ENDÓCRINO PED Flashcards
PUBERDADE
DEFINIÇÃO
- Desenvolvimento das características sexuais secundárias + aceleração do crescimento.
- Gera mudanças no comportamento e aquisição de capacidade reprodutiva.
GONADOTROFINAS
1) Nascimento: eixo (Hipotálamo-Hipófise-Gonadal) HHG ativado até os 2 anos (mini puberdade). Elevação de FSH, LH e esteroides até os 2 anos de vida.
2) Infância: inativação do eixo HHG até 6-8 anos com queda dos esteroides sexuais. Hipófise sensível, qualquer mínima ação dos esteroides inibe sua produção de gonadotrofinas.
3) Puberdade: se constitui por 3 eventos.
I. Adrenarca: início da produção dos andrógenos adrenais (DHEA e SHEA), desenvolvendo pelos pubianos, acne e odor nas axilas. Ocorre 6-8 anos. Ocorre independente do eixo HHG, é uma ativação adrenal, só que ocorrem ao mesmo tempo.
II. Ativação do eixo HHG: desinibição do hipotálamo com aumentos dos pulsos de GNRH, atuando na hipófise e produzindo FHS e LH.
- Meninas: LH produz andrógenos na teca, que são aromatizados em estrógenos (aromatase quem estimula é FSH).
- Meninos: LH estimula produção de testosterona e FSH a espermatogênese.
III. Gonadarca
- Testosterona leva a virilização, aumento do volume testicular, pênis nos meninos.
- Em ambos os sexos: estrógenos leva a maturação óssea a fechamento das epífises.
SEQUÊNCIA NATURAL DE PUBERDADE NOS MENINOS
- Meninos: 9-14 anos.
- Ordem de eventos:
I. Aumento do volume testicular (G2) >4mL
II. Pubarca: pelos pubianos
III. Desenvolvimento genital: pênis aumenta em comprimento depois em diâmetro.
IV. Mudança da voz
V. Estirão puberal (G4): 10-11cm/ano perto dos 14 anos. Tardio nos meninos.
SEQUÊNCIA NATURAL DE PUBERDADE NAS MENINAS
- Meninas: 8-13 anos.
- Então uma menina com 9 anos já ter desenvolvimento puberal é normal, já que começa com 8 anos. Puberdade precoce vai ser antes dos 8 anos.
- Ordem de eventos:
I. Telarca: aparecimento do broto mamário (M2) – início da puberdade.
II. Estirão puberal (M3): 8-9cm/ano perto dos 11 anos. Precoce nas meninas.
III. Pubarca: pilificação pubiana. Também podem começar antes, pois adrenarca entre 6-8 anos de idade.
IV. Menarca (M4): primeira menstruação. OCORRE EM M4 2-2,5 APÓS TELARCA. “Peito em um ano vai menstruar daqui 2 anos”.
V. Desaceleração do crescimento
M2: telarca.
M3: pico do estirão.
M4: desaceleração do crescimento.
OBS: puberdade dentro da idade habitual não compromete estatura final.
OBS: Se tem uma paciente com 14 anos que ainda não menstruou, mas se encontra em M3 das mamas, posso tranquiliza-la. As mamas não indicam ainda menstruação.
ESTÁDIAMENTO DE TANNER
- Deve ser feito em todas as consultas dos adolescentes.
(P) PELOS PUBIANOS: meninos e meninas
P1. Sem pelos
P2. Pelos lisos ou levemente encaracolados: só na borda dos grandes lábios ou na base do pênis.
P3. Pelos mais escuros, grossos e encaracolados. Indo para a direção do pubis.
P4. Pelos adultos, mas que não atingem a região mediana das coxas.
P5. Pelos adultos que vão para a região mediana das coxas.
(M) MAMAS: meninas
M1. Sem nada
M2. Aparecimento do broto mamário, elevação da mama e papilas juntas: INÍCIO DA PUBERDADE DAS MENINAS.
M3. Aumento da mama e da aréola, mas sem separação das bordas: PICO DO ESTIRÃO.
