Démarche clinique (2ème partie) Flashcards
Stétoscope
- Embouts auriculaires assez gros pour s’adapter étroitement aux oreilles afin d’empêcher d’entendre les bruits provenant de la pièce. Ils doivent être introduits vers le bas et en avant pour s’adapter au conduit auditifs. Tension du ressort doit être suffisante pour que les embouts restent en place confortablement.
- Tubes du stéto épais et courts, longueur optimale du tube = 30,5 cm. Longueur accrue assourdit proportionnellement les sons.
- Membrane/diaphragme: appuyée fortement sur la peau, facilite écoute des bruits aigus
- Cloche ou coupole (pas toujours sur nouveaux stéto): appuyé légèrement sur la peau, permet de mieux percevoir les bruits de bases fréquences
Courbe de pressions dans les oreillettes
Reflet clinique = pulsation veineuse de la jugulaire -Contraction O engendre un pic d'élévation de la tension (onde a), suivi d'un creux puis d'une 2e onde d'élévation (onde v) qui est engendrée par les mvts du coeur. ONde v survient tout juste avant le B2 et l'ouverture de la valve mitrale. Ces modifs de P dans les O sont à l'origine de la morphologie du pouls veineux en doubles pics et doubles creux.
Premier bruit cardiaque: B1
Produit par la fermeture des valves auriculo-ventriculaires
Marque début systole
Mieux entendu à l’apex qu’à la base du coeur
Augmenté lorsque la systole se produit alors que la valve est largement ouverte (ex: sténose mitrale)
Assourdissement du B2 (ex: insuffisance mitrale qui empêche valve de se fermer avec une tension normale)
Deuxième bruit cardiaque: B2
Produit par la fermeture des valves sigmoïdes
Marque fin systole et début diastole
B2 se dédouble de façon tout à fait normale lors de l’inspiration en ses 2 composantes: aortique et pulmonaire. Survient en raison d’une qté accrue de sang faisant son entrée au coeur D lors de l’inspi, ce qui retarde l’éjection dans le ventricule D. La fermeture de la valve pulmonaire, donc de la composante P2 du 2ème bruit, se voit légèrement retardée, ce qui dédouble B2.
Double composante de B1 et B2
À la fois B1 et B2 ont une double composante qui correspond à la partie D et G du coeur. La plupart du temps, les 2 composantes se foncent en 1 seul bruit. Cependant, dans certaines conditions physio ou patho, il arrive qu’un bruit se dédouble en ses 2 composantes
Dédoublement physiologique de B2
- À l’inspiration
- S’entend de façon optimale au 2e espace intercostal G chez de jeunes personnes
- Phénomène physiologique peut être exagéré (dédoublement durant tout le cycle respi) lorsqu’il y a un retard dans l’éjection du sang au niveau du VD, comme lors d’un BBD ou chez un enfant avec sténose pulmonaire congénitale.
Dédoublement paradoxal de B2
Contrairement à la normale, c’est la composante aortique A2 qui survient plus tardivement (après P2), durant la phase EXPIRATOIRE = contraire du dédoublement physio qui survient en inspi
-Dédoublement paradoxal survient en présence d’un BBG ou d’une sténose aortique. Composante A2 se prolonge en expi en raison d’une éjection prolongée ou retardée du côté G du coeur
Foyers d’auscultations (5)
Auscultation se fait où l’on trouve des valves
- Foyer aortique: 2e espace intercostal D à proximité du sternum
- Foyer pulmonaire: 2e espace intercostal G à proximité du sternum
- Foyer tricuspidien: para-sternal G, près de l’appendice xiphoïde
- Foyer apexien (mitral): ligne médio-claviculaire au 5e espace intercostal
Si on n’entend pas grand chose à l’auscultation ou que l’on entend seulement la contamination sonore engendré par la respiration du patient…
Demander au pt de gonfler ses poumons puis d’expirer complètement pour bloquer sa respiration en fin d’expiration. De cette façon, on rapproche le coeur et la paroi thoracique et élimine les bruits respiratoires gênants. Auscultez attentivement sans craindre que le patient souffre de l’apnée induite. Au bout de qqs secondes, pt aura réflexe de respirer.
