FEBRE + ITU

Question 1

FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS (FSSL)

Answer 1

DEFINIÇÃO
- Febre com duração inferior a 7 dias
+
- Criança em bom estado geral
+
- Sem sinais e sintomas que indique onde está a infecção

RISCO
- Ser uma bacteremia oculta: bactéria na hemocultura sem sinais clínicos sugestivos
ou
- Infecção do trato urinário: menores de 2 anos pode cursar assintomática

O QUE É A MAIORIA?
- Doenças virais benignas e autolimitadas.
- Quem tem mais risco: lactentes menores de 3 meses: maior chance de infecção bacteriana grave.

BACTEREMIA OCULTA
- Agente: S. pneumoniae (pneumococo)
- FR: idade < 1 ano, febre >39, leucometria >15 mil, vacinação antipneumocócica incompleta (menos do que 3 doses).

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
- Agente: gram negativos entéricos (escherichia coli).
- FR: sexo feminino, menino não circuncidado, febre >39, febre >1-2 dias

FRENTE A UMA TOXEMIA
- Toxemia (irritação, letárgica, hiperventilando, acianótica, sucção débil) não é febre sem sinal localizatórios. Precisa ter bom estado geral.
- Independente da idade, a conduta é INTERNAÇÃO e colher tudo (hemograma, hemocultura, urina 1, urocultura, líquor completo (bacterioscópico, quimiocitológico, cultura, látex e contra imunoeletroforese) e raio-x de tórax + CEFTRIAXONE EMPÍRICO 50 mg/kg, IM.

CRIANÇAS COM DOENÇA DE BASE / IMUNOSSUPRIMIDAS / CRIANÇA COM CONTATO COM DOENÇA MENINGOCÓCICA + FEBRE SEM SINAL LOCALIZATÓRIO
- Independentemente da idade, a conduta é INTERNAÇÃO e colher tudo (hemograma, hemocultura, urina 1, urocultura, líquor completo (bacterioscópico, quimiocitológico, cultura, látex e contra imunoeletroforese) e raio-x de tórax + CEFTRIAXONE EMPÍRICO.

RECÉM-NASCIDO
- Até 28 dias de vida
- Tem maior chance de ser doença bacteriana grave!
- A conduta é INTERNAÇÃO e colher tudo (hemograma, hemocultura, urina 1, urocultura, líquor completo (bacterioscópico, quimiocitológico, cultura (pesquisar enterovírus e herpes vírus), látex e contra imunoeletroforese) e raio-x de tórax + CEFTRIAXONE EMPÍRICO ou cefotaxima.
OBS: lactentes até 3 meses tem maior risco de bacteremia oculta.

LACTENTES ENTRE 30 E 90 DIAS (1 a 3 meses)
- PRECISA INVESTIGAR! Não pode mandar pra casa!!!
- Exame físico é insuficiente, preciso usar os critérios de Rochester (que usa exames laboratoriais).
- Principalmente se tiver algum sinal de toxemia, interna para investigar! Mesmo que esteja com uma hiperemia de conduto, interna pela faixa etária!!
> 39°: Coleta de exames como hemograma, urina/urocultura, rx de tórax, hemocultura e líquor, além de iniciar antibioticoterapia direcionada.
<39°c: coleta de urina tipo I, urocultura e hemograma, sendo que exames normais orientam a reavaliação em 24 horas e possível alta se melhora clínica e laboratorial.

1) Baixo risco de infecção bacteriana grave:
- Previamente hígido, não teve intercorrências neonatais, sem achados sugestivos de toxemia, sem doenças crônicas, leucometria de 5-15mil com menos de 1500 bastões, urina 1 normal.
- Conduta: ALTA com RETORNO DIÁRIO PARA REAVALIAÇÃO CLÍNICA até o sair os resultados da cultura.

2) Alto risco de infecção bacteriana grave:
- Doença crônica, intercorrências neonatais, leucometria >15mil, neutrófilos jovens >1500 células, toxemia, urina alterada (microscopia >10células/campo)
- Conduta: INTERNAÇÃO com completação de exames com LÍQUOR e ATB EMPÍRICO (CEFTRIAXONE) até o resultado das culturas.

