Pneumo 2 Flashcards
Radiographie pulmonaire
Examen de base en pneumologie
C’est en confrontant l’analyse des radio standards aux données cliniques, fonctionnelles et endoscopiques que pourront être orientés les indications des autres méthodes d’imagerie
Prise de la radiographie pulmonaire
En inspiration profonde
2 clichés: face et profil
L’incidence est postéro-antérieure, donc rayons X traversent le pt de l’arrière vers l’avant du thorax (appuyé contre la plaque radiographique
Appréciation de la qualité technique du film est essentielle afin d’optimiser les info recueillies
Qualité technique radiographie pulmonaire
- Inspiration maximale:
-6 côtes antérieures au-dessus du diaphragme
ou
-10 côtes postérieures au-dessus du diaphragme - Clichés de face doit être centré: l’apophyse épineuse du corps vertébral thoracique supérieure au milieu de l’espace interclaviculaire proximale
- Cliché hypo ou hyperpénétré
Étude systémique de la radiographie pulmonaire (8 étapes)
- Qualité technique
- Trachée et bronches principales
- Contours du médiastin et de la silhouette cardiaque
- Parenchyme pulmonaire
- Scissures
- Diaphragme et culs-de-sac diaphragmatiques
- Structures osseuses (clavicules, vertèbres, sternum, côtes)
- Tissus mous
Bronches souches
Forment l’angle de la carène trachéale, d’environ 70 degrés
Hiles
- L’opacité des hiles est constituée par les artères pulmonaires et les veines pulmonaires supérieures
- Hile G + haut que hile D, car l’artère pulmonaire G fait une crosse au-dessus de la bronche souche et de la bronche lobaire supérieure G
Fenêtre aortico-pulmonaire
- Limitée par l’aorte, l’artère pulmonaire G et le lobe supérieur G
- Contient, entre autres, des ganglions lymphatiques
- En se moulant sur la fenêtre aortico-pulmonaire, la plèvre crée une ligne de réflexion rectiligne ou concave normalement. L’apparition d’un aspect convexe de cette ligne laisse suspecter une anomalie d’une structure de la fenêtre aortico-pulmonaire
Vaisseaux sanguins pulmonaires
Le calibre des vaisseaux sanguins des sommets est + petit que le calibre des vaisseaux des bases. Les vaisseaux ne sont normalement pas visibles dans le tiers externe des champs pulmonaires
Petite scissure
Absente chez 10% des patients
Ligne horizontale au milieu de l’hémithorax D pour atteindre à la hauteur de l’artère pulmonaire D
Grandes scissures
Les grandes scissures ont leur sommet en regard de la 3e et 4e vertèbre thoracique. Elles se dirigent en bas et en avant pour se terminer en bas sur les coupoles diaphragmatiques. Elles sont mieux visualisées sur le cliché de profil de la radio pulmonaire.
Hémicoupole diaphragmatique
Hémicoupole diaphragmatique D est parallèle à l’hémicoupole G (effacée en avant au contact du coeur)
Radiographie pulmonaire - signe de la silhouette
Il faudrait normalement voir tous les bords de la silhouette, mais ce n’est pas le cas ici.
- Normalement, alvéoles rempli d’air et permettent de voir les structures médiastinales, diaphragmatiques de par le contraste naturel entre l’air contenu dans le poumon et les structures des tissus mous.
- Pneumonie: Alvéoles remplies de pus entraînant diminution contraste naturel entre les structures médiastinales ou diaphragmatiques et le poumon adjacent. Ce signe permet de localiser une opacité dans le lobe moyen ou la lingula s’il est présent (effacement du bord D ou G du coeur) ou dans le lobe inférieur s’il est absent (bord du coeur non effacé). Sur cliché profil, ce signe permet d’identifier coupole diaphragmatique G qui disparaît dans la silhouette cardiaque.
Radiographie pulmonaire - syndrome alvéolaire
- L’air normalement présent dans les alvéoles est remplacé par du. pus, de l’oedème, du sang, des cells néoplasiques ou des protéines
- Manifestation: opacité floconeuse, lobaires ou segmentaires à limites mal définies
- Les opacités contiennent souvent un bronchogramme aérien secondaire au contraste entre la forte densité alvéolaire et l’air préservé dans les bronches normales
- Les opacités “en ailes de papillon” siègent de part et d’autre des hiles et respectent les sommets, les bases et la périphérie des poumons. Les vaisseaux hilaires et périhilaires ont des limites floues. Cette répartition est pathognomonique (caractéristique spécifique à une seule maladie) de comblement alvéolaire et son étiologie la + fréquente est l’oedème aigu pulmonaire
Radiographie pulmonaire - Syndrome interstitiel
- Défini par l’atteinte de l’insterstitium pulmonaire formé du tissu conjonctif de soutien (pas visible qd normal)
1. Lignes septales de Kerley correspondent à une visibilité anormale des septa interlobulaires épaissis. Les lignes de Kerley B, les + fréquemment rencontrées, sont de petites opacités linéaires horizontales au niveau des parties latérales des bases. Peuvent signifier un oedème pulmonaire.
2. Lorsqu’elles sont irrégulières ou nodulaires, elles évoquent une sarcoïdose ou une lymphangite carcinomateuse.
3. Les opacités réticulées représentent des opacités linéaires entrecroisées et irrégulières correspondant à la superposition dans l’espace de plusieurs septa épaissus vus de face. Se rencontrent fréquemment en fibrose pulomaire.
4. Aspect en verre dépoli s’observe lorsque le tissu interstitiel est suffisament hypertrophié pour que la densité pulmonaire soit augmentée. Aspect de brouillard avec limites floues peut se rencontrer dans tout syndrome alvéolaire ou interstitiel débutant
5. Image en nid d’abeille: destruction pulmonaire. L’image est constituée de clartés arrondier qui sont juxtaposées et qui ne laissent pas d’intervalle de poumon sain. Elle correspond à l’évolution ultime de certaines fibroses pulmonaires
Radiographie pulmonaire - Atélectasie
Association d’une diminution de volume pulmonaire et d’une augmentation de la densité du parenchyme pulmonaire.
Peut être secondaire à une obstruction de la lumière bronchique (lésion tumorale, corps étranger, bouchon muqueux) ou secondaire à la compression extrinsèque du parenchyme pulmonaire par un processus pleural (épanchement, pneumothorax) ou pulmonaire (kyste, bulles)
Peut être secondaire à la perte de surfactant (embolie pulmonaire, syndrome de détresse respiratoire de l’adulte)
Radiographie pulmonaire - 5 signes d’atélectasie
- Déplacement des scissures
- Augmentation de la densité pulmonaire
- Tassement bronchovasculaire
- Déplacement du hile ou du médiastin vers la zone atélectasiée
- Rapprochement des côtes de l’hémithorax homolatéral à l’atélectasie
Radiographie pulmonaire - Nodule
Opacité arrondie intraparenchymateuse mesurant jusqu’à 3 cm (au-delà de cette taille = masse)
- S’assurer qu’il s’agit bien d’un nodule pulmonaire et non pas d’une image pleurale, osseuse ou pariétale
- Regarder les caractéristiques du nodule : taille, unique ou multiple, siège, contours, contenu (calcifications/bronchogramme)
- Ensuite, récupérer les clichés antérieurs afin d’évaluer l’éventuelle croissance du nodule
- Finalement, il faut différencier nodules bénins des malins
Radiographie pulmonaire - Caractéristiques d’un nodule pouvant orienter vers une nature bénigne
- Nodule stable depuis 2 ans
- Calcification centrales de type popcorn
- Graisse à l’intérieur du nodule
- Contours nets et réguliers
Radiographie pulmonaire - syndrome vasculaire
Oligémie est repérable sous l’aspect d’une diminution de calibre des artères et des vines pulmonaires. Cela s’accompagne d’hypertransparence pulmonaire dans le même territoire. L’emphysème et l’embolie pulmonaire sont des causes fréquentes d’oligémie.
Hypertension veineuse pulmonaire se traduit par un recrutement des vaisseaux des sommets. Cette entité est fréquemment retrouvée dans l’oedème pulmonaire à ses débuts
Radiographie pulmonaire - Épanchement pleural
En position debout, l’épanchement se traduit par opacité basale qui efface la coupole diaphragmatique et les culs-de-sac costodiaphragmatiques. La limite supérieure a un caractère arciforme et concave. Épanchement peut être détecté sur un cliché standard lorsqu’il y a 250ml de liquide pleural. Qd épanchement est minime (50ml), le liquide est visualisé sur un cliché effectué en décubitus dorsal.
Tomodensitométrie thoracique (TACO ou TDM)
Premier examen radiologique complémentaire à réaliser après radio standard
Technique: réaliser une série de coupes axiales dont l’épaisseur varie de 1 à 10mm.
L’irradiation pour cet examen est 10 à 100x supérieure à celle reçue lors d’une radiographie pulmonaire standard
Utilisation d’un produit de contraste nécessaire afin d’évaluer les patho vasculaires et les structures médiastinales
-Angiotomodensitométrie permet de visualiser présence de caillots au niveau des artères pulmonaires
-Tomodensitométrie haute résolution assure analyse détaillées du parenchyme en fournissant des coupes très fines. Indiquée dans éval des pneumopathies interstitielles ou alvéolaires diffuses. Permet de suspecter fibrose pulmonaire, pneumoconiose ou sarcoïdose. Les anomalies retrouvées peuvent être groupées en fct du type d’atteinte prédominante: réticulaire, nodulaire, verre dépoli, perfusion en mosaïque ou kystique.
Indications de la tomodensitométrie thoracique
- Anomalies pulmonaires locales:
- caractère d’un nodule, d’une masse ou d’une infiltration
- bilan d’extension d’un cancer (ganglions, plèvre, gros vaisseaux) - Infiltration pulmonaire interstitielle
- Suspicion d’embolie pulmonaire
- Masse médiastinale ou anomalies hilaires
- Pathologie pleurale:
- pneumothorax récidivant
- épanchement pleural
- épaississement pleural
Résonance magnétique thoracique (IRM)
Technique d’imagerie non irradiante qui permet d’obtenir des images dans tous les plans. Dans certaines situations cliniques, IRM apporte des infos essentielles au niveau anatomique, que le TDM est incapable de fournir.
Indications de l’IRM (5)
- Masses médiastinales
- Lésions envahissant le médiastin (oesophage, trachée, péricarde, vaisseaux)
- Tumeur du sommet pulmonaire
- Lésions envahissant le plexus brachial
- Envahissement de la cage thoracique
Imagerie nucléaire - scintigraphie pulmonaire
Participe à l’étude des fcts de perfusion et de ventilation pulmonaire. Applications cliniques s’adressent à tous les processus patho pouvant amputer ces fonctions, au premier rang desquels se situe l’embolie pulmonaire. Scintigraphie met en évidence la distribution au niveau des 2 champs à l’aide de particules injectées par voie intraveineuse (scintigraphie de perfusion) et d’aérosoles radioactifs inhalés (scintigraphie de ventilation). Aspect scintigraphique de l’embolie est un défaut de perfusion d’allure systématisée, lobaire ou segmentaire, unique ou multiple. L’association avec une radio et une scintigraphie de ventilation normale dans ce territoire évoque fortement la présence d’une embolie pulmonaire.