B3
- Bruit du galop
- Bruit sourd entendu en diastole qd sang provenant de l’oreillette vient rencontrer résidu de sang encore présent dans le ventricule. Cela survient principalement en défaillance cardiaque ou bien lors d’une insuffisance valvulaire. Ce bruit est mieux entendu avec la cloche chez le pt en décubitus latéral G
B4
Il se produit juste avant B1 et résulte de la contraction auriculaire sur un ventricule rigide (peu compliant). Il peut parfois être confondu avec dédoublement du B1
Souffles physiologiques
Souffle bénin, voire physiologique, se produit lorsqu’il y a une augmentation du flux sanguin dans le coeur en raison d’une hyperdynamie cardiaque qui amène de la turbulence. Ces souffles varient souvent dans le temps ou en fonction du cycle respi ou de la position et n’ont aucune signification physiologique. Ne pas énerver le pt en présence de trouvailles physiologiques.
Avec l’âge, se produit aussi couramment une sclérose de la valve aortique chez les pts hypertendus. Ces changements physio peuvent amener perturbation du flot sanguin à travers la valve aortique ou immédiatement en aval lors de la phase d’éjection à l’origine du souffle dit d’éjection. Ces souffles sont fréquents chez la personne âgée et surviennent en début systole.
Souffles pathologiques
Surviennent lorsqu’il existe un rétrécissement significatif d’une valve cardiaque ou encore d’un vaisseau sanguin par une obstruction (souvent plaque athérosclérose). Souffle peut également survenir en présence d’une fuite provenant d’une valve qui ne se ferme plus de façon étanche. Les autres souffles patho sont causés par des anomalies morphologiques artérielles rares, comme la coarctation aorte ou CIV.
Gradation des souffles (6 grades)
Grade 1: Souffle discret qui demande une attention de la part de l’examinateur
Grade 2: Souffle audible immédiatement
Grade 3: Souffle fort, facilement audible, mais non palpable
Grade 4: Souffle fort produisant un frémissement palpable au niveau du thorax (un thrill)
Grade 5: Souffle fort, audible même avec le stéto partiellement relevé
Grade 6: Souffle très fort, audible avec le stéto complètement relevé ou dans certains cas, sans stéto
Après avoir repéré un souffle…
- Il faut le localiser dans le cycle cardiaque (cela aidera à trouver cause du souffle, d’autant qu’il peut être entendu dans + qu’un foyer auscultation)
- Si souffle très évident, se demander s’il ne masque pas d’autres trouvailles comme second souffle de régurgitation aortique
- Pas certain nature du souffle cardiaque: auscultation dynamique qui correspond à tester ce souffle en le soumettant à diverses manoeuvres qui permettent de modif le retour veineux ou la R périphérique.
Auscultation dynamiques (3 méthodes)
- Inspiration
- Le Valsalva
- L’accroupissement/squatting/hand-grip
Auscultation dynamique - Inspiration
Inspi diminue la P intrathoracique et augmente le retour veineux à l’intérieur coeur D. Cette manoeuvre permet d’accroître le volume du coeur en augmentant son remplissage veineux. L’inspiration permet d’exacerber les souffles en provenance du coeur D (insuffisance tricuspidenne ou sténose pulmonaire)
Auscultation dynamique - Valsalva
Cette manoeuvre produit l’inverse de l’inspiration, car elle augmente la P dans la cavité thoracique, ce qui diminue le retour veineux et le volume du coeur. Permet d’intensifier le souffle du prolapsus mitral ou d’augmenter le souffle engendré par une cardiomyopathie hypertrophique.
