Démarche clinique (2ème partie) Flashcards
1
Q
Stétoscope
A
- Embouts auriculaires assez gros pour s’adapter étroitement aux oreilles afin d’empêcher d’entendre les bruits provenant de la pièce. Ils doivent être introduits vers le bas et en avant pour s’adapter au conduit auditifs. Tension du ressort doit être suffisante pour que les embouts restent en place confortablement.
- Tubes du stéto épais et courts, longueur optimale du tube = 30,5 cm. Longueur accrue assourdit proportionnellement les sons.
- Membrane/diaphragme: appuyée fortement sur la peau, facilite écoute des bruits aigus
- Cloche ou coupole (pas toujours sur nouveaux stéto): appuyé légèrement sur la peau, permet de mieux percevoir les bruits de bases fréquences
2
Q
Courbe de pressions dans les oreillettes
A
Reflet clinique = pulsation veineuse de la jugulaire -Contraction O engendre un pic d'élévation de la tension (onde a), suivi d'un creux puis d'une 2e onde d'élévation (onde v) qui est engendrée par les mvts du coeur. ONde v survient tout juste avant le B2 et l'ouverture de la valve mitrale. Ces modifs de P dans les O sont à l'origine de la morphologie du pouls veineux en doubles pics et doubles creux.
3
Q
Premier bruit cardiaque: B1
A
Produit par la fermeture des valves auriculo-ventriculaires
Marque début systole
Mieux entendu à l’apex qu’à la base du coeur
Augmenté lorsque la systole se produit alors que la valve est largement ouverte (ex: sténose mitrale)
Assourdissement du B2 (ex: insuffisance mitrale qui empêche valve de se fermer avec une tension normale)
4
Q
Deuxième bruit cardiaque: B2
A
Produit par la fermeture des valves sigmoïdes
Marque fin systole et début diastole
B2 se dédouble de façon tout à fait normale lors de l’inspiration en ses 2 composantes: aortique et pulmonaire. Survient en raison d’une qté accrue de sang faisant son entrée au coeur D lors de l’inspi, ce qui retarde l’éjection dans le ventricule D. La fermeture de la valve pulmonaire, donc de la composante P2 du 2ème bruit, se voit légèrement retardée, ce qui dédouble B2.
5
Q
Double composante de B1 et B2
A
À la fois B1 et B2 ont une double composante qui correspond à la partie D et G du coeur. La plupart du temps, les 2 composantes se foncent en 1 seul bruit. Cependant, dans certaines conditions physio ou patho, il arrive qu’un bruit se dédouble en ses 2 composantes
6
Q
Dédoublement physiologique de B2
A
- À l’inspiration
- S’entend de façon optimale au 2e espace intercostal G chez de jeunes personnes
- Phénomène physiologique peut être exagéré (dédoublement durant tout le cycle respi) lorsqu’il y a un retard dans l’éjection du sang au niveau du VD, comme lors d’un BBD ou chez un enfant avec sténose pulmonaire congénitale.
7
Q
Dédoublement paradoxal de B2
A
Contrairement à la normale, c’est la composante aortique A2 qui survient plus tardivement (après P2), durant la phase EXPIRATOIRE = contraire du dédoublement physio qui survient en inspi
-Dédoublement paradoxal survient en présence d’un BBG ou d’une sténose aortique. Composante A2 se prolonge en expi en raison d’une éjection prolongée ou retardée du côté G du coeur
8
Q
Foyers d’auscultations (5)
A
Auscultation se fait où l’on trouve des valves
- Foyer aortique: 2e espace intercostal D à proximité du sternum
- Foyer pulmonaire: 2e espace intercostal G à proximité du sternum
- Foyer tricuspidien: para-sternal G, près de l’appendice xiphoïde
- Foyer apexien (mitral): ligne médio-claviculaire au 5e espace intercostal
9
Q
Si on n’entend pas grand chose à l’auscultation ou que l’on entend seulement la contamination sonore engendré par la respiration du patient…
A
Demander au pt de gonfler ses poumons puis d’expirer complètement pour bloquer sa respiration en fin d’expiration. De cette façon, on rapproche le coeur et la paroi thoracique et élimine les bruits respiratoires gênants. Auscultez attentivement sans craindre que le patient souffre de l’apnée induite. Au bout de qqs secondes, pt aura réflexe de respirer.
10
Q
B3
A
- Bruit du galop
- Bruit sourd entendu en diastole qd sang provenant de l’oreillette vient rencontrer résidu de sang encore présent dans le ventricule. Cela survient principalement en défaillance cardiaque ou bien lors d’une insuffisance valvulaire. Ce bruit est mieux entendu avec la cloche chez le pt en décubitus latéral G
11
Q
B4
A
Il se produit juste avant B1 et résulte de la contraction auriculaire sur un ventricule rigide (peu compliant). Il peut parfois être confondu avec dédoublement du B1
12
Q
Souffles physiologiques
A
Souffle bénin, voire physiologique, se produit lorsqu’il y a une augmentation du flux sanguin dans le coeur en raison d’une hyperdynamie cardiaque qui amène de la turbulence. Ces souffles varient souvent dans le temps ou en fonction du cycle respi ou de la position et n’ont aucune signification physiologique. Ne pas énerver le pt en présence de trouvailles physiologiques.
Avec l’âge, se produit aussi couramment une sclérose de la valve aortique chez les pts hypertendus. Ces changements physio peuvent amener perturbation du flot sanguin à travers la valve aortique ou immédiatement en aval lors de la phase d’éjection à l’origine du souffle dit d’éjection. Ces souffles sont fréquents chez la personne âgée et surviennent en début systole.
13
Q
Souffles pathologiques
A
Surviennent lorsqu’il existe un rétrécissement significatif d’une valve cardiaque ou encore d’un vaisseau sanguin par une obstruction (souvent plaque athérosclérose). Souffle peut également survenir en présence d’une fuite provenant d’une valve qui ne se ferme plus de façon étanche. Les autres souffles patho sont causés par des anomalies morphologiques artérielles rares, comme la coarctation aorte ou CIV.
14
Q
Gradation des souffles (6 grades)
A
Grade 1: Souffle discret qui demande une attention de la part de l’examinateur
Grade 2: Souffle audible immédiatement
Grade 3: Souffle fort, facilement audible, mais non palpable
Grade 4: Souffle fort produisant un frémissement palpable au niveau du thorax (un thrill)
Grade 5: Souffle fort, audible même avec le stéto partiellement relevé
Grade 6: Souffle très fort, audible avec le stéto complètement relevé ou dans certains cas, sans stéto
15
Q
Après avoir repéré un souffle…
A
- Il faut le localiser dans le cycle cardiaque (cela aidera à trouver cause du souffle, d’autant qu’il peut être entendu dans + qu’un foyer auscultation)
- Si souffle très évident, se demander s’il ne masque pas d’autres trouvailles comme second souffle de régurgitation aortique
- Pas certain nature du souffle cardiaque: auscultation dynamique qui correspond à tester ce souffle en le soumettant à diverses manoeuvres qui permettent de modif le retour veineux ou la R périphérique.
16
Q
Auscultation dynamiques (3 méthodes)
A
- Inspiration
- Le Valsalva
- L’accroupissement/squatting/hand-grip
17
Q
Auscultation dynamique - Inspiration
A
Inspi diminue la P intrathoracique et augmente le retour veineux à l’intérieur coeur D. Cette manoeuvre permet d’accroître le volume du coeur en augmentant son remplissage veineux. L’inspiration permet d’exacerber les souffles en provenance du coeur D (insuffisance tricuspidenne ou sténose pulmonaire)
18
Q
Auscultation dynamique - Valsalva
A
Cette manoeuvre produit l’inverse de l’inspiration, car elle augmente la P dans la cavité thoracique, ce qui diminue le retour veineux et le volume du coeur. Permet d’intensifier le souffle du prolapsus mitral ou d’augmenter le souffle engendré par une cardiomyopathie hypertrophique.
19
Q
Auscultation dynamique - Accroupissement/squatting/hand-grip
A
Manoeuvres augmentent le retour veineux et les R périphériques, ce qui exacerbe les souffles de régurgitation (aortique ou mitral). Chez sujet incapable de procéder à ces manoeuvres, le gonflement de brassards à pression au-dessus de la T artérielle systolique simultanément aux 2 bras permet d’obtenir une élévation des résistances périphériques suffisantes pour augmenter les souffles de régurgitation. Le souffle engendré par une cardiomyopathie hypertrophique se verra diminué par cette manoeuvre.
20
Q
Auscultation pathologies cardiaques courantes - sténose aortique
A
- Patho valvulaire la + courante
- Rétrécissement de valve aortique produit obstruction au passage du sang du VG à l’aorte, ce qui amène une augmentation de P au niveau ventriculaire. En réponse à cette surcharge de P, le VG va s’hypertrophier de façon concentrique, ce qui élargira le choc apexien.
