phco prostate Flashcards
- ID fac risque - methodes depistage reconnues - methodes au Dx - place tx adjuvant cancer localisé sln niveau risque de recurrence - comparer options thx avancé (hthx1, 2e, antinéo) et av/inconv - aborder imp prévention ev squelettique M os - selectionner thx adéquate pour un pt sln certaines carac
VF noirs 1,6x plus a risque que blanc et asiatique ont incidence la moins haute
VRAI
facteurs étiologiques
- Hx fam +
- diete riche en gras (risque à confirmer)
valeurs APS N
0,0-6 ug/L
aug avec age
VF APS sepcifique prostate et au cancer
FAUX specifique prostate mais pas au cancer!!!
> 4 = investigation requise
> 10 risque de cancer significatifs
de quels 4 facteurs depend le pronostic
- age au Dx
- condition générale du pt
- grade hx de tumeur
- stade de mx au Dx
def cT et pT
cT : grtosseur de la tumeur det sln la clinique
pT : grosseur de la tumeur det à la chx
c’est quoi les patrons métastatique
- OS : axial, colonne
- foie (rare)
- poumons (rare)
VF on doit det le niveau de risque avant de traiter
AVANT
à quels cancer s’appliquent determination niveau de risque
non métastatique
but : mieux adapter tx
nomme les diff classification du risque
- very low
- lor
- favorable intermediate
- unfavorable intermediate
- high
- very high
observation vigilante VS surveillance active
observation vigilante : attente apparition de Sx
surveillance : APS et toucher rectale q3-6, suiv iSx, biopsie q1-3 ans
quand la prostatectomie radicale est de choix
tumeur limitée à prostate et pas de M
quand la RT est de choix
tumeur envahit les tissus avoisinants de la prostants
c’est quoi le but Hthx
dim stimulaiton de la croissance tumorale par les androgenes
quand on utilise chimio
progression ou rechute à hormonothx
OU
Mx M à haut risque au Dx
place de immunothx ds le tx?
pas vrm utilisé en clinique… pas vrm immunosensible!
quand on utilise radium-223 (radio- pharmaceutique
si atteinte osseuse sx
permet de soulager certains Sx et améliorer la vie
choix de Tx mx localisée à faible/tres faible risque
1) watchful waiting :
- esperance <10a
- pt chez qui on offrirait tx palliatifs si progression
2) surveillance active :
- Tx curative serait fait si progression
- esp <20ans ou tumeur bas grade
on donnera pas de E2 au pt pour peu de benefice… (donc pas prostatectomie, RT, implants ou Htx…) pt pas si malade
choix de Tx risque modéré
- esp vie <10ans : surveillance active
- prostatectomie : opere pas si on px pas tt enlever
- RT : avec Htx néo-adj/ajd 4-6 mois
- implants haute dose
choix Tx mx localement avancée
- prostatectomie radicale
- RT + Hthx néo/adj x2-3 ans (*debut Hthx 2-8 mois av RT)
place Hthx sln si RT ou prostatectomie radicale
1) Hthx : amél survie sans mx et survie globale
2) PR : hx néoajd = dim marge positive mais AUCUNE dim survie sans mx ou survie globale démontrée ==> slm études
c’est quoi mx localement avancée
T3b-T4
pas de ganglions atteint, pas de M à distance mais mx à tres haut risque
c’est quoi les 2 options pour mx localement avancée
RT (maj) ou chx
- RT : avec Hthx x2 a 3 ans
- Chx : si marges + = RT ensuite +/- Hthx
on offre généralement quoi aux pt avec atteinte ganglionaire sans M à distance
Tx optimal incertain…. thx local + thx systémique
1) atteinte ganglions découvert chx : Hthx adj à vie
2) atteinte ganglion connue av chx : RT + Hthx ad x 2-3ans min
en atteinte gnalionnaire sans M à distance, c’est quoi la place de la chimio
Docetaxel pour :
- cancer H sensible avec mx à risque ÉLEVÉ SANS atteinte M/ganglionnaire
- Pt M avec carac particulieres
avantage chimio + H VS H seul?
