Patología pleural Flashcards
El espacio pleural está delimitado por:
Pleural visceral (pulmón) y parietal (pared torácica, diafragma y mediastino)
Cuando el pulmón se retira de la cavidad pleural, se:
Colapsa
La caja torácica al abrirse a la presión atmosférica al final de una respiración, tiende a:
Expandirse
Presión pleural en condiciones normales
-3 a -5 cmH2O
Teorías de la función de la pleura
- Membrana elástica que permite cambios pulmonares
- Presión pleural negativa al final de la respiración previene atelectasias
En los humanos, la pleura emerge del:
Hilio
Producción normal del líquido pleural
0.26 ml/kg en la cavidad pleural
Son los responsables de la absorción pleural parietal
Vasos linfáticos: pueden incrementar hasta 20 veces en respuesta al aumento de producción
La absorción pleural depende de:
Diferencia de presiones hidrostáticas y oncóticas entre la circulación y el espacio pleural
El derrame pleural ocurre cuando:
El líquido supera la absorción por los vasos linfáticos
Abordaje del derrame pleural (7)
- Sospecha clínica de DP
- HC para investigar causas + probable
- Estudio de imagen
- ¿DP unilateral, no sospecha de causa trasudado?
- Toracocentesis diagnóstica/evacuadora
- Criterios Light
- ¿Exudado? → Celularidad
Tipo de derrame que es de origen cardiaco
Tratamiento:
Trasudado: por falla cardiaca
Diuréticos
¿Derrame trasudado es unilateral o bilateral?
Bilateral
Tipo de derrame causado por un aumento en la presión oncótica
Bi o unilateral?
Exudado: unilateral
En este derrame las proteínas pleurales siempre van a estar más elevadas que las séricas
Exudado: aumento de presión oncótica
Tratamiento no diurético
Criterios de light
Causas del derrame exudado
- Infecciosa
- Neoplásica
- Maligna
- Enfermedades colágeno-vasculares
Causas del derrame trasudado
- Insuficiencia hepática
- Insuficiencia renal
- Insuficiencia cardiaca congestiva
El derrame neutrofílico es ______, es causado por ______ y se divide en ______
- Paraneumónico
- Infecciones
- Complicado y no complicado
El derrame linfocítico es causado por:
ADA de cada uno
- TB: ADA alto
- Neoplásico: ADA normal
- Maligno: células malignas
Cuadro clínico
Depende de la causa pero en general:
- Disnea
- Dolor pleurítico
- Tos
- Fiebre
- Escalofríos
- Pérdida de peso
Se debe realizar ______ para evaluar la infección del espacio pleural, con propósito dx e intervención
USG pleural adicional a rx de tórax
Se debe realizar ______ cuando se sospeche de infección en el espacio pleural
TAC
Estudio de imagen que se recomienda para valorar el derrame
Rx de tórax lateral
¿Cómo se ve el trasudado en USG?
Anecoico
¿Cómo se ve el exudado en USG?
Engrosamiento pleural y hallazgos pulmonares correlacionan
¿Cómo se ve el exudado DP complicado en USG?
Septado, no septado
¿Qué evalúa y valora la TAC contrastada de tórax?
- Evalúa infecciones del espacio pleural
- Valora afecciones parenquimatosas asociadas
- Dx diferencial entre empiema y absceso
Procedimiento guiado por USG que disminuye el riesgo de complicaciones y aumenta la tasa de éxito del procedimiento
Toracocentesis
Entrada y replicación bacteriana en el espacio pleural
Infección pleural
La BTS utiliza el término “infección pleural” para definir:
Empiema y DP paraneumónico complicado
Fases de formación del DP
- Exudativa: mayor permeabilidad capilar vascular (simple, buena respuesta AB)
- Fibrinopurulenta: invasión bacteriana (complicado, AB + drenaje qx)
- Organizada: fibroblastos proliferan (previenen re-expansión pulmonar)
Tratamiento ideal para DP paraneumónica complicada
Sonda endopleural + antibiótico + drenaje quirúrgico y decorticación
Criterios de derrame pleural complicado
- pH < 7.2
- Glucosa < 30
- DHL > 1000
- Gram +
- Septos en USG
Mínimo 1 criterio = complicado
Organismos que causan el DP paraneumónico
Mismos que causan neumonía adquirida en la comunidad
Pus en cavidad
Empiema
Tratamiento de empiema
Sonda endopleural (sello de agua, tubo endopleural, tubo torácico)
Causas de empiema
- Neumonía
- DPPN
- Ruptura esofágica
- Carcinoma broncogénico
- Trauma torácico penetrante
Tiempo promedio del cuadro clínico
DPPN
2 semanas
Se debe investigar la presencia de DP en todos los pacientes con:
Neumonía o sepsis inexplicada
¿Qué debe obligarnos a investigar presencia de DP en NAC?