Imagerie nucléaire - Tomographie par émission de positrons (TÉP)
Technique d’imagerie fonctionnelle relativement nouvelle. Utilise glucose marqué au fluore radioactif (18 FDG) pour identifier les cells métaboliquement actives. Après injection du 18 FDG, des images allant de la région cervicale jusqu’à l’abdomen sont obtenues par un tomographe. Puisque les cells malignes consomment bcp de glucose, on peut s’attendre à une augmentation de la captation de 18 FDG par le cancer. UN index semi-quantitatif, le SUV est obtenu. SUV + que 2,5 est très suspect d’un processus malin. Toutefois, preuve histologique doit tjrs être obtenue, car certains processus inflammatoires peuvent aussi augmenter le SUV. La TÉP est utilisée couramment pour caractériser les nodules pulmonaires indéterminés et évaluer l’étendue d’un cancer tant au niveau loco-régional qu’à distance.
Imagerie nucléaire (2 types)
- Scintigraphie pulmonaire
2. Tomographie par émission de positrons
Bronchoscopie
Permet de voir directement la trachée et les bronches jusqu’au niveau segmentaire. Le bronchoscope flexible est un tube souple renfermant des fibres optiques. Divers types de pinces à biopsies et de brosses stériles peuvent être introduites via un canal opératoire en vue d’un prélèvement endobronchique. L’examen est habituellement fait chez un patient conscient avec anesthésie locale (lidocaïne). Le bronchoscope est introduit par voie nasale ou bucca;e
Indications de la bronchoscopie (7)
Une bronchoscopie est nécessaire lorsque nous sommes en présence de:
- Hémoptysies
- Toux inexpliquée
- Atélectasie persistante
- Suspicion de corps étranger
- Radiographie pulmonaire thoracique anormale: masse ou nodule pulmonaire, anomalie hilaire ou médiastinale
- Infection pulmonaire persistante - immunosuppression
- Pneumonie interstitielle
Examens diagnostiques réalisables durant la bronchoscopie
- Sécrétions sont aspirées et soumises à examen cytologique et bactériologique
- En présence d’infiltration néoplasique, un brossage endobronchique peut être effectué dans le territoire correspondant afin d’extraire des cells malignes
- Biopsies s’il y a lésion endobronchique suspecte ou muqueuse anormale
- Échantillons histologiques de poumon grâce à une biopsie transbronchique. Cette procédure est effectuée sous contrôle fluoroscopique et permet de prélever du parenchyme. Sarcoïdose est le diagnostic le + fréquent porté grâce à cette technique
- Ponction à aiguille fine permet de déterminer le degré d’envahissement des ganglions médiastinaux. Aiguille creuse insérée à travers la paroi bronchique afin de faire une analyse cytologique des adénopathies suspectes décelées à l’imagerie du thorax. Actuellement, cytoponction guidée par écho endobronchique, permet une meilleure visualisation des adénopathies médiastinales et hilaires. Il s’agit d’une technique minimalement invasive, qui ne nécessite PAS anesthésie générale. Principale indication: staging du cancer pulmonaire. Rendement excellent et permet d’éviter des procédures invasives. L’écho bronchique permet aussi d’effectuer des procédures diagnostiques afin de préciser l’étiologie d’un nodule pulmonaire
Bronchoscopie - lavage bronchoalvéolaire
Réalisé après le blocage du fibroscope dans une bronche segmentaire du lobe moyen ou de la lingula
Un volume de 150ml de sérum physiologique réchauffé à 37 degrés est injecté et réaspiré lentement. L’étude du liquide comporte un décompte cellulaire et des cultures. Un décompte cellulaire normal comporte 80% macrophages, 15% lymphocytes et 5% d’autres cells. Il est de mise de faire un lavage lorsqu’on suspecte une sarcoïdose, fibrose pulmonaire, pneumonie opportuniste ou alvéolite allergique extrinsèque.
Ponction pleurale
Après suspicion clinique et radiologique de l’existence d’un épanchement pleural
- Ponction peut permettre de préciser Dx en analysant liquide pleural ou soulager la dyspnée d’un patient avec épanchement important
- Région postérieure, à environ 2-3 espaces intercostaux sous la pointe de l’omoplate
- Anesthésie locale, aiguille introduite jusqu’à l’espace pleural, où l’on prélève liquide. Peut être faite sous guidage échographique
- Complications peuvent survenir (toux, douleur lors du retrait liquide, oedème pulmonaire)
- 1/5 de ces complications nécessitent drain thoracique
Analyses à effectuer sur liquide pleural
pH protéines totales LDH glucose décompte cell études microbiologiques cytologie
Thoracoscopie
Technique invasive, anesthésie générale ou locale
- Instruments introduits dans espace pleural via approche percutanée, permettant visualisation de la plèvre pariétale et viscérale. Sous vision directe, peut faire biopsies pleurales et prélever du liquide pour analyse
- Qd autres méthodes diagnostiques n’ont pu établir Dx, biopsie envisagée si cela modifie de façon significative la prise en charge du patient. Procédure la + fiable. Permet: poser Dx, quantifier degré d’activité de la maladie, établir pronostic
- Complications: atélectasie, saignement, infection, fuite aérienne prolongée
Indications de la thoracoscopie diagnostique (5)
- Épanchement pleural d’étiologie inconnue
- Mésothéliome
- Cancer poumon
- Infiltration ou nodule d’étiologie inconnue
- Épanchement tuberculeux
Médiastinoscopie cervicale
Technique chirurgicale invasive qui permet inspection directe et biopsie des ganglions/masses de la portion supérieure du médiastin antérieur
- Anesthésie générale, médiastinoscope introduit par incision sus-sternale
- Stations ganglionnaires pouvant être examinées (2): paratrachéale D et paratrachéale G supérieure à l’arche aortique
- Complications rares: saignement, infection, paralysier nerf récurrent laryngé
- Indiqué si soupçon de cancer, lymphome ou sarcoïdose
- Permet de compléter staging ganglionnaire en présence cancer poumon
Biopsies par échographie endo-oesophagienne
Excellent rendement
- Technique minimalement invasive, sans anesthésie générale
- Proximité de l’oesophage des zones du médiastin postérieur, telles la station sous-carénale, permet le prélèvement de ganglions qui sont normalement inaccessibles par médiastinoscopie cervicale
Biopsie thoracique à l’aiguille
- Qd Dx cytologique ou bactériologique est nécessaire et que les autres modalités Dx ont été infructueuses
- Sous contrôle tomodensitométrique ou échographique, aiguille dirigée vers la lésion après anesthésie locale
- Aspiration faite à plusieurs reprises et le matériel est soumis à analyse cytologique ou bactériologique (analyse histologique peut être fait si prélèvement avec une aiguille de + gros calibre)
- Dx cancer porté dans 80-90% des cas
- Complications: pneumothorax (drain thoracique nécessaire dans 3% des cas), hémoptysies (suite à biopsie, rarement sévères)
Indications de la biopsie transthoracique à l’aiguille (5)
- nodule ou masse pulmonaire
- masse hilaire
- masse médiastinale
- lésion pleurale
- lésion de la paroi thoracique
Algorithme modalités Dx
Symptômes respiratoires ou anomalies à l’examen pulmonaire
- Radiographie pulmonaire
- Si anormale, TDM thoracique
- Si anormale, il faut déterminer l’étiologie par: bronchoscopie, écho bronchique, ponction pleurale, biopsie transthoracique à l’aiguille, médiastinoscopie ou thoracoscopie
- Si investigations supplémentaires nécessaires ou circonstances cliniques particulières: PET-scan, IRM thorax ou SCAN V/Q
Fibrose kystique - définition
- Maladie génétique à transmission autosomale récessive qui affecte principalement les poumons et le système digestif
- Maladie génétique mortelle la + fréq dans population caucasienne
- Manifestation classique: accumulation de mucus épais au niveau des voies respiratoires, infection bronchique chronique et malabsorption secondaire à une insuffisance pancréatique exocrine
- Symptômes surviennent généralement tôt dans la vie et la majorité des personnes atteintes sont diagnostiquées avant 2 ans
Fibrose kystique - épidémiologie
- Touche principalement caucasiens
- Canada: incidence 1/3600 naissance et environ 4000 atteints (incidence nettement - élevée chez hispanique, asiatiques et africains)
- Aucun traitement curatif, mais la survie n’a cessé de s’améliorer dans les dernières décennies
- Au Canada, survie médiane est passée de 29 ans en 1988 à 51,8 ans en 2014
Fibrose kystique - historique
1940: reconnue comme maladie génétique à transmission autosomique récessive
1959: développement du test à la sueur (encore utilisé pour Dx maladie)
1989: gène responsable de la FK identifié (CFTR)
FK - protéine CFTR: structure et fonction
- Canal transmembranaire dont la principale fct est le transport du chlore et des bicarbonates à travers la membrane apicale des cells épithéliales de plusieurs organes
- CFTR retrouvée au niveau voies respiratoires supérieures et inférieures, glandes sudoripares, canaux pancréatiques, voies biliaires, intestins et canaux déférents
- 5 domaines distinctifs: 2 transmembranaires, 2 domaines de liaison des nucléotides et 1 domaine régulateur
FK - génétique
- Gène CFTR sur chromosome 7
+ de 2000 mutations CFTR ont été décrites, mais la majorité d’entre elles ne sont pas reconnues comme étant pathogènes (f508del = courante, mais les autres mutations sont rares)
-90% des patients atteints de FK sont porteurs d’une mutation f508del (correspond à déletion de 3 paires de bases, ce qui entraîne la perte d’une phénylalanine)
-Maladie à transmission autosomique récessive, ce qui signifie qu’une personne doit être porteuse de 2 mutations pour être atteinte. Les personnes porteuses pas malades, mais peuvent transmettre mutation à leurs enfants. 2 parents porteurs = 1/4 chance d’avoir enfant atteint
FK - Classification des mutations (6 classes)
Classe 1: défaut de synthèse
Classe 2: défaut de maturation de la protéine et dégradation prématurée
Classe 3: défaut de régulation
Classe 4: défaut de conductance
Classe 5: réduction de la transcription
Classe 6: Dégradation accélérée
* Classe 1 à 3 = gros défauts CFTR (+ fréquentes), tandis que classe 4 à 6 = capacité résiduelle de CFTR
FK - Mutation classe 1
Défaut de synthèse
-Créent un codon stop qui provoque interruption prématurée de la synthèse d’ARN messager. ARN messager tronqué et instable résulte en absence de synthèse de CFTR
FK - Mutation classe 2
Défaut de maturation de la prot et dégradation prématurée
-Entraînent la prod d’une prot qui est anormalement repliée. Mutation f508del fait partie de cette classe de mutation. Protéine identifiée anormale par les mécanismes de contrôle de la cell, ce qui entraîne sa dégrad prématurée dans le réticulum endoplasmique
FK - Mutation classe 3
Défaut de régulation
-Production d’une prot qui se rend à la membrane apicale de la cell, mais qui ne répond pas à la stimulation par l’AMPc ou l’ATP. Mutations se situent dans les domaines de liaison des nucléotides
FK - Mutation classe 4
Défaut de conductance
-Production d’une prot qui se rend à la membrane apicale de la cell et qui répond à la stimulation. Par contre, prot a une conductance altérée ce qui se traduit par une réduction du transport du chlore
FK - Mutation classe 5
Réduction de la transcription
-Mutations affectent l’épissage des exons du pré-ARN messager, ce qui entraîne la prod d’une prot normale, mais en qté réduite
FK - Mutation classe 6
Dégradation accélérée
-Mutations provoquent une perte de la partie terminale de la prot CFTR. N’altère pas la fct du canal chlore. Il en résulte cependant une prot instable à la surface de la cell, laquelle est dégradée de façon accélérée
FK - Corrélation génotype/phénotype
- La seule manif clinique bien corrélée avec génotype = insuffisance pancréatique exocrine
- 2 mutations de classe 1 à 3 nécessaires pour avoir insuffisance pancréatique exocrine (si 1 seule, fonction préservée)
- Porteur mutation légère (4 à 6) présentent normalement une évolution + favorable sur le plan respi comparativement à ceux qui ont 2 mutations sévères (1 à 3)
- Cours de la maladie influencé par d’autres facteurs que mutations: environnement, état nutritionnel, exposition au tabagisme, traitement, statut socioéconomique
- Gènes autres que CFTR ont probablement aussi un impact sur la sévérité de la maladie : gènes modificateurs = peuvent influencer expression maladie par différents mécanismes (ex: altérer synthèse de CFTR)
FK - Physiopathologie au niveau des voies respiratoires
- Lien entre le défaut de transport du chlore par la prot CFTR et les manif pulmonaires de la FK: hypothèse généralement retenue = déplétion volumique de la couche liquidienne à la surface des voies respiratoires
- Liquide qui recouvre épithélium voies respi est formé de 2 couches: liquide périciliaire et mucus. Liquide périciliaire crée environnement à faible viscosité permettant battement efficace des cils. Sert également de lubrifiant pour prévenir l’adhérence au mucus à la surface de l’épithélium. Mucus a pour fct d’emprisonner les particules et microorganismes des voies respi afin d’en faciliter l’évacuation.