- Sur plan auscultatoire, ouverture valve sténosée encore mobile produira claquement d’éjection. Ce clic d’éjection sera absent chez pt âgé ou dans les cas + sévères en raison de l’immobilité de la valve.
- Passage de sang à travers orifice rétréci produit souffle systolique qui commence après B1 et termine avant B2. Plus sténose sévère, + maximum du souffle deviendra tardif en systole. Souffle irradie généralement au cou.
- En fonction de la sténose, B2 pourra se dédoubler paradoxalement ou devenir absent, ce qui est un critère de sévérité de la sténose aortique
- Dessin du souffle: Après B1, en losange, termine avant B2 (qui est diminué)
21
Q
Auscultation pathologies cardiaques courantes - Insuffisance aortiques
A
- Produit un reflux de sang de l’aorte au VG lorsque la valve aortique se ferme. Régurgitation de sang dû à valve incompétente et est à l’origine d’un souffle qui survient en début de diastole, juste après fermeture valve aortique (B2). Souffle est doux et de haute tonalité.
- Souffle coexiste toujours avec un souffle d’éjection systolique plus fort et plus facile à entendre.
- Comme sang revient de région aortique vers V, souffle est souvent mieux entendu en parasternal G avec le pt penché vers l’avant. On peut aussi entendre un B3.
- Augmentation qté sang dans VG distend fibres myocardiques, ce qui augmente l’inotropie et volume d’éjection. Ces 2 phénomènes à l’origine du souffle d’éjection ainsi que d’une augmentation de la P systolique.
- En réponse à P syst élevée, chute de TA diastolique, donc P différentielle élargie et pouls ample (bondissant)
- À force de se distendre pour accommoder volume accru sang, VG se dilate et choc apexien se déplace vers la gauche.
- Dessin du souffle: Après B1: souffle en losange qui termine avant B2 / après B2: souffle decrescendo qui fini avant B3
22
Q
Auscultation pathologies cardiaques courantes - Insuffisance mitrale
A
- Survient par dégénérescence de la valve, prolapsus des feuillets, dilatation de l’anneau mitral ou rupture de pilier. Elle est à l’origine d’un régurgitation de sang qd valve mitrale se ferme, soit en début de systole au moment du B1 (peut être diminué car qté sang accrue dans le VG amène fermeture prématurée valve, donc - grande incursion de cette dernière au moment fermeture)
- Pendant systole, partie du sang ventriculaire déviée vers OG par incompétence valve mitrale, ce qui engendrera un souffle égal pendant toute la systole suivi d’un B2 normal, mais qui peut se dédoubler largement.
- OG devra contenir à la fois sang régurgité par le ventricule et le sang qui provient de la circulation pulmonaire. Pour ce faire, elle va se distendre + s’hyeprtrophier pour accomoder volume accru. EN diastole, remplissage passif exagéré produira B3 et parfois un roulement diastolique provoqué par augmentation du flux à travers valve mitrale. En cas de prolapsus mitral, vous entendrez un clic mésodiastolique qui est augmenté par les manoeuvres qui induisent augmentation retour veineux au coeur.
- Dessin du souffle: Après B1 (diminué): souffle rectangulaire jusqu’à B2 (normal). Peut y avoir un B3 et un roulement diastolique
23
Q
Auscultation pathologies cardiaques courantes - Sténose mitrale
A
- Valve calcifiée a de la difficulté à s’ouvrir normalement lors de la diastole et produit claquement d’ouverture qui sera suivi d’un roulement diastolique causé par turbulence du flot sanguin à travers l’orifice mitral. Souffle mésodiastolique de basse tonalité possédera un renforcement présystolique lorsque l’OG se contractera pour essayer de vaincre l’obstruction.
- Si valve mitrale encore mobile, ses feuillets seront encore largement ouverts au moment de la contraction ventriculaire, ce qui produira une augmentation de B1. Si la valve est calcifiée et immobile, donc plus sévèrement atteinte, B1 sera diminué.
- Dessin du souffle: B1, B2, Claquement d’ouverture suivi d’un roulement diastolique (qui commence fort, diminuer et remonte)
24
Q
Tests supplémentaires - Auscultation des carotides
A
- But: mettre en évidence un souffle qui témoignerait d’une obstruction carotidienne par athérosclérose. Sténose carotidienne peut être à l’origine d’une embolie artérielle au cerveau (AVC).
- Pt doit retenir sa respiration. L’avertir de ne pas parler pendant que vous appliquez le stéto sur carotides. Si vous entendez souffle, assurez-vous qu’il ne s’agit pas d’un souffle cardiaque aortique.
25
Tests supplémentaires - Décubitus latéral gauche
Ausculter l'apex avec la cloche, le pt en décubitus latéral G, permet de mettre plus facilement en évidence un B3 ou un souffle diastolique.
26
Tests supplémentaires - Position assise penchée vers l'avant
Ausculter le 2e espace intercostal D avec le diaphragme en expiration bloquée permet de mettre en évidence plus facilement un souffle de régurgitation aortique en rapprochant la base du coeur de la paroi thoracique antérieure.
27
Évaluation de la tension veineuse centrale
- Pt doit être étendu sur le lit ou sur la table d'examen en position semi-assise à environ 30 degrés, la tête en rotation vers la G afin de dégager la partie D de son cou (là où on regarde)
- Muscle sterno-cléido-mastoïdien doit être détendu
- Recherche les oscillations des jugulaires (2 élévations + 2 creux consécutifs et pouls est aboli par une pression sur la veine)
- Ne pas questionner le patient pendant cette étape
- Éclairage tangentiel ou de haut en bas obtenu grâce à une lampe aidera à voir.
- Si jugulaire semble invisible, varier son angle d'observation (s'accroupir pour avoir une vision + horizontale du cou)
- On cherche la jugulaire INTERNE (prolongement de la veine cave sup), pas externe (+ facile à voir)
- La hauteur de la jugulaire interne nous renseigne sur le volume de remplissage du coeur D et sur sa capacité à recevoir du sang
- Jugulaire interne est fréquemment non perceptible
28
Mesure de la TVC
Lorsque l'on perçoit les oscillations de la jugulaire interne, noter la région la plus élevée du cou où les pulsations sont visibles. Mesure se fait à l'aide d'un abaisse-langue et d'une règle.
-Appuyer la règle verticalement à l'angle sternal et rapporter la hauteur de la jugulaire interne horizontalement sur la règle avec l'abaisse-langue. Une hauteur de jugulaire interne dépassant 3-4 cm est pathologique.
29
Reflux hépatojugulaire
- Une fois la hauteur de la jugulaire interne mesurée, appliquez une pression ferme sur l'abdomen (environ 20mmHg) au niveau de la région hépatique et maintenez cette P pendant une dizaine de secondes. Observez la jugulaire interne. La P abdominale permet d'augmenter le retour veineux au coeur D. En réponse, la jugulaire interne se distend et s'élève. Normalement, l'inspi augmente l'entrée de sang dans OD, la jugulaire devrait donc se vider lors de chq inspi pour s'élever de nouveau à l'expi.
- Si jugulaire interne demeure distendue durant tout le cycle respi = reflux hépatojugulaire. Il s'agit d'un signe de défaillance cardiaque D.
30
Inspection de la paroi antérieure du thorax
- Inspection attentive de la paroi antérieure du thorax permet d'observer le choc apexien.
- L'apex cardiaque est la pointe du coeur et correspond au VG. En début systole, zone déplacée vers l'avant et vient s'appuyer contre la paroi thoracique pour donner une pulsation rythmique qui peut être observable à la région thoracique antérieure en médio-claviculaire dans le 4e ou 5e espace intercostal. Peut être utile de demander au pt de se placer en décubitus latéral G afin d'observer le choc apexien. Cette manoeuvre le déplacera cependant vers la G et viendra fausser la vraie localisation de l'apex cardiaque.
31
Palpation du thorax
- Palpation du choc apexien en utilisant la pulpe des doigts. Normalement, choc apexien est palpable sur une surface d'environ 2.5 cm, soit la grosseur d'une pièce de 25 cents.
- Après avoir palpé choc apexien, palper la région précordiale dans son ensemble, soit la région située en avant du coeur. Une turbulence anormale de sang entre 2 chambres peut être à l'origine d'une vibration anormale perceptible à la palpation (un thrill). Rechercher le thrill dans les 2e espaces intercostaux à proximité du sternum ainsi qu'à la région xiphoïdienne (pointe sternum) et à l'apex.
