Pedopsiquiatria IV - Perturbações da Alimentação, Sono e Maus Tratos Flashcards
Quais são os 3 critérios DSM 5 da Anorexia Nervosa?
1 - Diminuição acentuada do fornecimento de alimento, com peso significativamente baixo
2 - Medo intenso de ganhar peso ou tornar-se gordo (ou comportamento persistente que interfere nisso)
3 - Perturbação da imagem corporal e peso ou negação da gravidade do emagrecimento
Critérios da ICD10 de anorexia nervosa exclusivos para mulheres
Amenorreia (3 ciclos seguidos) ou atraso da menarca
Critérios da ICD10 de anorexia nervosa exclusivo para homens
Atraso no desenvolvimento dos caracteres sexuais
Quais são os dois tipos de anorexia nervosa?
Restritivo
Compulsivo/Purgativo
Como se avalia a gravidade da anorexia nervosa?
IMC:
Ligeiro se 17 ou mais
Moderado se entre 16 e 16,99
Grave se entre 15-15,99
Extremamente grave se < 15.
Epidemiologia da anorexia nervosa
1M:10F
1-4% das mulheres em geral
Típico de nível socio-económico médio-alto
Onset típico da anorexia nervosa
14-18 anos
Onset com melhor prognóstico da anorexia nervosa
Se logo no início da adolescência
Quando é que a anorexia nervosa tem mau prognóstico?
Início antes da puberdade
Duração > 3 anos
Alterações de personalidade pré-mórbidas
Obesidade na infância
Sinais físicos de anorexia nervosa (se acertares em 3 já não é mau)
Emaciação Pele seca Lanugo (dorso, face e braços Hipotermia Edema periférico Problemas de crescimento e desenvolvimento mamário Hipertrofia salivar Erosão dentária
Clínica psiquiátrica típica de anorexia nervosa
Sintomas depressivos Ansiedade Obsessão Perfeccionista Isolamento social Libido diminuída Labilidade de humor Autoestima baixa
Alterações endócrinas/metabólicas típicas de anorexia nervosa
Diminuição da LH, FSH e estradiol
Diminuição de T3 (TSH e T4 normais)
Cortisol aumentado
Osteoporose/pénia
Alterações eletrolíticas (hipocaliémia +++)
Alterações GI típicas de Anorexia nervosa
Obstipação
Aumento enzimas hepáticas
Atraso de esvaziamento gástrico
Alterações CV típicas de anorexia nervosa
Bradicardia
Hipotensão
Arritmias
Tratamento da anorexia
Psicoterapia individual e familiar (possivelmente psicofarmarcos também)
Quanto é que interno anorexia?
IMC > 14
Bradicardia < 50 bpm
Postura taquicardia (aumento > 20 bpm)
QTc > 50 ms
Hipocaliémia
Neutroppenia
Proporção de doentes que recupera totalmente da anorexia nervosa
2/3
Critérios DSM5 para bulimia nervosa
Episódios recorrentes de ingestão compulsiva com:
- Ingestão exagerada em período < 2 h
- Sentimento de falta de controlo sobre a ingestão
- Comportamento compensatório recorrente (vómito, laxantes, jejum, exercício)
- Comportamento alimentar anómalo 1x por semana, durante 3 meses
- Autoconceito depende do peso e forma
- Perturbação não ocorre exclusivamente em anorexia
Epidemiologia da bulimia
1% na comunidade
Típico das mulheres dos 16 aos 40 anos
10F:1M
Onset típico de bulimia
Fim da adolescência
Bulimia muito associada a…
Depressão / ansiedade
Fatores de mau prognóstico de bulimia
Baixa auto-estima
Obesidade infantil
Peso do doente com bulimia
Normal, excesso ou obesidade.
O que caracteriza a clínica de bulimia?
- Peso normal, excesso de peso ou obesidade
- Sintomas gastro-intestinais não específicos
- Irregularidades menstruais
- Ansiedade e depressão;
- Hipertrofia bilateral das glândulas salivares
- Cicatriz ou calo no dorso dos dedos da mão
- Erosão ácida dos dentes
O que é o sinal de Russel?
Calosidade ou ferida nos nós dos dedos (no dorso), por contacto com incisivos na indução do vómito
Calosidade ou ferida nos nós dos dedos (no dorso), por contacto com incisivos na indução do vómito
Sinal de Russel
Principais riscos de bulimia
Evoluir para anorexia nervosa
Manutenção de alteração do comportamento alimentar a longo prazo
Principal classificação da insónia na criança
Agitada vs Calma
É comum os bebés terem períodos de sono breves (1-2h). Quando é que a insónia agitada passa a ser grave?
Poucas horas de sono por dia, com gritos e choro constante.
Repercussão importante na vida familiar
Qual das insónias da criança é mais frequente?
Agitada
O que caracteriza a insónia calma?