FK - Régulation du volume de la couche liquidienne à la surface des voies respiratoires (ASL) en conditions normales
- Régulé principalement par transport actif des ions à travers l’épithélium. Cells épithéliales perméables à l’eau; les chg de qté de sel à la surface des voies respiratoires entraînent donc un mvt passif de l’eau par gradient osmotique, modificant le volume du ASL. Volume périciliaire doit être maintenu à la hauteur des cils pour permettre une clairance mucociliaire efficace
- Présence d’excès liquide à la surface voies respi, absorption active du sodium au niveau du canal sodique épithélial (canal ENaC) ce qui engendre un mvt transcellulaire de l’eau (par aquaporines) et un mvt passif paracellulaire du chlore pour maintenir la neutralité électrochimique
- Déplétion ASL, absorption de sodium par le canal ENaC est inhibée et le chlore est sécrété, principalement au niveau canal CFTR. S’ensuit un mvt passif du sodium paracellulaire par gradient électrochimique et un mvt transcellulaire de l’eau vers la surface des voies respi par gradient osmotique
FK - Transport épithélial des ions en FK
- Absence ou dysfonction CFTR entraîne 2 anomalies: perte de l’inhibition du canal ENaC et perte de la sécrétion de chlore par CFTR
- Résultat: hyperabsorption de sodium avec diminutin de liquide à la surface des voies respi, laquelle ne peut être compensée par la sécrétion de chlore via le canal CFTR. Liquide périciliaire devient insuffisant pour éviter adhérence du mucus sur épithélium des voies respi et la clairance mucociliaire est compromise
- Par conséquent, mucus s’accumule dans bronches, crée des bouchons muqueux et favorise l’infection bactérienne chronique. Présence de bactéries au niveau des voies respi produit un réaction inflammatoire neutrophilique intense, avec libération de cytokines, protéinases et radicaux libres. Cela induit graduellement dommages à épithélium et mène à la formation de brochiectasies. Nécrose des neutrophiles libère de l’ADN qui contribue à augmenter la viscosité des sécrétions. Tout ce processus mène à un cercle vicieux d’obstruction bronchique par le mucus, d’infection et d’inflammation.
FK - Infection
- Infection bactérienne des voies respi survient habituellement dans les premières années de vie. Le + fréquent dans l’enfance est Staphylococcus aureus, suivi de Pseudomonas aeruginosa et d’Haemophilus influenzae. À l’âge adulte, Pseudomonas aeruginosa devient prédominant (associé à augmentation de la morbidité et de la mortalité)
- Pour survivre dans les voies respi, P aeruginosa développe des stratégies qui le protègent des défenses naturelles de l’hôte et des traitements antibiotiques. Peut se convertir en forme mucoïde, qui produit des qté excessives d’exopolysaccharide alginate, une subst l’entourant et le protégeant de la clairance mucociliare, de la réponse immunitaire de l’hôte et des antibio. Autre mécanisme de survie est la formation de biofilms. Bactéries se multiplient en microcolonies puis, lorsqu’elles sont suffisamment nombreuses, forment une matrice protectrice qui entoure la colonie. Elles sont ainsi protégées de la phagocytose et des antibio.
- Autres microorganismes chez personne FK: Stenotrophomonas maltophilia, SARM, Achromobacter xylosoxidans, complexe Burkholderia cepacia, Aspergillus et les mycobactéries atypiques
FK - Manifestations pulmonaires
FK = maladie multisystémique qui touche principalement les poumons et le système digestif.
-Atteinte pulmonaire est majoritairement responsable de la morbidité et mortalité associées à la maladie. Se manifeste par de la toux et des expectorations chroniques qui peuvent être très visqueuses et difficiles à dégager. Hémoptysies légères sont fréquentes. Infection et inflammation chroniques provoquent des dommages au niveau des voies respi qui mènent à la formation de bronchiectasies. Avec le temps, patients développent syndrome obstructif avec dyspnée progressive. Épisodes récidivant d’exacerbations aiguës qui nécessitent des traitements d’antibio systémique. Ultimement, maladie peut progresser vers insuf respiratoire, cause principale des décès liés à la FK
FK - Symptômes d’exacerbation respiratoire (12)
- augmentation et/ou chg de couleurs des expectorations
- augmentation toux
- augmentation dyspnée
- hémoptysies nouvelles
- fatigue
- innappétence et/ou perte poids
- fièvre
- chg à l’auscultation pulmonaire
- diminution VEMS
- chg radiologiques suggestifs d’infection
- dlrs sinusales
- augmentation et/ou changement des sécrétions sinusales
FK - Bronchiectasies
Dilatations bronchiques qui peuvent être cylinfriques, variqueuses ou sacculaire. Favorisent accumulation chronique de sécrétions et les infections récurrentes. Chez les FK, bronchiectasies prédominent généralement dans les lobes supérieurs
FK - Complications pulmonaires (3)
- Hémoptysie massive: saignement aigu secondaire à la rupture d’une artère bronchique, peut nécessiter l’embolisation d’artères bronchiques
- Pneumothorax: survient habituellement chez pts avec maladie sévère et peut récidiver
- Aspergillose bronchopulmonaire allergique: réaction d’hypersensibilité à Aspergillus fumigatus survient chez les asthmatiques ou les personnes atteintes de FK. Se manifeste par symptômes d’asthme, bronchiectasies centrales avec bouchons muqueux, plusieurs anomalies de laboratoire, anticorps précipitants contre Aspergillus, présence d’IgE spécifiques à Aspergillus et/ou test cutané d’allergie positif pour Aspergillus
FK - Manifestations cliniques: voies respiratoires supérieures
- Atteinte rhinosinusale est universelle chez les FK, mais elles n’en ressentent pas nécessairement les symptômes. Sinusite chronique peut se manifester par des céphalées, des douleurs faciales, une rhinorrhée purulente, congestion et anosmie.
- Incidence de la polypose nasale chez enfant doit faire suspecter un Dx de FK (incidence de la polypose nasale varie de 32 à 45%)
FK - Manifestations cliniques: pancréas
- Organe du système digestif le + affecté
- Insuffisance pancréatique exocrine touche 85-90% des FK
- Destruction du pancréas attribuable à l’obstruction des canaux par des sécrétions visqueuses et apparaît tôt dans l’évolution de la maladie.
- Manifeste par: symptômes de malabsorption, retard saturo-pondéral et malnutrition avec déficience des vitamines liposolubles
- Pancréatites aiguës sont une manifestation beaucoup plus rare et surviennent habituellement chez les pts pancréatico-suffisants
FK - Manifestations cliniques: Diabète relié à la FK
- Avec le temps, fct endocriniennes peuvent devenir altérées
- Prévalence diabète FK augmente progressivement avec l’âge (30-40% des adultes FK atteints)
- Diabète FK est différent des types 1 et 2, il est causé par défaut de sécrétion de l’insuline mais une composante de résistance à l’insuline est aussi impliquée.
- Associé à déclin + rapide de la fct pulmonaire, augmentation des exacerbations, augmentation risque de malnutrition et mortalité
- Afin d’éviter toutes ces conséquences néfastes, recommandé de dépister annuellement par des tests d’hyperglycémie orale provoquée
FK - Manifestations cliniques: Intestin
-FK peut se manifester dès la naissance par un iléus méconial, soit une obstruction intestinale par le méconium. Une manif semblable peut survenir durant enfance + âge adulte: syndrome d’obstruction intestinale distale. Il s’agit d’une obstruction de l’iléon terminal et/ou du caecum par du matériel fécal. Cette condition se traite avec laxatifs, mais peut nécessiter intervention chirurgicale dans les cas sévères. Constipation chronique non compliquée est assez fréquente chez FK.
FK - Manifestations cliniques: foie et voies biliaires
Dysfonction CFTR entraîne augmentation de la viscosité de la bile avec obstruction des voies biliaires. Majorité des cas, processus peu de répercussions cliniques, mais chez 6-8% des patients, provoquera cirrhose biliaire multifocale. Cette complication apparaît généralement avant l’âge adulte et se manifeste surtout par une hypertension portable avec hépatosplénomégalie.
FK - Manifestations cliniques: ostéoporose
Complication qui survient à l’âge adulte, dont l’étiologie est multifactorielle: déficit en vitamine D et calcium, état inflammatoire chronique secondaire à la maladie pulmonaire, sédentarité et médication. Il est recommandé de faire un dépistage systématiques par ostéodensitométrie afin de minimiser les risques de fracture.
FK - Manifestations cliniques: infertilité
Les hommes atteints FK sont infertiles en raison d’une absence congénitale bilatérale des canaux déférents. Majorité des femmes sont fertiles, mais certaines peuvent avoir de la difficulté à devenir enceinte en raison du mucus cervical qui est anormalement visqueux, constituant une barrière au passage des spermatozoïdes
FK - Diagnostic
Critères pour poser DX:
- Présence de:
1. Manif cliniques caractéristiques ou
2. Histoire familiale de FK ou
3. Dépistage néonatal positif - Associé à:
1. Test à la sueur positif ou
2. DEUX mutation du gène CFTR reconnues comme étant pathogènes
FK - Dépistage néonatal
Implanté dans la majorité des pays touchés par cette maladie. Au Canada, implanté partout sauf au Québec
-Dépistage se fait par un dosage du trypsinogène immunoréactif sur un prélèvement sanguin. Valeur élevée identifie les n-nés susceptibles d’être atteints de FK, mais n’est PAS diagnostique. On doit confirmer la présence ou non de la maladie par un test à la sueur ou une recherche de mutations du CFTR.
FK - Test à la sueur
-Consiste à stimuler la prod de sueur au niveau des avant-bras par ionotophorèse à la pilocarpine. Ensuite, mesure la qté de chlore dans la sueur (anormalement élevée chez FK). Si + de 60 mmol/L = diagnostique de la FK
FK - Recherche de mutations du gène CFTR
- Effectué sur prélèvement sanguin
- Seules les mutations les + fréquentes dans une population donnée sont recherchées. Présence de 2 mutations reconnues comme pathogènes est Dx de la maladie
- Si Dx fortement suspecté, mais que recherche de mutations est négative, on peut procéder à un séquençage du gène qui permettra de détecter de détecter des mutations rares.
FK - Prise en charge
- FK suivis dans cliniques spécialisées par équipe interdisciplinaire
- Patients suivis au moins tous les 3 mois. À chq visite, on vérifie: poids, spirométrie et culture d’expectorations.
- Annuellement, radiographie pulmonaire, bilan sanguin, recherche de mycoses et mycobactéries sur les expectorations et un test de fct pulmonaire complet effectués
- Test d’hyperglycémie orale provoquée fait annuellement chez insuffisants pancréatiques non diabétiques à partir de l’âge de 10 ans.
