + linfadenite cervical (A) = TUDO DE FORMA RECORRENTE A CADA 2-12 SEMANAS, melhora tudo em 3-5 dias e depois volta. Não tem sintomas de vias aéreas superiores. Precisa estar com crescimento normal. Tratamento com PREDNISONA 3-5 DIAS (reduz febre em 6h). A longo prazo: tonsilectomia reduz.
COMPLICAÇÕES
1) NÃO SUPURATIVA
- Febre reumática: é prevenível se atb feito em até 9 dias do início do quadro.
- GN pós-estreptocócica: principal causa de síndrome nefrítica na pediatria. Não é prevenível, mesmo com uso de antibiótico.
2) SUPURATIVAS
- Abcesso peritonsilar: mais comum em adolescentes. Disfagia, sialorreia, alteração da voz, desvio da úvula contralateral, linfadenopatia cervical (massa pode ser palpável). Etiologia polimicrobiana. Trato com DRENAGEM e retirada do pus (pique com bisturi). ATB pode ser via oral, mas se paciente não conseguir engolir, feito durante internação.
- Abcesso retrofaríngeo: infecção de base do crânio até mediastino posterior, nessa região há vários linfonodos que drenam faringe, ouvido e seios paranasais. Mais comum em crianças menores de 5 anos, dor e massa CERVICAL, meningismo (sinal meníngeo), estridor (obstrução via aérea) e mal-estar geral. Internação + TC cervical + ATB EV + drenagem.
