Pathologies inflammatoires du pancréas Flashcards
Qu’est-ce que la pancréatite aiguë?
Inflammation aiguë du pancréas d’intensité variable
Bénigne et auto-résolutive dans la plupart des cas
Deux formes : interstitelles (80%) et nécrosante (20%)
Décrivez la forme interstitielle de la pancréatite aiguë.
Pas de nécrose
Ne laisse pas de séquelles anatomiques ni fonctionnelles
Décrivez la forme nécrosante de la pancréatite aiguë.
Entraine des complications locales ou systémiques qui peuvent laisser des séquelles fonctionnelles (ex : insuffisance pancréatique exocrine ou endocrine)
Mortalité associée de 20 à 30%
Quelles sont les principales causes de la pancréatite aiguë?
Obstructive Métabolique Vasculaire Toxique Infectieuse Iatrogénique Auto-immune Traumatique Idiopathique
Quel est le pourcentage des pancréatites aiguës qui sont des pancréatites biliaires ou des pancréatites éthyliques?
> 80%
Quelle est la physiopathologie de la pancréatite biliaire (sous-division de la cause obstructive)?
Calcul vésiculaire migre
Obstrue la voie biliaire principale et le canal de Wirsung
Quel est le mécanisme (incertain) de la pancréatite éthylique?
Alcool augmenterait la concentration du suc pancréatique
Causerait un bouchon protéique et obstruerait les petits canaux
Toxicité directe ou indirecte (par les métabolites) sur la cellules acinaire est aussi un mécanisme probable
Quel est le mécanisme de la pancréatite aiguë obstructive de cause tumorale?
Obstruction du canal de Wirsung
Souvent par la tumeur intra-papillaire mucineuse du pancréas
Crée une obstruction brutale par un bouchon de mucus
Vrai ou faux? Dans les pays endémiques, les parasites sont souvent la cause des pancréatites aiguë obstructives.
Vrai
Quel est le délai que peut prendre une pancréatite aiguë à se développer après la prise d’un nouveau médicament?
24h à 30 jours
Vrai ou faux? La pancréatite aiguë médicamenteuse nécessite un traitement extensif.
Faux. Elle est rarement sévère et régresse habituellement à l’arrêt du médicament en cause.
Quelles sont les deux causes de pancréatite aiguë métabolique?
Hypertriglycéridémie
Hypercalcémie
Dans quelles circonstances survient une pancréatite aiguë métabolique causée par une hypertriglycéridémie?
Lorsque le taux de triglycérides est au-dessus de 10 mmol/L
Hyperlipidémies héréditaires
Alcool, grossesse, prise d’œstrogènes
La diminution du taux de triglycérides à un taux inférieur à 5 mmol/L prévient les récidives
Dans quelles circonstances survient une pancréatite aiguë métabolique causée par une hypercalcémie?
Lorsque le taux de calcium est au-dessus de 3 mmol/L
Causes d’hypercalcémie : hyperparathyroïdie et métastases osseuses
Quelles peuvent être les causes d’une pancréatite aiguë infectieuse?
Virus
Bactérie
Champignon
Parasites
Quelles peuvent être les causes d’une pancréatite aiguë ischémique?
Atteinte vasculaire inflammatoire par vasculites ou athérosclérose
Hypoperfusion secondaire à un choc hémorragique
Hypetension per-opératoire
Légère le plus souvent
Quelles est la principale cause d’une pancréatite aiguë iatrogénique?
CPRE
Quelle est la physiopathologie de la pancréatite aiguë (autodigestion de la glande par ses enzymes protéolytiques)?
Activation inappropriée du trypsinogène en trypsine
Quantité de trypsine surpasse les mécanismes de protection endogènes de la cellule, entrainant une activation des autres proenzymes colocalisées au niveau de la cellule acinaire
Digestion des cellules acinaires et du tissu pancréatique
Qu’entraine la nécrose du tissu pancréatique?
Réaction inflammatoire locale et systémique
Libère des cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires
On voit un œdème du pancréas et des tissus avoisinants et une accumulation liquidienne (parfois des hématomes associés)
Quelles sont les complications que peut entrainer la pancréatite aiguë?
Complications sytémiques (causées par la libération de cytokines pro-inflammatoires)
Complications septiques : arrivent tardivement (lors de la deuxième semaine d’évolution), infection du tissu nécrotique par contamination hématogène ou par translocation de bactéries intestinales
Quelles sont les manifestations cliniques de la pancréatite aiguë?