A criança está acordada na cama, com os olhos abertos, sem chamar atenção.
Qual é o perigo do bebé que “não acorda nem para comer”?
Pode provocar decepção e desinvestimento materno e consequentemente hipoestimulação do bebé
Quais são as perturbações ao deitar e adormecer?
Oposição ao deitar
Rituais de adormecimento
Fobia de deitar
Ritmos de adormecimento
Fenómenos Hipnagógicos
O que caracteriza a oposição ao deitar?
A criança recusa-se a ir-se deitar e faz birras quando a colocam na cama (frequente entre os 2 e 3 anos)
O que caracteriza os rituais de adormecimento?
A criança não adormece se não tiver os seus objectos colocados de determinada posição, sempre igual (bonecos na cama, copo de água, beijo da mãe, canção…)
Aparece após os 2 anos
O que caracteriza “ritmos de adormecimento”?
Movimentos rítmicos pelos quais a criança se estimula para dormir
Principais fenómenos hipnagógicos no sono
Sobressalto
Sensação de queda
Alterações sinestésicas
Perturbações paroxísticas do sono
Sonho de angústia
Terror noturno
Sonambulismo
Qual é o risco de sonambulismo?
Defenestração
O que diferencia sonho de angústia de terror noturno?
No sonho de angústia, a criança acorda a sonhar e conta um sonho.
No terror noturno, a criança apresenta angústia intensa com sinais neurovegetativos, sem acordar completamente. Existe amnésia.
Quanto tempo dura um episódio de terror notruno?
3-20 min
Termo para “falar durante o sono”
Somniloquia
Termo para “ranger os dentes”
Bruxismo
Quando têm início as hipersónias?
Adolescência
Perturbações psiquiátricas associadas às perturbações de sono
Atrasos de desenvolvimento
PEA
PHDA
Perturbação de oposição desafiante
Perturbações de humor e ansiedade
Intervenção terapêutica necessária na maioria das perturbações do sono da criança.
Aconselhamento! (a saída do quarto dos pais é importante)
Critérios de Enurese
1 - Micção repetida na roupa ou cama (intencional ou não)
2 - Frequência bissemanal por 3 meses consecutivos OU com repercussão social/escolar/funcional
3 - Pelo menos 5 anos de idade
4 - Não devido a medicação ou patologias
Subtipos de enurese
Primária Secundária Diurna Noturna Noturna e diurna
Quando é que uma enurese é secundária?
Se o controle de esfíncteres foi adquirido durante 6 meses
Epidemiologia da enurese
Diurna é mais comum no sexo feminino
Noturna é mais comum no sexo masculino
Relação entre a enurese noturna e diurna
50% dos que têm enurese diurna também têm noturna
Prognóstico da enurese
A maioria vai ganhando controle até à adolescência. 1% persiste na idade adulta.
Padrão familiar da enurese
70% das crianças com enurese têm familiar em 1º grau que teve enurese
Comorbilidades associadas à enurese
Encoprese
ITU (principalmente na diurna e no sexo feminino)
O que fazer em caso de enurese secundária?
Procurar o factor stressante
Diagnóstico diferencial da enurese
Patologia orgânica que provoque poliúria ou urgência:
ITU
Bexiga neurogénica
DM
Diabetes insipidus
Modalidades terapêuticas na enurese
Medidas educativas
Psicoterapia
Medicação
Medidas educativas na enurese
Registo de noites sem enurese e reforço positivo
Explicar mecanismo de formação da urina e do desejo miccional
Restrição de líquidos
Não punir ou criticar
A partir de que idade posso considerar medicação na enurese?
Nunca antes dos 6 anos
Medicação que pode ser considerada no doente com enurese
Desmopressina
Imipramina
Posologia de desmopressina na enurese
0,12 mg (1 a 2 drageias sublinguais ao deitar)
Posologia de imipramina na enurese
Iniciar com 10 mg ao deitar (necessita ECG prévio)
Critérios de Encoprese
A - Emissão de fezes em locais inapropriados (voluntariamente ou não)
B - 1x/mês durante 3 meses
C - Pelo menos 4 anos de idade
D - Não devida a medicação ou patologia orgânica (excepto a que provoque obstipação)
Quais são os dois subgrupos de encoprese?
Com obstipação e incontinência fecal por refluxo
OU
Sem obstipação e incontinência fecal por refluxo
Tipos de encoprese
Primária Secundária Noturna (rara) Diurna Contínua Episódica
Epidemiologia da encoprese
Mais frequente nos rapazes (3:1)
Fatores predisponentes à encoprese
Stress psicossocial
Educação inadequada de controlo de esfíncteres
Medo de usar a sanita
Dor à defecação
O doente com encoprese com emissão VOLUNTÁRIA faz suspeitar de…
Perturbação da oposição o do comportamento
Como trato a encoprese com obstipação?