- Ensuite, placer les doigts sur les 3e, 4e et 5e espaces intercostaux sur le bord gauche du sternum. Cette zone correspond au VD. On peut y noter une hyperdynamie cardiaque dans des conditions comme l'anémie, l'hyperthiroïdie, la fièvre, l'anxiété ou détecter un thrill en cas de CIV.
32
Pourquoi inspecter le choc apexien?
- Peut se produire des chgs au niveau de la morphologie du coeur dans plusieurs situations cliniques ex: surcharge de pression, surcharge de voulume...
- HTA chronique sévère et sténose aortique serrée entraîne élévation des P au niveau du VG qui s'hypertrophie. Donc, choc apexien deviendra palpable sur une plus grande surface.
- Insuffisance valvulaire aortique amène résidu de sang dans le ventricule à chq diastole. Le sang régurgité par la valve défectueuse s'ajoute au sang faisant normalement son entrée au coeur par la valve mitrale. Qté aditionnelle de sang produit une distension des fibres myocardiques et, à la longue, une hypertrophie excentrique du coeur. Choc apexien sera déplacé vers la G, bien au-delà de la ligne médio-claviculaire.
33
Étapes de l'examen cardiaque
1. Évaluer la TVC
2. Inspection du thorax: recherche du choc apexien
3. Palpation du choc apexien
4. Palpation du thorax: xiphoïde, foyer pulmonaire, foyer aortique, 3 doigts rebord sternal G
5. Stétoscope: foyer aortique, foyer pulmonaire, descendre le long du rebord G du sternum, région xiphoïdienne, apex
6. Stétoscope: pt décubitus latéral G (3e bruit cardiaque)
7. Stétoscope: pt assis penché vers l'avant (mettre en évidence souffle diastolique de régurgitation aortique)
34
Asthme
Très fréquent
Contexte: jeune âge, exposition à un allergène, infection virale, toux nocturne, dyspnée à l'effort, mauvaise observance
P: effort, froid, exposition à un allergène, irritants de l'air, tabac / Broncho-dilatateurs + anti-inflammatoires, contrôle de l'environnement
Q: Wheezing audible d'intensité variable, Toux irritative souvent nocture +++
R: -
S: Tirage, sibilances, temps expiratoire augmenté, désaturation, syndrome obstructif à la spiro (réversible avec broncho-dil)
T: Apparition progressive, décompensation subite fréquente, chronique
35
Bronchite chronique
Fréquent
Contexte: toux productive sur 3 mois pendant 2 ans, pt + de 50 ans, histoire de tabagisme chronique
P: Effort, infections respiratoires / Broncho-dilatateurs + anti-inflammatoires, arrêt tabagisme
Q: Râles audibles, intensité variable
R: -
S: Thorax en tonneau, toux, crachats, dyspnée d'effort, surplus de poids, baisse du murmure vésiculaire, ronchis, syndrome obstructif à la spirométrie
T: Chronique
36
Emphysème pulmonaire
Fréquent
Contexte: adulte, exposition au tabac +++, rarement déficience en antitrypsine
P: Effort, infections respiratoires / Broncho-dilatateurs, +- anti-inflammatoires
Q: Variable
R: -
S: Dyspnée, tirage, respiration lèvres pincées, diminution du murmure vésiculaire, syndrome obstructif à la spirométrie
T: Progressif, décompensations au moindre stress
37
Alvéolite allergique
Rare
Contexte: Exposition à un facteur sensibilisant au domicile ou dans l'environnement de travail
P: exposition à un facteur sensibilisant / arrêt de l'exposition à ce facteur
Q: Variable
R: -
S: Fièvre, frissons, perte de poids, dyspnée, crépitants à l'auscultation
T: Symptômes sont récurrents et maximaux 4 à 8h après l'exposition
38
Maladies infiltratives: fibrose, sarcoïdose...
Rare
Contexte: facteurs génétiques, connectivités
P: Moindre effort
Q: Variable
R: -
S: Dyspnée, toux, fatigue, perte de poids, crépitants pulmonaires à l'auscultation, hippocratisme digital
T: Progressif
39
Cancer du poumon
```
Fréquent
Contexte: âge avancé, tabagisme
P: -
Q: variable
R: -
S: Dyspnée, dlr thoracique, fatigue, perte de poids, sudations nocturnes, hémoptysies, pneumonies récidivantes, épanchement pleural, paralysie d'une corde vocale, odème facial, dlr à l'épaule, dlr osseuse, symptômes neurologiques
T: Dyspnée progressive
```
40
Insuffisance cardiaque chronique
Fréquent
Contexte: âge, cardiopathie ischémique ou non ischémique connue, facteurs de risque (HTA, diabète), valvulopathie, fraction d'éjection diminuée
P: effort, décubitus dorsal / Repos
Q: Variable
R: -
S: orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, oedème périphérique, hypotension, hypoxémie, TVC augmentée avec B3, souffle cardio, crépitants, congestion hépatique, extrémités froides, oedèmes aux jambes
T: Dyspnée progressive
41
Aérosols-doseurs
Composé d’un réservoir contenant le médicament liquide mélangé à un gaz sous pression servant de propulseur lors de la vaporisation.
Seul dispositif sur le marché nécessitant pas d’effort inspiratoire en raison de son effet propulseur sur le médicament.
Possible de l’utiliser chez les pts avec fct respiratoire diminuée ou avec débit inspiratoire faible (ex: jeune enfant)
42
Aérosols-doseurs: avantages (4)
1. Ne nécessite pas (ou très peu) d’effort inspiratoire afin d’être efficace
2. Peut être utilisé chez l’enfant (avec aérochambre)
3. Petit format pratique pour l’emporter avec soi lors d’activités
4. N’a pas besoin d’être protégé de l’humidité
43
Aérosols-doseurs: inconvénients (3)
1. Bien que le dispositif soit simple d’activation, le pt doit savoir synchroniser correctement son inspiration avec la vaporisation afin de permettre au médicament d’atteindre les poumons
2. Il n’y a pas de compteur de doses sur le dispositif: il faut noter les doses consommées
3. La technique d’inhalation est souvent mal maîtrisée et cela peut nuire à l’efficacité du traitement (utiliser aérosol doseur pour pallier cet inconvénient)
44
Turbuhaler
Comprend un réservoir fermé contenant un médicament sous forme de poudre sèche. En tournant la roulette à la base du dispositif, puis en la ramenant à sa position initiale, on entend un clic qui indique que la dose de médication est chargée et prête à être inhalée. Il suffit de prendre une grande inspiration dans l’embout buccal afin d’aspirer la poudre de façon à ce qu’elle atteigne les voies respiratoire inférieures.
45
Turbuhaler: avantages (2)
1. Présence d’un compteur de dose sur le dispositif (la plupart du temps)
2. Pas de synchronisation entre l’inspiration et l’activation du dispositif
46
Turbuhaler: inconvénients (3)
1. Produit très sensible à l’humidité (poudre absorbe l’eau et peut bloquer dispositif)
2. Nécessite un bon débit inspiratoire afin d’être efficace (pas recommandé pour enfant - de 5 ans)
3. Une fois activé, si on bascule le dispositif, le médicament peut s’échapper et être gaspillé.
47
Diskus
Fonctionne sur le même principe que le Turbuhaler, bien que son design soit différent. Les doses de poudre sèche sont en capsulées individuellement sur une plaque d’aluminium enroulée, ce qui explique la forme ronde du dispositif. Pour percer une capsule de poudre et ainsi charger le Discus, il suffit d’ouvrir le couvercle pour dégager le levier activateur puis de faire glisser le levier à l’aide du pouce jusqu’à ce que le mvt bloque automatiquement. À ce moment, la dose est prête à être inhalée par l’orifice buccal. Lorsque la dose a été administrée, il suffit simplement de refermer le couvercle sans se préoccuper du levier et le dispositif sera de nouveau prêt à être réactivé au besoin.
