Patologia Tendinea Flashcards
Tendini
Strutture anatomiche che collegano muscoli a segmenti articolari con funzione di trasmissione energia cinetica prodotta da contrazione muscolare. Quasi una specializzazione del muscolo con elevata resistenza meccanica. Fibre collagene (65%) di tipo 1, elastina (2%) in matrice di proteoglicani e acqua. Tendine non ben vascolarizzato, non ha vasco propria, ma avviene in giunzione mio-tendinea, in zona inserzione ossea. Struttura in guaina con fibre tendinee che si uniscono in fascicoli, ognuna suo rivestimento (epi ed endotenonio, foglietto esterno di peritenonio, scorrimento tendine garantito da liq peritendineo secreto da cellule capsula). Elasticità e rigidità adeguata minimizzano microtraumi, ma scarsa vasco non permette corretta guarigione
Annessi tendinei
Guaine fibrose/retinacoli Guaine sinoviali Foglietti peritendinei Puleggie di riflessione Borse tendinee
Guaine fibrose
Canali di scorrimento tendini, in particolare per i lunghi.
Le docce ossee hanno pavimento fibrocartilagineo e a ponte tetto fibroso
Guaine sinoviali
Foglietti sierosi (viscerale e parietale) tappezzano parete interna fibrosa. Si continuano ad estremità condotto facendo due cul di sac. Delimitano liquido peritendineo. Mesotenonio= peduncoli tessuto fibrillare rivestiti da sinoviale si distaccano da parete di canali osteofibrosi, terminano su ventre recando al tendine vasi e nervi
Foglietti peritendinei
Circondano maggior parte dei tendini. Date da tessuto fibrillare lasso costituiscono il paratenonio.
Sotto intero tendine circondato da guaina di tessuto di connettivo denso (epitenonio)
Paratenonio+epitenonio=peritenonio
Epitenonio su superficie interna si continua con endotenonio (tessuto connettivo lasso, riveste le singole fibre e raggruppa in fasci
Puleggie di riflessione
Inspessimenti di tessuto fibrillare denso lungo decorso guaine fibrose. Contengono il tendine in letto di scorrimento. Evito effetti corda d’arco
Borse tendinee
Vescicole sierose nei siti di promienza ossea
Tendinopatie
Sindromi cliniche cara da alterazioni anatomo patologiche a carico di tendini.
Origine meccanica, batterica, malattie dismetaboliche/congenite
Lesioni infia degenerative
Fattori determinanti: microtraumi e ipersollecitazioni
Fattori favorenti: tecniche imperfette, allenamenti difettosi, accessori usurati, cara terreno, predisposizione individuale, malattie metaboliche
Classificazione di Perugia
Tendinopatie inserzionali (giovani)
Tenosinoviti stenosanti (strozzati nei punti di scorrimento)
Tenosinoviti ipertrofico-essudativi
Peritendiniti pure (infiammato peritenonio, tipico tendine d’Achille)
Tendinosi pure (croniche associate a peritendiniti)
Peritendiniti e tenosinoviti associate a tendinosi (degenerazione intratendinea)
Rotture sottocutanee: per degenerazione
Peritendiniti
Quadro acuto, dolore anche a riposo, aumenta con allungamento passivo e attivo di muscolo che attiva il tendine
Peritendiniti con tendinosi
Fase subacuta di dolore che si riduce
Tendinosi
Degenerazione intratendinea in assenza di risposta infiammatoria intra o peritendinea. Dolore non è assente, ma fastidio e limitazione funzionale, perdita elastica del tendine con aumento di sensibilità a microtraumi
-iti
Tendenza infiammatoria
-osi
Malattia cronicizza e degenerar
Peri
Se infiammazione parte da guaina del tendine. Tendine non è vascolarizzato se non alle estremità
Rotture tendinee sono la dimostrazione di cosa?
Di decorso cronico-degenerativo
Rotture tendinee sono la dimostrazione di cosa?