- Ostéodensitométrie effectuée systématiquement à l’âge adulte pour dépister ostéoporose
FK - Traitement: principes généraux
- PAS traitement curatif
- Traitements ne s’attaquent qu’aux conséquences maladie et visent les objectifs suivants:
1. Prévenir la malnutrition
2. Traiter l’obstruction bronchique
3. Traiter l’infection pulmonaire aiguë et chronique
4. Traiter l’inflammation - Arrivée des toutes 1ères molécules qui corrigent le défaut de base de la maladie suscite bcp d’enthousiasme et pourrait modifie considérablement la prise en charge de la maladie dans les années à venir
FK - Prévenir la malnutrition: besoins nutritionnels
Les FK ont besoins énergétiques + élevés que la population générale, surtout lorsque leur maladie pulmonaire est sévère. Pour maintenir poids optimal, ingérer 3000-4000 calories par jour. Diète constituée d’environ 35-40% matières grasses.
-IMC visé: 22 chez les F et 23 chez les H
FK - Prévenir la malnutrition: thérapie de remplacement d’enzymes pancréatiques
Tous les pts avec insuffisance pancréatique exocrine doivent prendre des enzymes pancréatiques avec leurs repas et collations afin d’éviter la maldigestion et la malabsorption des aliments
FK - Prévenir la malnutrition: suppléments de vitamines liposolubles
Pts avec insuffisance pancréatique doivent recevoir systématiquement des suppléments de vitamines A-D-E. Suppléments de vitamine K habituellement introduits seulement en présence d’un INR (temps de prothrombine) augmenté. Dosage sanguin des vitamines A-D-E est effectué annuellement afin de s’assurer qu’Il n’y a pas de déficience.
FK - Prévenir la malnutrition: traitement du DRFK (diabète FK)
Bon contrôle diabète primordial pour permettre maintien poids optimal et éviter ses conséquences néfastes sur le plan pulmonaire. Des modifs peuvent être apportées au niveau de la diète concernant la consommation de certaines sucres, mais il est important de ne pas réduire l’apport calorique. Insuline est traitement de choix et les doses sont ajustées en fct des apports alimentaires
FK - Traiter maladie pulmonaire: traitement de l’obstruction bronchique
- Repose principalement sur le dégagement des sécrétions. Modalités utilisées: physiothérapie respi, dornase alfa et salin hypertonique
- Physiothérapie respi: plusieurs méthodes, toutes d’efficacité similaire. Pt choisi modalité qu’il préfère. Devrait être effectuée quotidiennement et majorée en cas de surinfection pulmonaire
- Dornase alfa: agent mucolytique qui s’administre en nébulation et qui permet de cliver l’ADN libéré par la dégradation des neutrophiles dans les sécrétions bronchiques. Ceci a pour effet de diminuer la viscosité des sécrétions, qui deviennent + facile à expectorer.
- Salin hypertonique 7%: agent osmotique qui diminue la viscosité des sécrétions en créant appel d’eau à la surface des voies respi. S’administre en nébulisation
- Bronchodilatateurs: utilisés avec les traitements de nébulisation pour éviter les bronchospasmes. Pas d’indication franche d’utiliser broncho chez pts sans nébulisation, à moins qu’ils ne présentent symptômes d’hyperréactivité bronchique.
FK - Traiter maladie pulmonaire: éradication de Pseudomonas aeruginosa
Infection chronique P. aeruginosa associée à augmentation morbidité et mortalité, donc recommandé de traiter cette bactérie dès son apparition dans les sécrétions bronchiques. P aeruginosa est relativement facile à éradiquer lorsqu’il est nouvellement acquis, mais s’il persiste longtemps dans voies respi, développe des mécanismes de défense qui rendent son éradication quasi impossible.
-Qd nouveau P aeruginosa découvert dans les cultures d’expectorations qui sont faites tous les 3 mois, traitement initié immédiatement, même si pt n’a pas de signes infectieux. Utilise en général la tobramycine en inhalation pour une durée de 4 semaines puis un contrôle de culture d’expectorations est effectué. Si pt présente une détérioration respi au moment de l’apparition de la bactérie, traitement + agressif instauré.
FK - Traitement maladie pulmonaire: traitement de l’infection chronique à P. aeruginosa
Lorsque P aeruginosa persiste dans sécrétions bronchiques, il y a indication de faire un traitement de suppression chronique pour stabiliser la fct pulmonaire et réduire le risque d’exacrerbations aiguës. Pour ce faire, on utilise des antibiotiques en inhalation qui sont pris en continu ou 1 mois sur 2. On utilise souvent 2 antibio en alternance. Les molécules dispo sont:
- Tobramycine: s’administre en nébulisation ou sous forme de poudre sèche inhalée
- Colymycine: s’administre en nébulisation. Au Canada, pas de formulation conçue spécifiquement pour l’inhalation alors la formulation intraveineuse est utilisée.
- Aztreonam: monobactam administré en inhalation
FK - Traitement maladie pulmonaire: traitement exacerbations aiguës
-Exacerbations aiguës = principale cause de morbidité associée à la maladie. Traitement des exacerbations repose sur l’admin d’antibio systémiques. Le choix des antibio est guidé par les dernières cultures d’expectoration. On doit aussi augmenter la physiothérapie respiratoire et faire des ajustements sur le plan nutritionnel pour minimiser la perte pondérale souvent reliée aux exacerbations
FK - Traitement maladie pulmonaire: traitement de l’inflammation
Azithromycine = seul traitement largement utilisé pour supprimer l'inflammation pulmonaire en FK. D'autres molécules ont été étudiées, mais pas démontrées de bénéfices substantiels ou encore entraînaient trop d'effets indésirables pour être admin au long cours. -Azithromycine = antibio de la classe des macrolides qui a des propriétés anti-inflammatoires. Admin de façon chronique, peut contribuer à stabiliser la fct pulmonaire, réduire exacerbations aiguës et favoriser gain de poids
FK - Traitement maladie pulmonaire: modulateurs du CFTR (correcteurs et potentialisateurs)
En 2010, arrivée 1ères molécules qui corrigent le défaut de base de la maladie, soit la dysfonction de CFTR. Pour l’instant, nouveaux traitements ne sont indiqués que pour certaines mutations de CFTR
- Ivacaftor
- Lumacaftor
- Ivafactor + lumacaftor
FK - Ivacaftor
Potentialisateur de CFTR indiqué chez les pts porteurs d’une mutation de classe 3. Il augmente le temps d’ouverture du canal CFTR qui est déjà présent à la membrane apicale des cells. Il permet d’améliorer de façon notable la fct pulmonaire, réduire les exacerbations et de favoriser gain de poids
FK - Lumacaftor
Correcteur de CFTR qui permet d’amener la prot anormale jusqu’à la membrane apicale des cells, chez les patients porteurs de la mutation f508del (classe 2). Pas suffisamment efficace pour être utilisé seul, mais a démontré des bénéfices lorsque combiné avec l’ivacaftor
FK - Ivacaftor + lumacaftor
Approuvé pour traitement des pts homozygotes f508del. N’a pas été démontré efficace chez pts qui sont porteurs d’une seule mutation f508del. Permet d’améliorer de façon modeste la fct pulmonaire et de réduire les exacerbations aiguës.
IL FAUT 2 MUTATIONS F508DEL pour être efficace
FK - Transplantation pulmonaire
Qd maladie pulmonaire très avancée, peut avoir recours à transplantation pulmonaire double (2 poumons). Cette intervention permet de prolonger la survie et d’améliorer la qualité de vie, mais elle nécessite la prise d’une lourde médication et peut entraîner plusieurs complications. Survie médiane post-transplantation double est de 7 ans. Comparativement aux autres maladies pulmonaires, les pts FK sont ceux qui ont le meilleur pronostic post-greffe avec survie médiane de 8,5 ans.
Mycobactéries - généralités
- Le genre Mycobacterium dont elles sont issues compte plusieurs espèces
- La plupart ne sont que des contaminants de l’environnement et non des pathogènes chez l’H, d’autres ne le sont que chez l’hôte immunosupprimé. Certaines (ex: malaria, VIH et peste) sont responsables des maladies infectieuses ayant clamé le plus de vie dans l’histoire de l’humanité. Tuberculose et lèpre, respectivement causées par M. tuberculosis et M leprae, sont des mycobactéries
Mycobactéries - structure
- Petits bâtonnets parfois légèrement incurvés dont la croissance est + lente que la majorité des autres bactéries de l’H
- Elles sont acido et alcoolo-résistantes, ce qui leur permet de survivre à plusieurs mécanismes de défense et mesures d’hygiène
- Elles prolifèrent + rapidement en milieu aérobique, ce qui explique les sites préférentiels d’infection
- Possèdent parois très riches en acides gras qui se prêtent mal aux coloration Gram utilisées sur les bactéries + communes.
3 moyens d’observation utilisés pour identifier les mycobactéries
- Possèdent parois très riches en acides gras qui se prêtent mal aux coloration Gram utilisées sur les bactéries + communes.
1. Observation microscopique après coloration spécifique
2. Culture
3. Amplification génétique (PCR)
Identification mycobactéries: observation microscopique après coloration spécifique
- Coloration Ziehl-Neelsen = longtemps considéré comme procédure standard pour l’identification des mycobactéries. Elles apparaissent rouges sur un fond bleu. Cette coloration a permis en 1882 de relier le M. tuberculosis à la tuberculose qui était jusqu’alors considérée comme une variante de la peste
- Coloration fluorescente à l’auramine O a largement remplacée Ziehl-Neelsen en raison de sa sensibilité supérieure et de sa rapidité d’exécution. Elle est toutefois moins spécifique
* Colorations utilisées essentiellement pour dépistage mycobactéries. Leurs résultats devront être confirmés par culture ou identification génétique. Permettent toutefois d’implémenter rapidement les mesures de contrôle et le traitement. Elles évitent souvent le recours aux cultures, dispendieuses, longues, complexes et parfois dangereuses.
Identification mycobactéries: cultures
- Effectuées que dans certains labos désignés et soumis à des protocoles très stricts
- Utilisées pour confirmer l’impression Dx dérivée d’une coloration ou, en l’absence de coloration préalable, confirmer ou exclure l’infection lorsque la probabilité clinique est élevée ou coloration impossible.
- Cultures demandent une décontamination chimique préalable afin d’éliminer les autres bactéries de l’échantillon. Ensuite, ensemencement se fait sur des milieux spécifiques maintenus à 37 degrés en incubateur. Mycobactéries seront identifiées et distinguées les unes des autres par taux de réplication, morphologie et pigmentation. Utilisation sonde PCR pour confirmer ou accélérer identification
- Croissance de la majorité des mycobactéries (dont M. tuberculosis) est lente, demandant 6 à 8 semaines. Donc, coûts + délais.
- Cultures nécessaires pour Dx définitif et afin d’effectuer un antibiogramme
Identification mycobactéries: identification génétique
Sondes génétiques spécifiques et PCR accélèrent grandement l’obtention des résultats. Bien qu’elles puissent être utilisées direct sur l’échantillon biologique, leur grande sensibilité entraîne alors souvent des faux-positifs. L’on préfèrera l’utiliser sur les colorations positives ou cultures émergentes afin de confirmer l’espèce mycobactérienne retrouvée.
Tuberculose
- Maladie infectieuse et contagieuse causée par la M. tuberculosis
- Infection systémique qui se manifeste le + souvent en clinique par ses diverses atteintes pulmonaires.