Auscultation dynamique - Accroupissement/squatting/hand-grip
Manoeuvres augmentent le retour veineux et les R périphériques, ce qui exacerbe les souffles de régurgitation (aortique ou mitral). Chez sujet incapable de procéder à ces manoeuvres, le gonflement de brassards à pression au-dessus de la T artérielle systolique simultanément aux 2 bras permet d’obtenir une élévation des résistances périphériques suffisantes pour augmenter les souffles de régurgitation. Le souffle engendré par une cardiomyopathie hypertrophique se verra diminué par cette manoeuvre.
Auscultation pathologies cardiaques courantes - sténose aortique
- Patho valvulaire la + courante
- Rétrécissement de valve aortique produit obstruction au passage du sang du VG à l’aorte, ce qui amène une augmentation de P au niveau ventriculaire. En réponse à cette surcharge de P, le VG va s’hypertrophier de façon concentrique, ce qui élargira le choc apexien.
- Sur plan auscultatoire, ouverture valve sténosée encore mobile produira claquement d’éjection. Ce clic d’éjection sera absent chez pt âgé ou dans les cas + sévères en raison de l’immobilité de la valve.
- Passage de sang à travers orifice rétréci produit souffle systolique qui commence après B1 et termine avant B2. Plus sténose sévère, + maximum du souffle deviendra tardif en systole. Souffle irradie généralement au cou.
- En fonction de la sténose, B2 pourra se dédoubler paradoxalement ou devenir absent, ce qui est un critère de sévérité de la sténose aortique
- Dessin du souffle: Après B1, en losange, termine avant B2 (qui est diminué)
Auscultation pathologies cardiaques courantes - Insuffisance aortiques
- Produit un reflux de sang de l’aorte au VG lorsque la valve aortique se ferme. Régurgitation de sang dû à valve incompétente et est à l’origine d’un souffle qui survient en début de diastole, juste après fermeture valve aortique (B2). Souffle est doux et de haute tonalité.
- Souffle coexiste toujours avec un souffle d’éjection systolique plus fort et plus facile à entendre.
- Comme sang revient de région aortique vers V, souffle est souvent mieux entendu en parasternal G avec le pt penché vers l’avant. On peut aussi entendre un B3.
- Augmentation qté sang dans VG distend fibres myocardiques, ce qui augmente l’inotropie et volume d’éjection. Ces 2 phénomènes à l’origine du souffle d’éjection ainsi que d’une augmentation de la P systolique.
- En réponse à P syst élevée, chute de TA diastolique, donc P différentielle élargie et pouls ample (bondissant)
- À force de se distendre pour accommoder volume accru sang, VG se dilate et choc apexien se déplace vers la gauche.
- Dessin du souffle: Après B1: souffle en losange qui termine avant B2 / après B2: souffle decrescendo qui fini avant B3
Auscultation pathologies cardiaques courantes - Insuffisance mitrale
- Survient par dégénérescence de la valve, prolapsus des feuillets, dilatation de l’anneau mitral ou rupture de pilier. Elle est à l’origine d’un régurgitation de sang qd valve mitrale se ferme, soit en début de systole au moment du B1 (peut être diminué car qté sang accrue dans le VG amène fermeture prématurée valve, donc - grande incursion de cette dernière au moment fermeture)
- Pendant systole, partie du sang ventriculaire déviée vers OG par incompétence valve mitrale, ce qui engendrera un souffle égal pendant toute la systole suivi d’un B2 normal, mais qui peut se dédoubler largement.
- OG devra contenir à la fois sang régurgité par le ventricule et le sang qui provient de la circulation pulmonaire. Pour ce faire, elle va se distendre + s’hyeprtrophier pour accomoder volume accru. EN diastole, remplissage passif exagéré produira B3 et parfois un roulement diastolique provoqué par augmentation du flux à travers valve mitrale. En cas de prolapsus mitral, vous entendrez un clic mésodiastolique qui est augmenté par les manoeuvres qui induisent augmentation retour veineux au coeur.