amé sruvie globale pour le gr de chimio vs HRT
mais + de toxicité pour le gr Tx
Tx mx metastatique
1e ligne : castration chx ou médicale pour supp activité androgene qui stimule croissance tumoral
- ago LHRH
- antago LHRH
la plupart des H qui vont repondre à Hthx vont repondre pendnat cb de temps avant de devenir refractaire
18 a 24 mois
but des diff thx antiH
1) Enelever sources androgene ciruclants :
- orchidectomie
- adrénalectomie
2) supp LHRH hypothalamique :
- Oestrogene
- ago LHRH
antago LHRH
3) inh synth androgenes :
- CS
- kétoconazole
4) bloquer fixation androgenes aux sites R :
- antiandrogenes
LHRH role
stimlé par : hypothalamus
stimule : adénohypophyse à libérer LH qui stimule testicules à faire testo
but d’utiliser ago LHRH
stimulation cte de adénohypophyse = aug transitoire prod testo puis dim continue de testo
castration en 14-21 jrs
quoi faire pour eviter flare up agoniste LHRH
antago des R androgéniques
à debuter env 7jrs avant le debut d’un tx avc ago LHRH x2 a 4 sem apres
principaux E2 ago LHRH
- bouffées chaleurs (ad 70% - effexor, neurontin)
- dim libido
- impuissance
- dim libido
- gynécomastie
- fatigue
VF ya pas d’ago LHRH qui est meilleur que l’autre
VRAI
sauf pt suprefact IN car est TID
Ex d’ago LHRH
- doséréline
- leuprolide
- buséréline
- triptoréline
voie d’admin ago LHRH
IM ou SC
SC plus facile que IM
efficacité ago LHRH
- castration en 2-3s
- rep obj chez 70-80% des pt
- intervalle moy avant progression : 18-48 mois
- survie moy : 2,5-3,5 ans
c’est quoi le risque ostéoporose?
- pt sous Hthx
- 20% vont avoir fracture ds les 5 ans suivant debut Tx
==>800-100 vid + 1-1,5g Ca & exercice reg
place d’un biphosphonate pour prévention ostéoporose?
considerer en fct du risque du pt de dev une fracture attribuable à ostéo sln les lignes directrices en vigueur
alendronate ou denosumab SC
c’Est quoi l’antago LHRH
degarelix
efficacité degarelix
supp niveau testo en 3 jours ou moins (pas le cas leuprolide)
- moisn de progression de APS vs leuprolide
(survie est pas ds les obj d’étude)
c’Est quand qu’on utilise degarelix
- besoin castration rapide (ex compression medullaire)
- échec ago LHRH
principal inconvéniant degarelix
- inj mensuelle VS 2 a 4 par ans pour les ago
- irritation locale ++
ramq ok et mm cout env
VF antago des R androgénique se lient de facon compétitive aux R androgenique pour bloquer effet de la testo
VRAI
bloque effet testo et de DHT aux R de la prostate
ex d’antago des R androgéniques
- cyprotéron (stéro - pu utilisé pour cancer)
- flutamide
- nilutamide
- bicalutamide (le + svt utilisé)
efficacité antago R androgénique non-stéroidiens VS les autres Tx
moins effiace que castration chx ou chimique
MAIS préserve fct sexuelle
antago R androgénique doivent êter utilisé seul ou avec d’autrs Tx
monothx NON RECOMMANDÉ
- combinaison avec ago LHRH pour dim poussée évolutive (av et x2-3s)
comment on fait un blocage androgénique total
antago R androgénique + ago LHRH
casodex est tu plus ou moins toléré que flutamide
mieux
surtout hynecomastie le + imp
poso casodex VS euflex
casodex = DIE euflex = TID ...
