EPOC Flashcards
El EPOC es una enfermedad ______ caracterizada por síntomas ______ debido a anormalidades de la vía aérea (______) y/o alveolo (______), ocasionando ______ y en ocasiones progresiva
- Crónica heterogénea
- Respiratorios crónicos (disnea, tos, expectoración, exacerbaciones)
- Bronquitis crónica
- Enfisema
- Obstrucción de vía aérea persistente
Si el px tiene deficiencia de ______ predispone al colapso alveolar (más común en hombres <30 años)
Alfa 1 antitripsina
El EPOC es e resultado de una interacción compleja, acumulativa y dinámica entre:
Factores genéticos y ambientales en el tiempo (GETomics)
Principales factores de riesgo
- Tabaquismo
- Exposición a biomasa
- Exposición ambiental
- Genética
- Contaminación ambiental
- Inhalación de partículas crónicas
- Contribuyen factores del huésped: desarrollo pulmonar anormal y envejecimiento acelerado
La deficiencia de alfa 1 antitripsina se debe a:
Mutación en SERPINA 1
Formas de presentación de EPOC
- Temprano: biológicamente temprano
- Leve: espirométricamente
- En jóvenes
- Pre-EPOC
- PRISm
EPOC en jóvenes
- Pacientes entre 20-50 años
- Alteraciones estructurales y funcionales importantes
- AHF
Pre-EPOC: síntomas y/o alteración estructural y/o funcional en ausencia de:
Obstrucción en espirometría
PRISm
- FEV1/FVC normal + FEV <80% post BD
- Prevalencia: 7.1-20.3%
- Fumadores actuales o previos
Biopatología del EPOC
Los cambios estructurales en EPOC se deben a un desbalance entre:
Proteasas y antiproteasas
El desbalance entre antiproteasas y proteasas
provoca:
- Fibrosis peribronquial
- Opacidades intersticiales
- Destrucción de la elastina → enfisema
Fisiopatología de EPOC
- Obstrucción de la vía aérea
- Anormalidades en el intercambio gaseoso
- Hipertensión pulmonar
- Exacerbaciones
- Comorbilidades
¿Cómo se hace el dx de EPOC?
- Disnea (Progresiva, persistente, empeora con AF >40% mMRC)
- Tos crónica
- Expectoración
- FR exposición (tabaquismo, biomasa, ocupacional y FR huésped)
- FEV1/FVC < 0.7 (obligatorio)
Sibilancias, opresión torácica, fatiga, sarcopenia
Dx diferenciales
Historia clínica
Dx de EPOC por espirometría
- FEV1/FVC < 70%
- FEV1/FVC < LIN
- Sin respuesta a BD
- Grado de obstrucción: pronóstico
- Seguimiento: decisiones tx - farmacológico, no farmacológico y de diferenciales / ID caída rápida
¿Qué se revisa en la evaluación inicial? (4)
- Comorbilidades
- Gravedad de la limitación al flujo aéreo
- Naturaleza y magnitud de los síntomas
- Historia de exacerbación moderada o grave
Principal FR para exacerbaciones frecuentes (2 o más)
Exacerbación previa
Hay una fuerte relación entre síntomas y limitación al flujo aéreo: V o F
FALSO
Escala que gradúa la limitación al flujo aéreo
GOLD
Escala GOLD
- GOLD 1: leve FEV1 ≥ 80%
- GOLD 2: moderado, FEV1 <80% a ≥ 50%
- GOLD 3: grave, FEV1 <50% a ≥ 30%
- GOLD 4: muy grave, FEV1 <30%
Cuestionario mMRC
Otros cuestionarios para EPOC
- Cuestionario St. George’s (SGRQ)
- CAT (COPS Assessment Test)
- COPD Control Questionary (CCQ)
Evaluación GOLD ABE
Cuando hay discordancia entre el grado de obstrucción y los síntomas, es necesario realizar estudios adicionales:
- Mecánica pulmonar: pletismografía, DLCo, gasometría
- Estructura pulmonar: rx de tórax (hiperinflación), TAC (enfisema, bronquiectasias)
- Comorbilidades: sx metabólico, IC, osteoporosis, sarcopenia
¿Qué se puede ver en la pletismografia?
- Hiperinflación estática (>TLC)
- Atrapamiento aéreo (>VR)
¿Qué se puede ver en el DLco?