- Dessin du souffle: Après B1 (diminué): souffle rectangulaire jusqu’à B2 (normal). Peut y avoir un B3 et un roulement diastolique
Auscultation pathologies cardiaques courantes - Sténose mitrale
- Valve calcifiée a de la difficulté à s’ouvrir normalement lors de la diastole et produit claquement d’ouverture qui sera suivi d’un roulement diastolique causé par turbulence du flot sanguin à travers l’orifice mitral. Souffle mésodiastolique de basse tonalité possédera un renforcement présystolique lorsque l’OG se contractera pour essayer de vaincre l’obstruction.
- Si valve mitrale encore mobile, ses feuillets seront encore largement ouverts au moment de la contraction ventriculaire, ce qui produira une augmentation de B1. Si la valve est calcifiée et immobile, donc plus sévèrement atteinte, B1 sera diminué.
- Dessin du souffle: B1, B2, Claquement d’ouverture suivi d’un roulement diastolique (qui commence fort, diminuer et remonte)
Tests supplémentaires - Auscultation des carotides
- But: mettre en évidence un souffle qui témoignerait d’une obstruction carotidienne par athérosclérose. Sténose carotidienne peut être à l’origine d’une embolie artérielle au cerveau (AVC).
- Pt doit retenir sa respiration. L’avertir de ne pas parler pendant que vous appliquez le stéto sur carotides. Si vous entendez souffle, assurez-vous qu’il ne s’agit pas d’un souffle cardiaque aortique.
Tests supplémentaires - Décubitus latéral gauche
Ausculter l’apex avec la cloche, le pt en décubitus latéral G, permet de mettre plus facilement en évidence un B3 ou un souffle diastolique.
Tests supplémentaires - Position assise penchée vers l’avant
Ausculter le 2e espace intercostal D avec le diaphragme en expiration bloquée permet de mettre en évidence plus facilement un souffle de régurgitation aortique en rapprochant la base du coeur de la paroi thoracique antérieure.
Évaluation de la tension veineuse centrale
- Pt doit être étendu sur le lit ou sur la table d’examen en position semi-assise à environ 30 degrés, la tête en rotation vers la G afin de dégager la partie D de son cou (là où on regarde)
- Muscle sterno-cléido-mastoïdien doit être détendu
- Recherche les oscillations des jugulaires (2 élévations + 2 creux consécutifs et pouls est aboli par une pression sur la veine)
- Ne pas questionner le patient pendant cette étape
- Éclairage tangentiel ou de haut en bas obtenu grâce à une lampe aidera à voir.
- Si jugulaire semble invisible, varier son angle d’observation (s’accroupir pour avoir une vision + horizontale du cou)
- On cherche la jugulaire INTERNE (prolongement de la veine cave sup), pas externe (+ facile à voir)
- La hauteur de la jugulaire interne nous renseigne sur le volume de remplissage du coeur D et sur sa capacité à recevoir du sang
- Jugulaire interne est fréquemment non perceptible
Mesure de la TVC
Lorsque l’on perçoit les oscillations de la jugulaire interne, noter la région la plus élevée du cou où les pulsations sont visibles. Mesure se fait à l’aide d’un abaisse-langue et d’une règle.
-Appuyer la règle verticalement à l’angle sternal et rapporter la hauteur de la jugulaire interne horizontalement sur la règle avec l’abaisse-langue. Une hauteur de jugulaire interne dépassant 3-4 cm est pathologique.
Reflux hépatojugulaire
- Une fois la hauteur de la jugulaire interne mesurée, appliquez une pression ferme sur l’abdomen (environ 20mmHg) au niveau de la région hépatique et maintenez cette P pendant une dizaine de secondes. Observez la jugulaire interne. La P abdominale permet d’augmenter le retour veineux au coeur D. En réponse, la jugulaire interne se distend et s’élève. Normalement, l’inspi augmente l’entrée de sang dans OD, la jugulaire devrait donc se vider lors de chq inspi pour s’élever de nouveau à l’expi.