- A été réprimée avec l’amélioration des conditions socio-sanitaires
Phtisie
Nom donné par les grecs à la tuberculose pulmonaire, infection aiguë qui consumait le malade en qqs mois
Collapsothérapie
Thérapies utilisées pour tenter de traiter la tuberculose au début du 20e siècle: asphysxier la mycobactérie en induisant une atélectasie pulmonaire au moyen de pneumothorax, chirurgie de remodelage thoracique, injection intra-pleurale d’huile et de billes de plastiques
Sanatoriums
Hôpitaux désignés pour isoler les pts d’âge scolaire qui ont testé positifs au dépistage systémique. Les pts y séjournaient plusieurs mois, voire qqs années.
Tuberculose - épidémiologie moderne
- Demeure l’une des maladies infectieuses les + prévalentes, infectant 19 à 43% de la population mondiale
- Maladie rare au Canada: les nouveaux cas sont surtout observés chez les immigrants de pays où la maladie est endémique, les autochtones et les populations défavorisées
Tuberculose - cycle infectieux
L’H constitue le SEUL réservoir du bacille tuberculeux
- Il se transmet par inhalation de microgoutelettes respirables qui peuvent rester en suspension dans l’air pendant de longues périodes de temps.
- Tuberculose pas très contagieuse comparativement à l’influenza. Ceci explique que seules des expositions prolongées (contact familial ou intense intubation, bronchoscopie) résultent en la transmission de la maladie à partir d’un cas index. L’état bacillaire de celui-ci est aussi un facteur déterminant de son infectivité: un patient dont la coloration des expectorations est positive est 3 à 7 fois plus susceptible de transmettre qu’un patient dont les expectorations ne renferment pas de bacille colorable et dont seule la culture sera positive.
- La contagiosité d’un pt traité diminue de façon rapide pour devenir quasi nulle après 3 semaines
Tuberculose - pathophysiologie
- Bien que la tuberculose soit une infection systémique, les formes pulmonaires représentent 90% des infections cliniques en Occident et sont la porte d’entrée de la quasi-totalité des infections tuberculeuses extra pulmonaire. Une fois inhalées, les bacilles tuberculeux se déposent dans les zones bien ventilées du parenchyme pulmonaire et y sont phagocytés et neutralisés par macrophages alvéolaires (souvent, avant même l’apparition de qq forme clinique d’infection)
- Toutefois, si charge bacillaire importante ou si immunité cell est incertaine, les bacilles se multiplient et résistent aux mécanismes de défense pulmonaire. Se développe pneumonie qui, en l’absence de notion d’exposition, ne peut être différenciée d’une pneumo bactérienne typique. Guérison spontanée est la norme avec parfois la présence résiduelle à la radiographie d’une cicatrice pulmonaire parenchymateuse (foyer de Ghön) parfois associé à une adénopathie hilaire également calcifiée (complexe de Ranke). Le bacille peut survivre des décennies sous forme latente.
Foyer de Ghön
Présence résiduelle d’une cicatrice pulmonaire parenchymateuse à la radiographie
Complexe de Ranke
Adénopathie hilaire calcifiée qui accompagne parfois foyer de Ghön
Tuberculose - risque de réactivation
Risque de réactivation après une primo-infection qui a été latente pendant plusieurs décennies est de 3 à 10% et se réalise essentiellement dans l’année qui suit. L’on parlera alors de tuberculose post-primaire ou de réactivation tuberculeuse
Tuberculose - Primo-infection
Lors de la primo-infection, bacille peut se disséminer au reste de l’organisme par bactériémie. Celle-ci est le + souvent asymptomatique et explique la survenue de tuberculose extra-pulmonaire, essentielle osseuse (maladie de Pott) et rénale. Très rarement, cette bactériémie deviendra une infection aiguë systémique réalisant des implants bacillaires métastatiques dans les divers organes et entraînant souvent le décès (tuberculose miliaire)
-Pts exposés à la tuberculose développeront une immunité cellulaire spécifique qui les protègera en cas de nouvelle exposition tuberculeuse. Cette immunité acquise est la base de l’intradermoréaction utilisée pour le dépistage de la tuberculose
Tuberculose - traduction pathologique
- Mécanismes de défense contre la tuberculose = complexes et obéissent à une évolution pathologique caractéristique
- Après l’inhalation des bacilles et à l’amorce de leur multiplication dans l’espace alvéolaire clinique, on assiste à la migration d’un grand nbr de macrophages et de polynucléaires, formation d’oedème et dépôts de fibrine. Il en résulte une zone exsudative qui se traduit radiologiquement par un infiltrat pneumonique.
- Après 2 à 10 semaines d’activité, alors qu’un réaction immunitaire est amorcée, il y a formation de granulomes, zones palissadées faites de strates concentriques de cells épithélioïdes et de cells géantes de Langhans, de collagène, de fibroblastes et de lymphocye. Granulome est pour le système réticulo-endothélial une façon de contenir l’infection.
- Au centre du granulome, apparaît + tard une zone de nécrose caséeuse (aspect fromage), caractéristique de la tuberculose. Cette nécrose est + tard réabsorbée par des enzymes protéolytiques d’autres polynucléaires. Le matériel inerte est expectoré, ne laissant que l’enveloppe externe du granulome
- Ce cycle pathogénique se traduit par apparition de cavités parenchymateuses. Ces cavités peuvent coalescer et réaliser des cavités macroscopiques. leur cicatrisation entraîne apparition de zones de fibrose. La rétraction tissulaire para-fibrotique produira de la distorsion du parenchyme avec rétraction et apparition de dilatation bronchiques nommées bronchiectasies. Ces changements non spécifiques peuvent être mis en évidence radiologiquement.
Tuberculose - Manifestations cliniques
- Tuberculose peut stimuler plusieurs maladies pulmonaires, dont la pneumonie bactérienne, les mycoses endémiques et le cancer bronchique.
- Infection se présente de façon insidieuse sur période de plusieurs semaines
- Symptômes de l’atteinte de l’état général: fatigue, anorexie, amaigrissement, fièvre légère intermittente, sudation nocturne, toux et sécrétions mucoïdes ou purulentes. Hémoptysies rares lors de la primo-infection, mais fréquentes lors de la formation plus tardive de cavités et de brochiectasies. Dyspnée n’est pas habituelle (chez tuberculeux bilatéral avancé ou pt avec épanchement pleural)
- Lors de réactivation tuberculeuse, lésions sont localisées dans les régions apicale et postérieure des lobes supérieurs et le segment apical des lobes inférieurs. Ces zones sont considérées les mieux oxygénées du poumon. Les infiltrations ont un aspect soit nodulaire ou alvéolaire. Les cavités sont très fréquentes dans ces foyers de tuberculose active.
Tuberculose - Manifestations cliniques de la dissémination massive du bacille par voie hématogène
- Surtout chez l’enfant, parfois chez l’adulte
- Syndrome aigu constitué de fièvre, dyspnée, tachypnée, cyanose et atteinte importante de l’état général
- Cette forme disséminée s’associe souvent à une méningite, à une hépatomégalie, une splénomégalie et une lymphadénopathie.
- Radiologiquement, retrouve +++ foyers septiques (qui ressemblent à des grains de millet). Cet aspect a donné son nom à cette forme rare et sévère de primo-infection: TUBERCULOSE MILAIRE
Tuberculose - Atteinte d’autres organes
- Rare de nos jours
- La + fréquente de ces atteintes est la plèvre
- Tuberculose pleurale est considérée pratiquement toujours une primo-infection, car très rare en cas de réactivation. Symptômes: dlr pleurétique et dyspnée
- Atteinte osseuse (maladie de Pott) est maintenant rare.. Préfère les vertèbres dorsales et est responsable de leur écrasement et de déformations secondaires de la cage thoracique. Cela engendre syndromes restrictifs extra-parenchymateux.
- Méninges, reins, système génito-urinaire, péritoine et les surrénales constituent, en ordre décroissant, les autres sites fréquents d’infection
- L’atteinte surrénalienne est encore aujourd’hui la cause la + fréquente d’insuf surrénalienne dans les pays en voie de développement.
Tuberculose - Examen physique
Souvent normal et toujours non-spécifique
Peut retrouver les signes que l’on rencontre habituellement dans la pneumonie avec ou sans consolidation, dans la bronchite aiguë avec ou sans bronchospasme et enfin dans l’épanchement pleural.
Tuberculose - Radiographie pulmonaire
- Initialement peu intéressante. Manifestation radiologique initiale consiste habituellement en un foyer d’infiltrats parenchymateux qui peut ou non s’accompagner d’adénopathies ipsilatérales. Ce premier foyer de pneumonie est + fréquemment retrouvé dans les régions moyenne et inférieure du poumon.
- La présence d’un épanchement pleural unilatéral est le + souvent la seule anomalie radiologique observée dans la pleurésie tuberculeuse
Tuberculose - cicatrisation
Avec la phase de cicatrisation s’installe la fibrose rétractile que l’on peut identifier par le présence de densité linéaire irrégulière, perte de volume de lobes et de segments, déplacement des scissures, élévation des hiles pulmonaires. Avec les années, on pourra voir apparaître des cicatrisations qui affecteront, selon le site de l’infection, le parenchyme pulmonaire, les ganglions médiastinaux ou la plèvre.
Tuberculose - diagnostic
- Dx repose avant tout sur suspicion clinique. Celle-ci s’ancre de façon prépondérante sur l’épidémiologie recueillie à l’histoire clinique.
- On recherche primo-infection chez pts issus de populations à haute endémicité (exposition familiale, immunosuppression, immigrants, autochtones…)
- Tuberculoses post-primaires (récidivantes) sont suspectées le + souvent sur l’aspect radiologique qui montre des séquelles d’une primo-infection ou encore des cavités aux apex. Ces pts n’auront pas tjrs une histoire clinique de primo-infection puisque celle-ci n’est pas tjrs cliniquement reconnue. Certains auront histoire d’alétration récente de leur état immuniraire (immunosuppression, chimio…) qui les auront mis à risque de libérer les bacilles jusque-là tenues en joue par le système réticulo-endothélial à l’intérieur des granulomes formés lors de la primo-infection. La démonstration d’une infection antérieure au moyen du PPD devient alors intéressante cliniquement.
Tuberculose - PPD
Rôle du PPD lors de la suspicion d’une tuberculose-maladie active se limite d’ailleurs uniquement à ce ss-groupe de pts. Un PPD positif n’est JAMAIS suffisant pour porter Dx de tuberculose-maladie. Il n’est qu’un marqueur d’une primo-infection passée et celle-ci constitue un facteur de risque pour le dév d’une réactivation, sans plus. Paradoxalement, le PPD peut s’avérer négatif, car trop précoce lors d’une primo-infection ou encore en cas de réactivation chez un pt dont les défenses immunes sont altérées.
Tuberculose - Dx définitif
Repose sur la mise en évidence par coloration, culture et/ou analyse génétique de bacilles tuberculeux dans les spécimens soumis. Ceux-ci sont le + souvent des expectorations, mais peut aussi se faire sur du liquide céphalorachidien, liquide pleural ou des spécimens de biopsie. L’analyse des spécimens biopsiques est particulièrement utile afin de démontrer une infection extra-pulmonaire et notamment pleurale, la culture du liquide de thoracocenthèse étant peu sensible.
Primo-infection et risques de développer tuberculose-maladie
Primo-infection tuberculeuse passe souvent inaperçue puisqu’elle se limite souvent à un réaction immune silencieuse cliniquement. Connaissance d’une telle primo-infection chez un individu représente toutefois une information santé publique importante. Primo-infection module le risque de développer un jour une tuberculose-maladie ou de développer une tuberculose-maladie suite à une nouvelle infection. L’on prendra sur cette information les décisions de chimioprophylaxie et de vaccination.
