Asma Flashcards
Enfermedad heterogénea caracterizada por ______ y ______, que resulta en una variedad de presentaciones clínicas, respuesta a tratamiento e historia natural en la evolución del paciente, que varían en intensidad y temporalidad
- Inflamación crónica de la vía aérea
- Remodelación variable
Síntomas respiratorios que varían en el tiempo e intensidad:
- Tos
- Sibilancias
- Disnea
- Opresión torácica
No es la única enfermedad que los presenta
Hiperreactividad bronquial a diferentes estímulos, por ejemplo:
- Irritantes
- Ejercicio
El asma en la infancia es de tipo:
Alérgica
El asma en los adultos es de tipo:
No alérgico
El origen y la gravedad del asma están determinados por:
Factores genéticos y ambientales
Fenotipos del asma
- Alérgica
- No alérgica
- De inicio tardío
- Con limitación al flujo aéreo persistente
- Asociada a obesidad
Tipo de asma más común
Inicia en:
Alérgica
Infancia - antecedentes familiares
¿Qué se ve en el esputo de asma alérgica?
Eosinofilia
El asma alérgica tiene buena respuesta a:
ICS (corticoesteroides inhalados)
Causas del asma no alérgica
Respuesta a ICS
Neutrofílica, eosinofílica u otras causas inflamatorias
Menor respuesta a ICS
El asma de inicio tardío es más común en ______ y es de tipo ______
- Adultos (mujeres)
- No alérgico
Tratamiento de asma de inicio tardío
- Altas dosis de ICS
- Pueden ser refractarios a tratamiento con esteroides
En el asma de inicio tardío, se debe descartar:
Asma ocupacional
¿Qué sucede en el asma con limitación al flujo aéreo persistente?
- Limitación al flujo aéreo persistente con reversibilidad incompleta
- Remodelación vía aérea
En el asma relacionada a obesidad, hay síntomas ______ y poca ______
- Síntomas respiratorios importantes
- Poca inflamación eosinofílica
La inflamación de la vía aérea en > 80% de niños y adultos se debe a:
Sensibilización a alergeno-ambientales
Comorbilidades de asma
- Rinitis alérgica
- Dermatitis atópica
- Alergias alimentarias
Cuando hay inflamación de la vía aérea, hay infiltrados de:
- Linfocitos TH2
- Eosinófilos
- Mastocitos
- Basófilos
- Neutrófilos
- Monocitos
- Macrófagos
Los linfocitos TH2 secretan:
Citocinas proinflamatorias: IL-3, IL-4, IL-5, IL9, IL-13 y GM-SCF
El asma neutrofílica está asociada a linfocitos:
TH1 y TH7
El asma alérgica está asociada a linfocitos:
TH2 (IL3, IL4, IL5, IL9, IL13, GM-CSF)
Primer trigger de asma en la infancia
Sibilancias en la infancia secundario a VSR o rinovirus
Segundo trigger de asma en la infancia
Emergencia y persistencia de respuesta inmune alérgica tipo T2 en la vía respiratoria
Factor de riesgo para asma persistente
Baja función pulmonar
Factores de riesgo para baja función pulmonar (asma persistente)
Exposición a irritantes inhalados (tabaquismo, contaminación ambiental) durante la infancia y embarazo
Factores de riesgo prenatales y postnatales para asma
Los siguientes síntomas aumentan la probabilidad de asma:
Tos → Sibilancias → Disnea → Opresión torácica
Los síntomas que aumentan la probabilidad de asma empeoran en ______ o ______ y varían en ______ y ______
- La noche o muy temprano en la mañana
- Intensidad y tiempo
Los síntomas que aumentan la probabilidad de asma se pueden desencadenar por:
- IVRS
- Ejercicio
- Exposición a alérgenos
- Cambios de T°
- Irritantes
Los siguientes síntomas disminuyen la probabilidad de asma:
- Tos aislada, sin otro síntoma respiratorio
- Expectoración crónica
- Disnea inducida por ejercicio
- Disnea asociada a mareo o parestesias
- Dolor torácico
Algoritmo de pacientes con síntomas respiratorios típicos de asma
Pruebas de variabilidad excesiva en PFR (dx de asma)
- Respuesta a BD
- Variabilidad excesiva en PEF
- Prueba de reto con ejercicio
- Prueba de reto bronquial
- Variación excesiva en PFR entre visitas
¿Cómo se evalúa la respuesta a broncodilatadores?