Di decorso cronico-degenerativo
Tendinopatie sintomatologia
Dolore (insorgenza acuta) Tumefazione Edema Calore Ispessimento diffuso tendini Crepitio alla palpazione
Tendiniti
Processo infiammatorio acuto, dolore acuto, forte, calore, pulsante. Gradiente termico dovuto ad iperemia, dolore a riposo, notturno
Tendinosi
Dolore meno acuto
Dolore in fasi iniziali funzionali di recupero movimento
No dolore a riposo
Perdita elasticità, tendine non si ipertrofizza, ma allarga le sue dimensioni
Rotture dei tendini tipi
Complete (tumefazione, ecchimosi, impotenza funzionale assoluta, retrazione muscolare, discontinuità palpazione)
Incomplete (dolore, tumefazione, impotenza funzionale relativa)
Sedi rotture tendini
Cuffia rotatori spalla
Tendine di Achille
Tendine Rotuleo
Tendine bicipite brachiale
Trattamento e profilassi rottura tendini
Bendaggio di scarico
Farmaci antinfiammatori
Stretching
Borsiti
Processi infiammatori acuti e cronici di articolazione ad eziologia traumatica.
Genesi metabolica, multifattoriale, in forme reumatiche
Sintomatologia borsiti
Tumefazione fluttuante o crepitii
Dolore in contrazione con rossore, pulsatilità, calore
Suppurazione
Sede borsiti
Zona rotulea, prerotulea, sottodeltoidea, sottoacromiale, base olecrano
In quanto superficiali, si contaminano, si fa settica. Antibioticoterapia che, per essere mirata, necessita di antibiogramma
Tendinopatie inserzionali
Patologie che si localizzano su inserzione ovvero su punto passaggio tendine. Qui si formano calcificazioni, possono occupare 1/3 del tendine.
Possibile fattore eziologico sono i microtraumi.
Ie. epicondiliti, epitrocleiti, tendinopatia bicipite e tendinopatia dell’Achilleo
Epicondiliti
Tendinopatia inserzionale inserzionale epicondilo omerale laterale
Epicondiliti Quadro clinico
Dolore con esordio subdolo, acuto, su faccia laterale gomito in corrispondenza di epicondilo con irradiazione distale.
Intensa dolorabilità locale a digitopressione.
Manovra di Thompson: flessione polso, estensione contro resistenza di secondo e terzo dito. Se dolore, positività
Altro metodo: da polso flesso, chiedo estensione
Diagnosi epicondiliti
RX
Ecografia
RM
DD con cervicobrachialgia, compressione radiale arcata di Frohse. Artrosi in fase iniziale di articolazione omero-radiale (in capitello radiale)
Trattamento epicondiliti
Riposo
Fisioterapia classica
Terapia fisica (US, laser, ionoforesi, onde d’urto (terapia preferenziale, soprattutto in caso di microcalcificazioni, eseguite microfratture su entesi, richiamato sangue, ossigeno, infia si risolve) idrocinesiterapia)
Antiinfiammatori (prefe locale con Diclofenac, quella per os più antidolorifico che antiinfia)
Cortisone (di solito formulazione retard con cristalli)
Ortesi (cinturini elastici con pad pressore che permette scorrimento minore tendine e diminuisce tensione osso)
Terapia di solito conservativa, se chirurgica, il fine è sempre aumentare afflusso di sangue
Epitrocleite
Tendinopatia inserzionale muscoli pronatori-flessori dall’epitroclea del gomito (epicondilo mediale) su avambraccio, polso, mano
Colpisce pronatore rotondo, flessore radiale del carpo, causata da sovraccarico funzionale dei muscoli epitrocleari/degenerazione tendinea.
Infiammati flessori polso.
Forme epitrocleite
Acute (dolore spontaneo e pressorio, atteggiamento antalgico / da processo infiammatorio a distacco particellare epitroclea)
Croniche (dolore a pressione e contrazione/da osteofitosi epifisi prossimale ulnare a processi infia cronici a corpi mobili endoarticolari)
Prova epitrocleite
Mantenendo in tensione arto si chiede a pz di fletterlo contro resistenza
Trattamento epitrocleite
Fisioterapia, terapia fisica, antinfia, cortisone, ortesi+ riposo attività fisica, alternanza arti
DD epitrocleite
Compressione nervo ulanre
Pubalgia/Sindrome rettoadduttoria
Tendinopatia inserzione pubica muscoli adduttori (branca ischiopubica) e/o retto addominale.