Épreuve à la tuberculine
Aussi appelée PPD permet de vérifier si le syst immunitaire du patient a conservé les traces d’une primo-infection. Il s’agit d’une réaction immunitaire de type 4 élicitée par l’injection sous-cutanée de 5 unités de PPD, un extrait de protéines obtenues de cultures bactériennes tuberculeuses préalablement stérilisées. PPD n’est pas infectieux. La lecture se fait par mesure du diamètre d’induration cutanée 48 à 72h après injection
PPD - interprétation
Interprété en fct des facteurs de risque du patient.
- Une induration (bosse sur la peau) de 10 mm est considérée positive chez l’ensemble des pts
- Un seuil de 5mm est toutefois suffisant chez ces populations à haut risque:
1. Infection à VIH
2. Contact étroit avec un cas contagieux actif
3. Enfant soupçonné de souffrir de tuberculose active
4. Radiographie anormale montrant des anomalies fibronodulaires
5. Autres déficiences immunes - Résultats faussement positifs peuvent être lié à une infection à des mycobactéries non-tuberculeuses, phénomène peu fréquent au Canada
PPD - Faux-négatifs (6 situations)
Des résultats faussement négatifs peuvent découler de
- Mauvais technique d’utilisation ou de lecture
- Immunodépression
- Malnutrition
- Maladie grave, y compris tuberculose active
- Maladie virale active à l’exception du rhume
- Très jeune âge (moins de 6 mois)
Tuberculose - dépistage systémique
- Il n’est plus recommandé de faire dépistage systématique de la population en santé considérant la faible prévalence de la maladie et la toxicité potentielle de la chimioprophylaxie qui pourrait être admin par erreur à un patient faux-positif
- PPD systématiquement effectué sur des populations à plus haute incidence de la maladie:
1. Contacts récents d’une tuberculose-maladie contagieuse prouvée
2. Immigrants et visiteurs de pays à haute endémicité tuberculeuse arrivés au Canada depuis moins de 2 ans
3. Déficience immunitaire diverses (VIH, diabète, immunosuppresseurs…)
4. Signes radiologiques d’une infection tuberculeuse ancienne qui n’aurait jamais fait l’objet d’un traitement
PPD - infos supplémentaires
- PPD effectué très longtemps après une primo-infection, la réponse immunitaire peut prendre + que 72h à complètement s’exprimer. Il est recommandé chez les pts qui devront potentiellement être testés à nouveau (travailleur santé) de procéder à un second PPD (dit booster) dans les 2-3 semaines suivant le 1er afin qu’un test positif ultérieur ne soit pas interprété comme une conversion récente nécessitant un traitement antituberculeux.
- Patient ayant été vacciné contre tuberculose pourra présenter PPD positif en raison de la sensibilisation immunitaire médicalement induite et l’on pourra considérer le résultat faussement positif si le vaccin a été admin durant la 1ère année de vie et si le contexte clinique ne suggère pas une probabilité élevée de primo-infection.
Tuberculose - Quantiféron
Le QuantiFERON-TB est un test récemment développé pour mesurer de façon plus précise que l’épreuve à la tuberculine, la présence d’une immunité cell dirigée contre M tuberculosis. Il mesure la prod d’interféron-Y des lymphocytes du patient incubés en présence de PPD. Une production mesurable signe une infection tuberculeuse latente
-Ce test est + objectif que l’intra-dermo réaction au PPD, se réalise en 1 seule visite, est insensible à la vaccination préalable à la BCC et prédit mieux le risque de développer une tuberculose active. Le caractère récent du test et certains doutes sur la sensibilité et la spécificité réelles en clinique de celui-ci, sa disponibilité limitée et des exigences techniques complexes n’en font cependant pas une épreuve standard à l’heure actuelle.
Traitement de la tuberculose active - prise en charge
Tuberculose = maladie è déclaration et à traitement obligatoires
- La majorité des pts pourront être traités en externe et ne seront hospit qu’en raison de la précarité de l’état général, la nécessité de s’assurer de l’observance ou encore afin de protéger des contacts domiciliaires hautement vulnérables et non infectés (enfants, immunosupprimés)
- Patient sera placé en isolement pour les 2 à 3 premières semaines de traitement. Devra couvrir sa bouche et son nez avec un masque spécifique. Les personnes entrant en contact avec lui feront de même. L’on découragera tout contact ou déplacement non essentiel. Les contacts domiciliaires étant pour la majorité déjà infectés au moment du Dx, il est + important de les dépister et de les traiter que de procéder à un isolement du cas index.
Traitement de la tuberculose active - pharmaco
- Pierre angulaire du traitement est une antibiothérapie prolongée
- 4 médicaments sont désignés antituberculeux majeurs: isoniazide (INH), rifampicine (RMP), pyrazinmaide (PZA) et étembutol (EMB). Ces méd sont utilisés en combinaisons, car leurs effets sont complémentaires. Leurs effets bactéricides diffèrent dans leur rapidité d’action et dans les différentes zones où se répliquent les mycobactéries.
2 régimes approuvés pour le traitement de la tuberculose primaire au Canada
Ces 2 régimes sont approuvés pour le traitement de la tuberculose primaire chez l’hôte immunocompétent et en l’absence de résistance antibitotique:
- Régime de 6 mois: isoniazide (INH)+rifampicine (RMP)+ pyrazinmaide (PZA) pour une durée de 2 mois suivi de INH+RMP pour une durée de 4 mois
- Régime de 9 mois: INH+RMP pour une durée de 9 mois
- Tout régime qui ne fait pas appel à INH et RMP pour toute sa durée devrait être prolongé pour une durée totale de 12 mois, car les autres antituberculeux ne possèdent pas un pouvoir d’éradication comparable à la combinaison de ces 2 méd. Aussi, les pts porteurs de lésions cavitaires pouvant servir de siège de résistance devraient voir leurs traitements prolongés de 3 mois supplémentaires.
Tuberculose - observance du traitement
L’observance du traitement est essentielle au succès de la thérapie et à la prévention de l’éclosion de formes résistantes de Mycobacterium tuberculosis. Dans ce but, plusieurs régimes alternatifs sont proposés pour réduire la fréquence de la prise des antituberculeux. Le recours à ces régimes alternatifs devrait être encadré par Md spécialisés dans ce domaine.
Les 4 antituberculeux majeurs…
Tous les spécimens de M tuberculosis sont soumis à des épreuves de sensibilité aux antituberculeux. Dépistage d’une souche résistante devra amener chg et souvent la prolongation du régime thérapeutique initialement choisis. Dans certains cas (tuberculose contractée dans pays où bacilles résistantes sont endémiques ou récidive après traitement initial), il est raisonnable d’amorcer le traitement en combinant les 4 antituberculeux majeurs. Le traitement de la tuberculose active extra-pulmonaire obéit aux mêmes considérations
Les 4 antituberculeux majeurs: effets indésirables courants
Isoniazide (INH): hépatite, élévation asymptomatique des aminotransférases
Rifampicine (RMP): hépatite, syndrome grippal, interactions méd, coloration orange des liquides corporels
Pyrazinamide (PZA): hépatite, élévation des conc d’acide urique, arthralgie
Éthambutol (EMB): névrite rétrobulbaire
Tuberculose - Suivi du patient une fois l’antibiothérapie amorcée…
Suivi essentiellement en clinique et s’attarde à l’observance thérapeutique et aux potentiels d’effets secondaires. À 2 mois, une culture de contrôle est effectuée chez les pts ayant initialement produit des sécrétions contenant des mycobactéries. Le taux de négativisation des cultures à ce moment est près de 80%. On testera à nouveau à 4 mois pour les 20% demeurés positifs.
Réapparition d’une tuberculose latente
Après une primo-infection des bacilles tuberculeux persistent chez la majorité des patients sous forme latente: il n’y a pas de manif cliniques de l’infection, mais celle-ci persiste au sein du parenchyme ou du système lymphatique. De ceux-ci, à la faveur du vieillissement ou encore d’un abaissement transitoire des défenses immunes, 10% développeront une tuberculose active, la grande majorité dans les 2 ans suivant la primo-infection devenue latente
Traitement de la tuberculose latente
- Confirmer la présence d’une infection latente par épreuve à la tuberculine
- Chimioprophylaxie est prescrite selon les résultats de l’épreuve et du risque de développer la maladie
- Agent chimioprophylaxique de 1ère intention est l’isoniazide admin quotidiennement pour une période de 9 mois. Des régimes alternatifs existent, mais leur efficacité est moindre ou mal démontrée. Ces régimes s’adressent aux patients porteurs VIH ou pouvant être infectés par une forme de tuberculose résistante à l’INH.
- Cesser le traitement en cas de nausées, anorexie, ictère ou décoloration des urines et consulter immédiatement. –Transaminases élevées au-dessus de 3x la limite supérieure de la normale chez le pt symptomatique ou 5x en absence de symptômes justifient arrêt traitement.
- Si pt refuse ou ne peut pas se soumettre à la chimioprophylaxie indiquée, suivi clinique tous les 6 mois d’une durée de 24 mois est recommandé puisque la majorité des infections survient dans ce délai
Isoniazide (INH)
- Présente essentiellement des effets secondaires hépatiques
- Il est recommandé de ne débuter la thérapie qu’après avoir obtenu un bilan hépatique. On contrôlera ce bilan mensuellement par la suite chez:
1. Maladies hépatiques préexistantes
2. Médications hépatotoxiques
3. Antécédents d’abus d’alcool
4. Pts âgés de + de 34 ans
5. Femmes enceintes ou ayant accouché il y a moins de trois mois (on recommande d’attendre fin de grossesse et du post-partum avant de commencer chimioprophylaxie à moins de conditions exceptionnelles) - Lorsque chimioprophylaxie à l’INH complétée correctement permet de réduire par un facteur 10 les risques de développer tuberculose active
Vaccination anti-tuberculeuse
Vaccination par BBG (bacille de Calmette Guérin) a été discontinué au Québec pour la population générale dans les années 1970 et pour les autochtones en 2005. Il possède un potentiel infectieux propre et ne peut dons pas être admin aux immunosupprimés (où son intérêt clinique serait le + grand). Demeure indiqué pour 3 groupes:
- Nourrissons des communautés premières nations et inuites où le taux annuel de tuberculose pulmonaire est supérieur à 15 cas par 100 000 habitants qui n’ont pas un accès régulier aux services de dépistage et de traitements usuels
- Travailleurs de la santé chez qui une chimioprophylaxie post-exposition serait impossible ou qui sont régulièrement exposés à des formes résistantes ou multi-résistantes de tuberculose
- Voyageurs qui séjourneront de façon prolongée en pays où la tuberculose est endémique ou encore résistante ou multi-résistante et qui n’auront pas un accès rapide ou facile aux services de santé usuels ou à la chimioprophylaxie
* Il faut bien sûr s’assurer avant la vaccination de la négativité du PPD. Une exposition préalable à la tuberculose rendrait inutile la vaccination
Mycobactéries non-tuberculeuses
- Appelées mycobactéries atypiques
- Sont pour la très grande majorité des contaminants de l’environnement
- Certains sont pathogènes chez H et, en dehors de la lèpre, ne sont retrouvés que chez des patients immunosupprimées ou présentant des atteintes structurelles du poumon (ex: emphysème, FK…)
- Ne sont pas considérées contagieuses
- Dx basé sur identification du pathogène sur les sécrétions en présence de symptômes et de signes radio compatibles qui ne sont malheureusement pas spécifiques. Utilité du Dx mitigée par la toxicité du traitement.