- Si jugulaire interne demeure distendue durant tout le cycle respi = reflux hépatojugulaire. Il s’agit d’un signe de défaillance cardiaque D.
Inspection de la paroi antérieure du thorax
- Inspection attentive de la paroi antérieure du thorax permet d’observer le choc apexien.
- L’apex cardiaque est la pointe du coeur et correspond au VG. En début systole, zone déplacée vers l’avant et vient s’appuyer contre la paroi thoracique pour donner une pulsation rythmique qui peut être observable à la région thoracique antérieure en médio-claviculaire dans le 4e ou 5e espace intercostal. Peut être utile de demander au pt de se placer en décubitus latéral G afin d’observer le choc apexien. Cette manoeuvre le déplacera cependant vers la G et viendra fausser la vraie localisation de l’apex cardiaque.
Palpation du thorax
- Palpation du choc apexien en utilisant la pulpe des doigts. Normalement, choc apexien est palpable sur une surface d’environ 2.5 cm, soit la grosseur d’une pièce de 25 cents.
- Après avoir palpé choc apexien, palper la région précordiale dans son ensemble, soit la région située en avant du coeur. Une turbulence anormale de sang entre 2 chambres peut être à l’origine d’une vibration anormale perceptible à la palpation (un thrill). Rechercher le thrill dans les 2e espaces intercostaux à proximité du sternum ainsi qu’à la région xiphoïdienne (pointe sternum) et à l’apex.
- Ensuite, placer les doigts sur les 3e, 4e et 5e espaces intercostaux sur le bord gauche du sternum. Cette zone correspond au VD. On peut y noter une hyperdynamie cardiaque dans des conditions comme l’anémie, l’hyperthiroïdie, la fièvre, l’anxiété ou détecter un thrill en cas de CIV.
Pourquoi inspecter le choc apexien?
- Peut se produire des chgs au niveau de la morphologie du coeur dans plusieurs situations cliniques ex: surcharge de pression, surcharge de voulume…
- HTA chronique sévère et sténose aortique serrée entraîne élévation des P au niveau du VG qui s’hypertrophie. Donc, choc apexien deviendra palpable sur une plus grande surface.
- Insuffisance valvulaire aortique amène résidu de sang dans le ventricule à chq diastole. Le sang régurgité par la valve défectueuse s’ajoute au sang faisant normalement son entrée au coeur par la valve mitrale. Qté aditionnelle de sang produit une distension des fibres myocardiques et, à la longue, une hypertrophie excentrique du coeur. Choc apexien sera déplacé vers la G, bien au-delà de la ligne médio-claviculaire.