Possibile evo cronica interessa regione inguinocrurale.
Quasi esclusivamente calciatori.
In bambini può provocare osteocondrosi di qualsiasi nucleo di accrescimento (ie colpisce sinfisi pubica, distaccamento e necrosi)
Pubalgia fattori predisponenti
Quelli che creano squilibrio biomeccanico del bacino oppure tra mm adduttori e addominali
Intrinseci: patologia anca, asimmetria arti, piede piatto/valgo, iperlordosi
Estrinseci: inadeguatezza materiali usati, gesti tecnici non correttamente eseguiti, errori di allenamento (esercizi pliometrici, rapido cambiamento di contrazione da eccentrica a concentrica)
Può essere associato a osteocondrite Sever-Blanle-Haglund, ovvero osteocondrite calcagno
Clinica pubalgia
Dolore regione ileopubica verso regione anteromediale coscia
(2/3 insorgenza progressiva, 1/3 brutale, dolore soggettivo variabile, oggettivo a palpazione, dopo sforzo poi continuo, alla pressione, contro resistenza)
Diagnosi pubalgia
Clinica, dolore digitopressione sinfisi pubica, con manovre in extrarotazione, adduco arto inferiore contro resistenza. Anche flessione anteriore.
Rx (sclerosi con calcificazioni), eco, RM (preferisco:edema della branca)
DD con ernie inguinali
Trattamento pubalgia
Conservativo: riposo (recupero lento), antiinfiammatori, terapia fisica (laser, onde d’urto NO IONOFORESI/US), massoterapia, stretching
Tenosinoviti stenosanti
Tendinopatie caratterizzati da scarsi reperti infiammatori, ispessimento fibroso guaine, conflitto guaina/tendine, difficoltà scorrimento tendine.
Più note: tenosinoviti stenosanti sono Malattia di De Quervain e dito a scatto
Malattia di De Quervain
Tenosinovite stenosante del primo compartimento dorsale del polso, attraverso cui scorrono estensore breve pollice e abduttore lungo pollice.
Nel punto in cui i due tendini passano su stiloide radiale in canale osteofibroso (puleggia di riflessione)
Malattia di De Quervain eziologia
Nonne/mamme che prendono in braccio bambini
Lavoratori con martello pneumatico
Alterazioni di processo stiloideo radiale
Cisti artrogena
Malattia di De Quervain clinica
Dolore processo stiloideo, difficoltà abduzione/estensione primo dito.
Tumefazione locale/dolore a digitopressione
Aggravata da somministrazione cortisone (risolve infiammazione ma necrosi cutanea che vede adesione cute a tendine)
Malattia di De Quervain diagnosi
Clinica: Finkelstein test (elevata sensibilità e specificità), allungamento e piegatura pollice interno palmo mano, chiusura dita mano su pollice. Ulnarizzare con forza polso, si allungano tendini interessati. Test positivo, dolore
Diagnosi strumentale:ecografia, RX di solito negativo (a parte lieve decalcificazione, osteofita stiloide)
Terapia malattia di De Quervain
Trattamento conservativo: Terapia fisica e medica. Antiinfia e cortisone retard in anziani (?)
Trattamento chirurgico: apertura tunnel, divisione a Z di fascetta, la si allunga e ricostruita la puleggia di riflessione. Attenzione a nervo sensitivo del radiale
Dito a scatto/ sindrome Notta-Nelaton se in infanzia
Tenosinovite stenosante flessori dita mano e pollice, scatto tendini dei flessori se pz flette o estende dita.
Colpisce flessore lungo pollice di solito. Nodulo reattivo in spessore tessuto tendineo per incongruenza fra dimensioni tendini flessori e guaina fibrosa digitale a livello di puleggia A1. Bisogna imprimere più forza su muscolo per disincastrarlo. A meno di tumefazioni vicine, basta clinica per diagnosi.