48
Diskus: avantages (2)
1. Présence d’un compteur de dose intégré au dispositif
| 2. Ne nécessite pas de synchronisation entre l’inspiration et l’activation du dispositif
49
Diskus: inconvénients (3)
1. Produit très sensible à l’humidité (poudre absorbe l’eau et bloque le dispositif)
2. Nécessite un bon débit inspiratoire afin d’être efficace (non recommandé pour enfants - de 5 ans)
3. Une fois activé, si on bascule le dispositif, le médicament peut s’échapper et être gaspillé
50
Handihaler
- Dispositif à poudre sèche
- Seul médicament pouvant être admin avec ce dispositif = anti-cholinergique à longue action (Spiriva)
- Utilisation complexe et nécessite plusieurs manipulations
- Ne contient pas de réservoir de médicament
- Il faut le charger à l’aide de capsules externes contenant l’agent actif en poudre
- Il faut être prudent avec les capsules de tiotropium, car elles sont extrêmement sensibles à lumière et humidité. Il faut s’assurer de n’exposer que la capsule que l’on compte utiliser à l’instant puisqu’au contact de l’air, celle-ci devient périmée au bout de 24h
- Il faut se laver les mains après l’utilisation du produit puisque le contact entre du tiotropium avec les yeux peut entraîner des effets indésirables tel une augmentation de la pression oculaire (glaucome possible)
51
Aerosol-doseur: technique d’inhalation
1. Tenir le dispositif à la verticale
2. Incliner la tête légèrement vers l’arrière pour ouvrir les voies respiratoires
3. Expirer l’air des poumons
4. Inspirer en lentement et profondément en libérant la dose de l’inhalateur
5. Garder l’air dans les poumons pendant 10 secondes (ou aussi longtemps que possible)
52
Aerosol-doseur avec aérochambre: technique d’inhalation
1. Expirer
2. Placer les lèvres sur l’embout de l’aérochambre.
3. Libérer la dose avec l’aerosol-doseur et prendre une grande inspiration (également possible de respirer normalement 5-6 reprises si le pt a de la difficulté à prendre grande inspiration)
4. Retenir son souffle pendant 10 secondes
53
Turbuhaler: technique d’inhalation
1. Tourner la roulette puis la ramener en position initiale (clic entendu = dose chargée)
3. Expirer son air en évitant de souffler sur le dispositif afin de ne pas disperser la poudre
4. Inspirer profondément dans la Turbuhaler en position verticale ou horizontale
5. Retenir sa respiration pendant 10 secondes (ou le + longtemps possible)
6. Replacer le couvercle sur l’inhalateur
54
Diskus: technique d’inhalation
1. Charger le dispositif grâce au levier en poussant celui-ici jusqu’au fond
2. Expirer son air en évitant de souffler sur le dispositif afin de ne pas disperser la poudre
3. Inspirer profondément dans l’embout buccal
4. Retenir sa respiration pour 10 secondes (ou le + longtemps possible)
6. Refermer l’inhalateur
55
Handihaler: technique d’inhalation
1. Soulever le couvercle et l’embout buccal
2. Prendre une seule capsule et la mettre dans la loge du Handihaler
3. Refermer l’embout buccal en vous assurant qu’il est bien fixé (clic)
4. Tenir le dispositif bien droit et percer la capsule en appuyant sur le bouton latéral à 1 SEULE reprise
5. Expirer son air en évitant de souffler sur le dispositif afin de ne pas disperser la poudre
5. Prendre une inspiration profonde dans l’embout buccal puis retenir sa respiration pour 10 secondes (ou le + longtemps possible). RÉPÉTER avec une seconde inspiration
6. Soûler l’embout buccal et tourner le Handihaler à l’envers pour jeter la capsule vide. IL NE FAUT JAMAJS MANIPULER LA CAPSULE PERCÉE AVEC SES MAINS
Au besoin, nettoyer le dispositif en le rinçant avec de l’eau sans savon et le laisser sécher à l’air ambiant pendant 24h
56
Contenu de la note médicale
1. Sexe, âge et raison de consultation
2. Inscrire les ATCD, médication, allergie, habitudes, situation sociale du pt
3. Décrire l’HMA:
- HMA doit décrire plainte principale: couvrir le début du problème, circonstances d’apparition, manifestations du problème, évolution dans le temps, traitement tentés
- inscrire les éléments positifs qui contribuent à la compréhension du problème
- inscrire les éléments négatifs (pas de...) qui contribuent à la compréhension du problème
- s’assurer qu’il y a les infos en lien avec le Dx différentiel
- ne pas oublier le vécu émotif du patient lorsque pertinent
4. Revue des systèmes: éléments d’informations qui n’ont pas de lien avec HMA
5. Impressions Dx
6. Plan de soins
57
Note médicale: caractéristiques
- Écriture doit être lisible
- Sans faute d’orthographe
- Abréviations utilisées sont celles acceptées en médecine
- Contenu ordonné
- Elements d’infos regroupées
- Les idées se suivent, sans être phrasées
- Pour le lecteur, facile de repérer l’info pertinente
- HMA organisé pour qu’à la fin de la lecture, les hypothèses Dx sont cohérents avec le contenu de la note
- PQRTS est un moyen mnémotechnique pour faire le questionnaire d’une plainte. Note médicale ne doit pas être faite sous cette forme
58
Les grandes étapes de l'examen pulmonaire (7)
Afin d'éviter la mobilisation inutile d'un pt plus fragile, il convient de procéder à l'examen pulmonaire complet de la partie postérieure, puis de la partie antérieure
1. Inspection générale et prise des signes vitaux
2. Palpation du thorax postérieur
3. Percussion du thorax postérieur
4. Auscultation pulmonaire postérieure
5. Palpation du thorax antérieur
6. Percussion du thorax antérieur
7. Auscultation pulmonaire antérieure
Respecter cette séquence afin d'éviter d'alterner continuellement entre ces 2 régions à chq étape de l'examen pulmonaire
59
Examen pulmonaire - inspection générale (10)
1. État de vigilance du patient
2. État de santé général
3. Posture du patient et sa motricité
4. Bruits respiratoires
5. Tirage
6. Type de respiration
7. Coloration de la peau
8. État volémique
9. Signes de détresse
10. Hippocratisme digital (clubbing)
60
Examen pulmonaire - inspection générale: état de vigilance du patient
- De l'anxiété ou de l'agitation peuvent être causées par un manque d'O2 (hypoxie)
- Somnolence dans un contexte de problèmes respiratoires met sur la piste d'insuffisance respiratoire à l'origine d'une narcose au CO2 (hypercapnie)
61
Examen pulmonaire - inspection générale: état de santé général
Être attentif à l'apparence générale, coloration, habillement, hygiène, poids et taille (état nutritionnel). Une odeur nicotinique ainsi qu'une coloration jaunâtre des 2e et 3e doigts témoignent d'un tabagisme actif.
62
Examen pulmonaire - inspection générale: posture et motricité
- Rechercher signes apparents de gêne respiratoire. Certains pts respirent les lèvres pincées en expiration. Certains vont devoir s'appuyer les bras sur une surface plane pour respirer.
- Porter attention à la forme du thorax. Thorax en tonneau = MPOC à un âge avancé. D'autres anomalies thoraciques courantes, comme la cyphose et la scoliose pourront être assez sévères pour entraîner des anomalies posturales et ventilatoires (syndrome restrictif)
63
Examen pulmonaire - inspection générale: bruits respiratoires
- Respiration bruyante doit automatiquement attirer mon attention
- Bruit inspiratoire (stridor) témoigne d'une obstruction laryngée. Cette obstruction est souvent causée par une condition bénigne, comme la laryngite virale, mais elle peut également survenir dans des conditions critiques comme l'épiglottite, obstruction par corps étranger, réaction allergique sévère ou traumatisme laryngé.
- Respiration sifflante (wheezing) principalement expiratoire qui témoigne d'une obstruction bronchique (bronchospasme).
- De la toux lors de l'examen doit aussi attirer mon attention
64
Examen pulmonaire - inspection générale: tirage
Normalement, contraction apparente des muscles accessoires de la respiration (muscles du cou et intercostaux) ne devrait pas survenir chez l'adulte. Non plus, une contraction des muscles abdominaux lors de l'expiration. Utilisation marquée de ces muscles s'accompagne de tirage, une sorte de rétraction des côtes à chaque inspiration. Tirage peut être sus-costal, intercostal ou sous-costal. Chez l'enfant, on peut observer un battement des ailes du nez. Ces signes physiques témoignent d'un travail respiratoire accru afin de compenser un problème thoracique ou pulmonaire sous-jacent.
65
Examen pulmonaire - inspection générale: type de respiration
Certains patrons respi peuvent mettre sur la piste d'une patho ou d'un arrêt respiratoire prochain.
- Respiration de Kussmaul, ample et rapide, qui témoigne de la présence d'une acidose métabolique
- Respiration de Cheynes-Stokes qui consiste en des périodes de respiration profonde entrecoupées d"hypoventilation et de périodes d'apnées. Découverte de cette anomalie nécessite observation attentive, car associée à insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, certaines intoxication médicamenteuses et à diverses pathologies cérébrales. C'est un facteur de mauvais pronostic.
66
Examen pulmonaire - inspection générale: coloration de la peau
- Anémie peut être une cause d'essouflement, donc rechercher pâleur inhabituelle
- Cyanose témoigne d'une hypoxémie (manque O2) sévère qui doit être corrigée rapidement. Cyanose = décoloration bleutée de la peau et des muqueuses. Causée par circulation de sang riche en hémoglobine désoxygénée dans les capillaires. Peut être centrale = lorsque le sang quitte le coeur G, il possède déjà aspect bleuté. Cyanose périphérique = sang rouge lorsqu'il quitte le coeur, mais devient bleuté à mesure qu'il atteint la circulation périphérique. Lèvres, muqueuses et mains = endroits de prédilection pour observer la cyanose.