M4. Projeção da aréola e da papila, que formam uma segunda elevação da mama. MENARCA.
M5. Mama adulta, apenas a elevação da papila.
(G) GENITAL MASCULINO: meninos
G1. Volume testicular menor que 3mL
G2. Aumento do volume testicular >4mL com parede escrotal mais fina. INÍCIO DA PUBERDADE.
G3. Aumento do comprimento do pênis e testículos continuam a aumentar de tamanho.
G4. Aumento do diâmetro do pênis, testículo >12mL. PICO DO ESTIRÃO NOS MENINOS.
G5. Genitália adulta + parede escrotal mais fina. Testículo varia de 15-25mL
OBS: pode ser usado orquidômetro.
INÍCIO DA PUBERDADE: M2 e G2.
ESTIRÃO: M3 e G4
VARIANTES NORMAIS DA PUBERDADE
- Desenvolvimento ISOLADO de ou telarca ou pubarca precoces: não acelera a velocidade de crescimento. MAS É NORMAL.
- Desenvolvimento de TODAS as características = aceleração ou atraso da puberdade = altero velocidade de crescimento e idade óssea. MAS TBM É NORMAL.
1) TELARCA PRECOCE: pode ser uni ou bilateral.
- Normal seria a partir dos 8 anos, aqui é antes dessa idade. MAIS COMUM EM MENINAS MENORES DE 2 ANOS durante a mini puberdade (eixo HHG ativo), devido ao aumento transitório dos níveis de estrogênio ou um tecido com sensibilidade aumentada aos hormônios.
- Geralmente fica inferior a M3.
- Não tem aceleração da velocidade de crescimento (se tiver não é normal).
- Idade óssea compatível com idade cronológica. Útero e ovários compatíveis com crianças pré-púberes.
- Cursa com regressão espontânea e nenhum tratamento precisaria ser feito.
2) PUBARCA PRECOCE
- Desenvolvimento de pelo pubianos ou axilares ISOLADOS em meninas (mais comum) abaixo de 8 anos e meninos abaixo de 9 anos.
- Comum em crianças com restrição de crescimento intrauterino, no futuro pode indicar SOP ou síndrome metabólica.
- Ocorre devido DESRREGULAÇÃO DA ESTEROIDOGÊNESE ADRENAL, gerando elevação de SDHEA (outros hormônios como testosterona e estrógeno estão normais).
- Discreta aceleração de idade óssea.
- Diagnóstico diferencial com hiperplasia adrenal congênita (elevação de testosterona, sinais francos de virilização com desenvolvimento do clitóris, aceleração de idade óssea acentuada -exagerado-), tumor adrenal virilizante ou exposição exógena a andrógenos.
3) ACELERAÇÃO DA PUBERDADE
- Mais comum em MENINAS = TELARCA ANTES DOS 8 ANOS.
- Comum ter história familiar semelhante.
- Ativação hipofisária já está parcial = resulta em ACELERAÇÃO DE VC e IO, mas sem afetar a estatura final.
- Eu antecipo o que seria habitual, mas ele segue dentro do normal, só um pouco antes.
- Andrógenos normais, com níveis elevados de esteroides sexuais (como toda puberdade).
4) ATRASO CONSTITUCIONAL DA PUBERDADE
- Atrasa de 2-4 anos para completar a puberdade.
- Queixa de baixa estatura
- História familiar positiva: pai também demorou para crescer.
- Mas mantém VC NORMAL, apenas IO ATRASADA, mas chega na sua ESATURA FINAL NORMAL.
5) GINECOMASTIA PUBERAL
- Em meninos, mas é normal. O que se tem é uma redução dos andrógenos comparada aos estrógenos.
- Ocorre bem no início G2/G3.
- Cresce mama bilateralmente, mas tem REGRESSÃO ESPONTÂNEA quando isso se normaliza.
- Conduta expectante, cirurgia apenas se não ocorreu regressão ou por questões estéticas se paciente mais velho e não regrediu (casos excepcionais).