Explicar que a dilatação retal contínua pode enfraquecer o reflexo da defecação
Dar fibras e líquidos
Dar um temmpo liitado todos os dias num horário para estar na sanita
Laxantes
Encopreses difíceis de resolver
Sem obstipação
Voluntária
Prognóstico da encoprese
Costuma desaparecer na adolescência.
O que é um tique?
Movimento ou vocalização súbita, rápida, recorrente, não rítmica
Duração dos tiques
Pelo menos 1 ano (frequência alternada), início antes dos 18 anos
O que caracteriza Tourette?
Tiques motores + vocais
Situação em que existe simulação de doença na criança, por parte de um elemento perturbado da família, na tentativa de conduzir à utilização de meios auxiliares de diagnóstico traumatizantes e mesmo ao internamento.
Síndrome de Munchausen por Procuração
Qual é o objetivo do perturbado na Síndrome de Munchausen por Procuração?
Conduzir à utilização de MCDTs ou ao internamento
Quando devo suspeitar de Munchausen por procuração?
- O distúrbio só ocorre quando o progenitor está presente.
- Cooperação excessiva dos pais.
- Queixas frequentes e inexplicáveis
(múltiplos internamentos com sintomas que só ocorrem com o progenitor e que não são confirmados na clínica)
Quais são os 5 tipos mais comuns de maus tratos das crianças?
Abuso físico
Abuso sexual
Abuso emocional
Negligência
Munchausen por procuração
Fatores de risco da criança para maus tratos
Prematuras ou baixo peso
Idade < 5 anos
Deficiência
Doença crónica
Temperamento difícil
Relação muito dependente
Fatores de risco dos pais para maus tratos
Pais muito jovens
Abusado em criança
Doença psiquiátrica
Baixa escolaridade
Gravidez indesejada
Registo criminal
Tipos de lesões mais frequentes no abuso físico
Lesões superficiais (equimoses, queimaduras)
Fraturas ósseas
Traumatismo craniano e abdominal
Hemorragia subdural e retiniana
Quando devo suspeitar de abuso físico?
Atraso na notificação da lesão
Lesões em locais não típicos de acidente
Traumatismo recorrente
História não clara ou não consistente com a lesão
Resposta inadequada perante a severidade da lesão
Locais mais típicos de queimadura em casos de maus tratos
Palma da mão (cigarros/corrosivos)
Dorso
Locais mais frequentes de fratura no doente com abuso físico
Cranianas
Metafisiárias
Costelas
Órgãos mais frequentemente lesados no abuso físico com trauma abdominal
Baço e fígado (mas pode causar contusão ou perfuração de qualquer órgão)
O síndrome “shaken baby” traduz uma clínca de…
Trauma abusivo da cabeça
Taxa de mortalidade do shaken baby syndrome
25%
Quais são os dois grandes problemas, em termos de fisiopatologia, do shaken baby?
Hematoma subdural
Lesão axonal difusa
Achados clínicos típicos de shaken baby
Lesões pouco evidentes no exame objetivo
HEMORRAGIAS DA RETINA
Irritabilidade ou letargia
Convulsões
Vómitos
Fontanelas tensas
Fraturas das costelas
Forma de abuso físico mais frequente em crianças pequenas
Shaken infant syndrome (até aos 9 meses é a mais frequente)
Achado clínico mais típico de shaken baby
Hemorragia retinana (principalmente em crianças com menos de 2 anos)
Avaliação diagnóstica do abuso físico (principalmente de shaken baby)
Avaliação laboratorial
Inventário ósseo radiológico ou cintigrafia óssea
TC cranioencefálica
Fundoscopia
Prognóstico de crianças que sofreram abuso emocional
80% têm 1 patologia psiquiátrica aos 21 anos.
O que caracteriza a negligência médica?
Incapacidade da família em assegurar a proteção da criança, com incumprimento das necessidades físicas, emocionais, educacionais ou médicas.
Manifestações clínicas de negligência
Malnutrição e higiene desadequada
Doenças infecciosas
Atraso de crescimento e desenvolvimento de discurso e linguagem
Anorexia e depressão secundárias
Calendário de vacinas desatualizado
Ausências da escola
O que é considerado abuso sexual de menores?
Qualquer ato praticado com uma criança que tenha o objetivo da gratificação sexual de um adulto
Na maioria dos casos, o abusador sexual da criança é…
Um familiar próximo (70% são familiares)
Quando é que uma DST levanta a hipótese de abuso sexual?
Abaixo dos 12 anos
Idade pico do abuso sexual
9-12 anos
Perante uma história clínica sugestiva de abuso sexual, o que deve fazer o médico, após um exame objetivo imediato?
Exames laboratoriais (DSTs, DIG, testes forenses)
Prevenção (profilaxia das DST e da gravidez)
Denúncia judicial
Proteger a criança (se necessário, internar)
Participar ao núcleo hospitalar
Anti-histamínico usado na insónia
Hidroxizina