Douleur aiguë, rapide, sévère et constante
Durée de 24h à plusieurs jours
Douleur en barre au niveau épigastrique avec irradiation dans le dos
Nausées et vomissements
Que peut-on trouver à l’examen physique d’une pancréatite aiguë?
Tachycardie, tachypnée, hypotension, fièvre
Sensibilité épigastrique
Distension abdominale
Ecchymoses visibles (si pancréatite nécrotico-hémorragique, mauvais pronostic)
Qu’évolue-t-on en biologie pour diagnostiquer une pancréatite aiguë?
Enzymes pancréatiques ont une élévation de 2 fois les valeurs normales
Enzymes hépatiques : peuvent être élevées
FSC
Fonction rénale
Calcium et bilan lipidique
Quelle enzyme est la plus spécifique lorsque l’on veut déterminer la présence ou non de pancréatite aiguë?
Lipase
Amylase est moins spécifique
Quel est l’examen de choix pour diagnostiquer une pancréatite aiguë?
TDM
Permet d’éliminer d’autres étiologies, d’identifier les complications possibles et d’apprécier la sévérité
Quel est le premier examen que l’on devrait faire si l’on suspecte une pancréatite aiguë?
Échographie abdominale
Pour visualiser une cholélithiase (afin de l’éliminer)
Peu sensible pour le pancréas
Dans quel contexte fait-on passer une IRM si l’on suspecte une pancréatite aiguë?
Seulement si on suspecte une cholédocholithiase
Dans quel contexte fait-on une CPRE en pancréatite aiguë?
Rôle thérapeutique si pancréatite biliaire avec cholédocholithiase est prouvée
Nommez les trois complications principales de la pancréatite aiguë.
Pseudo-kystes
Nécrose stérile ou infectée
Complications vasculaires
Caractérisez les pseudo-kystes, une complication de la pancréatite aiguë.
Complication la plus fréquente
Mécanisme : effusion d’un liquide inflammatoire autour du pancréas. S’entoure d’une coque fibro-inflammatoire s’il persiste
Plus souvent asympatomatique
Diagnostic : échographie ou TDM
Si asymptomatique, pas de traitement
Traitement si symptomatique : drainage (si la douleur est persistante, s’il y a compression du tube digestif ou infection du kyste)
Caractérisez la nécrose stérile ou infectée, une complication de la pancréatite aiguë.
Arrive tôt dans l’évolution
Facteur déterminant de la sévérité
Diagnostiquée lorsqu’il y a plus de 30% du tissu qui ne perfuse pas ou si la nécrose est infectée
S’évalue par une ponction diagnostique sous guidance
Traitement : antibiotiques à large spectre, si détérioration : débridement minimal
Caractérisez les complications vasculaires, une complication de la pancréatite aiguë.
Thrombose liée à l’inflammation de la veine splénique ou de la veine porte
Rupture de structures vasculaires entrainant des saignements au niveau de l’abdomen
Quel est le traitement de la pancréatite aiguë?
Pas d’alimentation per os (repos pancréatique)
Hydratation IV (hypovolémie est un mauvais pronostic)
Analgésie
Correction des troubles électrolytiques
Alimentation de remplacement après 4-7 jours de jeûne
Traitement causal (ROH, biliaire, hypertriglycéridémie)
Qu’est-ce qu’une pancréatite chronique?
Inflammation chronique et/ou récidivante qui conduit à des atteintes structurales fonctionnelles définitives
Entraine une insuffisance exocrine et endocrine
Douleur épigastrique chronique
Cause fréquente d’hospitalisation répétées
Engendre une réduction de la qualité de vie et une augmentation de la mortalité
Quels sont les 3 différents modèles de pathophysiologie de la pancréatite chronique?
Ingestion chronique d’alcool produit une sécrétion pancréatique riche en protéines et pauvre en bicarbonate : favorise la formation de bouchons protéiques au niveau des canaux excréteurs et crée une obstruction progressive des canaux : entraine une atrophie du tissu exocrine et fibrose
Effet toxique de l’alcool ou de ses métabolites
Épisodes répétés de pancréatites aiguës produisent de la nécrose : disparition progressive du tissu et remplacement par de la fibrose
Facteurs exogènes (environnementaux) et endogènes (génétiques) ont aussi une influence
Quelles sont les deux classes d’étiologies de la pancréatite chronique?