- DD: aparecimento de mama TARDIO (uso de anabolizantes, uso de psicotrópicos e tumores de adrenal).
PUBERDADE PRECOCE
- Aparecimento precoce das características secundários a uma idade que é menor do que a média populacional. Meninas <8 anos e Meninos <9 anos.
Etiologia:
I. Central: alteração de hipotálamo e hipófise.
II. Periférica: alteração em ovários e testículos
III. Mista
O que os 3 tipos têm em comum?
- SEMPRE TER ELEVAÇÃO DOS ESTEROIDES SEXUAIS para aquela faixa de idade.
- AUMENTO DA VELOCIDADE DE CRESCIMENTO
- AVANÇO DA IDADE ÓSSEA (fechamento precoce das epífises causando COMPROMETIMENTO DA ESTATURA FINAL).
Diagnóstico
I. Radiografia dos ossos de punho e mão: identificar idade óssea.
II. Identificar velocidade de crescimento do paciente.
III. Dosagem de esteroides sexuais: LH e FSH aumentados, LH basal ou LH após estímulo de GNRH exógeno.
- Avaliaremos se o eixo inteiro está ativado (central) ou foi só periférica com o LH basal.
- LH basal >0,6 = central.
IV. USG pélvica em meninas: analiso o tamanho das estruturas, útero pré-púbere é <4cm2 e ovário tem menos que 2cm2. Acima disso significa que teve mesmo aumento do desenvolvimento puberal.
V. Exames de imagem: RNM crânio e hipófise, principalmente em meninos, para identificar tumores de SNC.
VI. Dosagem de TSH e T4L: hipotireoidismo primário é causa de pp periférica. Elevação de TSH = hipotireoidismo.
VII. Ver no exame físico se seguiu a ordem certa de aparecimento das características da puberdade. Central segue certa, periférica faz ordem errada.
Tipos:
a) PUBERDADE PRECOCE CENTRAL
- Meninas é mais comum. Em meninas a causa mais comum é idiopática (ativação precoce) e nos meninos é tumor de SNC (50%), sendo o mais comum o hamartoma hipotalâmico.
- Dependente de gonadotrofinas, ativação do eixo HHG.
- Como é desde o início do eixo, vai ocorrer uma maturação sexual COMPLETA, segue SEQUÊNCIA NORMAL da puberdade (meninas com telarca-estirão-pubarca-menarca e meninos com testículos-genital-estirão) e ISOSSEXUAL (caracteres secundários são concordantes com sexo genético).
- Hamartoma hipotalâmico: tumor causado por malformação congênita, tendo tecido hipotalâmico produtor de GnRH, localizado no tuber cinereum (entre os corpos mamilares e quiasma óptico). QC: convulsões gelásticas (riso incontrolável) e puberdade precoce central.
Tratamento
I. Interromper maturação sexual até a idade de maturação normal: análogos de GnRH de ação prolongada.
- Se ligam aos receptores de GnRH, impedindo a ação do GnRH “real” que está sendo produzido, bloqueando assim a ativação do eixo.
- Usados até uma IO de 12 anos em meninas e de 13 anos em meninos + perfil dos familiares.
- Usado inclusive em crianças que já menstruaram.
- Vou garantir que a criança cresça mais um pouco.
- EX: Acetato de leuprolide IM ou SC a cada 28 dias.
- Pode ser necessária associação com tratamento com hormônio de crescimento (GH) naqueles com baixa velocidade de crescimento e comprometimento da estatura final
II. Tratar causa de base no caso de tumores de SNC.
b) PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA (PSEUDOPUBERDADE).
- Causa mais comum: hiperplasia adrenal congênita. Depois podem ser tumores.
- Independe de gonadotrofinas, sem ativação do eixo HHG. Ocorre uma PRODUÇÃO AUTÔNOMA DE ESTEROIDES.