- La + fréquente: Mycobacterium aium : manifs très insidieuses, traitement basé sur combinaison de macrolides, rifampin et éthambutol, traitement se prolonge jusqu’à 1 an après que des cultures se soient révélées négatives ce qui représente souvent une antibio lourde de 18 à 24 mois
- La + agressive: Mycobacterium kansasii: peut se manif comme une infection aiguë, traitement similaire à celui de la tuberculose mais se prolonge 12 mois au-delà de la stérilisation des expectorations
- Le traitement des autres mycobactéries atypiques est basé sur les susceptibilités in vitro des pathogènes
- Contrairement à la tuberculose et considérant la durée et la toxicité de la thérapie, les traitements chirurgicaux peuvent être appliqués aux M. atypiques. Résection de la zone pulmonaire infectée est souvent considérée comme traitement de choix de ces infection si elles sont localisées et que la condition pulmonaire et générale du pt le permet
Cancer du poumon - épidémiologie
- 1ère cause de mortalité par cancer chez l’H et chez la F, précédant de bcp cancer du sein
- Augmentation de l’incidence = résultante directe de la progression du tabagisme au cours de la première moitié du siècle dernier. Étant donné que consommation tabac est à la baisse depuis début 1960 chez H, on a observé diminution progressive du taux d’incidence cancer poumon dans ce groupe vers milieu 1980. Cette baisse est survenue + récemment chez F
- Probabilité mourir d’une cancer poumon = 7,4% chez l’H et 5,7% chez F
- Environ 60% des pts meurent au cours de la 1ère année suivant Dx
- Taux de survie 5 ans est de 12% chez H et 18% chez F. Ceci a peu changé au cours des 15 dernières années
- Devrait être une cible majeure pour l’application des programmes de prévention
Cancer du poumon - étiologie
TABAC
- Risque de développer croît avec nbr de cigarettes consommées par jour et le nbr d’années d’exposition
- Risque diminue avec le nbr d’années d’abstinence jusqu’à se rapprocher de celui des non-fumeurs après un délai de 15-20 ans
- Risque associé à l’exposition passive à fumée de cigarette est jusqu’à 2 fois supérieur chez les conjoints non fumeurs d’un fumeur (tabagisme passif)
- Substances cancérigènes: amiante, chrome, nickel, uranium, hydrocarbones polycycliques aromatiques, arsenic, éthers de chlorométhyle et radio-isotopes
- Exposition combinée tabac et carcinogène entraîne multiplication risque de développer cancer poumon. On dit alors que ces substances agissent en synergie
- Présence de radon dans maison = risque accru de développer cancer poumon
- MPOC = risque accru de développer cancer du poumon qui semble indépendant du risque dû à leur consommation de tabac
Cancer du poumon - carcinogénèse
- Fumée cigarette contient plusieurs substances cancérigènes qui ont parfois besoin d’une activation métabolique pour exercer leurs effets. Capacité d’activer un carcinogène serait à la base de certaines prédispositions familiales à dév cancer poumon. Carcinogènes agissent en causant dommages à ADN, altérant la fct normale de la cellule
- Déficience en vitamine A augmente risque de cancer poumon. Mécanisme présumé est l’augmentation de la susceptibilité aux carcinogènes respiratoires. Analogues synthétiques de la vitamine A ont été étudiés pour la chémoprévention des cancers épithéliaux en restaurant contrôle de la différenciation tissulaire
- De l’exposition initiale à un carcinogène jusqu’à détection cancer = plusieurs années. Il s’agit de la phase préclinique qui représente la + grande partie de l’histoire naturelle de la maladie. Changer pronostic cancer poumon = concentrer efforts vers détection précoce
- Radiographie pulmonaire et cytologie des expectorations comme moyens de dépisatge du cancer du poumon = survie n’est pas améliorée par ces moyens
- Nouvelles techniques de dépistage à l’étude (analyse de gaz expirés/étude des gènes cellulaires), mais aucune n’est actuellement d’utilisation courante. Dépistage annuel par la tomographie axiale à faible dose diminuerait la mortalité du cancer du poumon lorsqu’offerte aux personnes à haut risque
Cancer du poumon - biologie
- Gènes suppresseurs de cancer (P53 et RB) → lorsque ces gènes sont perdus par mutation ou que leur expression est entravée = développement de cancer favorisé. Alors, plusieurs gènes habituellement réprimés ont la possibilité de favoriser développement cancer lorsqu’ils sont exprimés. On les appelle alors oncogènes.
- Cells cancer du poumon produisent de nombreuses protéines qui modulent la croissance cellulaire et dont la caractérisation pourra éventuellement servir au dév de nouvelles approches préventives, Dx et thérapeutiques. Découverte récente d’agents permettant de rétablir l’activation des lymphocytes T est à la base de l’immunothérapie maintenant d’utilisation courante dans le traitement du cancer du poumon.
Cancer du poumon - modes de présentation
Les symptômes peuvent être dus à la croissance locale, régionale ou métastatique de la tumeur. Certains symptômes peuvent survenir dans des systèmes autres que le poumon, et ce, sans qu’il y ait métastase (syndrome paranéoplasique).
Symptômes et signes de cancer du poumon dépendent entre autres de la localisation de tumeur, présence de métastases et du type histologique. En général, carcinomes épidermoïdes et à petites cellules sont centraux alors que adénocarcinomes sont de localisation périphérique.
Cancer du poumon - symptômes initiaux (11)
- Toux
- Perte de poids
- Dyspnée
- Dlr thoracique
- Hémoptysies
- Dlr osseuse
- Lymphadénopathie
- Hépatomgalie
- Hippocratisme digital
- Chg de la voix
- Système nerveux centrale
- Syndrome de la veine cave supérieure
Cancer du poumon - symptômes locaux
-Secondaires à la croissance centrale de la tumeur:
Toux, dyspnée, hémoptysies, stridor/wheezing, pneumonie
-Secondaires à la croissance périphérique de la tumeur
Dlr thoracique (plèvre et paroi), toux, dyspnée
Cancer du poumon - symptômes régionaux (5)
- Envahissement nerveux:
nerf récurrent laryngé (enrouement)
nerf phrénique (paralysie diaphragmatique, dyspnée)
syndrome de Pancoast - Obstruction vasculaire:
syndrome de la veine cave supérieure - Extension cardiaque ou péricardique: arythmie, tamponnade, insuf cardiaque
- Envahissement pleural: épanchement pleural
- Extension médiastinale: dysphagie, fistule broncho-oesophagienne, obstruction lymphatique
Cancer du poumon - symptômes métastatiques (5)
- Foie
- Os
- Surrénales
- Cerveau
- Autres
Cancer du poumon - syndromes paranéoplasiques (7)
- Musculo-squelettique: hyppocratisme digital
- Cutané: dermatomyosite
- Neuromusculaire: polimyosite, polyneuropathie
- Endocrinien: syndrome de Cushing, SIADH, hypercalcémie
- Cardiovasculaire: thrombophlébite, endocardite marantique, thrombose artérielle
- Hématologique: anémie, thrombocytopénie, thrombocytose, éosinophilie
- Autres: syndrome néphrotique
Cancer du poumon - classification (4)
Classifiés selon leurs caractéristiques cellulaires, leur immunohistochimie et leur degré différenciation. Chq type cellulaire est associé à un tableau clinique plus ou moins caractéristique.
Classification:
1 - carcinome épidermoïde
2. carcinome indifférencié à petites cellules
3. adénocarcinome
4. carcinome adénosquameux
Cancer du poumon - pathologie: carcinome épidermoïde
- Jusqu’à 35% de l’ensemble des tumeurs pulmonaires
- Cells de grande taille avec cytoplasme abondant, plusieurs cells sont cornifiées et présence de pont intercellulaires (desmosomes)
- Tumeur à localisation habituellement centrale et d’évolution + lente que les autres types cellulaires.
- Dissémination lymphatique et se manifeste par une extension aux ganglions locaux. Peut donner métastases à distance. Tumeur peut devenir volumineuse, caviter en son centre et envahir directement les organes avoisinants.
- Carcinomes épidermoïdes tendance à croître centralement vers bronche souche et à envahir localement les tissus avoisinants
- Cancer fréquent chez H et survient presque exclusivement chez fumeurs
- Symptômes et signes: toux, hémoptysies, wheezing, stridor, dyspnée, pneumonie secondaire à l’obstruction bronchique.
- Carcinomes peuvent s’étendre aux ganglions régionnaux et donner syndrome de Pancoast (tumeur de l’apex pulmonaire avec extension à la paroi thoracique, racines nerveuses C8 et D1 et le ganglion stellaire, cause dlr à l’épaule irradiant à la face cubitale du bras et un syndrome de Claude-Bernard-Horner → myosis, ptose palpérable et anhidrose)
- Syndromes paranéoplasiques les + fréquents: hippocratisme digital et hypercalcémie
Cancer du poumon - pathologie: carcinome indifférencié à petites cellules
- Environ 15% des tumeurs pulmonaires
- Petites cells avec gros noyau et peu cytoplasme. Cells tassées les unes sur les autres. Noyaux hyperchromatiques. Microscopie: granules neurosécrétoires
- Tumeurs très maligne, tendance à se disséminer rapidement par voies lymphatique et hématogène.
- Tumeur centrale qui atteint habituellement ganglions médiastinaux
- Tumeur ne cavite JAMAIS.
- Traitement habituellement non chirurgical
- Causent symptômes tant par leur localisation centrale que par leur dissémination régionale et métastatique. Symptômes et signes habituellement d’apparition récente en raison de rapidité croissance de cette tumeur. 2/3 des patients ont déjà des métastases au moment Dx
- Syndromes paranéoplasiques + fréquents: sécrétion inappropriée de l’ADH et syndrome de Cushing. On retrouve aussi syndrome myasthénique de Eaton-Lambert (faiblesse muscu à proximale associée à dlr et raideurs muscu, augmentation des potentiels d’action avec stimulation répétée du muscle)
- Tumeur a antigènes communs avec tissu nerveux, donc syndromes paranéoplasiques tels dégénérescence du cervelet ou neuropathies périphériques
Cancer du poumon - pathologie: adénocarcinome
- Environ 50% des tumeurs pulmonaires
- Classifiés selon aspect macroscopique avec degré de malignité croissant: lépidique, acineux, papillaire, micropapillaire et solide (grandes cells à cytoplasme abondant)
- Tumeurs surtout en périphérie du poumon, cavitent rarement, dissémination par voies hématogène et lymphatique
- Relation avec tabac est statistiquement moins forte qu’avec les autres types cellulaires
- Donnent symptômes dus tant à localisation périphérique qu’à leur extension régionale et métastatique
- Syndromes paranéoplasiques les + fréquents: hypercoagulabilité et ostéo-arthropathie
- Cancer qui métastasie le + après carcinome à petites cellules
- Tumeur peut se présenter sous forme d’un nodule unique, de plusieurs nodules ou d’une infiltration pneumonique(parfois hypersécrétion marquée de mucus avec bronchorrhée)
Cancer du poumon - radiologie
- Manif pulmonaires directes: nodule, masse + de 4cm, masse cavitaire
- Manif pulmonaire indirectes: atélectasie, pneumonie obstructive abcès
- Manif extrapulmonaires: élargissement médiastin, élévation diaphragme, épanchement pleural, envahissement pleural, épanchement péricardique, envahissement paroi thoracique
Cancer du poumon - diagnostic grâce à 8 méthodes
1er objectif de l’évaluation d’un pt suspecté d’avoir cancer est d’établir Dx pathologique
- radiologie
- cytologie des expectorations (essentiel pour Dx)
- bronchoscopie (visualiser tumeur ou recueillir matériel cytologique)
- biopsie transthoracique à l’aiguille (sous guidage échographique ou tomodensitométrique, permet habituellement établir Dx quand pas possible par bronchoscopie)
- ponction biopsie pleurale (obtenir matériel cytologique)
- médiastinoscopie (obtenir matériel cytologique)
- vidéothoracoscopie (obtenir matériel cytologique)
Cancer poumon - classification TNM: 4 T
T1: tumeur - ou égale à 3cm entouré par du parenchyme pulmonaire ou de la plèvre viscérale, sans évidence bronchoscopique d’invasion plus proximale qu’une bronche lobaire (non dans la bronche souche)
T2: tumeur + de 3 cm mais - ou égal à 5cm, tumeur touchant bronche souche (sans atteinte carène), invasion plèvre viscérale, atélectasie hilaire
T3: tumeur + de 5 cm mais - ou égal à 7 cm OU invasion directe de la paroi thoracique, péricarde, nerf phrénique ou nodule séparé dans le même lobe
T4: tumeur + de 7 cm OU envahissement du médiastin, diaphragme, coeur, gros vaisseaux, nerf récurrent laryngé, carène, trachée, oesophage, colonne OU nodule dans un lobe différent ipsilatéral
Cancer du poumon - classification TNM: N
Adénopathies/nodules régionnaix
Cancer du poumon - classification TNM: M
Métastases à distance
Cancer du poumon - staging
Staging anatomique fait pour établir pronostic et aider à la sélection du traitement. Permet de comparer les résultats de différents traitements.