Calcifiante : alcoolique et génétique
Non calcifiante : obstructive et auto-immune
Quel est le pourcentage des pancréatites chroniques qui sont alcooliques?
60-70%
Caractérisez la pancréatite chronique alcoolique.
Risque augmente avec la quantité d’alcool consommée (pas de seuil, mais souvent liée à une consommation > 150 g/jour pendant 5-10 ans)
Tabagisme est un cofacteur
Mauvais pronostic, mais l’arrêt de l’alcool peut réduire la progression
Quelles sont les principales mutations pouvant entrainer une pancréatite chronique héréditaire/génétique?
Mutation du tryspinogène cationique (PRSS1)
Mutation de la protéine membranaire CFTR
Mutation de l’inhibiteur ed trypsine SPINK1
Deux dernières mutations sont des facteurs prédisposants, mais non suffisantes à elles seules pour induire la maladie
Quel est le mécanisme pouvant causer une pancréatite chronique obstructive?
Atrophie diffuse et régulière du tissu pancréatique exocrine en amont du blocage, créant de la fibrose inter- et intra-lobulaire
Cause d’obstruction : sténose néoplasique, cicatrice inflammatoire, calculs pancréatiques, sténose papillaire
Comment se manifeste une pancréatite chronique auto-immune?
Douleurs évoquant des pancréatites aiguës récidivantes ou par un ictère obstructif non douloureux dû à une masse inflammatoire au niveau de la tête du pancréas
Dans quel type de pancréatite chronique est-il important d’exclure une lésion néoplasique?
Auto-immune
Quels sont les deux types de pancréatite chronique auto-immune?
Type 1 : Associé à l’élévation des IgG4 sériques, peut affecter d’autres organes
Type 2 : Souvent associé aux maladies inflammatoires de l’intestin
Comment diagnostique-t-on une pancréatite chronique auto-immune?
TDM : pancréas augmenté de volume (saucisse)
Mesure des IgG4 sériques
Réponse clinique et radiologique aux corticostéroïdes
Quels sont les trois principaux éléments qui se manifestent à la présentation clinique de la pancréatite chronique?
Douleur
Insuffisance exocrine
Insuffisance endocrine
Décrivez la douleur ressentie lors d’une pancréatite chronique.
Située dans la région épigastrique
Type lancinant
Irradiation dans le dos
Peut augmenter avec l’alimentation
Qu’est-ce que l’insuffisance exocrine, un problème se manifestant lors de la pancréatite chronique?
Fabrication insuffisante d’enzymes digestives pour la digestion des aliments
S’accompagne souvent de stéatorrhée
Caractérisez la stéatorrhée qui se présente lors d’une pancréatite chronique.
Dûe à l’insuffisance exocrine
Selles huileuses, pâles et malodorantes
Se manifeste tardivement, car une destruction de plus de 90% des cellules acinaires est nécessaire
S’accompagne d’une perte de poids, malnutrition et déficit en vitamines liposolubles
Qu’est-ce que l’insuffisance endocrine, un problème se manifestant lors de la pancréatite chronique?
Production insuffisante d’insuline
Entraine un diabète
Pourquoi le contrôle de la glycémie est-il difficile en pancréatite chronique?
Car l’atteinte des cellules alpha, qui synthétisent le glucagon, altère aussi l’ajustement à la hausse de la glycémie lorsque celle-ci baisse trop
Manque d’insuline
Comment diagnostique-t-on la pancréatite chronique?
Par imagerie : - Radiographie simple de l'abdomen - TDM - IRM Par l'évaluation de la fonction pancréatique exocrine (peu utilisée)
Quel est le traitement de la pancréatite chronique?
- Traitement du phénomène aggravant ou causal (arrêt de l’alcool et du tabac)
- Prise en charge de la douleur
- Analgésiques simples ou opiacés (risque de dépendance)
- Enzymes pancréatiques
- Endoscopique : dilatation endoscopique de la sténose du canal pancréatique et/ou extraction de calculs pancréatiques, drainage de pseudo-kystes, neurolyse : injection de xylocaïne au niveau du plexus cœliaque
- Chirurgical : résection de la masse inflammatoire ou de pseudo-kystes, décompression des canaux et du tissu pancréatique - Suppléments d’enzymes et/ou d’insuline
- Si insuffisance exocrine : administration orale d’enzymes pancréatiques
- Si insuffisance endocrine : hypoglycémiants oraux (fonctionne rarement), insulinothérapie, complications systémiques du diabète à surveiller