- Como não tem o eixo inteiro agindo, não ocorre da maneira correta. É uma maturação sexual INCOMPLETA (não são todos os caracteres secundárias), segue uma SEQUÊNCIA ANORMAL e pode ser ISO ou HETEROSSEXUAL dependendo do hormônio que for produzido (feminização nos meninos e virilização nas meninas).
- Isossexual: cistos foliculares ovarianos em meninas e meninos com hiperplasia adrenal congênita.
- Heterossexual: hiperplasia adrenal congênita em meninas (virilização) e tumores testiculares feminizantes em meninos.
- Hiperplasia adrenal congênita: produção de esteroides adrenais (adrenarca), causando virilização em meninas e puberdade precoce periférica isossexual em meninos. Exames laboratoriais sem ativação do eixo, apenas esteroides adrenais ativos.
- Cistos foliculares ovarianos: produção de estrógenos que atuam desenvolvimento mamário e genital em meninas, causando PP periférica isossexual em meninas. USG pélvica identifica os cistos foliculares hiperfuncionantes.
- Hipotireoidismo primário: causa de PP periférica isossexual em ambos os sexos. Associada a ATRASO DA IDADE ÓSSEA e galactorreia.
Tratamento
- Depende da causa base.
I. Medicamentos que bloqueiam a produção e a ação de hormônios sexuais (progestágenos, cetoconazol, espironolactona).
II. Tratamento cirúrgico: tumores.
c) PUBERDADE PRECOCE MISTA
- Independe de gonadotrofinas, também com produção autônoma de esteroides e também com MATURAÇÃO INCOMPLETA. Entretanto, SEQUÊNCIA NORMAL devida ativação do eixo HHG e produção de FSH e LH.
- Síndrome de McCune-Albright: rara. Disfunção endócrina (hiperfunção de glândulas adrenais, tireoide e sexuais) associada a manchas de café com leite + displasia fibrosa óssea + pp periférica isossexual que depois vira central. Peço cintilografia óssea para identificar a displasia óssea.
PUBERDADE ATRASADA
DEFINIÇÃO
1) Atraso no início:
- Meninos: maiores de 14 anos com volume testicular <4mL (G2)
- Meninas: maiores de 13 anos sem broto mamário (M2)
ou
2) Lentificação da progressão:
- Meninos: demoram mais de 3,2 anos para atingir volume testicular de 20-25mL
- Meninas: demoram mais de 2,4 anos para atingir a menarca
OBS: Adrenarca não é indicativo de início da puberdade, já que ocorre independentemente do eixo HHG. Então pelos axilares e pubianos e odor não significa que entrou na puberdade.
3) ESTEROIDES SEXUAIS REDUZIDOS.
4) MENOR VELOCIDADE DE CRESCIMENTO: atraso na produção de esteroides sexuais. Mantem em níveis pré-puberais (5-7cm/ano). Por isso vai aparecer como queixa de baixa estatura.
DIAGNÓSTICO
I. Gonadotrofinas pré-puberais: FSH e LH (baixos níveis, eixo ainda não foi ativado).
II. Raio-x punho e mãos: atraso na idade óssea.
III. TC de crânio: tumores de SNC.
IV. Cariótipo: meninas atrasadas + baixa estatura. Meninos com testículos pequenos e alta estatura.
TIPOS
1) ATRASO PUBERAL FAMILIAR
- Variante da normalidade. Completa a puberdade após 2-4 anos após a média da população.
- História familiar positiva.
- Ainda não entrou na puberdade, tem atraso também da adrenarca e consequentemente tem baixa estatura naquele momento.
- Cronicamente, não haverá prejuízo na estatura. Chegará sim na sua estatura alvo, apenas demorando um pouco mais que os colegas.
2) ATRASO PUBERAL DEVIDO DOENÇAS CRÔNICAS
- Doenças que cursam com desnutrição, má absorção como fibrose cística, doença celíaca, endocrinopatias como hipotireoidismo, DM, uso de corticoides crônicos (asma, LES), inflamação sistêmica crônica (IRC).
- Interrompem e até mesmo regridem caracteres secundários.