Stade déterminé à l’aide de l’examen clinique, imagerie médicale, bronchoscopie et de différentes méthodes radiologiques, échographiques ou isotopiques → staging clinique
Staging pathologique → basé sur les constatations faites suite à la résection chirurgicale et est donc postchirurgical
Cancer du poumon - staging grâce au TNM
T: radiographie pulmonaire
tomodensitométrie (taille et localisation)
bronchoscopie (situation endobronchique)
vidéothoracoscopie (atteinte pleurale)
N: radiographie pulmonaire
tomodensitométrie
biopsie du médiastin par aiguille fine (EBUS)
médiastinoscopie
biopsie d’une adénopathie susclaviculaire
TEP
M: examen clinique examens biologiques médecine nucléaire méthodes radiologiques et échographiques biopsie d'organes TEP *Tomodensitométrie thoracique et abdominale supérieure avec contraste est effectuée chez TOUS les pts avec suspicion de cancer du poumon. Atteinte d'un organe par cancer doit être démontré par méthode cytologique ou histologique si preuve de cette atteinte entraîne une modif du traitement.
Staging du cancer NON à petites cellules
+ utiles pour déterminer le T: bronchoscopie et tomodensitométrie thoracique (incluant normalement partie haute de l’abdomen)
-Si rien n’oriente vers la présence de métastases: TEP-SCAN (permet démo de métastases non visibles par les autres méthodes)
-Évaluation du N: TDM thoracique et PET-SCAN sont essentiels.
-TEP utilise glucose marqué au fluor radioactif pour identifier cells métaboliquement actives. Ganglion petit et ne capte pas à la TEP = peu de chance qu’il soit atteint cancer. Au contraire, gros et/ou hypercaptant → échantillonnage à l’EBUS pour prouver atteinte néo (permet évaluer de manière non chirurgicale le médiastin → baisse notable du nbr de médiastinoscopie pratiquées)
-Recherche de métastases qd symptômes ou signes physiques orientent vers un organe particulier, pt a perdu poids ou atteinte de l’état général, ou qd il y a anomalies biologiques (anémies, élévation enzymatique). Tomodensitométrie cérébrale → recherche métastases cérébrales
Scintigraphie osseuse → recherche métastases osseuses
Stating du cancer à petites cellules
- Tendance à ne pas utiliser le TNM
- Pronostic surtout modulé par présence ou non de métastases
- Classifie maladie comme étant soit limitée au thorax (se situe à l’intérieur d’un hémithorax avec ou sans adénopathies susclaviculaires) ou extensive (métastatique)
- Présence d’un épanchement pleural malin considéré comme stade extensif, tout comme l’atteinte d’un organe extrapulmonaire
- Examens radiologiques souvent obtenus (TDM cérébral, scintigraphie osseuse) pour détecter métastases cérébrales, hépatiques et osseuses.
Cancer du poumon - traitement chirurgical
- Traitement de choix, mais seulement 30% sont résécables au moment Dx. Certain % de ceux-ci considérés non opérables en raison de considérations médicales
- Contre-indications à la chirurgie sont d’ordre histologique, anatomique ou physiologique
- En général, carcinomes à petites cells non opérables
- Opérables: stade 1A, 1B, 2A et 2B. Stade 3A peut être opéré si pas d’atteinte ganglionnaire médiastinale
- Contre-indications usuelles à la résections:
1. Tumeur de toute dimension envahit médiastin, coeur, gros vaisseaux, trachée… ou présence épanchement pleural malin
2. Métastases aux ganglions médiastinaux controlatéralaux, ganglions hilaires controlatéraux ou ganglions supraclaviculaires
3. Métastases à distance
Cancer du poumon - déterminants physiologiques de l’opérabilité
Pts pas opérables en raison de maladies:
- Cardiaques: infarctus récent, angine instable, insuf cardiaque sévère et HTA sévère non contrôlés
- Respiratoires: rétention CO2, VEMS - de 40% de la prédite et VEMS post-op prédit à - de 40% (0,8L)
- VEMS post-op estimé à l’aide scintigraphie pulmonaire de perfusion
- Pts atteints cancer du poumon souvent porteurs maladie coronarienne → investigation de base avant chirurgie: ECG et épreuve d’effort
- Pts avec ATCD cardiaques → évaluation plus extensive: coronarographie et écho cardiaque
- Parfois, pt doit subir procédure thérapeutique (pontage, tuteur coronarien…) avant opération pour cancer poumon
Cancer du poumon - pronostic post-chirurgie
Survie après 5 ans pour le cancer du poumon non à petites cellules
-60% pour stade 1
-30% stade 2
-15% stade 3A
Survie globale après chirurgie est de 30% à 5 ans et 15% à 10 ans
-Plusieurs malades (10%) vont développer un 2e cancer durant la période de suivi
Cancer du poumon - traitement chirurgical: chimiothérapie
- Polychimiothérapie est la pierre angulaire du traitement
1. Chimio d’induction (pré-op): peut améliorer taux de résécabilité des stades 3A en réduisant taille tumeur et en stérilisant médiastin. S’adresse aux pts avec atteinte limitée des ganglions médiastinaux ipsilatéraux. Peut réduire le risque de récidive (souvent dû à métastases) en s’attaquant aux micro métastases
2. Chimio adjuvante (post-op): majorité des pts présenteront atteinte métastatique au moment de la récidive, même si le stade était favorable (métastases microscopiques étaient présentes, mais trop petites ppur détection). Chimio après opération diminue taux de récidive et améliore survie, donc à admin après toutes les chirurgies de cancer du poumon à l’exception des stades 1.
Cancer non à petites cellules - traitement non chirurgical
- Peut être inopérable
- Radiothérapie qui permet de traiter efficacement les tumeurs de stades précoce (stade 1, tumeur - de 3cm et sans atteinte ganglionnaire)
- Radiothérapie à haute dose pour stade 3: régression de la tumeur observés, mais survie à 5 ans n’atteint que 5-10% car radio ne contrôle pas l’apparition de métastases systémiques
- Stade 3: polychimio (radio + chimio) utilisée: efficacité limitée (toxicités s’additionnent). Survie à 5 ans = 15-20%
- Radiothérapie dans traitement palliatif des symptômes du cancer du poumon efficace pour: syndrome veine cave supérieure, hémoptysies, dlrs thoraciques, dlrs osseuses et métastases cérébrales.
- Cancer métastatique: chimio (faible taux de survie) → parfois diminution symptômes, mais toxicité significative (mal tolérée). Si après 2 cycles de chimio aucune réponse → chances de réponses avec poursuite traitement presque inexistantes
- Immunothérapie pourrait permettre amélioration qualité de vie et de la survie dans progression
- Lésions néoplasiques endobronchiques: utilisation du laser. But: pallier symptômes chez pts incurables (ex: hémoptysies, dyspnée, symptômes reliés à atélectasie)
Cancer à petites cellules - chimiothérapie et radiothérapie
- Sans traitement, survie médiane à 5 ans = - de 1%
- Chimio + radio comme seuls traitement peu utiles
- Polychimio la + utilisée: étoposide et cisplatine = taux de réponse à 80% peu importe stade
- Rôle de la radio: contrôle des symptômes dus aux métastases osseuses, cérébrales, spinales ou aux effets effets de l’obstruction bronchique
- Chimio: traitement du syndrome de la veine cave supérieure
- Polychimio: amélioration de la survie accompagnée d’un risque élevé de récidive cérébrale (métastases) → admin de radiothérapie crânienne prophylactique à tous les patients ayant chimio
- Chirurgie: RARE. Considérer résection chirurgicale lorsque forme très limitée → doit être suivie de chimio intensive
Embolie pulmonaire
- Commune et souvent fatale
- Présentation variable et non spécifique → Dx difficile à poser
- Fait partie des maladies thromboemboliques
- 2 éléments:
1. Thrombose veineuse habituellement aux membres inférieurs
2. Embolie pulmonaire due à migration caillot sanguin du site thrombose vers artères pulmonaires - 3e cause mortalité d’orgine cardiovasculaire
- Incidence 1/1000 patients hospit par année
- Mortalité globale 3 à 12% (majorité décès secondaires à Dx non reconnu)
- Complication de la thrombose veineuse
3 phénomènes expliquent la formation d’un caillot dans le réseau veineux
- Stase sanguine: altération flot sanguin secondaire à obstruction veineux par compression extrinsèque, diminution du débit sanguin ou par immobilisation
- Inflammation de la paroi veineuse (intima)
- Hypercoagulabilité: état héréditaire ou acquis
Facteurs de risque de l’embolie
- Facteurs de risque acquis:
chirurgie dans les 3 derniers mois
traumatisme
cancer
mobilité réduite (AVC, hospit, allaitement)
obésité
obstétrique (grossesse, accouchement, post-partum)
médicament (contraception orale, hormonothérapie substitutive)
insuf cardiaque congestive - Facteurs de risque héréditaires
thrombophilies (déficit en antithrombine, facteur V Leiden, déficit en protéine C-S, mutation gène de la prothrombine)
Embolie pulmonaire - conséquences hémodynamiques
Obstruction artères pulmonaires par caillot provique augmentation de la R vasculaire pulmonaires par le biais de 2 mécanismes:
- Oblitération mécanique
- Vasoconstriction humorale: médiée par des subst vasoactives provenant du caillot et potentialisée par hypoxie
- Dans embolies massives ou en présence affection cardiaque/pulmonaire sous-jacente, VD est soumis à une surcharge importante conduisant au coeur pulmonaire aigu. P artérielle pulmonaire moyenne générée par le VD ne peut excéder 40mmHg chez les pts sans patho cardiopulmonaires.
Embolie pulmonaire - conséquences respiratoires
Qd lit vasculaire d’obstrue → augmentation espace-mort physiologique, caractérisé par augmentation du rapport ventilation-perfusion. S’explique par le fait qu’une zone pulmonaire continue d’être ventilée, alors que pas perfusée. Air admis dans les alvéoles ne s’enrichit pas en CO2 et ne fourni pas O2 au sang. Hypercapnie dans les espaces-mort favorise pneumoconstriction et bronchoconstriction (contribuent à réduire ventilation inefficace dans ces zones non fonctionnelles) → se traduit cliniquement par atélectasie.
Augmentation shunt physio dans les zones d’atélectasie favorisé par la perte de surfactant au pourtour de l’embolie pulmonaire. Cela entraîne hypoxémie dont la sévérité est proportionnelle à sévérité embolie.