E2 particulierement tannant avec euflex
hepatotoxicité!!
bilan nécessaire av et pendant pendant tx
pourquoi nilutamide a moins pris sa place parmi les antiandrogènes
peu d’avantage p/r aux 2 autrse et moins bon profil de E2
- effet antabuse
- diff visuelles d’adap obscurité
c’est quoi les bénéfice d’un blocage androgénique total?
incertain VS monothx…
bénéfices de survie lorsque présent sont tres mince en plus d’avoir + de E2 et de couter + cher
c’est quoi un blocage androgénique intermittent
- Cesser thx quand APS se normalise <4 x2-3mois et reprendre quand APS >10
- Avantage : dim toxicité de supp androgénique continue
- Option thx avec impact sur qualité de vie p/r thx continue
intermittent > continu mieux pour E2 et qualité de vie et cout MAIS pas de diff pour survie
c’est quoi le suivi a faire avec hormonothx
1) AP dose q 3 a 6 mois (progression, rep tx, echec)
- si APS pas <4 apres 7 mois : mauvais pronostic
- si APS <0,2, survie médiane <6a
- si APS entre 0m2 et 0,4: survie médiante 4 ans
2) testostérone : pour assurer efficacité de la suppression H. Si pas mtn ds les 6 premiers mois = révision du Tx pour max privation androgénique
c’est quoi hormonothx de premiere ligne
- mono ago LHRH
- orchidectomie
- ne pas oublier antago R androgénique
- degarelix est alternative aux ago LHRH
lors de la progression c’est quoi le but de la thx
- soulager dlr
- dim APS
- ralentir progression M osseusse
- prevenir apparition complications aux metastases os (fractures patho, compression medullaire)
le choix de Hthx 2e ligne dep de quels facteurs
- age
- ATCD
- pref pt
- agressivité mx
- presence ou non sx
c’est quoi tx Hthx 2e ligne
- ajout/retrait antago R androgénique
- mégestrol
- oestrogene
- ketoconazole
- CS
en Hthx 2e ligne, chez qui on ajout antago androgenique
pt tx avec monothx ago LHRH, ajout antiandrogene amene une rep chez env 10% des pt
(pas bcp.. peu toxique)
en Hthx 2e ligne, chez qui on enleve antago R androgénique
- tt les pt qui recidivent avec un antiandrogene devrait le voir retrier av de debuter un autre Tx
- 20% des pt avec blocage andro total vont avoir une rép lots de la cessation de antago androgénique
=>retrait serait donc la 1ere etape de tx si aug APS (6-8s avant d’etre observée). Dans ce cas, ago LHRH doti être poursuivi
pk on retire antago andro en hthx 2e ligne
modif de la structure du R andro pourrait être a origine de la reponse a la cessation.
action antago a/n du R serait modif et agit en ago à ce moment là.
VF à part du moment où on introduit Htx pour un pt métastatique on devrait TOUJOURS garde ago LHRH peu importe la modalité thx
VRAI
en fin de vie on pourrait arreter sacahtn qu’il va avoir bcp de progression métastatique par la suite
chez quels pt on donnerait kétoconazole
Mx métastatique Asx sensible à la castratrion (htx 2e)
- inhibe stéroidogene testiculaire et surrénalienne
avantages/desavantage kétoconazole
1) AV :
- dim besoin analgésique
- dim phosphatase ac sérique
- dim niveau testo ad niveau castration (pt ont eu dim 50% PSA en 3mois).
2) INCONV :
- puissant inh 3A4
- E2++ (NV, anorexie, aug enz hep, hepatotox, gynecomastie,etc.)
c’Est quoi le mégestrol? sa place ds le tx
mx M asx sensible à castration
MA : inh gonadotropine hypophyse (compet avec DHT) au R + I 5areductase
E2 mégestrol
- suppression surrenalienne
- aug poids
- retention liq
place des CS ds le Tx
- dim 50% aps en 4 sem (survie médianne 22 mois)
- temps médian av progression = 9m
- amé Sx M os
peu utilisé en mono en clinique (E2)
def R à la castration
- progression mx malgré niveau de testo tres bas
- 3 élévation APS consécutives
**mauvais pronostic : 24-36 mois
La conduite à tenir qd un pt progresse sur une hormonothx de 1er ligne dep de quoi?