- Cambio de FEV1 >12% y 200 ml (GINA)
- Medir 10-15 mins post 200-400 mcg salbutamol
- ATS: cambio 10% entre FEV1 pre a FEV1 post
Adultos deben cumplir ambas, niños solo 1 de las 2
¿Cómo se evalúa la variabilidad excesiva en PEF (pico espiratorio flujo)?
no aprender
- 2x/día x 2 semanas
- Adultos: >10%
- Niños: >13%
¿Cómo se evalúa la mejoría significativa?
- Aumento de FEV1 >12% y 200 ml (o PEF >20%) del basal
- Post 4 semanas de tratamiento sin IVRS
¿Cómo se evalúa la prueba de reto con ejercicio, de reto bronquial y la variación excesiva en PFR entre visitas?
Las pruebas de alergia confirman el dx de asma: V o F
FALSO
Las pruebas de alergia incrementan la posibilidad de:
Asma alérgica correlacionada con HC
¿Cómo son las pruebas de alergia?
- Cutáneas
- IgE específica
Prueba de asociación leve con eosinofilia periférica o en esputo
Prueba de FeNO
La prueba FeNO está elevada en:
- Asma T2
- Atopia
- Eccema
- Rinitis alérgica
Prueba FeNO en pacientes no fumadores
> 50 ppb buena respuesta a ICS
La prueba FeNO apoya el uso de:
ICS
Exploración física en paciente controlados y en auscultación
- Normal en pacientes controlados
- Sibilancias espiratorias en auscultación
Exploración física en exacerbación de asma
Silencio respiratorio
Dx de asma
Cuestionarios para el control de un paciente con asma
Pregunta de examen
ACQ / ACT: se pregunta de cada síntoma y cuántas veces lo presenta
¿Por qué son importantes los factores de riesgo en la evaluación clínica?
Para evaluar limitación del flujo aéreo persistente y exacerbaciones futuras
¿Cómo se evalúan las PFR?
- Inicial
- 3-6 meses posterior a inicio de tratamiento
- 1x cada 1-2 años dependiendo del px
De acuerdo a los síntomas del asma observados en el paciente con el tratamiento, se evalúan dos dominios:
- Control de síntomas
- Riesgo de futuras exacerbaciones
Factores involucrados en el control de síntomas
Control del asma
- Síntomas diurnos
- Síntomas nocturnos
- Despertares por asma
- Limitación de AVD
- Uso de rescate
Factores involucrados en el riesgo de futuras exacerbaciones
Control del asma
- ≥ 1 exacerbación en el último año
- Problemas socioeconómicos
- Mala adherencia al tx
- Mala técnica inhalatoria
- FEV1 bajo
- Tabaquismo
- Eosinofilia periférica
Se debe preguntar al paciente: ¿en las últimas 4 semanas…?