Étapes de l’examen cardiaque
- Évaluer la TVC
- Inspection du thorax: recherche du choc apexien
- Palpation du choc apexien
- Palpation du thorax: xiphoïde, foyer pulmonaire, foyer aortique, 3 doigts rebord sternal G
- Stétoscope: foyer aortique, foyer pulmonaire, descendre le long du rebord G du sternum, région xiphoïdienne, apex
- Stétoscope: pt décubitus latéral G (3e bruit cardiaque)
- Stétoscope: pt assis penché vers l’avant (mettre en évidence souffle diastolique de régurgitation aortique)
Asthme
Très fréquent
Contexte: jeune âge, exposition à un allergène, infection virale, toux nocturne, dyspnée à l’effort, mauvaise observance
P: effort, froid, exposition à un allergène, irritants de l’air, tabac / Broncho-dilatateurs + anti-inflammatoires, contrôle de l’environnement
Q: Wheezing audible d’intensité variable, Toux irritative souvent nocture +++
R: -
S: Tirage, sibilances, temps expiratoire augmenté, désaturation, syndrome obstructif à la spiro (réversible avec broncho-dil)
T: Apparition progressive, décompensation subite fréquente, chronique
Bronchite chronique
Fréquent
Contexte: toux productive sur 3 mois pendant 2 ans, pt + de 50 ans, histoire de tabagisme chronique
P: Effort, infections respiratoires / Broncho-dilatateurs + anti-inflammatoires, arrêt tabagisme
Q: Râles audibles, intensité variable
R: -
S: Thorax en tonneau, toux, crachats, dyspnée d’effort, surplus de poids, baisse du murmure vésiculaire, ronchis, syndrome obstructif à la spirométrie
T: Chronique
Emphysème pulmonaire
Fréquent
Contexte: adulte, exposition au tabac +++, rarement déficience en antitrypsine
P: Effort, infections respiratoires / Broncho-dilatateurs, +- anti-inflammatoires
Q: Variable
R: -
S: Dyspnée, tirage, respiration lèvres pincées, diminution du murmure vésiculaire, syndrome obstructif à la spirométrie
T: Progressif, décompensations au moindre stress
Alvéolite allergique
Rare
Contexte: Exposition à un facteur sensibilisant au domicile ou dans l’environnement de travail
P: exposition à un facteur sensibilisant / arrêt de l’exposition à ce facteur
Q: Variable
R: -
S: Fièvre, frissons, perte de poids, dyspnée, crépitants à l’auscultation
T: Symptômes sont récurrents et maximaux 4 à 8h après l’exposition
Maladies infiltratives: fibrose, sarcoïdose…
Rare
Contexte: facteurs génétiques, connectivités
P: Moindre effort
Q: Variable
R: -
S: Dyspnée, toux, fatigue, perte de poids, crépitants pulmonaires à l’auscultation, hippocratisme digital
T: Progressif
Cancer du poumon
Fréquent Contexte: âge avancé, tabagisme P: - Q: variable R: - S: Dyspnée, dlr thoracique, fatigue, perte de poids, sudations nocturnes, hémoptysies, pneumonies récidivantes, épanchement pleural, paralysie d'une corde vocale, odème facial, dlr à l'épaule, dlr osseuse, symptômes neurologiques T: Dyspnée progressive
Insuffisance cardiaque chronique
Fréquent
Contexte: âge, cardiopathie ischémique ou non ischémique connue, facteurs de risque (HTA, diabète), valvulopathie, fraction d’éjection diminuée
P: effort, décubitus dorsal / Repos
Q: Variable
R: -
S: orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, oedème périphérique, hypotension, hypoxémie, TVC augmentée avec B3, souffle cardio, crépitants, congestion hépatique, extrémités froides, oedèmes aux jambes
T: Dyspnée progressive
Aérosols-doseurs
Composé d’un réservoir contenant le médicament liquide mélangé à un gaz sous pression servant de propulseur lors de la vaporisation.
Seul dispositif sur le marché nécessitant pas d’effort inspiratoire en raison de son effet propulseur sur le médicament.
Possible de l’utiliser chez les pts avec fct respiratoire diminuée ou avec débit inspiratoire faible (ex: jeune enfant)
Aérosols-doseurs: avantages (4)
- Ne nécessite pas (ou très peu) d’effort inspiratoire afin d’être efficace
- Peut être utilisé chez l’enfant (avec aérochambre)
- Petit format pratique pour l’emporter avec soi lors d’activités
- N’a pas besoin d’être protégé de l’humidité
Aérosols-doseurs: inconvénients (3)
- Bien que le dispositif soit simple d’activation, le pt doit savoir synchroniser correctement son inspiration avec la vaporisation afin de permettre au médicament d’atteindre les poumons
- Il n’y a pas de compteur de doses sur le dispositif: il faut noter les doses consommées
- La technique d’inhalation est souvent mal maîtrisée et cela peut nuire à l’efficacité du traitement (utiliser aérosol doseur pour pallier cet inconvénient)
Turbuhaler
Comprend un réservoir fermé contenant un médicament sous forme de poudre sèche. En tournant la roulette à la base du dispositif, puis en la ramenant à sa position initiale, on entend un clic qui indique que la dose de médication est chargée et prête à être inhalée. Il suffit de prendre une grande inspiration dans l’embout buccal afin d’aspirer la poudre de façon à ce qu’elle atteigne les voies respiratoire inférieures.