Sx du pt
Asx : 2e ligne de tx
Dlr : passer direct à chimio et autres thx ciblées
2 Rx pour mx HR mais pas M
- apalutamide
- enzalutamide
c’est quoi apalutamide
antago compet R androgéniques (+ efficace que les 1ere generation)
av de 24 mois a/n survie sans M pour les pt non-M R
prolonge la vie mais pas encore remboursé
intx apalutamide
inducteurs puissant 3A4 et 2C19
E2 apalutamide
- HTA
- fatigue
- rash
- pert metaboliques
- D,N
- perte poids
- anémie
- arthralgie
- inappétence
MA enzalutamide
antago R androgénique (action multiples)
induit mort cellulaire
critère pour enzalutamide
- RCT phase 3
- APRS doit avoir doublé en 10 mois ou moins
avantage env 22 mois pour la survie sans M
INESS favorable
E2 enzalutamide
- fatigue
- D
- bouffées chaleur
- dlr musuclosquelettique
- neutropénie
- cephalée
- perturbation hep
- HTa
- convulsion
intx enzalutamide
- inducteur puissant 3A4
- inducteurs mod 2C9 et 2C19
- substrat maj 3A4
- att aug QT
- att Rx dim seuil convulsif
***longue ½ vie = intx ad 1 mois
pas remboursé hormonR non M
comment est décidé tx mx M Hsens
fonction du niveau de risque (faible ou élevé)
VF en mx avancé, plus on a de M et ateinte de mx, plus les bénéfices de la chimio au docetacel sont grands
VRAI
va chercher >1a de survie de plus pour 6 mois de chimio précoce donc quand meme interesssant
indication docétaxel
Tx cancer de la prostate M hormonoR
E2 docétaxel
- alopécie tot
- neuropathie
- tox unguéale
- odeme péri
- myalgie
- neutropénie
- fatigue
- NVD
- mucosite
MA abiratéron
I sélectif du CYPc17
CYPc17 fait la synthese d’androgèen par surrénale, testicules et cell tumorale de prostate
VF abiratérone doit se prendre avec la plus repas de la journée
FAUX
à jeun toujours avec pred 10mg
intx abiratérone
inhibiteur 2D6
substrat 3A4
*spironolactone
non remboursé RAMQ
E2 abiratérone
- fatigue
- anémie
- dlr dos
- NC
- arthralgie
- hep
- HTa, hypoK (pred)
VF cancer M hormonoR est incurable
VRAI
survie médiane tend à aug
vont tous devenir HR
VF on doit poursuivre ago ou antago LHRH ad déces
VRAI
c’est quoi les modalités thx cancer HR M
1) CHIMIO :
- mitoxantrone (bof)
- docetaxel
- cabazitaxel
2) H nouveau :
- abiratérone
- enzalutamide
3) radium 223
VF les pt tres sx HR M sont ceux qui bénéficient le + de abiratérone et enzalutamide
FAUX, les peu Sx
Efficacité abiratérone
- amé délai av progression
- temps av debut chimio
- délai av présence de dlr significative
- delait av détérioration du statut de perf
efficacité enzalutamide
- amé delais av progression et survie globale
VF enzalutamide >abiratérone
FAUX
pas etudes comparative au choix du rotisseur
VF mitoxantrone est pu le standard de tx chimio pour le cancer prostate M HR
VRAI
amé dlr mais pas av a/n survie ou dim APS
VF doxétaxel est rendu en premiere ligne pour chimio
VRAI
E2 docétaxel
neutropénie alopécie neuropathie ongles oedeme péri
VF cabazitaxel donne moins de neuropathie péri que les autres taxanes mais tox hémato est imp
VRAI
c’est quoi la dose préconisée de cabazitaxel actuellement
20mg/m2
mieux tol & efficacité comparable aux doses de 25mg/m2
quand utilisé enzalutamide/abiratérone avec la chimio ou sans?
enza et abi peuvent être utilisés avant OU apres docétaxel
juste 1 peut être utilisé à un moment dans le thx du pt
à quel pt on offre cabazitaxel
pt avec bon état de performance
APRES docétaxe mais pas nécessairement tt de suite après
quand on utilise radium 223
cancer pros HR avec M osseuse mais PAS de M viscérales
chez qui radium 223 est remboursé
en mono chez pt qui ont progressé sous docetzal avec des M os sx et un statut ECOG 0-2
prévalence M os
65-75%
surtout ostéoblastique
2 Rx pour prévention ev squelettique
zolédronate (si intol denosumab)
dénosumab
quoi verifier abs avec zolédronate
créat!!!!
CI si <30ml/min
ajustement <60