Classificazione di Wolfe in 4 gradi
Dito a scatto terapia
Se morbo di Notta, si aspetta 2-3y per fare anestesia, intervento che liberi il tendine
Adulti, infiltra cortisone+fisioterapia. Si dovrebbe risolvere problema, terapia chirurgica, tenolisi. Se non si riposiziona, può rimanere flesso
Dita a martello
Rottura inserzione tendine estensore dita.
Lesione molto comune, da contraccolpo, perdita estensione interfalangea distale, dito rimane flesso.
Si può intervenire chiru, ma spesso causa rigidità in flessione. Evoluzione lesione a collo di cigno, instabilità estensotia interfalangea distale.
Deformità “en boutonniere”, sublussazione di bandarette laterali dell’interfalangeo prossimale, determina estensione interfalangea distale e flessione reale interfala prossimale
Tenosinoviti ipertrofico-essudative
Tendinopatie interessano tendini che hanno guaina sinoviale, cara da iperplasia sinoviale+essudazione sierosa (in spazio peritendineo)
Tenosinoviti ipertrofico-essudativo
Localizzazioni
Arto superiore (capo lungo bicipite, flessori mano => sindrome tunnel carpale) Arto inferiore (tibiale posteriore, peronieri)
Tenosinoviti ipertrofico-essudative clinica, diagnosi e terapia
Tumefazioni più o meno dolenti, alcune volte crepitanti
Diagnosi EO+ecografica
Chirurgia: apertura guaina, scarificazione tendine, fibrosi, inspessimento e continuità.
Peritendiniti
Patologie infiammatorie di foglietti peritendinei del peritenonio
Acute crepitanti
Croniche
Peritendiniti acute crepitanti
Freq in sportivi
Tendini estensori mano, piede, abduttore lungo pollice
Anapat edema+iperemia
Dolore, tumefazione locale diffusa,~ crepitante alla palpazione
Peritendiniti acute crepitanti diagnosi
Eco
Terapia con doccia gessata/tutore+ terapia antinfiammatoria
Peritendiniti croniche
Ventre tendineo
Tendine di Achille/tendine Rotuleo
Anapat adesione foglietti peritendinei circondati da tessuto connettivo, tendiniti croniche, infiammazione, aree cartilaginee che interrompono il tendinea
Dolore tendineo, inizialmente solo sotto sforzo, poi durante deambu e notte
Ispessimento fusiforme segno che si prepara a rottura
Se non risponde a trattamento incruento, necessaria scarificazione a tutto spessore.
Interventi semplici, in sottocutaneo, piccoli tagli si fanno incisioni longi/piccolo taglio apro peritenonio
Ultimamente anche Platelet-rich plasma (piastrine azione antinfiammatoria+procurano fattori di crescita)
Rottura sottocutanea tendine
Rotture patologiche (per infiltra infia/neoplastica) Rotture su base tendinosica Rotture traumatiche (trauma violento giovani)
Quali sono i tendini che si possono rompere?
Cuffia dei rotatori Tendine capo lungo bicipite Tendine quadricipite Tendine rotuleo Tendine di Achille
Rottura tendine capo lungo bicipite
Sesso maschile
60-70y
FR: artrosi art gleno-omerale, osteofiti a livello testa/doccia del bicipite
Causa più comune:sindrome del conflitto
Di solito non trattata non crea problemi, se non perdita forza 20%, in anziano, si aspetta che passi dolore legato da ematoma
Rottura tendine capo lungo bicipite test
Test del palm up/test di Speed/test di Gillchrist
Braccia anteposte a 90° extraruotate, (favorisce contatto CLB con margine mediale solco bicipitale) ava in max supinazione e palmo verso l’alto. Si richiede spinta verso alto, contrastata manualmente da operatore
Segno di Popeye
Capo lungo B si stacca e si riattacca in basso in zona di stenosi, si rifissa.
