Patologia Vascolare Intestinale

Question 1

Colite ischemica

Answer 1

Insufficienza circolatoria cronica colon.
-occlusiva ( emboli, trombi)
-non occlusiva ( digitale, cocaina, decongestionanti nasali)
Regione più frequentemente interessata : flessura splenica ( punto di Griffith) ma può interessare ogni segmento colico. Non interessa il retto a causa della sua doppia vasocostrizione.

È un danno alla micro circolazione della mucosa non ha senso arteriografia ( e.g. in angina addominale cronica). Non c’è occlusione mesenterica franca.
- ulcerazione
- perforazione o stenosis
Tipica dopo la chirurgia ricostruttiva della aorta addominale per clampaggio mesenterica inferiore.
Dolore tipo colico, rettoraggia, diarrea sanguinolenta. Raramente da gangrena colica con addome acuto

Colonoscopy (necessaria per la diagnosi) : sofferenza vascolare mucosa. No in soggetti con perforazione in atto

Trattamento : CONSERVATIVO!!! Dieta idratazione, anticoagulanti, vasodilatatori (papaverina). La chirurgia solo nei rari casi di colite stenosante o perforata.

Question 2

Ischemia mesenterica cronica

Answer 2

• diagnosi precoce per prevenire infarto acuto
• fumatori, donne
• arteriosclerosi dei vasi maggiori, i minori inioltre sono anche asintomatici oer via delle anastomosi.

Tronco celicaco e arteria mesenterica superiore.
Puo complicarsi in ischemia mesenterica acuta

CLINICA
La causa principale del wheight loss è la paura del cibo. Dolore che si presenta 15-30 minuti dopo i pasti, patognomonico.
Può essere presente un soffio addominale sistolico.

DIAGNOSI
Arteriografia ( rx con MDC): noteremo un vaso stenotico

TRATTAMENTO (rivascolarizzazione)

Bypass chirurgico con innesto di vena safena
Anticoagulazione a lungo termine

TROMBOSI VENA MESENTERICA CRONICA

Spesso asintomatica, dolore non sempre post prandiale. L’angio-CT con mdc venoso è l’esame specifico. Nella maggior parte dei casi non richiede trattamento, grazie ai circoli collaterali.

Question 3

ISCHEMIA MESENTERICA ACUTA

Answer 3

Non occlusiva, 20 %. Pazienti con shock, o uso di farmaci come digitale, o cocaina sosopetta ischemia acuta non occlusiva
-se soggetti giovani, poliartrite nodosa
La prima causa rimane embolismo acuto arteria mesenterica superiore, oltre il 50% del totale

Clinical features

• Periumbilical pain that is disproportionate to physical findings
• Nausea and vomiting
• Diarrhea (bloody in later stages)
• Gangrenous bowel: RECTAL BLEEDING and signs of sepsis (e.g., tachycardia, hypotension) (ansa necrotica)

Clinical courses

Acute arterial embolism: most abrupt and painful onset of all types (“abdominal apoplexy”)

Acute arterial thrombosis: presentation less severe because patients have better collateral supply

Nonocclusive ischemia: symptoms develop over several days

Venous thrombosis: symptoms less dramatic, worsen gradually (e.g., abdominal discomfort evolves over a week)

CLINICA
Anamnesi FA, dolore addominale lancinante con o senza peritonismo. Febbre, leucocitosi, ipotensione, tachicardia sono tutti sintomi di processo necrotico.
Possibile SIRS!!

DIAGNOSTICA

1. (primo livello) esami ematobiochimici, RX addome ( se quadro lieve-moderato) : pneumatosi intestinale, distensione anse,
2. gold standard: (diagnosi di certezza) angio-CT, in urgenza se la situazione è critica, contemporaneamente si opera in urgenza in laparotomia. L’ateriografia non avrebbe senso perchè c’è la necrsoi di un vaso in atto e del tessuto circostante.
   NB se c’è il forte sospetto, terapia antibiotica endovena ad ampio spettro ( vancomicina,linezolid, cefepime )

Se il paziente è stabile, senza segni di peritonite in atto, il trattamento è ENDOVASCOLARE, mediante arteriografia con eventuale intervento chirurgico in elezione.

Ischemia arteriosa mesenterica acuta occlusiva
CHIRURGIA
1. resezione anse necrotiche
2.risoluzione occlusione vaso con embolectomia o endiacterectomia in caso di trombosi arteriosa

Ischemia non occlusiva

1. Papaverina intra arteriosa durante la arteriografia
2. trattamento ipotensione concomitante

Trombosi venosa mesenterica acuta

1. anticoagulazione a vita
2. se compare peritonismo, laparotomia

A patient with acute arterial embolism typically presents with severe abdominal pain, fever, bloody diarrhea, leukocytosis and atrial fibrillation!
A patient with acute arterial thrombosis typically has a known cardiovascular or peripheral vascular disease and/or symptoms of chronic mesenteric ischemia in addition to acute symptoms!

If an acute mesenteric ischemia is suspected, quickly initiating imaging studies (CT angiography, color Doppler sonography) is essential. In cases with peritonitis or risk of shock, however, emergency surgery without prior imaging is indicated!

Question 4

Managment of acute mesenteric ischemia

Answer 4

Treatment

If signs of advanced ischemia (e.g., peritonitis, sepsis) or hemodynamically unstable patient → emergency laparotomy.

• Open surgical embolectomy or mesenteric artery bypass depending on the cause of occlusion
• Resection of necrotic bowel segments

Hemodynamically stable patients without signs of advanced ischemia → endovascular approach ( in arteriografia)

1. Balloon angioplasty and stenting
2. Catheter-based pharmacologic (thrombolytics) and/or mechanical thrombectomy

Supportive: IV fluids, nasogastric tube (decompressione) , analgesics and broad-spectrum antibiotics

Infusion of a vasodilator (e.g., papaverine) during arteriography to relieve occlusion and vasospasm

Heparin anticoagulation in cases of venous thrombosis
Long-term measures

Reduce risk of further atherosclerosis (antiplatelet and statin therapy)
Treat underlying cardiac disease (e.g., anticoagulation therapy in patients with A-fib)