67
Examen pulmonaire - inspection générale: état volémique
Surcharge de volume peut être apparente à l'inspection du pt. Rechercher signes d'enflure (oedème) au niveau du visage (particulièrement paupières), de la région sacrée ou des jambes. Une telle accumulation de liquide dans l'organisme peut être à l'origine d'un essouflement.
68
Examen pulmonaire - inspection générale: signes de détresse
-Dyspnée sévère est habituellement très apparente, surtout qd les mécanismes de compensation sont encore efficaces. Un pt qui lutte pour sa survie respirera rapidement, peu importe que l'origine du problème soit une condition respiratoire primaire ou atteinte circulatoire, infectieuse ou métabolique. Si la condition pathologique ne se corrige pas à temps, la maladie prendra le dessus sur l'organisme. Elle provoquera un état de fatigue au cours duquel la respiration va ralentir et l'état de conscience se détériorer. Cet état de fatigue respi doit être immédiatement reconnu par le clinicien et corrigé rapidement, car l'arrêt cardiorespiratoire est imminent.
69
Examen pulmonaire - inspection générale: hippocratisme digital
Bombement des ongles en dos de cuillère et élargissement en baguette de tambour des phalanges distales. On retrouve ce signe dans l'hypoxie chronique sévère, les cardiopathies cyanogènes, fibrose pulmoanire, endocardite bactérienne, cirrhose hépatique, en association avec certains cancers, mais aussi de façon tout à fait idiopathique (5-10% de la population normale)
70
Les signes vitaux (5)
1. TA
2. Pouls
3. Respiration
4. Température
Et parfois, 5. Mesure de la saturation de l'hémoglobine en oxygène
71
Mesure de la saturation de l'hémoglobine en oxygène
Se fait au moyen d'un appareil de mesure en forme de pince qui se place au bout du doigt. L'appareil le saturomètre, est muni d'une sonde qui mesure la transmission pulsatile de lumière à travers les tissus, qui dépend de la saturation de l'hémoglobine capillaire en oxygène. Lorsque le signal est bon, ces appareils ont une précision de ±5%. La lecture peut être difficile par mauvaise circulation périphérique, froideur des extrémités ou des artéfacts de mouvement.
72
Prise de la température
1. Cavité buccale: permet évaluation simple et non invasive de la température corporelle. Désavantage: affectée par plusieurs facteurs (ex: breuvages froids/chauds, tabac...) La tachypnée peut, à elle seule, réduire la température de la cavitée buccale d'environ 0,5 degrés Celcius. La prise de la température buccale doit être faite de façon rigoureuse avec la bouche fermée.
2. Rectum: technique + précise et reproductible dans ses lectures. Donne une valeur d'environ 0,5 degrés Celcius plus élevée que buccale. Valeur obtenue est + fiable. Cependant, génère parfois de la gène ou de l'inconfort de la part du patient ou de l'examinateur
3. Région axillaire: lectures peu fiables, d'une grande variabilité. Certainement une technique à oublier.
- Température vésicale ou oesophagienne = moyens plus invasifs qu'on réserve pour le bloc opératoire ou les soins intensifs
- Thermomètres tympaniques reposent sur la technique des infrarouges pour évaluer la température corporelle au moyen d'une sonde disposée à l'intérieur de conduit auditif externe. Technique a l'avantage d'être rapide, sans inconfort. Plusieurs études remettent cependant en question la précision, démontrant des différences de température significatives entre les tympans d'un même individu au même moment. Leur utilisation devrait se limiter au dépistage d'une fièvre.
73
Examen pulmonaire - la respiration
- Fréquence respiratoire est l'un des 5 signes vitaux. Renseigne de manière assez fiable sur la gravité de l'atteinte d'un malade, que sa condition soit respiratoire, circulatoire, infectieuse, endocrinienne, métabolique ou autre.
- Lorsqu'une personne atteinte d'une condition qui menace sa vie, elle verra sa respiration s'altérer, dans un sens ou dans l'autre. C'est un moyen physiologique de compenser une situation critique. Cela ne veut pas dire qu'une personne qui respire vite est nécessairement en danger de mort puisqu'on peut respirer vite pour toutes sortes de raison bénignes (faible spécificité), sans pour autant courir un danger.
- Lors de l'évaluation de la respiration, il est important que le pt ignore ce que l'on fait. La plupart des gens vont se mettre à respirer différemment s'ils connaissent vos intentions. Le réflexe le plus courant des pts consiste à se mettre à respirer plus rapidement et à de plus amples amplitudes, venant fausser votre éval. Faire semblant de prendre le pouls lorsque l'on observe la respiration du patient.
- Outre la fréquence respiratoire, évaluer le travail que votre patient fait pour respirer: contraction muscles respiratoire accessoires, tirage
74
Fréquence respiratoire en fonction de l'âge
-N-né peut respirer à 50 respirations par minute de manière tout à fait normale
-Enfant de 1 an: 50 respirations par minute est anormalement élevé
-Adulte: respire à une fréquence de repos de 12 à 20 par minute
À ces fréquences, les mvts du thorax devraient être réguliers, de bonne amplitude et bien cadencés, soit environ 2 secondes consacrées à l'inspiration et 3 secondes pour l'expiration. Temps expiratoire augmenté signe un phénomène obstructif au niveau bronchique.
75
Ligne médiosternale
Ligne verticale qui passe sur le strenum
76
Ligne médioclaviculaire
Ligne verticale à la moitié des clavicules
77
Lignes axillaires
Antérieure (la + vers l'avant)
Moyenne (passe au centre de l'aisselle)
Postérieure (la + vers l'arrière)
78
Palpation du thorax (2 étapes)
1. Vibrations vocales
| 2. Amplitude respiratoire
79
Palpation du thorax - vibrations vocales
- Demander au patient de dire 33 et évaluer du haut jusqu'en dessous des omoplates. Tester le thorax postérieur et antérieur en comparant chaque côté, niveau par niveau, en descendant à chq fois d'environ 5 cm.
- Effectuer avec la paume ou la face cubitale des mains
- Possible de percevoir des frémissements lorsque le pt émet des sons. Ce frémissement nous renseigne sur la densité du tissu pulmonaire. Plus le thorax est mince, plus le frémissement est facile à percevoir. Au contraire, plus le thorax est épais ou rempli d'air et plus frémissement sera difficilement perceptible.
- Vibrations sonores absentes en cas d'infiltration d'air ou de liquide entre le poumon et le thorax, comme c'est le cas dans un pneumothorax ou un épanchement pleural significatif.
80
Palpation du thorax - amplitude respiratoire
- Nos mains peuvent évaluer l'amplitude des mvts respiratoires et leur symétrie.
- Technique: au niveau de la paroi thoracique postérieure, placer une main sur chq rebord costal, les pouces vers le centre à une distance d'environ 1 cm l'un de l'autre. Demander ensuite au pt de respirer profondément
- Observer l'écartement des pouces et le déplacement de vos mains, ils vous donneront une bonne appréciation de l'amplitude respiratoire et de la symétrie entre les 2 poumons.
- Dans la partie antérieure du thorax, les pources sont placés au niveau des dixièmes côtes.
- En cas d'anomalie importante d'un côté (pneumothorax complet, gros épanchement pleural), une asymétrie sera facilement notable lors de l'examen.
81
Examen pulmonaire - percussion thoracique
Consiste à placer fermement l'extrémité du troisième doigt de la main non dominante sur la région à percuter. Puis, à l'aide d'un mvt sec du poignet, un ou 2 doigts de la main dominante frappent le doigt appliqué sur la zone à évaluer.
- Choc produit une sonorité différente qui dépend de la densité des tissus sous-jacents. Permet d'évaluer la sonorité produite par des tissus distants de 5 à 7 cm sous l'endroit percuté.
- Poumon étant normalement rempli d'air, il produira une sonorité forte très facilement perceptible. En présence d'air de façon anormale, comme dans pneumothorax significatif, percussion de la zone atteinte produira une hypersonorité appelée tympanisme. Au contraire, le comblement des alvéoles par du liquide ou la présence d'un épanchement pleural rendront la zone hyposonore, on parlera alors de matité.
- Percuter de façon symétrique chq côté du thorax au même niveau puis de descendre progressivement des apex pulmonaires vers les bases des poumons. En comparant chaque zone entre les 2 poumons, il est plus facile de détecter une anomalie. Méfiez-vous des omoplates et du coeur qui sont des régions avec moins d'air, ce qui produira un bruit plus mat. Percussion des bases pulmonaires peut également permettre la localisation du diaphragme et sa course lors de la respiration.