Control de asma
- Síntomas diurnos >2/semana
- Despertares nocturnos x asma
- SABA >2x/semana
- Limitación de actividad
El control actual de asma es definido por:
- Síntomas
- Actividad
- Medicación de alivio
- Función pulmonar
El riesgo futuro de asma es definido por:
- Función pulmonar basal reducida
- Exacerbaciones
- Declive exagerado de la función pulmonar
- Efectos adversos del tratamiento
Factores de riesgo para exacerbaciones (18)
- Asma no controlada
- SABA ≥3 viales/año
- SABA ≥1 vial/mes → FR mortalidad
- No tx con ICS
- Mala adherencia o mala técnica
- Comorbilidades: obesidad, RA, ERGE, embarazo, alergia alimentaria
- Exposiciones: tabaquismo, alérgenos, contaminación
- Factores socioeconómicos o psicológicos
- FEV1 <60%
- Alta respuesta a BD
- Eosinofilia periférica, FENO elevado
- IOT o estancia en UCI
- ≥ 1 exacerbación en el último año
- Parto pretérmino
- Bajo peso al nacer
- Obesidad en la infancia
- Hipersecreción mucosa crónica
- No uso de corticoesteroides
Previo al dx de asma grave, es necesario excluir: (5)
- Mala técnica (hasta el 80% de los px)
- Pobre adherencia al tx
- Dx incorrecto de asma
- Múltiples comorbilidades
- Exposición a agentes irritantes en casa o empleo
Objetivos del tratamiento de asma (6)
- Control de los síntomas
- Minimizar riesgo exacerbaciones
- Minimizar mortalidad
- Minimizar riesgo de limitación persistente de la VA
- Disminuir EA al tratamiento
- Comunicación médico-paciente
Por seguridad, la GINA no recomienda el tratamiento con:
SABA solo
Short-Acting Beta Antagonists
Según GINA, todos los pacientes deben recibir un controlador con ______ para ______
Tratamiento
- ICS
- Reducir el riesgo de exacerbaciones y control de síntomas
ICS: corticoesteroides inhalados
En caso de no conseguir control a pesar de buena adherencia y técnica de inhalación, es necesario:
Tratamiento
Escalar de paso
Se debe desescalar una vez conseguido:
Tratamiento
Buen control por 2-3 meses
Tmb otorgar plan de acción
Plan de acción al desescalar tratamiento
- Educación al paciente
- Entrenar en caso de exacerbación
- Control de comorbilidades y factores ambientales
El tx de rescate se toma en caso de:
- Síntomas
- Prevención a corto plazo de asma x ejercicio
¿Cuáles son los medicamentos de rescate?
- ICS-Formoterol PRN
- Salbutamol PRN
PRN: por razón necesaria
¿En qué pacientes se utiliza tratamiento con agregados en asma grave?
Pacientes con síntomas persistentes con dosis altas de controladores
Tratamiento de elección inicial para síntomas infrecuentes (<2x/mes, sin exacerbaciones FR ni en los últimos 12 meses)
ICS-Formoterol PRN
Tratamiento de elección inicial para síntomas de asma o rescate 2x/mes o más
ICS-Formoterol dosis bajas
Tratamiento de elección inicial para síntomas la mayoría de los días (4-5x/semana, despertar nocturno 1x/semana, FR)
ICS-formoterol dosis bajas mantenimiento y rescate
Tratamiento de elección inicial para presentación inicial con asma mal controlada o exacerbación
ICS-formoterol dosis media mantenimiento y rescate
Posterior al inicio de tratamiento se debe corroborar:
- EVALUAR RESPUESTA: 2-3 meses o antes en caso de urgencia.
- Adherencia y técnica.
- DESESCALA: Una vez alcanzado control x 3 meses.
Esteroide inhalado más utilizado
Budesonide
Ejemplos de SABA y LABA
Recomendaciones no farmacológicas (9)
- Cese tabaquismo/exposición ambiental
- Actividad física
- Evitar exposición ocupacional
- Evitar AINES (si alergia)
- Dieta saludable
- Pérdida de peso
- Evitar alérgenos
- Apoyo psicológico
- Vacunación anual
Empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y la función pulmonar con respecto al estado habitual del paciente que implica la necesidad de un tratamiento específico
Crisis asmática
¿Cómo identificar una crisis asmática?
- Aumento de síntomas
- Aumento de uso de medicamentos de rescate
- Deterioro de la función pulmonar habitual del px
Tipos de crisis asmáticas
- Instauración rápida
- Instauración lenta
¿Cómo es la instauración rápida?