Turbuhaler: avantages (2)
- Présence d’un compteur de dose sur le dispositif (la plupart du temps)
- Pas de synchronisation entre l’inspiration et l’activation du dispositif
Turbuhaler: inconvénients (3)
- Produit très sensible à l’humidité (poudre absorbe l’eau et peut bloquer dispositif)
- Nécessite un bon débit inspiratoire afin d’être efficace (pas recommandé pour enfant - de 5 ans)
- Une fois activé, si on bascule le dispositif, le médicament peut s’échapper et être gaspillé.
Diskus
Fonctionne sur le même principe que le Turbuhaler, bien que son design soit différent. Les doses de poudre sèche sont en capsulées individuellement sur une plaque d’aluminium enroulée, ce qui explique la forme ronde du dispositif. Pour percer une capsule de poudre et ainsi charger le Discus, il suffit d’ouvrir le couvercle pour dégager le levier activateur puis de faire glisser le levier à l’aide du pouce jusqu’à ce que le mvt bloque automatiquement. À ce moment, la dose est prête à être inhalée par l’orifice buccal. Lorsque la dose a été administrée, il suffit simplement de refermer le couvercle sans se préoccuper du levier et le dispositif sera de nouveau prêt à être réactivé au besoin.
Diskus: avantages (2)
- Présence d’un compteur de dose intégré au dispositif
2. Ne nécessite pas de synchronisation entre l’inspiration et l’activation du dispositif
Diskus: inconvénients (3)
- Produit très sensible à l’humidité (poudre absorbe l’eau et bloque le dispositif)
- Nécessite un bon débit inspiratoire afin d’être efficace (non recommandé pour enfants - de 5 ans)
- Une fois activé, si on bascule le dispositif, le médicament peut s’échapper et être gaspillé
Handihaler
- Dispositif à poudre sèche
- Seul médicament pouvant être admin avec ce dispositif = anti-cholinergique à longue action (Spiriva)
- Utilisation complexe et nécessite plusieurs manipulations
- Ne contient pas de réservoir de médicament
- Il faut le charger à l’aide de capsules externes contenant l’agent actif en poudre
- Il faut être prudent avec les capsules de tiotropium, car elles sont extrêmement sensibles à lumière et humidité. Il faut s’assurer de n’exposer que la capsule que l’on compte utiliser à l’instant puisqu’au contact de l’air, celle-ci devient périmée au bout de 24h
- Il faut se laver les mains après l’utilisation du produit puisque le contact entre du tiotropium avec les yeux peut entraîner des effets indésirables tel une augmentation de la pression oculaire (glaucome possible)
Aerosol-doseur: technique d’inhalation
- Tenir le dispositif à la verticale
- Incliner la tête légèrement vers l’arrière pour ouvrir les voies respiratoires
- Expirer l’air des poumons
- Inspirer en lentement et profondément en libérant la dose de l’inhalateur
- Garder l’air dans les poumons pendant 10 secondes (ou aussi longtemps que possible)
Aerosol-doseur avec aérochambre: technique d’inhalation
- Expirer
- Placer les lèvres sur l’embout de l’aérochambre.