- Percuter environ 12 fois postérieur et 12 fois antérieur
82
Auscultation pulmonaire
- Plus le thorax est mince et se ventile bien, plus l'auscultation sera facile. Thorax recouvert d'une paroi épaisse (pt obèse) ou qui se ventile peu (MPOC) va présenter des bruits respiratoires diminués
- Avant de commencer, demander au pt de rester silencieux durant la durée de l'examen. Les pts ont la fausse impression que vous entendez très distinctement leur voix avec le stéto dans les oreilles. Si votre pt parle, vous entendrez des sons étouffés complètement incompréhensibles, mais assez forts pour nuire à votre examen. Si vous êtes en train d'ausculter la trachée, pt qui parle fera mal au tympan.
- Possible de comprendre ce que le pt dit lorsqu'auscultation d'une zone de consolidation où l'absence d'air permettra une meilleure transmissions des vibrations vocales → appelé bronchophonie lorsque les mots sont parlés ou pectoriloquie lorsque les mots sont chuchotés.
- Pt doit respirer en silence, amplement et la bouche ouverte. Spécifier au pt le rythme et la profondeur à laquelle il doit respirer. Idéalement, respirations amples et à peu près à la fréquence de repos normale.
- Pour bien entendre lors d'une auscultation, il faut faire entrer de l'air dans les poumons → besoin de la collaboration du patient
83
Bruits entendus lors de l'auscultation pulmonaire
- Trachée/bronches souches: sons forts, de haute tonalité, également entendus en inspiration et en expiration → murmure broncho-vésiculaire
- Parenchyme pulmonaire: son + faible, basse tonalité, présent durant toute l'inspiration, mais absent à la fin de l'expiration → murmure vésiculaire
84
Bruits anormaux durant l'auscultation pulmonaire - souffle tubulaire
Lorsque l'on entend des bruits bronchiques à un endroit où normalement, on devrait entendre un murmure vésiculaire, c'est qu'il y a consolidation pulmonaire. C'est comme si l'aire passait à travers un tuyau rigide → souffle tubulaire
85
Bruits anormaux durant l'auscultation pulmonaire - absence de bruit
En présence d'un épanchement pleural ou d'un pneumothorax significatif, vous n'entendrez rien à l'auscultation au site de la lésion
86
Bruits anormaux durant l'auscultation pulmonaire - crépitants
La présence de liquide dans les poumons peut être à l'origine de bruits surajoutés → crépitants → petits crépitements fins ou plus rugueux semblables à des bruits de velcro. On les entend dans des condition comme l'insuffisance cardiaque ou la fibrose pulmonaire.
87
Bruits anormaux durant l'auscultation pulmonaire - ronchi
La présence de grosses sécrétions dans les bronches peut être à l'origine de râles de basse tonalité → ronchis
Ces sons peuvent se mobiliser, donc changer de position lorsque la personne touche ou crache
88
Bruits anormaux durant l'auscultation pulmonaire - sibilances
Passage d'air au travers de bronchioles rétrécies par la présence d'oedème ou d'un spasme du muscle lisse peut être à l'origine de bruits musicaux de haute tonalité ressemblant à un cillement → sibilances
On trouve ces bruits typiquement chez les asthmatiques. Les sibilances peuvent être inspiratoires, expiratoires ou les 2
89
Échographie portable au chevet du malade
Peut être d'une aide considérable pour le Dx de certaines conditions respiratoires suspectées lors du questionnaire et à l'examen physique.
Exemples: il est facile pour un utilisateur bien formé de visualiser un épanchement pleural ou encore un pneumothorax, de façon bcp plus sensible qu'à la radiographie pulmonaire traditionnelle.
90
Douleur coronarienne (angineuse)
Fréquent
-Survient généralement à l'effort
-Ressentie en rétrosternale (derrière sternum)
-Typiquement soulagée par repos
-Souvent décrite comme serrement
-Peut irradier (cou ou bras G et parfois D) + être accompagnée de nausée et de sudation
-Parfois, essouflement, palpipations, faiblesse
-Douleur incite individu à cesser l'effort. Symptômes disparaissent alors progressivement après qqs minutes, à mesure que coeur reprend état repos et diminue sa demande énergétique.
-Angine ne produit pas nécrose significative, mais pourra limiter individu lors d'efforts
-Éléments discriminants:
H + 50 ans et F + 60 ans
ATCD familiaux
Stress/tabagisme/sédentarité/mauvaises habitudes alimentaires
91
Infarctus du myocarde/syndrome coronarien aigü
Fréquent
-Survient dans contexte instabilité au niveau d'une plaque d'athérome (rupture ou saignement) qui provoque un obstruction subite à l'intérieur d'une artère coronaire
-Nécrose irréversible du muscle cardiaque survient lorsque douleurs ischémiques persistent + 20 minutes
-Douleur comme l'angine, mais pas soulagée au repos ou par la prise de médicaments.
-Survient généralement à l'effort
-Ressentie en rétrosternale (derrière sternum)
-Souvent décrite comme serrement
-Peut irradier (cou ou bras G et parfois D) + être accompagnée de nausée et de sudation
-Parfois, essouflement, palpipations, faiblesse
-Éléments discriminants:
H + 50 ans et F + 60 ans
ATCD familiaux
Stress/tabagisme/sédentarité/mauvaises habitudes alimentaires
92
Comment se manifeste une obstruction subite d'une artère?
Douleur ou dysfonctionnement de l'organe privé d'irrigation artérielle
93
Claudication intermittente
Au repos, circulation suffisante dans muscle
À la marche, seuil de durée ou d'intensité où la circul artérielle devient insuffisante pour assurer besoins énergétiques du membre
Ressent douleur dans jambe affecté sous forme de crampe musculaire et oblige personne à diminuer, voire cesser activité, ce qui permet de rétablir l'équilibre et fait cesser la douleur.
Causé par plaque athéromateuse obstructive au niveau de l'artère fémorale
94
Souffrance ischémique
Qd circul artérielle complètement interrompue dans un membre
Nécrose de tissus peut survenir en qqs heures
Manifestation: douleur intense du membre, engourdissements et faiblesse (peut aller jusqu'à paralysie) dans la région mal perfusée
Examen physique: zone ischémique froide, pâle et pouls artériel pas perceptible
95
Amaurose fugace
Morceau de plaque d'athérome (situé dans artèere carotide, soit cou) ou caillot qui prend l'artère ophtalmique pour se loger distalement dans l'artère rétinienne centrale
Se traduit par cécité monoculaire subite, généralement transitoire
96
Ischémie cérébrale transitoire (ICT) ou permanente (AVC)
Morceau de plaque d'athérome (situé dans artère carotide, soit cou) ou caillot qui prend la criculation cérébrale
Obstrue une artère qui nourrit une zone plus ou moins étendue du cerveau
Se manifeste par trouble langage, faiblesse...
97
Est-ce que insuffisance veineuse prédispose à thrombose veineuse profonde?
Non, par contre thrombose veineuse profonde (phlébite) peut endommager irrémédiablement une veine et produire insuffisance veineuse chronique localisée
98
Insuffisance cardiaque
Qd coeur présence des difficultés de remplissage ou une baisse de ses capacités d'éjection
Manifs cliniques causées par:
1. Surcharge liquidienne pulmonaire en raison des capacités d'éjection altérées (essouflement)
2. Aug du volume circulant (oedème périphérique, congestion hépatique)
3. Baisse débit cardiaque (fatigue, intolérance à l'effort, faiblesse générale)
99
Orthopnée
- Essoufflement en position de décubitus (couché) en raison d'une surcharge liquidienne pulmonaire
- Souvent présent la nuit
- Patient ressent souvent besoin d'ajouter des oreillers ou de dormir en position assise
100
Dyspnée paroxystique nocturne
Éveil nocturne subit en raison d'une dyspnée (gêne respiratoire) importante par surcharge liquidienne précipitée par la résorption des oedèmes (réabsorption eau) qui surviennent la nuit et que le coeur défaillant a de la difficulté à accommoder
101
Péricardite
Rare
Douleur thoracique d'origine cardiaque
Plutôt rare
Contexte: maladie virale ou post infarctus
P: douleur exacerbée par décubitus dorsal et respiration et soulagée par position assise penchée vers l'avant et prise aspirine ou anti-inflammatoire
Q: serrative/lancinante
R: rétrosternale
S: Fièvre légère, frottement péricardique
T: Apparition progressive, dure plusieurs jours
102
Dissection de l'aorte thoracique
Très rare
Douleur thoracique d'origine vasculaire
Très rare
Brèche à l'intérieur de l'intima par laquelle le sang pénètre pour venir littéralement séparer (disséquer) les couches de l'aorte, créant une nouvelle lumière.