- Evalúa difusión
- < 60%: > síntomas, < capacidad de ejercicio, peor estado de salud, mayor riesgo de muerte
Pruebas de oxigenación
- Pulsioximetria o gasometría: valora necesidad de O2
- C6M: capacidad de ejercicio
Tratamiento no farmacológico
- Suspender tabaquismo
- Vacunación (influenza, influenza, COVID-19, VSR, Herpes Zoster)
- Rehabilitación pulmonar
- Oxígeno suplementario (si PaO2 <55 mmHg o <60 si cor pulmonale)
Objetivos del tratamiento farmacológico
- Reducir síntomas
- Reducir frecuencia y gravedad de exacerbación
- Mejorar tolerancia
- Mejorar calidad de vida
- Considerar costo, apego, adecuada técnica
Piedra angular del tratamiento
Broncodilatadores (B2 agonistas y antimuscarínicos)
B2-agonistas de acción corta (SABA)
- Fenoterol
- Levalbuterol
- Salbutamol
B2-agonistas de acción larga (LABA)
- Olodaterol
- Formoterol
- Indacaterol
Combinaciones de SABA y SAMA
SAMA: short acting muscarinic antagonists
- Fenoterol + ipatropio
- Salbutamol + ipatropio
Combinaciones de LABA y LAMA
LAMA: long acting muscarinic antagonists
- Formoterol + aclidinio
- Olodaterol + tiotropio
Antimuscarínicos de acción corta (SAMA)
- Bromuro de ipatropio
- Bromuro de oxitropio
Antimuscarínicos de acción larga (LAMA)
- Tiotropio
- Bromuro de aclidinio
- Bromuro de glicopirronio
Función de los B2-agonistas
- Relaja m. liso al estimular receptores B2 agonistas
- Aumentan AMPe y producen antagonismo broncoconstricción
- Reducen hiperinflación dinámica
- Mejoran capacidad de ejercicio
Duración de SABA y de LABA
- SABA: 4-6 horas
- LABA: 12 hrs (formoterol, salmeterol) / 24 horas (Indacaterol, olodaterol, vilanterol)
Efectos adversos de los B2-agonistas
Taquicardia sinusal, arritmias en px susceptibles, temblor, hipokalemia (en dosis altas)
Función de los antimuscarínicos
- Bloquea el efecto broncoconstrictor de la acetilcolina en el receptor M3 de músculo liso
- SAMAs bloquean receptor neuronal inhibitorio M2
- LAMA unión prologada a receptores M3 con rápida disociación de M2, prolongando la duración broncodilatadora
- LAMA mejoran síntomas, mejoran efectividad rehabilitación, reducen exacerbaciones y hospitalización
¿Qué factores debo considerar para seleccionar el inhalador?
- Disponibilidad
- Costo
- Adecuada técnica inhalación
- Minimizar el # de dispositivos
- Cognición del paciente, destreza y fuerza
- Evitar cambios, sin enseñarle al px
El uso de SAMA y SABA de forma regular mejoran la:
FEV1 y síntomas
La combinación SABA/SAMA o LABA/LAMA son:
Superiores que cualquiera solo
LABA y LAMA mejoran:
- Función pulmonar
-Disnea - Estado de salud
- Disminuyen riesgo de exacerbación
______ tienen mayor efecto que ______ en disminución de exacerbaciones
- LAMAS
- LABAS
Fármaco que tiene efecto broncodilatador pequeño en EPOC estable
Teofilina
¿Qué pueden reducir exacerbaciones y mejorar estado de salud?
Mucolíticos
Estudios IMPACT y ETHOS demostraron que la triple terapia disminuye toda causa de mortalidad comparado con LABA+LAMA en pacientes:
Sintomáticos (CAT > 10) con historia de exacerbaciones frecuentes (>2 exacerbaciones moderadas) y ≥ 1 exacerbación grave
Contraindicaciones de triple terapia
- Neumonías de repetición
- Eosinófilos < 100
- Antecedente de infección por micobacterias
- Beneficios antibiótico profiláctico
¿Qué antibióticos se pueden dar como profilaxis?
- Azitromicina: 250 mg/día / 500 mg 3x/semana
- Eritromicina: 250 mg c/12 hrs
- Por 1 año
Beneficio del tratamiento antibiótico profiláctico
Reducen el riesgo de exacerbaciones en pacientes con exacerbaciones frecuentes
Intervenciones que disminuyen mortalidad
- Cese de tabaquismo
- Triple terapia
- Rehabilitación pulmonar
- Oxígeno suplementario
- VMNI
- Cx de reducción de volumen
Tratamiento farmacológico inicial: ≥ 2 exacerbaciones moderadas o ≥ 1 hospitalización
- Grupo E: LABA + LAMA
- Eosinófilos periféricos ≥ 300: LABA+LAMA+ICS
Tratamiento farmacológico inicial: 0-1 exacerbación moderada (no hospitalización)
- Grupo A: un broncodilatador
- Grupo B: LABA+LAMA (idealmente 1 solo dispositivo)
Manejo de EPOC estable
Si la respuesta inicial al tratamiento no es adecuada:
- Corroborar adherencia, técnica y comorbilidades
- Considerar síntomas predominantes a tratar (disnea o exacerbación)
- En caso de ambas, seguir algoritmo de exacerbación
- Evaluar respuesta, ajustar y re-evaluar
Se debe reajustar el tratamiento de EPOC en caso de:
Seguir presentando disnea y exacerbaciones
La exacerbación de EPOC es un evento caracterizado por:
Aumento de disnea y/o tos y expectoración en los últimos 14 días
Las exacerbaciones se asocian a:
Aumento de inflamación local y sistémica por infección; VA, contaminación u otro insulto al pulmón
Tratamiento inicial de exacerbación
SABA +/- SAMA
Dx diferenciales más frecuentes
- Neumonía: rx de tórax
- TEP: cálculo probabilidad pre-prueba, DD, angioTAC
- Falla cardiaca: rx de tórax, Pro-BNP o BNP, ECOTT
Dx diferenciales menos frecuentes
- Neumotórax o Derrame Pleural: rx de tórax o USG pulmonar
- IAM y/o arritmias (FA o flutter): EKG, troponina
Tratamiento de EPOC leve
SABA
Tratamiento de EPOC moderada
- SABA
- Corticoesteroides sistémicos
- +/- antibiótico
- PCR ≥ 10 = GRAVE
Tratamiento de EPOC grave
- Hospitalización o urgencias
- Puede tener IR tipo 2
Para hacer el dx es necesario hacer:
Espirometria con BD
Si mejora con BD, es asma
Si la sintomatología aumentó por una comorbilidad, no es exacerbación: V o F
VERDADERO
Síntoma pivote de EPOC
Disnea
Panel ABE: E =
E = Exacerbaciones = Esteroide inhalado
La triple terapia se usa en pacientes con panel:
E
- Se pide BH, si los eosinófilos están elevados = eosinofilia, ya se empieza con triple terapia.