- Libérer la dose avec l’aerosol-doseur et prendre une grande inspiration (également possible de respirer normalement 5-6 reprises si le pt a de la difficulté à prendre grande inspiration)
- Retenir son souffle pendant 10 secondes
Turbuhaler: technique d’inhalation
- Tourner la roulette puis la ramener en position initiale (clic entendu = dose chargée)
- Expirer son air en évitant de souffler sur le dispositif afin de ne pas disperser la poudre
- Inspirer profondément dans la Turbuhaler en position verticale ou horizontale
- Retenir sa respiration pendant 10 secondes (ou le + longtemps possible)
- Replacer le couvercle sur l’inhalateur
Diskus: technique d’inhalation
- Charger le dispositif grâce au levier en poussant celui-ici jusqu’au fond
- Expirer son air en évitant de souffler sur le dispositif afin de ne pas disperser la poudre
- Inspirer profondément dans l’embout buccal
- Retenir sa respiration pour 10 secondes (ou le + longtemps possible)
- Refermer l’inhalateur
Handihaler: technique d’inhalation
- Soulever le couvercle et l’embout buccal
- Prendre une seule capsule et la mettre dans la loge du Handihaler
- Refermer l’embout buccal en vous assurant qu’il est bien fixé (clic)
- Tenir le dispositif bien droit et percer la capsule en appuyant sur le bouton latéral à 1 SEULE reprise
- Expirer son air en évitant de souffler sur le dispositif afin de ne pas disperser la poudre
- Prendre une inspiration profonde dans l’embout buccal puis retenir sa respiration pour 10 secondes (ou le + longtemps possible). RÉPÉTER avec une seconde inspiration
- Soûler l’embout buccal et tourner le Handihaler à l’envers pour jeter la capsule vide. IL NE FAUT JAMAJS MANIPULER LA CAPSULE PERCÉE AVEC SES MAINS
Au besoin, nettoyer le dispositif en le rinçant avec de l’eau sans savon et le laisser sécher à l’air ambiant pendant 24h
Contenu de la note médicale
- Sexe, âge et raison de consultation
- Inscrire les ATCD, médication, allergie, habitudes, situation sociale du pt
- Décrire l’HMA:
- HMA doit décrire plainte principale: couvrir le début du problème, circonstances d’apparition, manifestations du problème, évolution dans le temps, traitement tentés
- inscrire les éléments positifs qui contribuent à la compréhension du problème
- inscrire les éléments négatifs (pas de…) qui contribuent à la compréhension du problème
- s’assurer qu’il y a les infos en lien avec le Dx différentiel
- ne pas oublier le vécu émotif du patient lorsque pertinent - Revue des systèmes: éléments d’informations qui n’ont pas de lien avec HMA
- Impressions Dx
- Plan de soins
Note médicale: caractéristiques
- Écriture doit être lisible
- Sans faute d’orthographe
- Abréviations utilisées sont celles acceptées en médecine
- Contenu ordonné
- Elements d’infos regroupées
- Les idées se suivent, sans être phrasées
- Pour le lecteur, facile de repérer l’info pertinente
- HMA organisé pour qu’à la fin de la lecture, les hypothèses Dx sont cohérents avec le contenu de la note
- PQRTS est un moyen mnémotechnique pour faire le questionnaire d’une plainte. Note médicale ne doit pas être faite sous cette forme
Les grandes étapes de l’examen pulmonaire (7)
Afin d’éviter la mobilisation inutile d’un pt plus fragile, il convient de procéder à l’examen pulmonaire complet de la partie postérieure, puis de la partie antérieure
1. Inspection générale et prise des signes vitaux
2. Palpation du thorax postérieur
3. Percussion du thorax postérieur
4. Auscultation pulmonaire postérieure
5. Palpation du thorax antérieur
6. Percussion du thorax antérieur
7. Auscultation pulmonaire antérieure
Respecter cette séquence afin d’éviter d’alterner continuellement entre ces 2 régions à chq étape de l’examen pulmonaire
Examen pulmonaire - inspection générale (10)
- État de vigilance du patient
- État de santé général
- Posture du patient et sa motricité
- Bruits respiratoires
- Tirage
- Type de respiration
- Coloration de la peau
- État volémique
- Signes de détresse
- Hippocratisme digital (clubbing)