Douleur déchirante (très douloureuse/crucifiante) et irradie souvent région dorsale
Subite, dure heures/jours
-Éléments discriminants:
H 60+ hypertendu avec ATCD hypertension artérielle
Douleur thoracique prépondérante (à l'histoire)
S: HTA (pendant l'épisode de dissection), Différence de tension artérielle (ou de pouls) aux 2 bras de + de 20mmHg, souffle aortique
Déficit neurologique focal
Sur radio pulmonaire: élargissement médiastin ou anomalie contour de l'aorte
103
Douleur thoracique d'origine musculosquelettique/ douleur pariétale
Cause + fréquente de douleur thoracique
Nature traumatique ou plus souvent inflammatoire
Dx + fréq: chostochondrite = inflammation des articulations entre sternum + côtes
P: Mvts, toux, respiration, immobilité, repos
Reproductible à palpation
Soulagé par anti-douleurs
Q: variable
R: Para-sternale
S: peut avoir présence lésion au niveau de la peau (zona), ecchymoses, tuméfactions
T: apparition progressive, dure heures/jours
104
Douleur thoracique d'origine digestive
Courante
P: Aliments, reflux gastro-oesophagien/soulagé par anti-acides
Q: Serrative/intense/Douleur souvent récidivante
R: Thoracique antérieure/épigastrique/pas irradiation
S: RGO, Brûlement, dyspepsie (ballonement)
T: Apparition subite, dure de quelques minutes à quelques heures
105
Tamponnade cardiaque
Accumulation de liquide péricardique sous tension (pression exercée sur le coeur par l'accumulation de liquide)
-Éléments discriminants:
Hypotension
Assourdissement des bruits cardiaques
Pouls paradoxal (pouls perçu plus faiblement à inspiration)
Signes de coeur droit (augmentation de la tension veineuse centrale TVC, congestion hépatique, oedème périphérique)
106
Reflux gastro-oesophagien (RGO)
Contexte: régurgitation acide, pyrosis post-prandial, dysphagie
P: Provoqué par la prise de certains aliments ROH (aliments gras, café, chocolat), soulagé par les antiacides
Q: Toux irritative souvent nocturne ou matinale
R: Symptômes pulmonaires
S: Dyspnée paroxystique (se réveiller en pleine nuit à bout de souffle), bronchospasme (obstruction temporaire voies respiratoires)
T: Apparition progressive, dure jours
107
Toux aiguë vs chronique
```
aiguë = - de 3 semaines
chronique = + de 3 semaines
```
108
IVRS
Très fréquent
Rhume dans l'entourage
P: Exarcébé par irritants bronchiques (effort, toux, froid, tabac...)
Q: Toux souvent productive (accompagnée crachats)
R: Nez
S: Congestion nasale, fièvre, écoulement postérieur, mal de gorge, voix enrouée, myalgies
T: Apparation progessive, dure environ 1 semaine
109
Écoulement postérieur (sinusite, rhinite allergique)/Toux post-IVRS
Fréquent
Rhume avec congestion nasale de plus de 10 jours sans amélioration/Après IVRS, toux peut persister quelques semaines
P: Exarcébé par les irritants bronchiques (effort, froid, tabac...)
Q: Toux souvent sèche, parfois productive
R: Nez
S: Congestion nasale, fièvre, céphalée, algie faciale, éternuement, picotements
T: Apparition progressive, dure plus de 10 jours
110
MPOC décompensé
Fréquent
Contexte: augmentation de la toux chez un bronchite chronique ou emphysémateux
P: IVRS/ broncho-dilatateur, diminution du tabagisme, cortico-stéroïdes topiques ou systémiques
Q: Souvent productive
R: Embarras bronchique
S: Dyspnée augmentée, crachats colorés, fièvre, wheezing
T: Apparition progressive, dure plusieurs jours
111
Hyperréactivité bronchique/toux par produits irritants
Fréquent
Contexte: ATCD asthme ou de prise de broncho-dilatateurs, IVRS, rhinite, environnement défavorable (poussières, animaux, fumée)
P: IVRS, effort, froid, exposition à allergènes, irritants de l'air, broncho-dilatateurs, cortico-topique
Q: Toux irritative souvent nocturne +++
R: Symptômes pulmonaires
S: Dyspnée, tirage (tissus mous aspirés vers intérieur lors de inspiration), wheezing, temps expiratoire augmenté
T: Apparation progressive, dure plusieurs jours
112
Tuberculose
Rare
Contexte: Séjour en zone endémique, immunosuppression, VIH, Néoplasie, traitements de chimiothérapie/corticoïdes, immunosuppresseurs
P: -
Q: Expectorations mucoïdes, parfois hémoptysies
R: Symptômes pulmonaires, rarement atteinte systémique (plèvre, péricarde, os, foie, méninges, surrénales, génito-urinaire)
S: Baisse de l'état général, fièvre
T: Apparition progressive, dure jours à semaines
113
Xanthélasma
Dépôt lipidique au niveau de la paupière (au niveau de l'angle entre l'oeil et le nez)
Peut être un signe d'hypercholestérolémie
114
Première étape de l'examen physique
```
Vérification de l'état général:
M obilité/posture
E tat éveil/conscience
G grandeur/grosseur
A apparence générale
C oloration (pâleur/cyanose)
V olémie (déshydratation, surchage vasculaire: oedème/dyspnée)
```
115
Si altération de la conscience durant examen physique
Procéder à l'ABC:
A. Dégagement des voies respiratoires et maintien des voies respiratoires ouvertes
B. Respiration (s'assurer qu'il respire/assistance respiratoire)
C. Circulation (Évaluer pouls + tension artérielle; absence de pouls RCR)
116
Fréquence cardiaque
- Vitesse des pulsations artérielles et reflète le nbr de battements par unité de temps (bpm)
- Adulte, au repos, 60 à 100 bpm
- Fréq cardiaque influencée par activité phys et facteurs physiologiques (anxiété, température corporelle, anémie, déshydratation...)
117
Bradycardie
Fréq cardiaque inférieure à 60 bpm
-Personnes qui s'entraînent peuvent avoir une fréq inférieure à 60 bpm
118
Tachycardie
Fréq cardiaque supérieure à 100 bpm
119
Trouver oedème
Peut être au visage ou un peu partout sur le corps, mais surtout membres inférieurs (à cause de la gravité)
Étapes de détermination
1. Appuyer fermement avec le pouce pendant 5 secondes sur le dessus des pieds, régions malléolaires et tibiales
2. Rechercher une dépression (creux) laissé par le pouce
3. Si dépression est présente, on dit que l'oedème prend le godet
120
Choisir la bonne grosseur de brassard
Largeur du brassard = 40% de la circonférence du bras du patient (au niveau du biceps)
Longueur du brassard = 80% de la circonférence du bras du patient (au niveau du biceps)
-Brassard trop court/étroit = valeurs faussement élevées
-Brassard trop large/long = valeurs faussement basses
121
Étapes de la prise de la tension artérielle
1. Estimer la tension artérielle (gonfle le brassard jusqu'à ce qu'on sente plus le pouls radial)
2. Dégonfler complètement
3. Gonfler jusqu'à 30 mmHg au-dessus de la tension artérielle évaluée
4. Dégonfler lentement le brassard en écoutant artère brachiale avec stétoscope
5. Noter quand on entend premiers bruits du coeur
6. Dégonfler jusqu'à la perte de bruits de turbulence (bruits de Korotkoff), noter ce chiffre
7. Dégonfler complètement
122
Pouls paradoxal
- Différence de pression entre le moment où on entend les premiers bruits à l'expiration seulement et quand on l'entend durant inspiration + expiration
- Cause: à l'inspiration, légère chute de tension artérielle se produit
- La différence avant que les bruits de Korotkoff soient entendu durant tout le cycle n'excède généralement pas 5 ou 6 mmHg
- Pouls paradoxal = exagération de la baisse de tension artérielle lors de l'inspiration
- Seuil pour lequel la différence de pression est anormale: 10 mmHg
123
Causes du pouls paradoxal (3)
1. Tamponnade cardiaque
2. Embolie pulmonaire
3. Bronchospasme sévère
Dans les 3 cas, dérivation du septum cardiaque lors de l'inspiration
124
Mesurer le pouls paradoxal
Avec stétoscope, lors de la phase de dégonflement
- Bloquer la valve quand on entend les premiers bruits de turbulence, noter la valeur
- Descendre très lentement jusqu'à ce que les bruits soient entendus à l'inspiration et à l'expiration
- Si la différence excède 10 mmHg, pouls paradoxal
125
Hypotension orthostatique
- Diminution de la tension artérielle systolique de plus de 20 mmHg OU une diminution de la tension artérielle de plus de 10 mmHg survenant lors d'un changement de position
- Normalement, une baisse de la tension artérielle (de 5-6 mmHg) sera compensée par une augmentation de la fréquence cardiaque (15 à 20 bpm)
126
Si hypotension orthostatique accompagnée d'une augmentation de la fréquence cardiaque
- Chercher causes liées à une diminution du volume circulant ex: hypovolémie (survient en cas d'hémorragie) ou déshydratation
- Peut être associée à une vasodilatation: insuffisance veineuse, sepsis ou prise de médicaments antihypertensives
- Allaitement prolongé, fièvre, alcool ou médication peut engendrer hypotension orthostatique avec augmentation de la fréquence cardiaque
127
Hypotension sans compensation
Peut être secondaire à une atteinte du SNA, rendant les mécanisme de compensation moins efficaces (ex: Parkinson, alcoolisme, déficience en vitamine B12 ou thiamine)
128
Mesurer hypotension orthostatique
1. Patient doit demeurer 5 minutes en décubitus dorsal, puis on prend TA et FC
2. Patient se met debout, on attend 1 minute et on pred TA et FC
129
PICA
Perceptions
Impact
Craintes
Attentes
130
Dyspnée aiguë
-Se manifeste et devient maximale en termes de minutes ou d'heures
-Peut être bien compensée
-Peut, au contraire, être mal tolérée → signes d'instabilité:
1. Travail respiratoire accru
2. Respiration bruyante (stridor, wheezing)
3. Altération de l'état de conscience
4. Cyanose ou désaturation de l'oxygène en hémoglobine
5. Altération du rythme cardiaque (trop rapide ou trop lent)
6. Hypotension ou hypertension associée
7. Auscultation pulmonaire asymétrique
Dans ce cas, 1ère action thérapeutique → ajout d'oxygène
Ensuite, faire rapidement un ECG, gaz capillaire (ou artériel) et une radiographie pulmonaire
131
Dyspnée d'origine cardiaque - explications
- Dyspnée d'origine cardiaque survient lorsque le myocarde est incapable d'expulser assez de sang pour générer un débit adéquat pour les besoins en oxygénation tissulaire de l'organisme
- Ce déséquilibre survient lorsque la précharge (remplissage cardiaque), la post-charge (résistance à l'éjection) ou encore la fonction pompe (contractile) du myocarde est suffisamment altérée pour que les capacités d'adaptation du coeur soient dépassées.