CRIANÇAS DE 3-36 MESES
- Guia-se também pela temperatura.

1)Baixo risco: se temperatura <39
- ALTA com REAVALIAÇÃO DIÁRIA
- Se na UBS: orientar uso de antipirético, tranquilizar a mãe sobre a provável etiologia benigna do quadro e agendar retorno em 24-48h para reavaliação. Não precisa mandar para o UPA.

2)Alto risco de infecção bacteriana: se temperatura >39.
- Avaliar bacteremia oculta: tem 3 doses da pneumo 10? Se foi completa, não tenho risco de bacteremia oculta. Se risco, investigar.
- Avaliar ITU: avaliar FR.

CD:
- Se calendário vacinal completo: pesquiso apenas ITU: urina 1, urocultura.
- Se calendário vacinal incompleto: hemograma, hemocultura, urina 1, urocultura, pesquisa de vírus respiratórios (PVR).

1) Se hemograma e urina 1 normais: alta, sem antibiótico, reavaliação diária.
2) Hemograma alterado (leuco acima de 15mil e abaixo de 5mil ou neutrófilos totais acima de 10mil) + urina 1 normal = Amoxicilina VO (trata pneumococo) com reavaliação diária até o resultado das culturas.
3) Urina 1 alterada (independe do hemograma): Cefuroxima VO/ Amoxicilina + Clavulanato (cobrem ITU e tbm pneumococo) ambulatorial + reavaliação diária até resultado de cultura e reavaliação.
4) Se vier apenas PVR alterado + hemograma alterado + urina normal = alta sem antibiótico + reavaliação diária.

Question 2

ITU

Answer 2

EPIDEMIOLOGIA
- Meninas: É uma doença mais comum no sexo feminino em todas as faixas etárias, com exceção do primeiro ano de vida.
- Meninos < 6 meses/ 1 ano: malformações congênitas do trato urinário, mais comuns em meninos, são o principal fator que provoca essa epidemiologia.
- Bimodal: mais comum em pré-escolares (treinamento esfincteriano) e adolescentes (hormonais, iniciação sexual).
- Meninos não circuncidados
- Constipação
- Má formações urinárias ou anormalidades funcionais (bexiga neurogênica).

AGENTES ETIOLÓGICOS VIA ASCENDENTE:
- Bacterias gram negativas: ESCHERICHIA COLI (MAIS COMUM EM TODAS AS FAIXAS) (tem fímbrias P, favorecem adesão ao epitélio, produz hemolisinas que evadem das defesas naturais)
- Proteus mirabilis (meninos não circuncidados)
- Enterococo: são gram positivas, refluxo vesicoureteral.
- Klebisiella
- Pseudomonas (imunossuprimidos e manipulação cirúrgica)
- Stafilo saprofítico (adolescentes femininas)
- Candida (antibiótico prolongado, imunossuprimido e cateter por longo período).
- Se hematúria importante = CISTITE HEMORRÁGICA = ADENOVÍRUS = comum em meninos pré-escolares (autolimitado, apenas assusta).

AGENTE ETIOLÓGICO VIA HEMATOGÊNICA:
- Mais comum em RN, imunodeficientes, sepse e anomalias obstrutivas do trato urinário.
- Strepto grupo B
- S aureus
- Salmonella: sepse.

FATORES DE RISCO
- Sexo feminino, menino não circuncidado, febre >39, febre >1 meninos e >2 dias em meninas

QUADRO CLÍNICO
- Quanto menor a idade mais inespecífico é o quadro.
- RN: febre, baixo ganho ponderal, irritabilidade, distensão abdominal, vômito e icterícia.
- Lactentes: febre sem sinais localizatórios, choro a micções, alteração do odor urina, baixo ganho ponderal.
! FEBRE ! + FR
- Pré-escolares, escolares e adolescentes: quadro clínico típico.
a) Cistite: disúria, polaciúria, urgência miccional, incontinência urinária, dor suprapúbica e febre baixa.
b) Pielonefrite: queda do estado geral, toxemia, inapetência, febre alta, calafrios, vômitos e dor lombar.