Falla al antibiótico adecuado
Los organismos ______ tienen una presentación más insidiosa
DPPN
Anaerobios
Factores de riesgo para progresión de NAC a DP complicado y empiema
Alcoholismo y uso de drogas IV
Microorganismos más frecuentes
DPPN
- S. viridans (25%)
- Staphylococcus aureus (18%)
- Anaerobios(17%)
- Enterobacterioceae (12%)
- Staphylococcus epidermidis (10%)
- Streptococcus pneumonice (7%)
Diferencia principal entre empiema y absceso
Empiema es en pleura, absceso es en parénquima pulmonar
Laboratorios asociados a la progresión a DP complicado o empiema
- Hipoalbuminemia: < 30 g/dL
- Hiponatremia: < 130 mEq
- PCR: > 100 mg/L
- Hemocultivos: positivos en la minoría de pacientes
Indicaciones de colocación de sonda EP
- pH < 7.2
- DHL > 1000
- Glucosa < 40
Cultivo gram +
Tratamiento antimicrobiano
DP complicado
Antibiótico empírico: cobertura aerobios y anaerobios
- HC
- Resistencia antimicrobiana local
- Recurso
- Recomendaciones farmacológicas
Duración del tratamiento
DP complicada
- 2-6 semanas
- Guía recomienda 2 semanas desde el drenaje y defervescencia de síntomas
Cuando hay empiema crónico se recomienda:
Valoración por infectología
Indicaciones para traslape de tratamiento IV a VO
DP complicado
- Buena respuesta al tratamiento
- Control del origen
- Microorganismo sensible a AB VO
Falla de sonda EP
Oclusión y salida de drenaje
- 11-30% oclusión en empiema
- Se recomienda la irrigación diaria con SS
- 20 mL c/6 hrs
- La TAC es superior a la Rx para identificar tubos mal colocados
- Si hay lóculos no drenados → drenajes adicionales o más grandes, lavado y decorticación qx
Estándar de oro para tratamiento de empiema o DP complicado
Toracoscopia
Cuadro clínico del DP maligno
- Disnea
- Síntomas B
- Dolor torácico
Estudios complementarios para DP maligno
- Toracocentesis dx
- USG
- Rx
- TAC
Exudado linfocítico ADA normal → ¿células malignas en citología? Sí = ?, No = ?
- Sí: DP maligno
- No: DPPN
Paso 1 para el manejo de DP maligno
pH bajo = ?
Mejorar tratamiento de cáncer
Falla en la pleurodesis
Presencia de aire en la cavidad pleural, que modifica la presión subatmosférica intrapleural y ocasiona colapso pulmonar parcial o total
Neumotórax
Clasificación de neumotórax por etiología
- Espontáneo: primario o secundario
- Adquirido: iatrogénico o traumático
Tipo de neumotórax que no conocemos su causas y se da en jóvenes flacos (bebert)
Espontáneo primario
Clasificación de neumotórax de acuerdo al tamaño
ACCP y BTS
La ACCP toma en cuenta el tamaño de acuerdo a ______ y la BTS de acuerdo a ______
- Espacio interpleural en ápice
- Espacio interpleural en hilio
Clasificación de neumotórax SEPAR
- Parcial: separación pleura visceral de una parte
- Completo: separación pleura visceral completa, sin colapso total
- Total: colapso completo
Factores de riesgo de recidiva
- Fibrosis pulmonar (dx por imagen)
- > 60 años
- Incremento de relación altura/peso
Factores de riesgo de recidiva NEP (primario)
- Tabaco
- Altura
- Edad: 20 a 40
Factores de riesgo de recidiva NES (secundario)
- Edad
- Fibrosis pulmonar
- Enfisema pulmonar
Fisiopatología de NES
- Multifactorial y desconocido
- Ruptura alveolar por necrosis
- Depende de enfermedad de base
Cuadro clínico
Neumotórax
- Dolor pleurítico: homolateral agudo o subagudo que aumenta con movimiento respiratorio profundo
- Disnea repentina
- Tos irritativa
Datos de alarma en NT
Dolor torácico súbito, asociado a hipotensión, taquicardia y desaturación: neumotórax a tensión
Signos vitales en neumotórax estable (ACCP)
- FR < 24 rpm
- TA normal
- FC 60 - 120 lpm
- Sat. O2 > 90%
La ausencia de disnea según la BTS indica:
Neumotórax
NT estable
EF en neumotórax (5)
- Taquicardia
- Disminución de movimientos respiratorios
- Hiperresonancia a la percusión
- Disminución de la trasmisión de la voz
- Ausencia de los ruidos respiratorios
Estudios de imagen para neumotórax
- Rx de tórax
- TAC de tórax
- USG tórax
USG vs. Rx de tórax
Signos ultrasonográficos en neumotórax
- Ausencia de sliding pleural
- Ausencia de líneas B
- Punto pulmonar
- Signos del código de barras
NT tratamiento
- Paciente inestable:
- NT pequeño y estable:
- NT estable pero con síntomas:
- NT grande:
- Paciente inestable: sonda
- NT pequeño y estable: vigilancia y O2
- NT estable pero con síntomas: O2
- NT grande: sonda
Indicaciones para cirugía en NT (7)
- Px en quienes la prevención se considera importante: ocupaciones de riesgo (pilotos, buzos)
- Primer episodio NT a tensión
- Segundo NT ipsilateral o primero contralateral
- NT bilateral sincrónico
- Fuga aérea persistente (5-7 dias) o re-expansión pulmonar incompleta
- Hemotórax espontáneo
- Embarazo
Seguimiento de NT
- Paciente con manejo conservador o aspiración con aguja: rx en 2-4 semanas
- Paciente con resolución de NT: esperar 7 días para cualquier vuelo comercial
- NO bucear, excepto si recibió tratamiento qx definitivo
- NO fumar: aumenta riesgo de recidivas