Crisis asmática
- < 3 horas
- Mayor riesgo inicial y riesgo vital
- Respuesta más rápida
- Alérgenos inhalados, alimentos, AINES
¿Cómo es la instauración lenta?
Crisis asmática
- Días a semanas
- > 80%
- Mecanismo inflamatorio
- Respuesta más lenta
- IVRS o mal control
¿Cómo es el interrogatorio dirigido?
Crisis asmática
- Tratamiento controlador y rescate
- Exacerbaciones en el último año
- Comorbilidades
- Control del asma
- FR asma riesgo vital
¿Cómo es la evaluación estática (pre-tratamiento)?
Evaluación de gravedad de crisis
- Identificar signos y síntomas
- Medición objetiva de grado de obstrucción (FEV1 o PEF)
- Afectación intercambio gaseoso
¿Cómo es la evaluación dinámica (post-tx)?
Evaluación de gravedad de crisis
- Cambio de obstrucción posterior al tratamiento
- Determinar siguiente paso
Evolución de los gases arteriales y del equilibrio ácido-básico en la agudización del asma
Tratamiento para crisis asmáticas leves
- SABA 200-400 mcg por aerocámara
- 2 inhalantes c/3-4 horas para resolución
Tratamiento para crisis asmáticas moderadas-graves (6)
- O2 suplementario
- SABA pMDI o nebulizado
- B. ipatropio + SABA → > función pulmonar
- GC sistémicos
- Sulfato de Mg
- VMNI → crisis asmática refractaria a tratamiento
VMNI: ventilación mecánica no invasiva
Fármacos que aceleran la resolución de crisis asmáticas y evitan recidivas
Glucocorticoides sistémicos
Administración de glucocorticoides sistémicos
- Administrar en la primera hora de ingreso → inicio acción 4-6 horas
- Vía oral
- Prednisona 50 mg por 5-7 días
Reducen riesgos hospitalarios
Los glucocorticoides sistémicos están indicados si:
- No mejoría tras la primera administración de SABA
- El paciente ya los tomaba
- Crisis previas que lo hubiera requerido
Criterios de hospitalización (9)
Crisis asmática
- FEV1 o PEF < 25% pre-tx
- FEV1 o PEF < a 60% post-tx
- Edad avanzada
- Antecedente de crisis asmática vital o de intubación
- Más de 8 disparos de SABA en 24 horas
- Permanencia de síntomas después de tx
- Imposibilidad para garantizar los cuidados necesarios en el domicilio
- Saturar menos de 90% aun con O2
- Comorbilidades
Criterios de alta hospitalaria (6)
Crisis asmáticas
- Mantiene tratamiento que puede tener en casa
- Síntomas escasos
- Disminución de medicación de rescate
- FEV1 o PEF >70% + mínimos síntomas
- FEV1 o PEF entre 50-70%, considerar otros factores
- Plan educativo y cita en 2-7 días
Pacientes con asma tienen lengua:
Geográfica
Piedra angular del tratamiento de asma
Esteroides inhalados
Exacerba los síntomas del asma por moco:
Sinusitis
Diferencias entre reacción tipo TH2 y TH1
- TH1 (rinitis): congestión nasal, estornudos, ojos llorosos habla de rinitis
- Si nos habla que exagera en la primavera orienta a que es TH2 (alérgica)
¿Qué se hace si el px presenta algunos datos de asma pero no hay cómo diagnosticarla (porque no hay pruebas o salen negativas)?
Se da esteroide inhalado durante 1 mes y si mejora se da el diagnóstico de asma
El silencio respiratorio es una:
Urgencia: no hay flujo de aire por la obstrucción del bronquio
Medicamento principal de rescate
Formoterol: LABA (actúa casi igual al salbutamol pero dura más tiempo)
Factor de riesgo más importante
- Uso previo de salbutmol
- Factor de intubación
Tratamiento de paciente que acaba de salir del hospital tras una crisis asmática
ICS + formoterol dosis intermedia