CISTITE OU PIELONEFRITE EM LACTENTE?
- Em lactantes, é impossível diferenciar. Por isso considera-se: ITU FEBRIL em LACTENTE = PIELONEFRITE

DIAGNÓSTICO
- Se suspeita de ITU = SEMPRE COLHER URINA 1 e UROCULTURA! Não é igual adulto que trata empírico.

1) Urina I
- Leucocitúria: isolada não diz nada. Valor: acima de 10 leucócitos/mm3 ou acima de 10.000 leucócitos/mL ou fita reagente na urina (esterase leucocitária +).
- Bacteriúria: se fita reagente com bacterioscopia + ou nitrito positivo em fita reagente (gram negativo). OBS: lactentes podem não ter nitrito positivo, pois eles urinam em uma frequência maior do que a necessária da urina ficar ali parada e as bactérias produzirem esse nitrito.

2) Urocultura
- Padrão-ouro. Precisa dela para confirmar.
- Presença de bactéria na urina
a) Se colhida por jato médio ou sondagem de alívio: >50.000UFC/mL de uma ÚNICA bactéria, sendo ela uropatogênica. Contaminação se: <10.000 UFM/mL de uma bactéria não uropatogênica.
b) Se colhida por punção supra-púbica: >10.000 UFM/mL ou qualquer contagem de uma bactéria uropatogênica (sempre).
- Demora para sair, não precisa esperar ela para tratar.

3) Como coletar na pediatria?
- Jato médio: em crianças com controle esfincteriano (não usam mais fraldas).
- Sondagem vesical de alívio
- Punção suprapúbica
OBS: SACO COLETOR SÓ É CONFIÁVEL SE O RESULTADO FOR NEGATIVO! POSITIVO NÃO AFIRMA NADA, contaminação perineal. Urocultura deve ser sempre com um dos métodos acima.

4) Pielonefrite
- Leucocitose
- Desvio a esquerda
- Elevação PCR ou VHS
- Elevação ureia e creatinina
- Na sepse a hemocultura também estará positiva.

5) USG de rins e vias urinárias
- Só é realizado após 72h do início do antibiótico se mantido febre.
- Diagnostica complicações (abcesso renais) e mal-formações nas vias urinárias.

TRATAMENTO
- Posso ir tratando enquanto espero urocultura, mas a urina 1 já me indicou infecção = ATB precoce e empírico.

1)ATB
- VO tem a mesma eficácia que EV para ITU.
a) Sulfametoxazol/trimetoprima: 8-12mg/kg/dia 12/12h VO
b) Cefalosporina de 1° geração: Cefalexina 50mg-100mg/kg/dia 6/6h ou 8/8h VO
c) Amoxicilina: alta resistência a e.coli.
d) Como em SP escherichia já tem resistência: começa com Amoxicilina-Clavulanato ou Cefuroxima (150mg/kg/dia EV 8/8H ou 30mg/kg/dia 12/12h VO)
e) Nitrofurantoína: só usar se for apenas cistite, não tem boa penetração em parênquima renal. Não é usada em lactente. 5-7mg/kg/dia 6/6h

Duração:
- Cistite: 3-7 dias
- Pielonefrite: 7-14 dias (todo lactente).

2) DESCALONAR após a urocultura!
- Se pegou E.coli mesmo que é sensível a amoxicilina: descalona para ela e termina tratamento em casa.

3) INTERNAÇÃO
- Idade < 3 meses
- Má aceitação oral
- Sepse
- Doenças obstrutivas e mal-formações
- IRA
- Imunossupressão

Se internou eu prescrevo: EV
a)Cefalosporina 3° geração: Ceftriaxona
b)Aminoglicosídeo: Amicacina 15mg/kg/dia 1x/dia EV ou Gentamicina 5-7,5mg/kg/dia 1x/dia IV ou IM

Se internou e é RN:
Uso o A e B acima mais um dos abaixo:
c) Ampicilina: cobre gram positivo (estrepto grupo B e enteroccos).

4)Outras orientações:
- Hidratação adequada
- Micções frequentes
- Manejo de febre e dor
- Tratamento da constipação

SEGUIMENTO
1) Má evolução clínica se: febre >72h após início do antibiótico.
- Após isso eu preciso investigar complicações (abcesso renal) e mal-formações: NOVA UROCULTURA + USG RINS E VIAS URINÁRIAS em fase aguda. Posso pedir cintilografia renal: padrão ouro pielonefrite e cicatriz renais.