Modesta sintomatologia dolorosa, ematoma nel terzo medio-inferiore braccio
Rottura tendine quadricipitale
Interruzione giunzione muscolotendinea/si stacca tendine da inserzione rotulea
Segno del solco
RX, rotula non più parallela ad asse perpendicolare, ma obliqua in avanti
Pz non riesce ad estendere ginocchio
Terapia chirurgica per dare continuità a tendine
Rottura tendine rotuleo
Rotula sale, perso tirante inferiore
Segno solco
Impossibile flettere il ginocchio
Visibile in RX
Unica possibilità: dare punti transossei e poi immobilizzare con ginocchiera gessata/ortesi per 35gg.
Riabilitazione passiva e poi reattiva (3 mesi)
Rottura tendine di Achille
Atleti 30-50y calciatori
Anabolizzanti e infiltra cortisone portano a rottura
Quasi sempre trauma indiretto su tendinosi (correndo/mancando un gradino
In flessione dorsale manca aspetto di corda sottocute sollevata, rimane regione piatta anche a causa di ematoma
Test di Thompson=spremo gastrocnemio, se tendine continuo ho flessione plantare, altrimenti no.
Rottura TdA terapia
Chirurgica, taglio medialmente perché lat ho nervo surale. Si fa avvicinamento sui 4 poli cardinali, e poi sutura con tecniche diverse (catenelle continue, punti a materassaio, tipo Kessler). Possibile anche esecuzione con tecniche sottocutanee. Ferita può non chiudersi bene. Si applica stivaletto gessato per 30gg, nuova ortesi per 30gg e poi fisioterapia
Altre rotture tendinee
Tibiale posteriore Grande pettorale Bicipite brachiale Dito a Martello Collo di cigno delle dita Boutonnière Piede cavo/piatto Dita ad artiglio
Malattia di Dupuytren
Patologia di ordine degenerativa cara da progressivo ispessimento e retrazione sclerotica di aponevrosi palmare media ed espansioni digitali. Retrazioni nodulari palmo e flessione progressiva dita dovuta a retrazione espansioni digitali aponevrosi.
M caucasico 50-60y
Innesco->fase proliferazione (4 y)->miofibroblasti aumentano matrice extracellulare, aumento collagene tipo 3 rispetto ad 1. Anomala prolyf, fase involutiva con noduli che divengono corde (6 anni) fase residua (7anni) impoverimento Cell e retrazione
Malattia di Dupuytren eziopatogenesi
Malattia connettivo, diverse ragioni
Fra cui fumo, diabete, vasculopatia, tabagismo, strumenti vibranti, traumi, alterazioni metaboliche neurovasculari.
AD a penetranza variabile
Malattia di Dupuytren quadro clinico
Esordio lento, graduale
Forma iniziale di ispessimento con nodularità non dolorose.
Noduli si ingrandiscono, fibrosi aumenta, dita cominciano a flettersi, impossibilità di vincere forza flessoria. Corda tendinea che rende necessaria operazione+asportazione fino ad amputazione
Classificazione Tubiana e Michon malattia di Dupuytren
Stadio 0: noduli, ombelicature, corde plantari
Stadio 1: flessione catena digitale 0-45°
Stadio 2: 45-90
Stadio 3: 90-135
Stadio 4:135-180
Malattia di Dupuytren malattie associate
Ledderhose (corrispettivo del piede, noduli danno dolore solo in fase iniziale. Possono essere operati, all’istologico si comprende non essere tumore. Cicatrice in zona che non sopporta benissimo cicatrici.)
La peyronye/induratio penis plastica (corpi cavernosi pene, 1 su 10 in ultra60y)
Terapia chirurgica malattia di Dupuytren
Unica terapia efficace è aponevrectomia.
Rischio recidiva e non così semplice riestendere dito.
Numerosi tipi di accesso: seguono linee tipiche pelle, piani di scorrimento senza contrapporsi.
Il problema sono le cicatrici esuberanti. Dopo intervento, mano leggermente in trazione.
Amputazione dito per pz anziani