- Preciso tratar doença de base, são alterações temporárias que voltam ao normal após o controle dessas variantes.
3) ATRASO PUBERAL DEVIDO HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO
- Alteração do eixo HHG: não está produzindo bem, então tenho redução de FSH e LH.
- Pode ou não ter alteração da estatura final: se GH estiver mantido desenvolvo também.
Etiologia
- Distúrbios do SNC: principal é o craniofaringioma (tumor da bolsa de Hatiking, originária na hipófise, causando puberdade atrasada, cefaleia, poliúria, polidipsia e hemianopsia bitemporal (2 campos laterais). Encontrando calcificações, erosão da sela túrcica).
- HH congênito isolado / Síndrome de Kalman
- Síndromes (Prader-Willi)
4) ATRASO PUBERAL DEVIDO HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO
- Falência gonadal primária: gônada não funciona, então meu eixo tenta aumentar os níveis para ver se ela produz. Níveis elevados de FSH e LH. Baixos níveis de esteroides sexuais.
Etiologia
- Insuficiência ovariana primária
- Síndrome de Turner: forma mais comum de digenesia gonadal (gônadas em fita). 45, X0, Inteligência normal, baixa estatura, OMA recorrente, tireoidite de Hashimoto, cúbito valgo, baixa implantação das orelhas, pescoço alado. Tratamento envolve retirada das gônadas devido risco de malignização.
- Lesão testicular bilateral
- Síndrome de Klinefelter: forma mais comum da doença em meninos. 47, XXY, dificuldade de aprendizagem, temperamento explosivo, estatura elevada, ginecomastia, puberdade inicial normal com falha na progressão, apresentam testículos pequenos (<3mL) e endurecidos (disgenesia do túbulo seminífero), baixos níveis de testosterona.
TRATAMENTO
1) Indução da puberdade: testosterona em meninos e estrógeno em meninas.
- Cuidado com o fechamento precoce das epífises (baixa estatura).
3) GH
- Nos casos que cursam com baixa estatura, como síndrome de Turner.
BAIXA ESTATURA + VARIANTE DA NORMALIDADE + PATOLÓGICA
FASES DO CRESCIMENTO
1) Embrionário: genética e placenta atuam. Há pouca influencia hormonal.
2) 2-3 anos de vida: ambiente e nutrição.
3) 3 anos – puberdade: genética e papel hormonal (GH).
4) Após puberdade: estrógenos e GH.
Conclui-se que o GH ganha importância após 2 anos de vida. Só cai a partir dessa idade.
BAIXA ESTATURA
- Estatura para idade menor que o escore Z -2 ou abaixo do percentil 3. PRECISA ESTAR NO GRÁFICO!
INVESTIGAÇÃO:
- Prematuros: peso normaliza até 2 anos e a estatura demora até 3 anos.
- RCIU: bebês com restrição de crescimento demoram de 6-12 meses para normalizar.
- Crescimento prévio foi normal?
- Comorbidades prévias
- Alimentação, psicossocial
- Antecedente familiares: idade de puberdade e estatura dos pais.
- Colocar no gráfico
- Estadiamento de Tanner
CÁLCULO DA ESTATURA ALVO: avalia potencial genético.
Meninos: pai + mãe + 13 / 2
Meninas: pai + mãe – 13/ 2
OBS: somar em cm. Esse cálculo tem variação de + ou = 8,5cm.
VELOCIDADE DE CRESCIMENTO
- Avalia-se no gráfico com pelo menos duas medidas com intervalo de 4-6 meses entre elas. É um cálculo por ano.
- Pré-púbere (a partir dos 3 anos): 5-7cm/ano
- Estirão puberal: meninas (8-9cm/ano M2-M3), meninos (10-11cm/ano G3- G4).
PROPORÇÕES CORPORAIS
- Relação seguimento superior (altura total menos o seguimento inferior) / seguimento inferior (sínfise púbica até o chão).