- Les conditions amenant de tels déséquilibres sont multiples
132
Première recherche sur la cause d'insuffisance cardiaque aiguë - acronyme
```
H HTA
E Endocardite
A Anémie
R Rhumatisme articulaire aigu ou anomalie valvulaire
T Thyroïde (hyperthyroïdie)
F Failure (non-observance médicamenteuse ou à un diète ou à un autre traitement)
A Arythmie cardiaque
I Infection
L Lung (pneumonie, embolie pulmonaire)
S Ischémie myocardique
```
133
Insuffisance cardiaque aiguë - explications
- Résulte habituellement d'une cause obstructive, donc d'une baisse marquée du remplissage cardiaque (précharge). Elle donne lieu à un refoulement de sang en amont du VD, c'est-à-dire au niveau de l'OD et à rebours dans la circulation périphérique. Être attentif aux signes de coeur D: TVC augmentée, reflux hépatojugulaire positif et oedèmes périphériques. Ces signes peuvent aussi se manifester dans une défaillance de coeur G. L'élément discriminant est l'auscultation pulmonaire qui sera complètement normale en IC D pure, puisque le VG n'est pas touché.
- Décompensation du VG donne lieu à une surcharge de volume et éventuellement à une augmentation des P pulmonaires à l'origine d'une transsudation de liquide dans les poumons. Dyspnée sera le symptôme prépondérant. Dans les cas de surcharge, le pt manifestera surtout des symptômes de dyspnée à l'effort et d'orthopnée alors que, dans les situations plus sévères. le pt se noiera littéralement en oedème aigu pulmonaire. En IC G, les signes d'IC D sont présents. L'IC G est de loin la cause la plus fréquente de décompensation du coeur D. Encore une fois, ce qui les distingue est l'examen pulmonaire. En surcharge pulmonaire, on entendra des râles crépitants ou des sibilances ou l'absence de bruits aux bases en raison d'épanchement pleuraux
134
Insuffisance cardiaque D - étiologie
Péricardite constrictive, tamponnade cardiaque, pneumothorax sous tension, embolie pulmonaire massive, infarctus du VD, hypertension pulmonaire, décompensation du coeur G
135
Insuffisance cardiaque G - étiologie
HTA non contrôlée, sténose ou insuffisance valvulaire, arythmie cardiaque, embolie pulmonaire, pneumonie, syndrome coronarien
136
Insuffisance cardiaque D - symptômes
Dyspnée moindre, associée à une douleur thoracique selon la cause et à des oedèmes périphériques
137
Insuffisance cardiaque G - symptômes
Dyspnée importante, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, oedème périphérique et parfois douleur thoracique selon la cause
138
Insuffisance cardiaque D - signes
TVC augmentée, reflux hépatojugulaire positif, hypotension, congestion hépatique, oedème périphérique
139
Insuffisance cardiaque G - signes
Hypoxémie, TVC augmenté, reflux hépatojugulaire positif, hypotension ou hypertension, congestion hépatique, oedème périphérique
140
Insuffisance cardiaque D - auscultation pulmonaire
Poumons clairs à l'auscultation
141
Insuffisance cardiaque G - auscultation pulmonaire
Crépitants pulmonaires bilatéraux avec plus ou moins d'épanchement pleuraux
142
Broncho-spasme
Très fréquent
Contexte: exacerbation d'un asthme chronique, exposition à un allergène ou infection virale
P: Effort, froid, exposition à un allergène, irritants de l'air / Broncho-dilatateurs
Q: Wheezing audible d'intensité variable
R: -
S: Tirage, sibilances, temps expiratoire augmenté, désaturation
T: Apparition subit, dure minutes à qqs heures
143
Pneumonie
Fréquente
Contexte: infection respiratoire
P: - / Broncho-dilatateurs si bronchospasme associé, antibiotiques
Q: Parfois râles audibles d'intensité variable
R: -
S: Toux, crachats colorés, fièvre, dyspnée, douleur thoracique, parfois hémoptysies
T: Apparition progressive, dure plusieurs jours
144
Embolie pulmonaire
Contexte: thrombophilie, ATCD de TPP, immobilisation, néoplasie, hormonothérapie
P: -
Q: Variable
R: -
S: Phlébite au membre inférieur, douleur thoracique, hypoxémie, tachycardie, désaturation, parfois hypotension et signes de coeur D
T: Apparition subit, dure heures/jours
145
Pneumothorax
Rare
Contexte: traumatisme ou jeune homme grand et mince ou MPOC
P: - / Ponction à l'aiguille si sous tension
Q: Variable
R: Douleur thoracique subite latéralisée d'un côté atteint avec essoufflement et parfois toux irritative
S: Crachats colorés, fièvre, dyspnée, parfois hémoptysies, Tachypnée (aug fréq respiratoire), parfois désaturation, parfois hypotension avec TVC (tension veineuse centrale) augmentée, absence de vibration vocale, tympanisme, absence de murmure vésiculaire du côté atteint
T: Apparition subit, dure jours
146
Insuffisance cardiaque aiguë
Fréquente
Contexte: Âge, MCAS, cardiomyopathie connue, facteurs de risque vasculaires, FE diminuée
P: Effort, repos, décubitus dorsal
Q: Variable
R: -
S: Orthopnée, DPN, oedème périphérique, anomalies des signes vitaux, hypoxémie, TVC augmentée, B3, Crépitants, Congestion hépatique, oedème des membres inférieurs
T: Apparition subit, durée variable → minutes/heures
147
Anxiété
Fréquente
Contexte: contexte anxieux, stress, insomnie
Éléments discriminants
Présentation atypique
Individu sans facteurs de risques coronariens
Survient dans contexte de stress
ECG, tests lab, imagerie médic normaux
Douleur souvent prolongée ou récidivante
P: - / Prise d'anxiolytiques, contrôle de la respiration
Q: Variable
R: -
S: Douleur thoracique, diaphorèse, tremblements, engourdissements, étourdissements, tachycardie, HTA
T: Apparition subit, dure plusieurs minutes
148
Principales barrières interculturelles
- Langue
- Divergence dans la manière d'exprimer ou d'explique la maladie
- Niveau de littératie médical
- Racisme
- Les biais implicites → préférences inconscientes en faveur de certaines groupes cultures