2) Exemplo: optou-se inicialmente pelo tratamento com amoxicilina, mas após 48 horas a criança apresentou comprometimento do estado geral (prostração) com identificação de Klebsiella pneumoniae ESBL (produtora de beta-lactamase se espectro ampliado) na urocultura. Vale a pena lembrar que essas bactérias produzem uma beta-lactamase de espectro ampliado, que além de degradar o anel beta-lactâmico (presente em derivados da penicilina como a amoxicilina), também degrada cefalosporinas de 1ª, 2ª, 3ª e 4ª gerações (como cefuroxima e ceftriaxone), sendo obrigatório o uso nesses casos de carbapenêmicos como o meropenem.

TAXA DE RECIDIVA É ALTA. Maior no 1° ano e vida e em meninas.
APÓS O QUADRO AGUDO = INVESTIGAÇÃO DETALHADA

1) USG DE RINS E VIAS URINÁRIAS
- Primeiro exame que deve ser feito.
- Sempre realizar em: menores de 2 anos que tiveram ITU febril. Feita após 1-2 semanas do término do tratamento.

2) CINTILOGRAFIA RENAL com DMSA
- DMSA (ácido de mercartos succínico marcado com tecnécio)
- Indicado nos menores de 2 anos que tiveram ITU febril ou nos casos de refluxo vesico-ureteral já diagnosticado. Feita 4-6 meses após a resolução do quadro agudo.
- É o padrão-ouro para diagnostico de pielonefrite e para ver cicatrizes renais.

3) URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL
- Indicada nos menores de 2 anos que tiveram ITU febril ou Alteração de USG e/ou cintilografia renal ou quadro de ITU febril recorrente. Realizada 2-3 semanadas do tratamento.
- Padrão ouro para diagnostico de refluxo vesico-ureteral, gradua ele.

CONDIÇÃO QUE ESTÁ RELACIONADA A RECORRÊNCIA DE ITU: DISFUNÇÃO DE ELIMINAÇÕES
- Maiores de 2 anos + ITU recorrente + incontinência urinária + constipação + alterações de SNC (assimetria de MMII, alterações sensitivas de L1-S4).
- Faço esse diagnostico para: tratar constipação, aumentar ingesta hídrica e micções frequentes para que ai eu pare de ter ITU.

ANTIBIÓTICO PROFILAXIA
- Não tem recomendação de rotina, pois preciso de muitas altas doses de ATB para impedir apenas um evento.
- Vou usar apenas em casos muitos seletos: alto risco de lesão renal por ITU (refluxo vesico ureteral acima de grau III, presença de cicatriz renal na cintilografia e disfunção miccional até correção cirúrgica -estenoses-): Nitrofurantoína, Bactrim ou Cefalexina 1/4 a 1/3 da dose todos os dias 1x/dia.

REFLUXO VESICO-URETERAL
- Principal malformação associada a ITU recorrente.
- Fluxo retrógrado da urina que está na bexiga até o ureter e a pelve renal.

a) Congênito, antecedente familiar: alteração na inclinação do ureter que faz refluir.
b) Secundário a bexiga neurogênica, litíase vesical, cistite bacteriana grave e procedimentos cirúrgicos: intensa atividade inflamatória faz refluir devido aumenta da pressão intravesical.

• QC: ITU recorrente -> cicatriz renal -> nefropatia por refluxo -> HAS e IR
• DG: não tem alteração em pré-natal. Uretrocistografia miccional. Grau I e II leves, III moderado e IV e V graves. Faço cintilografia renal com DMSA para identificar se já tem lesão renal secundária. Fica refazendo esses exames anuais para acompanhar evolução da doença.
• Prognóstico: resolução espontânea em 90% dos graus I e II ou III unilateral. Grau 4 e 5 raramente curam.
• Tratamento:
  1) Profilaxia com atb: a partir do grau III.
  2) Micções frequentes
  3) Tratar constipação
  4) Cirurgia (aberta ou vídeo): se ITU recorrente ou lesão renal. Sucessos maiores em RVU primários.