- 5-10 anos: 1,0 e adultos: 0,9
DIAGNÓSTICO
- Raio-x de mão e punho esquerdos: avalia maturação e idade óssea. NORMAL A DIFERENÇA DE ATÉ 2 ANOS. Quanto mais atrasada a idade óssea em relação à cronológica, melhor o prognóstico estatural, pois existe mais tempo para o crescimento longitudinal dos ossos.
- Cariótipo
- TSH e T4 livre
- IGF-1: reduzido na deficiência de GH.
- RNM crânio e sela túrcica
- Teste de estímulo de GH
VARIANTE DA NORMALIDADE
- Vai ser baixa estatura normal quando: abaixo do escore Z -2 ou abaixo do percentil 3 + VELOCIDADE DE CRESCIMENTO NORMAL.
- São 2: que tem as características acima mais alguns outros detalhes.
1) BAIXA ESTATURA FAMILIAR: idade óssea compatível com a idade cronológica (IO = IC)
- Criança cresce normal até os 2 anos. Após isso (quando a genética atua) ele passa a ficar abaixo nos gráficos.
- Puberdade adequada.
- Orientar familiares normalidade e ALVO GENÉTICO é baixo.
2) ATRASO NO CRESCIMENTO (ACCP)/ BAIXA ESTATURA CONSTITUCIONAL: idade óssea atrasada em relação a idade cronológica (IO < IC).
- Criança cresce normal até os 2 anos. Após isso passa a ficar baixa nos gráficos.
- Puberdade atrasada: atraso no estirão.
- Familiares provavelmente tiveram ATRASO NO AMADURECIMENTO PUBERAL, mas mesmo assim tem altura normal.
- A estatura final da criança vai ser normal, só está atrasada.
- Conduta: acompanhar velocidade de crescimento (que tem que ser normal), tranquilizar aos pais que ela vai crescer normal.
BAIXA ESTATURA PATOLÓGICA
1) BAIXA ESTATURA DEPROPORCIONADA
- Relação SS/SI anormal.
- Ocorre nas doenças constitucionais do esqueleto (osteocondroplasias), com anormalidade de cartilagem e osso.
I. Acondroplasia: autossômica dominante. Homozigoto tem óbito no 1° ano de vida. Heterozigotos tem baixa estatura após 2 anos. Macrocefalia, ponte nasal baixa, lordose, encurtamento dos membros, mãos pequenas. Altura máxima de 1,31 para homens e 1,24 para mulheres.
2) BAIXA ESTATURA COM VELOCIDADE DE CRESCIMENTO BAIXA
- Relação SS/SI normal.
I. Causas orgânicas: doenças crônicas (acidose tubular renal, doença celíaca, síndrome de Turner), hipotireoidismo tardio. Quando trato doenças eu retomo as normalidades de crescimento e puberal.
II. Deficiência de GH (1-10.000 nascidos vivos, não é comum): baixa estatura após 2-3 anos de vida + velocidade de crescimento baixa + atraso na idade óssea.
- IGF-1: reduzido na deficiência de GH.
- RNM de crânio e de sela túrcica
- Teste de estímulo de GH: secreção de pulsos noturnos. Feito com clonidina ou glucagon. Positivo para deficiência quando 2 testes com pulsos inferiores a 10ng/mL.
3) BAIXA ESTATURA IDIOPÁTICA
- Abaixo nos gráficos + baixa estatura proporcionada + peso ao nascer normal + nutrição normal + ambiente normal + teste de estímulo ao GH normal.
TRATAMENTO
I. Reposição de GH
- Indicada apenas se: deficiência de GH, insuficiência renal crônica, síndromes genéticas, RCIU e baixa estatura idiopática.
- Utilizar até atingir velocidade de crescimento de 2cm/ano ou atinja a idade óssea de 14-15 anos nas meninas e de 16-17 anos nos meninos.
- EA: hipertensão intracraniana, retenção de sódio, intolerância a glicose, escorregamento da cabeça do fêmur e escoliose. Apenas essas alterações ósseas sessam o uso do medicamento na hora e nunca mais usa. As outras suspende temporariamente e já volta.
